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Allgemeine Anamnese (55 KB)

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Gesundheitsfragebogen:
Patient: ___________________________________________________
Name, Vorname
Geburtsdatum
01. Sind Sie zur Zeit in schulmedizinischer oder naturheilkundlicher Behandlung?
( ) Ja ( ) Nein
- wenn ja, weshalb? __________________________________________
- bei welchem Arzt ?__________________________________________
- bei welchem Heilpraktiker/Homöopathen,etc.? ____________________
02. Nehmen Sie z. Z. Medikamente ein? Wenn ja welche? ( ) Ja ( ) Nein
_____________________________________________________________
03. Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht? Wenn ja, welche?
( ) Ja ( ) Nein
_____________________________________________________________
04. Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche?
( ) Ja ( ) Nein
_____________________________________________________________
05. Haben Sie einen Allergiepaß?
( ) Ja ( ) Nein
06.Hatten oder haben Sie
Angina pectoris
Herzinfarkt
Schlaganfall
Endokarditis
Herzklappenfehler/
künstliche Herzklappen
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmacher
hohen Blutdruck
niedrigen Blutdruck
Thrombose
Durchblutungsstörungen
Blutgerinnungsstörungen
(
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)
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)
)
)
)
( )
( )
( )
Diabetes
Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Asthma
Bronchitis/chronischen Husten
Lebererkrankungen
Nierenerkrankungen
Magen-Darm-Erkrankungen
Tuberkulose
HIV
grünen Star
(erhöhter Augendruck)
Tumorerkrankungen
epileptische Anfälle
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
Sonstige Erkrankungen: _____________________________________________
07. Liegt eine Schwangerschaft vor?
( ) Ja ( ) Nein
Wenn ja, im wievielten Monat? ________________________________
08. Rauchen Sie?
( ) Ja ( ) Nein
Wenn ja, wieviel? __________________________________________
09. Liegt eine Abhängigkeit von Alkohol oder anderen Drogen vor?
( ) Ja ( ) Nein
BITTE UNBEDINGT BEACHTEN!
Sollten Sie während der Behandlung eine Betäubung erhalten haben, kann dadurch Ihre
Fahrtüchtigkeit beeinträchtigt sein. Berücksichtigen Sie dies bitte bei Ihrer Planung.
______________
Datum
____________________________________
Unterschrift
Die bisherigen Angaben zu meinem Gesundheitszustand sind weiterhin gültig.
_____________
Datum
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Unterschrift
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Datum
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Unterschrift
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Datum
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Unterschrift
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Datum
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Unterschrift
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Datum
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Unterschrift
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Datum
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Unterschrift
Praxis für Zahngesundheit Michael Wannicke, Sperlingstr. 1, 86179 Augsburg,
Tel. 0821 / 81 15 15, www.zahngesundheit-augsburg.de
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Gesundheitswesen
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