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Anamnesebogen - Heilpraktikerin Ulrike Seidel

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Henriettenstraße 51
09112 Chemnitz
Tel. 0371 33718909
e.mail: u.seidel@email.de
Mo- Fr ab 15:00 Uhr nach tel. Vereinbarung
Anamnesebogen
Liebe Patientin, lieber Patient,
Bitte füllen sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus und besprechen Sie Ihn, falls
erforderlich mit Ihren Eltern, Partnern usw. Ihre Antworten erleichtern es, die
richtige Diagnose zu stellen und die beste Behandlung für Sie auszuwählen.
Aus Datenschutzgründen bitte ich Sie, diesen Fragebogen nur mir persönlich zu
übergeben.
NAME_
VORNAME_
GEB.DATUM
STRASSE
PLZ/ORT_
TEL
DIENST_
berufstätig als_
Versicherung_
MOBIL
E.MAIL
Stunden/Tag_
private Zusatzversicherung
1
Welche Beschwerden führen Sie zu mir?
Seit wann bestehen Sie?
Wie oft haben Sie diese Beschwerden?
Wie stark schätzen Sie Ihre Beschwerden ein? ( 0 entspricht gar keine, 10
entspricht sehr stark) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Einflüsse:
Besserung der Beschwerden bei/durch
Verschlechterung der Beschwerden bei/ durch
Bisherige Therapien/ Medikamente (Was wurde bisher schon alles
unternommen)
Bitte beschreiben Sie Ihr Alltagsverhalten
Wie belastbar und leistungsfähig sind Sie?
gar nicht 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr
Wie schätzen Sie Ihren inneren Antrieb ein?
nicht vorhanden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 stark
Schlafen Sie gut?
gar nicht 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr gut
Wie viele Stunden schlafen Sie?
Wie lange brauchen Sie zum Einschlafen?
Schlafen Sie durch?
Um welche Uhrzeit wachen Sie auf, wenn Sie nicht durchschlafen?
Sind Sie am Morgen ausgeschlafen?
Wann ist ihre aktivste / kraftvollste Zeit im Tagesverlauf?
Haben Sie ein Tagestief? Wann ?
Wie ist Ihr Appetit?
morgens : gar keiner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr gut
mittags : gar keiner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr gut
abends : gar keiner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr gut
Wie ist Ihr Durst?
gar keiner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr stark
Wie viel trinken Sie am Tag?
Wie oft müssen Sie Wasserlassen/ Tag?
Welche Farbe hat der Urin?
hell, gelb, bräunlich, grünlich, rötlich, flockig, oder anderes
Haben Sie regelmäßigen Stuhlgang? Wie oft?
Farbe und Beschaffenheit des Stuhlgangs? (z.b. breiig,fest,sehr hart,dunkel,hell,gelb)
Welche Lebensmittel oder Getränke vertragen Sie nicht?
2
Welche Beschwerden treten bei den unverträglichen Lebensmitteln auf?
Ich schwitze häufig
Ich habe häufig Kopfschmerzen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
wo genau/wie (stechend,bohrend,pressend, Übelkeit,........),Auslöser,
Körpergröße:
Abnahme:
Zunahme:
Gewicht:
seit:
Gewicht konstant: ja/nein
um
kg
4
An welchen Körperstellen haben Sie Narben/Knochenbrüche und wodurch?
( Impfung,OP,Unfälle,usw.)
Wo
wodurch
Kribbeln oder schmerzen die Narben, Wetterfühligkeit?
Wann war der letzte Check-up?
wo?
Wann war der letzte Zahnarztbesuch?_
wo?
Amalgam? Sanierungsbedürftige Zähne? Prothesen? Qualität der Zähne?
5
Für Patientinnen:
In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Menstruation:_
wann war Ihre letzte Menstruation:_
Pille: Nein/Ja
seit wann:
_
Monatsblutung
regelmäßig
Ja /Nein aller wieviel Tage
schmerzhaft Ja / Nein wann? Vor oder während Menstruation?
Dauer der Blutung_
wie stark? schwach 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sehr stark
PMS ( Prämenstruelles Syndrom)? Ja / Nein
mit welchen Beschwerden?
geschwollene Beine, gereizt, aggressiv ,depressiv, müde, schmerzhafte Brüste, verstärkter
Appetit, Übelkeit, Schwitzen, Gewichtszunahme,
oder andere
Schwangerschaften
wie viel
wann
Geburten
wie viel
wann
spontan/ Kaiserschnitt/Glocke/Zange
Fehlgeburten
welche Woche
Komplikationen während der Schwangerschaften
sonstige Gynäkologische Besonderheiten
(Entzündungen, Ausfluss, Geschlechtskrankheiten, OP, Schmerzen während oder nach dem
Geschlechtsverkehr, Myome, Zysten, Mastopathie usw………………………
Sexualanamnese
Haben Sie eine für Sie erfüllende Sexualität?
In welchem Alter hatten Sie Ihren ersten Geschschlechtsverkehr?
Haben Sie Probleme mit Ihrer Sexualität ?
6
Wurde eine der folgenden Krankheiten bei Ihnen festgestellt?
Angina pectoris
Asthma
Bronchitis
Diabetis Typ 1
Diabetis Typ 2
Lactoseintoleranz
Rückenleiden
Andere:
Gallensteinleiden
Gastritis
Gicht
Glaukom
Herzinsuffizienz
Hoher Blutdruck
Arthrose
Leberfunktionsstrg.
Magengeschwür
Multiple Sklerose
Niereninsuffizienz
Osteoporose
Parkinson
Epilepsie
Prostatahyperplasie
Rheuma
Schilddrüsenüberfkt.
Schilddrüsenunterfkt.
Tumorerkrankungen
anderes
Erkrankung
wann
besteht sie noch
Welche Kinderkrankheiten haben Sie durchgemacht ?
Erkrankung
Masern
Windpocken
Keuchhusten
Mumps
Scharlach
Röteln
Blinddarmentfernung
Mandelentfernung
Ja
Nein
Welche ernsten Erkrankungen sind bei Ihren Eltern, Großeltern und Geschwistern aufgetreten? (
z.b. Bluthochdruck, Schlaganfall, Krebs, Diabetis, Epilepsie, Rheuma, Asthma, Allergien, Nervenerkrankungen,
psychische Erkrankungen, andere………….)
Erkrankung
bei wem
Alter bei Auftreten
Arzneimitteleinnahme
Name
Dosierung ( morgens/mittags/abends
7
Ich trage
Eine Brille
Kontaktlinsen
Ich habe
Zahnfüllungen
Zahnkronen
verwendetes Material
Wurde Amalgam entfernt? Wann? Wie?
H
ö
Z
a
Erscheint Ihnen noch etwas wichtig, was bisher noch nicht abgefragt wurde?
8
Tel.: 0152 34050895 e- mail: u.seidel@email.de
Einverständniserklärung
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Bitte lesen Sie folgende Einverständniserklärung aufmerksam durch und erklären mit Ihrer
Unterschrift, dass Sie mit dieser Vereinbarung einverstanden sind.
Eine naturheilkundliche Behandlung ist eine Behandlung, die über die von den Krankenkassen
vertraglich sichergestellte Leistung hinausgeht. Daher sind die Kosten für diese Behandlung
(35,00 Euro/ Stunde) zunächst vom Patienten selbst zu tragen.
Behandlungen durch den Heilpraktiker werden von der privaten Krankenkasse oder Beihilfe auf
der Grundlage des von Ihnen abgeschlossenen Vertrages ganz oder teilweise erstattet.
Die Erstattungspraxis ist jedoch unterschiedlich und richtet sich nach dem von Ihnen gewählten
Tarif. Patienten, die eine freiwillige Zusatzversicherung mit Heilpraktiker Leistungen bei den
gesetzlichen Kassen haben bekommen die Rechnungen erstattet.
Ansonsten kann man Heilpraktiker Leistungen als außergewöhnliche Belastung bei der
Einkommenssteuer absetzen.
Meine Rechnungen richten sich nach der GEBÜH. ( Gebührenverordnung für Heilpraktiker) Es ist
mir ein großes Anliegen, Ihre Behandlung so optimal wie möglich zu gestalten. Sie verlangt von
Ihnen und von mir großen Einsatz. Als Patient sind Sie ebenso wesentlich am Erfolg beteiligt.
Wenn Fragen oder eine Änderung der Symptome im Behandlungsverlauf eintreten, informieren
sie mich bitte zeitnah! Bitte halten Sie die vereinbarten Termine ein.
Ich bin mit der Behandlung durch HP Ulrike Seidel einverstanden.
Datum_
Unterschrift
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