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Anmeldung Präventionskurs nach § 20 Sozialgesetzbuch V

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Anmeldung
Präventionskurs nach § 20 Sozialgesetzbuch V
Präventionszentrum-Winterhude (PZW) bietet Kurse, die nach § 20 SGB von den Krankenkassen bezuschusst werden.
Alle Kurse sind zertifiziert durch die Zentrale Prüfstelle Prävention.
Die gesetzlichen Krankenkassen unterstützen Angebote zur Gesundheitsförderung und übernehmen bei regelmäßiger
Teilnahme im Regelfall die Kosten bis zu 80%, oft sogar mehrmals im Jahr.
Bitte erkundigen Sie sich vor Kursbeginn bei Ihrer Krankenkasse.
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort: :
Geburtsdatum:
Telefonnummer:
Krankenkasse:
E-Mail Adresse:
Ich melde mich zu folgendem Kurs an:
Start des Kurses:
Uhrzeit:
Kursdetails: 8 Kurseinheiten kosten 120 Euro (80 Prozent wird im Regelfall von den GKK erstattet)
Sollte der Kursleiter aus z.B. Krankheitsgründen kurzfristig ausfallen, möchte ich gerne darüber in Kenntnis gesetzt
werden per: E-mail
oder SMS
.
Die Bezahlung erfolgt:
beiliegend in bar
(5 € Rabatt)
Überweisung
Überweisung durch SEPA Lastschrift-Mandat*
IBAN:
Datum:
BIC:
Unterschrift:
* SEPA-Lastschrift-Mandat
Ich ermächtige das PZW, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom PZW auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Für zurückerhaltene SEPA-Lastschriften berechnen wir die Bankgebühr von 8 €. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Allgemeine Geschäftsbedingungen und Widerrufsbelehrung
Die Anmeldung sind ab 14 Tagen vor Kursbeginn verbindlich, wenn Sie nicht von Seiten der PZW ausdrücklich eine schriftliche Absage erhalten.
Eine vorherige Absage muss in Schriftform erfolgen. Bis zu 14 Tagen vor Kursbeginn werden Ihnen dann keine Kursgebühren in Rechnung gestellt. Bei unentschuldigtem Fernbleiben oder kurzfristigen Absagen, werden wir die volle Teilnahmegebühr in Rechnung stellen. Sie haben allerdings die Möglichkeit einen Ersatzteilnehmer zu benennen.
PZW behält sich das Recht vor, vom Vertrag zurückzutreten, wenn die Mindestteilnehmerzahl (in der Regel 4 Teilnehmer/innen) nicht erreicht wird.
PZW behält sich das Recht vor, vom Vertrag zurückzutreten, wenn der/die von der PZW verpflichtete Kursleiter/in aus Gründen, die nicht in der Risikosphäre der Praxis PhysioTerra
liegen (z.B. Krankheit), ausfällt.
Darüber hinaus entstandene Aufwendungen und Kosten, die den bereits gebuchten Teilnehmern für den abgesagten Kurs entstanden sind, werden nicht übernommen.
Sollte eine oder mehrere Kurseinheiten langfristig/kurzfristig abgesagt werden, werden sie durch ihr oben angewähltes Präverenzmedium (Email oder SMS) darüber informiert. Die
Kurseinheit wird selbstverständlich hinten drangehängt. An gesetzlichen Feiertagen kann es zu einer Reduktion oder Ausfall der Kurse kommen.
Die vereinbarte Gebühr ist sofort ab Rechnungsstellung fällig.
Sie wird jedoch erst zu dem Zeitpunkt ab 14 Tage vor Kursbeginn und ab dem die Mindestteilnehmerzahl der Veranstaltung erreicht ist, erstellt.
Sollte der Kurs bei der Anmeldung ausgebucht sein, hat der/die Anmelder/in die Möglichkeit sich in die Warteliste einzutragen. Die Eintragung in die Warteliste ist ab 14 Tagen vor
Kursbeginn verbindlich. Der/Die Anmelder/in auf Position 1 der Warteliste (Priorität: Anmeldedatum) wird automatisch als angemeldet eingetragen, sobald ein Teilnehmer min. 2 Tage
vor Kursbeginn absagt. Falls kein Kursplatz frei wird, informiert das PZW die auf der Warteliste befindlichen Interessenten schriftlich oder telefonisch.
Eine Teilnahmebescheinigung/Bestätigung kann nur auf Antrag bei einer korrekten Eintragung in die Teilnehmerliste ausgestellt werden. Zudem kann die Teilnahmebescheinigung/
Bestätigung nur am ende des Kurses ausgehändigt werden.
Die Teilnehmer von PZW-Kursen erklären sich insoweit mit der Verarbeitung personenbezogener Daten einverstanden, als dies für interne Verwaltungszwecke erforderlich ist. Auf
Wunsch werden nach Kursende personenbezogene Daten gelöscht.
Hiermit bestätige Ich die Richtigkeit der gemachten Angaben, sowie die Kenntnisnahme der AGB und Widerrufsbelehrung.
Ort, Datum Unterschrift Teilnehmer
Präventionszentrum-Winterhude, Semperplatz 2, 22303 Hamburg, Tel. 040 875 047 26 , Fax 040 875 047 27, E-Mail: info@pzw-winterhude.de,
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE74ZZZ00001543556/Mandatsreferenz, IBAN: DE37 2005 0550 1002 2060 82, BIC: HASPDEHHXXX
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