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Gesundheitsgespräch - Bayerischer Rundfunk

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Gesundheitsgespräch
Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen
Sendedatum: 31.01.2015
Experte: Prof. Dr. Johannes-Peter Haas, Ärztlicher Leiter der
Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen
Autor: Holger Kiesel
Schmerzen bei Kindern
Bauchweh, Kopfweh – Was kann es sein?
Schmerzen sind eine Erfahrung, die alle immer wieder machen müssen. Als
Erwachsene entwickelt man Strategien, damit umzugehen. Man versucht
sich bewusst zu entspannen oder abzulenken. Kinder dagegen müssen
Vieles erst lernen: Ihren Schmerz zu äußern, ihn richtig zuzuordnen und
dann – sofern er nicht beseitigt werden kann - damit klarzukommen. Je
nachdem, ob es sich um akute oder chronische Schmerzen handelt, für
kürzere oder längere Zeit. Und natürlich spielen in der Schmerztherapie –
gerade bei chronischen Schmerzen - auch Medikamente unterschiedlichster
Stärke eine wichtige Rolle.
Warum hat man Schmerzen?
Schmerz ist ein ganz unmittelbares Warnsignal des Körpers. Er deutet auf
eine Gefahr oder Verletzung hin, die eine Reaktion erfordert. Wenn Schmerz
fühlbar wird, ist das aber bereits die letzte Stufe einer Reaktionskette. Die
allermeisten Reize, die die Schmerzrezeptoren empfangen, nimmt man
bewusst gar nicht wahr. Sie dienen lediglich dazu, Prozesse der
Selbstregulation im Körper in Gang zu setzen, einen schmerzvermeidenden
Reflex auszulösen (Wegziehen der Hand von der heißen Herdplatte) oder
zur Schonung zu zwingen. Erst wenn eine geplante Handlung als Reaktion
nötig ist (Behandlung, Wundversorgung) empfindet man Schmerz bewusst.
Schmerzempfinden bei Kindern und Erwachsenen
Ob und wie sich das Schmerzempfinden von Kindern und Erwachsenen
unterscheidet, hängt stark vom Alter eines Kindes ab. Etwa ab dem
Kindergartenalter gibt es gar keinen wesentlichen Unterschied in der
Schmerzwahrnehmung mehr. Bei Babys und Kleinkindern dagegen sind
viele Nervenbahnen im Gehirn und im Rückenmark noch nicht vollständig
ausgebildet. Schmerz kann daher noch keiner bestimmten Körperregion
zugeordnet werden, sondern wird nur als genereller Reiz wahrgenommen.
Das erschwert die Behandlung.
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Schmerzen bereits im Mutterbauch?
Ob bereits ein Fötus im Mutterbauch Schmerzen empfindet, ist eine
schwierige Frage. Die grundsätzlichen Voraussetzungen dafür – in Form
erster neuronaler Strukturen – wären jedenfalls bereits ab etwa der sechsten
Schwangerschaftswoche vorhanden. Allerdings besitzt er zu diesem
Zeitpunkt noch kein Gehirnareal, in dem er solche Reize abbilden kann. Fest
steht, das bereits extrem kleine Frühgeborene ein – wenn auch sehr
generalisiertes - Schmerzempfinden haben.
Kleinkinder empfinden Schmerz anders
Annahmen, Säuglinge würden keinen Schmerz empfinden oder ihn sofort
wieder vergessen, sind mittlerweile eindeutig wissenschaftlich widerlegt.
Allerdings sind bei ihnen die Neuronen, die die Schmerzintensität regulieren,
noch nicht voll ausgebildet. Außerdem fehlen Kleinkindern die Möglichkeiten,
bewusst mit Schmerz umzugehen (Ablenkung, Entspannung). Auch kulturell
bedingte Faktoren, die das Schmerzempfinden beeinflussen - zu beobachten
etwa im Zusammenhang mit den Initiationsriten mancher Kulturkreise spielen in diesem Alter noch keine Rolle.
Schmerzen zuordnen
Wie erkennt man Schmerz bei Kindern, die aufgrund ihres Alters oder einer
Behinderung (noch) nicht sprechen können? Verschiedene Signale können
Hinweise auf Schmerzen geben:
Das Kind wird zunehmend unruhig und unleidlich.
Es nimmt eine Schonhaltung ein.
Seine Herzfrequenz steigt.
Sein Blutdruck ist erhöht.
Es trinkt nicht mehr.
Es zeigt andere Stresssymptome.
Ähnliches gilt auch für Kinder, die zwar schon sprechen, aber Schmerz noch
nicht richtig zuordnen können. Mithilfe sogenannter 'Schmerzskalen' kann die
Summe der vorhandenen Werte und Symptome mittlerweile entsprechend
interpretiert werden, so dass gezielter behandelt werden kann.
Formen des Schmerzes
Eine grundsätzliche Unterscheidung ist die zwischen akuten (plötzlich
auftretenden, meist ereignisbezogenen) und chronischen (dauerhaften,
wiederkehrenden) Schmerzen: Schmerzen die länger als drei Monate
anhalten. Außerdem bestehen große Unterschiede in der Schmerzqualität
(beispielsweise dumpf und pochend). Manche Schmerzen treten bei
bestimmtem Verhalten auf (etwa Belastungsschmerzen), andere haben gar
keinen Bezug. Zu den häufigsten einer bestimmten Körperregion
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zugeordneten Schmerzen, gerade bei Kindern und Jugendlichen, gehört der
Kopfschmerz.
Gründe für Schmerzen bei Kindern
Diagnose bei Kindern
Bei akuten Schmerzen ist es im Gespräch mit dem Patienten meist relativ
einfach, den Bezug zu einem konkreten Ereignis (z.B. einer Verletzung)
herzustellen. Wesentlich komplizierter wird die Ursachenforschung dagegen
bei chronischen Schmerzen. Bei chronischen Schmerzen gilt es, sehr
gezielte Fragen zu stellen:
Seit wann tritt der Schmerz auf?
Wo genau sitzt er?
Hat sich seine Intensität verändert?
Wie fühlt er sich genau an?
Wann tritt er auf?
Prof. Johannes-Peter Haas: "Die Tageszeit, zu der Schmerzen auftreten,
kann Hinweise auf deren Ursache geben. So schmerzt Rheuma eher
morgens, Knochentumore dagegen meist nachts."
Ausführliche Anamnese
Im Anamnesegespräch soll herausgefunden werden, ob es an der
schmerzenden Stelle Gewebeveränderungen gibt, die den Schmerz erklären.
Falls nicht, muss nach anderen auslösenden Faktoren gesucht werden. Je
länger ein Schmerz besteht, desto größer wird die Gefahr, dass immer mehr
Körperregionen betroffen sind, bis irgendwann alles wehtut (generalisierter
Schmerz).
Wichtig: Auch wenn keine Schmerzursache lokalisierbar ist, kann jemand
reale Schmerzen empfinden (Beispiel Phantomschmerzen)!
Psyche und Schmerzempfinden
Leidet ein Patient bereits unter chronischen oder dauerhaften,
lebensbedrohlichen Schmerzen (etwa aufgrund eines Krebsleidens), werden
zusätzlich auftretende akute Schmerzen stärker empfunden. In sehr seltenen
Fällen können auch psychische Erkrankungen die Vorstellung von
Schmerzen erzeugen. Wie intensiv und unangenehm man Schmerz im
Einzelfall empfindet, hängt auch von der jeweiligen psychischen Verfassung
ab. Prof. Johannes-Peter Haas: "Jemand, der sich sein Knie stößt und frisch
verliebt ist, wird wahrscheinlich weniger Schmerz empfinden als ein frisch
Getrennter mit derselben Verletzung."
Häufige Schmerzen bei Kindern
Studien zeigen bei Kindern und Jugendlichen - vor allem im chronischen
Bereich - drei besonders häufig auftretende Arten von Schmerzen:
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Kopfschmerzen
Schmerzen an Muskeln und Gelenken
Bauchschmerzen
Kinder mit chronischen Schmerzen
Wie viele Kinder in Deutschland unter chronischen Schmerzen leiden, ist
statistisch nicht exakt erfasst und kann deshalb nur geschätzt werden. Man
kann aber wohl von einer fünfstelligen Zahl von Betroffenen ausgehen.
Kopfschmerzen bei Kindern nehmen zu
Immer mehr Kinder und Jugendliche klagen häufiger über Kopfschmerzen.
Ein Grund dafür dürfte sein, dass Kinder heute schon früh immer größerem
Stress ausgesetzt sind und eine immer größere Flut von Reizen zu
bewältigen haben. Ganz allgemein fehlen Kindern heute oft Strategien, um
mit Schmerzen umzugehen, da sie häufig weniger draußen sind als früher
und deshalb auch weniger harmlose und daher selbst zu bewältigende
Schmerzerfahrungen machen.
Schmerztherapie
Schmerz muss behandelt werden
Jeder Schmerz bei Kindern ist 'behandlungsbedürftig'. Dafür braucht es aber
nicht immer einen Arzt oder Medikamente. Auch elterlicher Trost oder ein
Stück Schokolade können im Einzelfall eine Art 'Therapie' sein. Reicht das
alleine nicht, ist der nächste Schritt, die schmerzende Stelle zu kühlen. Erst,
wenn auch das nichts mehr hilft, kommen leichte Schmerzmittel wie
Ibuprofen zum Einsatz. Gleichzeitig sollte dann ein Arzt aufgesucht werden.
Schmerztherapie ohne Medikamente
Bei Kindern mit chronischen Schmerzen müssen oft nicht-medikamentöse
Therapiemethoden angewandt werden, da sie auf Medikamente nicht
ansprechen. Meist wird dann in einer sogenannten 'multimodalen Therapie'
zusammen mit dem Patienten ein individuelles Anti-Schmerz-Programm
erstellt, in das verschiedene Ärzte und Therapeuten Behandlungselemente
einbringen. Die erste und bislang einzige Fachabteilung zur Behandlung
chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Süddeutschland
gibt es an der Kinderrheumaklinik in Garmisch-Partenkirchen.
Elemente nicht medikamentöser Schmerzbehandlung
Zu den Elementen nicht medikamentöser Schmerztherapie können gehören:
Altersgerechte Entspannungsmethoden (bei kleinen Kindern z.B.
Phantasiereisen)
Wärme- oder Kälteanwendungen
Übungen mit dem Igelball (z.B. um Gegenreize zu setzen)
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verhaltenstherapeutische Hilfen im Umgang mit dem Schmerz
Förderung von körperlicher und geistiger Aktivität (Devise: nicht immer
nur Schmerz erleiden)
Zur Therapie können grundsätzlich sowohl Maßnahmen gehören, die vom
Schmerz ablenken, als auch solche, die helfen, ihn bewusst wahrzunehmen
und aktiv zu bekämpfen.
Darf Schmerztherapie wehtun?
Grundsätzlich sollte Schmerztherapie mit so wenig zusätzlichen Schmerzen
wie möglich verbunden sein. In einigen Ausnahmefällen – wie etwa bei sehr
fortgeschrittenen regionalen Schmerzstörungen (z.B. ein Fuß, der wegen
Schmerzen nicht mehr benutzt wird und seine Funktion deshalb nicht mehr
erfüllen kann) – ist das jedoch nicht ganz zu vermeiden.
Qualität der Schmerztherapie für Kinder
Die schmerztherapeutische Versorgung von Kindern in Deutschland hat sich
in den vergangenen Jahren - zumindest im Akutbereich - erheblich
verbessert. Bei der Behandlung von chronischen Schmerzen sieht es
dagegen leider anders aus. Sowohl im Kinder- als auch im
Erwachsenenbereich gibt es zu wenige speziell ausgebildete
Schmerztherapeuten. Prof. Johannes-Peter Haas: "Es fehlt vor allem der
entsprechende Fortbildungsweg für Kinderärzte. Viele unserer Patienten sind
schmerztherapeutisch bereits seit Monaten oder gar Jahren unterversorgt,
bevor sie zu uns kommen."
Medikamente gegen Schmerzen
Medikamente kommen vor allem in der Behandlung von akuten Schmerzen
bei größeren Kindern zum Einsatz. Je nach Stärke des Schmerzes werden
folgende Präparate eingesetzt:
- Glukose: Vor allem bei Frühchen und Säuglingen reduziert die orale
Gabe von Zucker – etwa bei Blutabnahmen – das Schmerzempfinden.
- Lokalanästhetika (z.B. Lidocain oder Eis) zur Betäubung einzelner
Stellen helfen etwa, wenn Kinder häufiger gestochen werden müssen
oder bei Operationen.
- Leichte Schmerzmittel (Ibuprofen, Paracetamol) hemmen die
Herstellung schmerzvermittelnder Proteine im Körper.
Metamizol bekämpft stärkere Schmerzen. Es darf aber nur unter
ärztlicher Kontrolle eingenommen werden, da das Blutbild kontrolliert werden
muss.
Wichtig: Bei Säuglingen und Kleinkindern kommen (mit Ausnahme vor allem
der Glukose) deutlich weniger Medikamente zum Einsatz, weil viele Mittel für
diese Altersgruppe nicht zugelassen sind!
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Opiate: Morphin in der Schmerztherapie
Das Problem bei der Anwendung von Opiaten in der Schmerztherapie sind
ihre unerwünschten Nebeneffekte: Viele von ihnen machen entweder
euphorisch oder müde. Außerdem besteht – wie bei nahezu allen
Schmerzmitteln – die Gefahr einer Abhängigkeit. Deshalb waren Opiate wie
Morphin in der Schmerztherapie für Kinder lange komplett verpönt. Heute hat
man die Gefahr einer Abhängigkeit besser im Griff. Darüber hinaus hat
Morphin einen großen Vorteil: Im Gegensatz zu anderen Mitteln verursacht
es bei richtiger Dosierung keine Organschäden!
Antidepressiva und Narkotika
Auch einige Antidepressiva haben einen gewissen schmerzstillenden Effekt,
aber natürlich auch starke Nebenwirkungen auf die Psyche. Deshalb werden
sie - gerade bei Kindern und Jugendlichen - nur selten eingesetzt. Narkotika
nehmen dem Patienten nicht nur den Schmerz, sondern auch das
Bewusstsein und finden daher praktisch nur bei Operationen Verwendung.
Dosierung von Schmerzmitteln bei Kindern
Wie Schmerzmittel bei Kindern dosiert werden, hängt von ihrem Alter, ihrem
Gewicht und ihrer Körpergröße ab. Außerdem gilt es abzuschätzen, wie
heftig der Schmerz wird und wie lange er voraussichtlich andauert. Das ist
deshalb notwendig, weil die Wirkung einiger Schmerzmittel sofort aufhört,
sobald ihre Gabe (etwa über eine Infusion) unterbrochen wird. Andere Mittel
sollten aus Gründen der Verträglichkeit möglichst nicht zu lange verabreicht
werden.
Folgen nicht behandelter Schmerzen
Werden Schmerzen in einem sehr frühen Lebensalter nicht oder nur
unzureichend behandelt, kann das dazu führen, dass der Betroffene später
Schmerzen stärker empfindet, stärker als andere mit Stress auf Schmerzen
reagiert oder eine geringere Schmerztoleranz entwickelt. Gleichzeitig wächst
auch die Gefahr, irgendwann eine chronische Schmerzstörung mit
überdurchschnittlich ausgeprägten Symptomen zu erleiden.
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