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Antrag auf Mitgliedschaft
Moskitoldies e.V.
Name:
Vorname:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Geburtsdatum:
Telefon privat:
Telefon mobil:
E-Mail:
Der Gesetzgeber sieht zwingend vor, dass Veröffentlichungen jeglicher Art nur noch mit Zustimmung der
abgebildeten Personen durchgeführt werden dürfen. Bilder werden insbesondere in Print-Publikationen
(Flyer, Zeitungsphotos und Jahresheft) oder online auf der Internetseite der Moskitoldies veröffentlicht. Es
finden (hoffentlich) auch Fernseh- und Rundfunkaufnahmen statt. Im Zusammenhang mit der Veröffentlichung werden auch in sehr eingeschränktem Maße personenbezogene Daten (z.B. Name, Vorname) öffentlich
zugänglich gemacht. Bitte beachtet, dass ins Internet eingestellte Daten (auch Bilder) in der Regel problemlos
durch Dritte ausgelesen werden können.
Ich bin damit einverstanden,
dass Bildaufnahmen in Printmedien veröffentlicht werden.
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ja
Nein
Ich bin damit einverstanden,
dass Bildaufnahmen auf der
Internetseite der Moskitoldies
veröffentlicht werden. (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ja
Nein
Ich bin damit einverstanden,
dass Ton-, Bild- und Videoaufnahmen in Rundfunk
und Fernsehen veröffentlicht
werden. (Zutreffendes bitte
ankreuzen)
Ja
Nein
Die Einwilligung ist freiwillig und gilt bis auf schriftlichen Widerruf. Ein Teilwiderruf ist ebenfalls möglich.
Aus der Verweigerung der Einwilligung oder ihrem Widerruf entstehen keine Nachteile.
Ort, Datum
Unterschrift
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE39ZZZ00001003217Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt
Ich ermächtige den Moskitoldies e.V., Jährlich
einen Mitgliedsbeitrag von 12€ von meinem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem
Moskitoldies e.V. auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
IBAN:
BIC:
Bankinstitut:
Ort, Datum
Unterschrift
Sie haben 14 Tage nach Abgabe dieses Formblattes Zeit zum Widerruf!
Moskitoldies e.V.
Apfeltranger Str. 15
87600 Kaufbeuren
IBAN: DE45 7345 0000 0010 0171 01
BIC: BYLADEM1KFB
Sparkasse Kaufbeuren
Mositoldies e.V.
Registergericht Kempten
Vereinsregister: 200318
ü www.moskitoldies.de
* kontakt@moskitoldies.de
( +49 (0) 151 2128 4142
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Internet
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