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Antrag auf Betreuungsgeld - Schleswig

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Schleswig-Holstein
Der echte Norden
Schleswig-Holstein
Landesamt
für soziale Dienste
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder in Druckschrift ausfüllen.
Außenstelle Heide • Neue Anlage 9 • 25746 Heide
Kreise Dithmarschen, Nordfriesland, Pinneberg und Steinburg
Telefon 0481 696-0
Außenstelle Kiel • Gartenstraße 7 • 24103 Kiel
Kreis Plön, Städte Kiel und Neumünster
Telefon 0431 9827-0
Außenstelle Lübeck • Große Burgstraße 4 • 23552 Lübeck
Kreise Hzgt. Lauenburg, Ostholstein, Segeberg, Stormarn,
Stadt Lübeck • Telefon 0451 1406-0
Außenstelle Schleswig • Seminarweg 6 • 24837 Schleswig
Kreise Rendsburg-Eckernförde und Schleswig-Flensburg,
Stadt Flensburg • Telefon 04621 806-0
Antrag auf Betreuungsgeld
nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG)
Erstantrag (für das Kind wurde bisher noch kein Antrag gestellt)
Antrag weiterer Berechtigter
Es wird empfohlen, Betreuungsgeld zeitnah, d. h. erst
etwa 4 bis 6 Wochen vor Anspruchsbeginn, zu beantragen.
(meist anderer Elternteil) Aktenzeichen des Erstantrages: ______________________________
•
Es besteht kein Anspruch auf Betreuungsgeld, wenn das zu versteuernde Einkommen nach § 2 Abs. 5 Einkommensteuergesetz (EStG)
im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes bei Alleinerziehenden höher als 250.000 € und bei Elternpaaren höher als 500.000 € ist.
Eine Antragstellung erübrigt sich dann.
Falls Sie nicht ausschließen können, dass Ihr zu versteuerndes Einkommen in diesem Bereich oder oberhalb der Einkommensgrenze
liegt, dann teilen Sie uns dies bitte mit diesem Antrag formlos mit.
Betreuungsgeld wird rückwirkend höchstens für drei Lebensmonate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt.
1 Kind,
Nachname
für das Betreuungsgeld beantragt wird
Geburtsdatum
Geburtsort
Vorname(n)
Mehrlingsgeburt
nein
ja, Vorname(n):
Ich beantrage Betreuungsgeld für jeden Mehrling
ja
nein
Sofern Ihre Angaben im Antrag nicht für alle Mehrlinge gleichermaßen zutreffen, füllen Sie bitte für jeden Mehrling einen Antrag aus
Elterngeld wurde gewährt:
nein
ja, Aktenzeichen
Behörde
2
Persönliche Angaben
Anrede
Antragsteller(in)
Frau
Herr
anderer Elternteil (bitte stets ausfüllen)
Anrede
Nachname, Vorname(n)
Nachname, Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Anschrift
Anschrift
Telefonnummer
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
E-Mail-Adresse
Frau
Herr
verheiratet und zusammen lebend
verheiratet - dauernd getrennt lebend
verheiratet und zusammen lebend
verheiratet - dauernd getrennt lebend
ledig, verwitwet, geschieden
unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil /
eheähnliche Gemeinschaft
in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammen lebend
ledig, verwitwet, geschieden
unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil /
eheähnliche Gemeinschaft
in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammen lebend
im Ausland erwerbstätig; Land: _________________________
Beschäftigt bei Institution der EU bzw. zwischenstaatl. Einrichtung
NATO-Truppe oder ziviles Gefolge, Diplomat
im Ausland erwerbstätig; Land: _________________________
Beschäftigt bei Institution der EU bzw. zwischenstaatl. Einrichtung
NATO-Truppe oder ziviles Gefolge, Diplomat
Anspruch auf mit dem Betreuungsgeld vergleichbare Familienleistungen im Ausland, Land: ___________________________
vom: ____________________ bis: ______________________
Anspruch auf mit dem Betreuungsgeld vergleichbare Familienleistungen im Ausland, Land: ___________________________
vom: ____________________ bis: ______________________
LAsD S-H - 1300 - Antrag auf Betreuungsgeld - 10/2014
3
Bankverbindung
Das Betreuungsgeld soll auf folgendes Konto, über das ich verfügungsberechtigt bin, überwiesen werden:
Genaue Bezeichnung des Geldinstituts
IBAN/BIC
IBAN
BIC
Kontoinhaber (nur, wenn nicht Antragsteller)
4
Staatsangehörigkeit/Wohnsitz/Gewöhnlicher Aufenthalt
Wohnsitz/
gewöhnlicher Aufenthalt
in Deutschland seit
meiner Geburt
___________________
(Tag/Monat/Jahr)
im Ausland seit _______________ bis _______________
Grund (z.B. Entsendung) _________________________
im Ausland seit _______________, ich stehe jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis
Staatsangehörigkeit
deutsch
EU-/EWR-Staat oder Schweiz: ________________________ (bitte hier eintragen)
andere: ____________________
Bitte Kopie des Aufenthaltstitels beifügen.
5
Kindschaftsverhältnis
leibliches Kind
Adoptivkind; Datum der Aufnahme: _______________
Bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifügen
Adoptionspflege; Datum der Aufnahme (gemeinsamer Haushalt): _______________
Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen
sonstiges Kindschaftsverhältnis: ________________________________
(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
Bitte Kopie der Meldebescheinigung für das Kind beifügen
nicht sorgeberechtigter Elternteil
6
Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt
Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen:
ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurzfristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)
zeitweise von _______________ bis _______________
Grund: _______________________________________
Anzahl der Kinder im Haushalt: ___________________
7
Bezugszeitraum bestimmen
Betreuungsgeld wird in der Regel erst ab dem 15. Lebensmonat des Kindes gewährt.
Betreuungsgeld in der Rahmenzeit vom 15. bis 36. Lebensmonat des Kindes:
Ich beantrage Betreuungsgeld für den Bezugszeitraum vom 15. bis 36. Lebensmonat (alle 22 Lebensmonate).
Ich beantrage Betreuungsgeld für einen kürzeren Bezugszeitraum, und zwar vom ____. bis ____. Lebensmonat.
Betreuungsgeld unter besonderen Voraussetzungen (siehe Infoblatt):
Wenn der gesamte mögliche Elterngeldanspruch beider Elternteile bereits genutzt worden ist, kann das Betreuungsgeld
vor dem 15. Lebensmonat gewährt werden.
Ich beantrage Betreuungsgeld für einen abweichenden Bezugszeitraum, und zwar vom ____. bis ____. Lebensmonat.
Bitte Elterngeldbescheid/e beifügen;
nicht erforderlich, wenn Sie das Elterngeld bei derselben Außenstelle des Landesamtes bezogen haben, bei der Sie diesen Antrag stellen.
8
Inanspruchnahme einer Kinderbetreuung
Bitte unbedingt beantworten!
keine Inanspruchnahme
Ich nehme für mein Kind im beantragten Bezugszeitraum keine Förderung in Kindertageseinrichtungen
oder Kindertagespflege im Sinne des § 24 Abs. 2 des Achten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VIII) in Anspruch
(siehe Infoblatt).
Inanspruchnahme (bitte Hinweise im Infoblatt beachten)
Mein Kind wird ab _______________ bis _______________ betreut bei __________________________________________
Name und Anschrift der Einrichtung bzw. Betreuungsperson: ___________________________________________________
Die Betreuung beträgt im Durchschnitt _____ Wochenstunden
Bitte den Vordruck „Erklärung zu § 24 SGB VIII“ beifügen.
Die Betreuung erfolgt im Rahmen der Härtefallregelung.
9
Wichtige Hinweise
Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß §§ 23, 26
Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Verbindung mit § 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch erhoben.
- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch alle für die Leistung erheblichen Tatsachen
angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 Abs. 1 Erstes
Buch Sozialgesetzbuch ganz oder teilweise versagen.
Ist Betreuungsgeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von
entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet.
10
Einwilligung gemäß § 67a 10. Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit dem Antrag auf Elterngeld nach Abschnitt 1 des
Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes (BEEG) erhobenen persönlichen Daten (Ziffer 2 des Antrages) für die Bearbeitung
dieses Antrages verwendet werden. Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Angaben zum Einkommen,
soweit sie zur Überprüfung der Einkommensgrenze nach § 4a Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 1 Abs. 8 BEEG erforderlich sind,
verwendet werden. Es wird dabei nur abgefragt, ob die Einkommensgrenze überschritten wurde oder eine Überschreitung zu
erwarten ist.
Ich gebe diese Erklärung freiwillig ab. Ich bin darüber belehrt worden, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die
Zukunft widerrufen kann.
ja
Datum
nein
Unterschrift Antragsteller(in)
Unterschrift anderer Elternteil
Wenn der Datenübernahme widersprochen wird, ist dem Antrag der Einkommensteuerbescheid für das Kalenderjahr vor der Geburt
des Kindes beizufügen. Ebenso ist bei Elterngeldbezug in einem anderen Bundesland oder wenn kein Elterngeld bezogen wurde,
der Einkommensteuerbescheid für das Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes beizufügen.
weiter mit 11
11
Abschließende Erklärung / Unterschriften
Es wird versichert, dass
- die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und Änderungen nach der Antragstellung, insbesondere die
Inanspruchnahme einer Kinderbetreuung, unverzüglich mitgeteilt werden und
- für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Betreuungsgeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung
von Betreuungsgeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.
Ich erkläre hiermit, dass das zu versteuernde Einkommen nach § 2 Abs. 5 Einkommensteuergesetz (EStG) im Kalenderjahr
vor der Geburt meines Kindes die maßgebende Einkommensgrenze nicht überschritten hat bzw. (bei nicht vorliegendem
Einkommensteuerbescheid) sicher nicht überschreiten wird (Einkommensgrenzen: bei Alleinerziehenden 250.000 €,
bei Elternpaaren 500.000 €).
Die Ausführungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich zur Kenntnis genommen.
Der Antrag ist grundsätzlich von beiden Elternteilen zu unterschreiben (Ausnahme: z.B. alleiniges Sorgerecht). Bitte beachten Sie den Hinweis im Infoblatt.
Datum
Unterschrift Antragsteller(in)
Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers, Name und Adresse
12
Unterschrift anderer Elternteil
Anlagen
Einkommensteuerbescheid
(nicht erforderlich, wenn die hiesige Außenstelle des Landesamtes das Elterngeld gezahlt hat)
bei Anträgen auf Betreuungsgeld vor dem 15. Lebensmonat des Kindes:
Elterngeldbescheide - ggf. von beiden Elternteilen - für das Kind/die Kinder, für das/die Betreuungsgeld beantragt wird
(nicht erforderlich, wenn die hiesige Außenstelle des Landesamtes das Elterngeld gezahlt hat)
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