close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

FormularAntrag Gew soz Hilfe

EinbettenHerunterladen
An die
Bezirkshauptmannschaft Freistadt
Aufgabengruppe Soziales
Promenade 5
4240 Freistadt
Antrag auf Gewährung sozialer Hilfe
durch Hilfe zur Pflege in stationären Einrichtungen
Bezirksseniorenheim Freistadt
Bezirksseniorenheim Lasberg
Bezirksseniorenheim Pregarten
Bezirksseniorenheim Unterweißenbach
Seniorenheim St. Elisabeth Rainbach i. Mkr.
auf Übernahme der Verpflegungskosten (wenn Ihre Einkünfte und Ihr Vermögen nicht
ausreichen, die Kosten der Unterbringung und Pflege aus Eigenmittel zu bestreiten)
Die Kosten eines Heimplatzes setzen sich aus dem Heimentgelt, abgestuft nach
Zimmerkategorien/Standard (€ 64,80 bis € 70,20 tgl.) und dem Pflegezuschlag (80 % des
zuerkannten Pflegegeldes) zusammen.
Herr/Frau
Telefonnummer
wohnhaft in
beantragt für
Begründung
(Kurzbeschreibung, Ursache
der Bedürftigkeit; warum soll
Heimaufnahme erfolgen)
Erhalten Sie Hilfe durch einen mobilen Dienst? (z.Bsp. Hauskrankenpflege, Mobile
Betreuung und Hilfe, Heimhilfe)
nein
> warum nicht?
ja
> welche Organisation?
Die folgenden Angaben sind soweit als möglich anhand geeigneter Unterlagen einzutragen;
Verträge und dergleichen sind beizulegen.
2
1) PERSÖNLICHE VERHÄLTNISSE DES HILFESUCHENDEN
Familienname und Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
Telefonnummer
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Krankenversicherung
Sozialversicherungsnummer
Sonstige Versicherungen
(Lebens-, Sterbe-, Unfall-,
Zusatzversicherungen)
2) EINKOMMENS- UND VERMÖGENSVERHÄLTNISSE
1.
Einkommen mtl.
2.
(Pension, Rente, etc.)
3.
1.
Leistende Stelle
2.
(von wem?)
3.
seit wann wird die Pension
bezogen?
ja
nein
wenn ja, welche Stufe und seit wann?
Bitte legen Sie den Pensionsbescheid bzw. Überweisungsabschnitt aus dem Monat der
Antragstellung bei !
Wird Pflegegeld bezogen?
Dzt. bzw. früherer Haus- und
Grundbesitz, Besitzanteil, Art u.
Größe;
(Übergabevertrag beilegen)
Grundbuch Nr. und EZ
Barvermögen
Kontostand des Girokontos
Bankverbindung
(Bank, IBAN, BIC)
Spareinlagen und Bank? *
Bauspareinlagen *
Bitte legen Sie Kontoauszüge zumindest der letzten sechs Monate bei!
Kontobewegungen der letzten 5 Jahre müssen ersichtlich sein!
3
Wertpapiere *
Kraftfahrzeuge
sonst. Wertgegenstände
sonst. Vermögen
* Bitte legen Sie Kopien von Sparbüchern, Bausparverträgen und Wertpapieren bei !
Wurde in den letzten 5 Jahren
Vermögen verschenkt?
(Sparbuch, Bargeld etc.)
ja
nein
ja
nein
ja
nein
wenn ja, wann und an wen
in welchem Umfang
Bestehen Ansprüche (offene
Forderungen) auf Geld- und
Sachleistungen (Unterhalt,
Pacht, Mieteinnahmen.)
wenn ja, Art und Umfang
Bestehen
Zahlungsverpflichtungen
(Unterhalt, Schulden etc.)
wenn ja, Art und Umfang
Wohnungsverhältnisse
Beziehen Sie Wohnbeihilfe
Eigentum
Hauptmiete/Höhe:
Untermiete/Höhe:
ja
nein
Höhe:
3) EHEGATTE(IN) UND ANGEHÖRIGE
Familien- und Vorname
des(r) Ehegatten(in)
Einkommen des(r) Ehegatten
und leistende Stelle
Ansprechperson
mit Adresse und Tel.Nr.
4) ANGABEN ZUR FESTSTELLUNG DER KOSTENTRAGUNGSPFLICHT
Derzeitiger (tatsächlicher)
Aufenthalt
seit wann?
Bitte Meldezettel oder Bestätigung des Gemeindeamtes beilegen.
4
Aufenthalt innerhalb des letzten halben Jahres vor der Antragstellung
Von
Bis
In
Von
Bis
In
Ich versichere, dass die Angaben im Antrag der Wahrheit entsprechen. Ich wurde ausdrücklich
darauf hingewiesen, dass ich mich strafbar mache, wenn ich vorsätzlich durch unwahre
Angaben oder durch Verschweigen wesentlicher Umstände Sozialhilfe in Anspruch nehme.
Mir ist bekannt, dass ich
a)
jede Änderung der Vermögens-, Einkommens- und Familienverhältnisse sowie
sonstige für die Hilfeleistung maßgeblichen Umstände melden muss;
b)
zu Unrecht empfangene Hilfe rückzuerstatten habe;
c)
die Hilfeleistung unter bestimmten Voraussetzungen (§ 46 Oö.SHG 1998) zu ersetzen
habe, sobald hinreichendes Einkommen oder Vermögen vorhanden ist.
d)
Die Erben des Hilfeempfängers haften für den Ersatz der Kosten sozialer Hilfe bis zur
Höhe des Wertes des Nachlasses
Anlagen
Pensionsabschnitt(e)
Meldezettel
Übergabevertrag
Kopie des Kontoauszugs
Kopie der Sparbücher
Kopie Wertpapiere
Pflegegeldbescheid
Sonstiges:
Ort und Datum
Unterschrift des(r) Antragsstellers(in) oder
des gesetzlichen Vertreters/Sachwalters
Autor
Document
Kategorie
Bildung
Seitenansichten
35
Dateigröße
428 KB
Tags
1/--Seiten
melden