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Antrag auf Kostenübernahme - Sozialhilfeverband Steyr-Land

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ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME
Vor- und Familienname
Versicherungsnummer
Einkommen
Pensionsauszahlende Stelle
Höhe
seit
Eigenpension 1
Eigenpension 2
Witwenpension
Unfallrente
ausländische Pension
weitere Einkommen (Leibrente,..)
Pacht- Mieteinnahmen
Vermögen
Bank
BLZ
Kontonummer
Guthaben
per
Pensionskonto
Sparbuch 1
Sparbuch 2
Bausparvertrag
Wertpapierdepot
Aktienwert
Sonstiges
Versicherungen
Versicherungsanstalt
Wert
Beginn
Ende
Lebens/Sterbeversicherung
Bestattungskostenversicherung
Liegenschaften, sonstiges Vermögen
Grundbuchnummer
Einlagezahl
Eigentümer/in
Übernehmer/in
Kennzeichen
Kraftfahrzeug(e)
sonst. Wertgegenstände
Geschenke haben in den letzten fünf Jahren vor der Leistung der Hilfe erhalten:
Vor- und Familienname
Adresse
Unterhaltsansprüche von Dritten (Ehegatte/Ehegattin):
Vor- und Familienname
Titel (Vergleich, Beschluss des Gerichtes)
Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Dritten:
Titel (Vergleich, Beschluss des Gerichtes)
Vor- und Familienname
DVR.0858692
am
Wert
monatlicher
Wert
monatlicher
Wert
Kreditverpflichtungen:
Bank
Vertragsnummer
Rate
offene Forderung
Wohnverhältnisse vor dem Heimeintritt:
Wohnungskosten (Miete, Heizung, Strom,..)
Wohnbeihilfe
Mietwohnung
Eigentumswohnung
Wohnrecht
Untermiete
Sonstiges
Aufenthalte im letzten halben Jahr vor der Heimaufnahme (Krankenhäuser, Pflegeheime, private
Unterbringung,..)
von – bis
Ort der Unterbringung
Ich werde darüber informiert, dass gemäß § 9 OÖ. SHG das Einkommen und das verwertbare
Vermögen (z.B. Sparvermögen etc.) für die Abdeckung des Heimentgeltes heranzuziehen ist,
sofern die Kosten für die Unterbringung im Alten- und Pflegeheim nicht durch 80%igen Anteil der
Pension(en) gedeckt werden können.
Mir ist bekannt, dass ich aufgrund der Bestimmungen des Oö. Sozialhilfegesetzes 1998
verpflichtet bin, an der Feststellung des Sachverhaltes insb. dadurch mitzuwirken, dass ich mein
gesamtes Einkommen und Vermögen der Behörde bekannt zu geben habe.
Ich erkläre an Eides statt, dass ich außer dem von mir bekanntgegebenen Einkommen und
Vermögen über kein weiteres Einkommen oder Vermögen bzw. kein Sparvermögen verfüge.
Weiters bestätige ich, dass ich, mit Ausnahme des oben angeführten Vermögens, innerhalb der
letzten 5 Jahre Vermögen weder verschenkt noch verkauft bzw. anderweitig übertragen habe.
Ich verpflichte mich,
a) Ablichtungen meiner Kontoauszüge und meines(r) Sparbuches(bücher) einmal jährlich
zur Überprüfung vorzulegen.
b) sofern ich eine Lohnsteuer zu entrichten habe, jährlich die Arbeitnehmerveranlagung
durchzuführen und den Einkommensteuerbescheid des Finanzamtes unaufgefordert dem
Sozialhilfeverband Steyr-Land vorzulegen.
Ich werde darüber informiert, dass der Sozialhilfeverband Steyr Land berechtigt ist,
80%einer Steuergutschrift als Kostenersatz vorzuschreiben.
zusätzlich erforderliche Unterlagen:
Kontoauszüge der letzten 24 Monate
Kopien der Sparbücher, Wertpapiere, Aktien (Bewegungen der letzten fünf Jahre)
Übergabe-, Pachtvertrag
aktuelle Versicherungsverträge
Zulassungsschein(e) des/der Kraftfahrzeug/e
Vergleiche/Beschlüsse über Unterhaltsforderungen bzw. Unterhaltsverpflichtungen
Darlehensverträge
Nachweise für Mieteinnahmen
Einkommensnachweise des Ehepartners
.........................................................................................
Datum, Unterschriften (Antragsteller/in, Sachwalter, Bevollmächtigte/r)
Seite 2
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Kategorie
Seele and Geist
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