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GUIDELINE
Proktologie
Erstellt von: Daniel Dindo, Markus Fliegner, Felix Huber, Uwe Beise
am: 01/2015
Inhaltsverzeichnis
1. Hämorrhoidalleiden........................................................................................2
2. Marisken..........................................................................................................3
3. Perianalthrombose ........................................................................................4
4. Analfissur .......................................................................................................4
5. Perianaler Abszess ........................................................................................4
6. Analekzem ......................................................................................................5
7. Proctalgia fugax .............................................................................................5
8. Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) .....................................................6
9. Bösartige Veränderungen .............................................................................6
10. Literatur ...........................................................................................................6
Vorbemerkungen:
• Die Mehrzahl analer Beschwerden in der Praxis des Allgemeinmediziners ist nicht durch die meist als erstes
angeschuldigten „Hämorrhoiden“ bedingt, sondern durch eine andere Entität (z.B. Analthrombose, Pruritus
ani, Ekzem, Analfissur).
• Eine genaue Anamnese zu Stuhlgewohnheiten, Stuhlritualen und der Hygiene nach Defäkation ist wichtig,
um eine Vorstellung von aggravierenden oder verursachenden Faktoren zu erhalten.
• Eine Broschüre zur Analhygiene kann z.B. von der Magen-Darm-Liga angefordert werden
(http://www.gastromed.ch/broschueren-magendarmliga.html)
mediX mediX Guideline Proktologie 1 1. Hämorrhoidalleiden (1-6)
Definition:
•
•
•
Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektummukosa,
findet sich das Corpus cavernosum recti, das eine wichtige
Funktion bei der Feinkontinenz hat.
Erst bei einer Hyperplasie des arteriovenösen
Gefässkonglomerats spricht man von Hämorrhoiden.
Hämorrhoiden können als solitäre, als multiple Knoten oder
als zirkulärer Prolaps auftreten.
Ätiologie:
ungeklärt; beeinflussende Faktoren: genetisch, ungünstige
Defäkationsrituale (lange Sitzungen, starkes Pressen),
Schwangerschaft, chronische Diarrhö, Übergewicht,
extremer Alkohol- und Kaffeegenuss.
•
Symptome:
•
Die möglichen Beschwerden sind unspezifisch. Im Zusammenhang mit Hämorrhoidalleiden können
(hellrote) Blutung, analer Gewebeprolaps, Nässen, Stuhlschmieren und Juckreiz auftreten.
Merke:
o Hämorrhoiden bluten, jedoch selten!
o Defäkationsschmerz weist eher auf eine Fissur hin.
o Eine schmerzhafte Schwellung am Anus ist meist eine Perianalvenenthrombose (s.u.).
Einteilung:
Grad
Eigenschaften
I
leichtgradig vergrössert, prolabieren nicht in Analkanal, nur im Proktoskop
sichtbar
Blutungen
II
prolabieren bei Pressen in Analkanal, Spontanreposition
zusätzlich Ausfluss, Pruritus
prolabieren in Analkanal, keine Spontanreposition
zusätzlich schleimige Sekretion und
ausgeprägter Prolaps
irreponible Hämorrhoidalknoten
zusätzlich Schmerz
III
IV
Typische Symptome
Verlauf:
• Oft wechselnde Beschwerdeintensität und symptomarme Episoden.
• Besserung z.B. nach Entbindung, Optimierung der Stuhlgewohnheiten (Behandlung von Diarrhö oder
Obstipation)
Abklärung und Differentialdiagnose:
• Anamnese:
o Akuität (plötzliche Schwellung !DD Analthrombose)
o Schmerz bei Defäkation !DD Analfissur)
o Aggravationsfaktoren (Diarrhö, Obstipation, lange Sitzungsdauer, Schwangerschaft, Reise),
o Ausfluss (rezeptiver Analverkehr: DD Gonokokken-, Chlamydienproktitis; Anhalt für chronisch
entzündliche Darmerkrankung)
• Proktologische Untersuchung (Inspektion, digitale Untersuchung, ggf. Proktoskopie):
o Marisken?
o Ekzem?
o Perianalthrombose?
o Hämorrhoidalprolaps?
o dorsal gelegene Analfissur?
o Sphinktertonus, Kontinenz?
• Koloskopie: red flags in der Anamnese (Lebensalter, suspekte persönliche oder Familienanamnese für
Malignom oder chronisch entzündliche Darmerkrankung).
Therapie: richtet sich nach dem Grad der Hämorrhoidalleidens
Grad I
• Wichtigste Massnahme = Stuhlregulation: Bei zu hartem Stuhl kommt es zu verlängerten Sitzungen mit
längerer Belastung des Beckenbodens und ungünstigem Pressen. Bei zu weichem/flüssigem Stuhl wird
mediX mediX Guideline Proktologie 2 die Analregion durch dauernde Stuhlpassage, Reinigungen, Feuchtigkeit irritiert. Deshalb Modulation der
Stuhlkonsistenz und -frequenz in die jeweilige Richtung:
®
®
o Obstipation: Ballaststoffe, Trockenobst, Mucofalk , Movicol
o Diarrhö: Laktoseintoleranz?, Fruktoseüberkonsum (Früchte, Smothies, Zuckerersatzstoffe)?,
®
Banane, Mucofalk
• Kurzfristig können Suppositorien entzündliche Symptome lindern:
®
®
o Scheriproct , Faktu ; (können auch in der Schwangerschaft angewendet werden)
®
• Perorale Venentonika wie Diosmin (Daflon ) werden von einzelnen Autoren (1,4) als Option angegeben,
sind aber wegen unzureichendem Wirksamkeitsnachweis nicht unumstritten.
Grad II
• Gummibandligatur: Therapie der Wahl, falls konservative Massnahmen nicht ausreichen und keine
zirkulären Hämorrhoiden; ist chirurgischen Verfahren unterlegen!
o um im Falle von Komplikationen nicht die Übersicht zu verlieren nur 1-2 Ligaturen pro Sitzung
o Ligatursitzungen alle 3-4 Wochen
o Erfolgsrate nach 3-5 Jahren: 70-80%, Rezidivrate:<25%
o UEW: gelegentlich Schmerzen, Blutungen in den ersten Tagen nach der Behandlung
o Kontraindikationen: M. Crohn, HIV, OAK
• Sklerosierung zuführender Hämorrhoidalarterien (z.B. mit Phenol-Erdnuss-Lösung 5%)
o Erfolgsrate: ca. 80%, aber hohe Rezidivrate: 75% (innert 4 Jahren)!
Grad III
• bei segmentären Hämorrhoidalvorfällen Hämorrhoidektomie (z.B. nach Milligan-Morgan und Ferguson)
• Bei zirkulären Hämorrhoiden Stapler-Hämorrhoidopexie. Vorteil: hinterlässt keine Wunde im Anoderm,
weniger Schmerzen. Komplikationsraten mit 5-10% gering. Langzeitergebnisse: Rezidive bei 1-3% (7).
Grad IV
• Bei akuter Thrombosierung oder Inkarzeration (beides sehr selten!) reicht meist lokale konservative
Therapie mit Antiphlogistika und Analgetika (komplette Restitutio i.d.R. innert wenigen Wochen).
• Ist die inkarzerierte Hämorrhoide sehr schmerzhaft, kann unverzüglich in Lokalanästhesie oder
Allgemeinnarkose reponiert werden. Die operative Entfernung des Hämorrhoidalgewebes sollte im
akuten Zustand möglichst vermieden werden.
• Cave: DD ödematöse Mariske, partieller Schleimhautprolaps, Perianalvenenthrombose: Hier darf keine
Reposition versucht werden!
2. Marisken
•
•
•
•
perianale Hautfalten unterschiedlicher Grössenausprägung entstehen z.B. idiopathisch, peripartal oder
als Überbleibsel einer Analvenenthrombose
keine krankhafte Bedeutung, können aber im Falle grösserer Ausprägung bei der Analhygiene störend
sein
bei normalem Stuhlverhalten meist asymptomatisch, gelegentlich irritiert (mechanisch/pharmazeutisch)
durch häufige Reinigung oder Kontaktallergie durch Hygienetücher
bei entsprechender Grösse und Beschwerden: Therapie (häufig in Lokalanästhesie möglich).
3. Perianalthrombose
•
•
•
Begriff: Der frühere Begriff ‚äussere Hämorrhoiden’ ist
nicht mehr gebräuchlich!
Ätiologie: entsteht durch einen Thrombus in den äusseren
perianalen Gefässen (Pl. haemorhoidales ext.); neben
dem spontanen Auftreten können Stressoren wie langes
Sitzen, Alkoholkonsum, Pressen, aber auch eine EnteritisEpisode mit Diarrhö die Ursache sein
Symptome: (in Minuten bis Stunden) auftretendes starkes
Druck- und Spannungsgefühl und Bildung eines
schmerzhaften bläulich-lividen Knotens am Analrand; eine
frische Thrombose blutet nicht, ausser im Falle einer
(meist nur in den ersten Tagen auftretenden) spontanen
Perforation
mediX mediX Guideline Proktologie 3 •
•
Verlauf: Rückbildung ohne Therapie innert Tagen bis Wochen
Therapie: Bei livider, prallelastischer Schwellung in den ersten ein bis zwei Tagen Exzision. In den
allermeisten Fällen, bei schon rückläufigen Schmerzen bzw. nicht livider, prallelastischer Schwellung
®
®
konservativ: Stuhlregulation, NSAR (z.B. Ibuprofen 3x400mg), Xylocain Gel 2%, ev. Sulgan ,
®
Bepanthen Salbe und Stuhlmodulation.
4. Analfissur (8-11)
Ätiologie:
•
•
•
weitgehend unklar; Obstipation oder auch Diarrhö mit „explosionsartiger“ Öffnung des Analkanals
können zu einem Einreissen der Haut im Analkanal führen
die Läsion liegt fast immer bei 6 Uhr SSL
bei chronischer Fissur entsteht dorsal eine charakteristische „Wächter“-Mariske
Symptome:
•
heftiger, schneidender Schmerz bei Defäkation und darüber hinaus anhaltend;
Blutung
Diagnose:
•
Inspektion, vorsichtiges beidhändiges Spreizen der Nates; keine Proktoskopie!;
praktisch immer bei 6°° gelegen, hochdolent
Therapie:
• Schmerztherapie (z.B. NSAR in der Akutphase)
• Stuhlregulation (Ziel: „nicht zu oft und nicht zu selten“)
®
• Topische Therapie mit Rectogesic 3x/d auf Fissur und Sphinkter; UEW sind Nitro-bedingte
Kopfschmerzen kurz nach Anwendung
• Diltiazem-Lidocain Excipial Crème 30g (Magistralrezeptur, deshalb oft erst nach 1-2 Tagen in der
Apotheke zu erhalten); macht weniger Kopfschmerzen; Behandlungsdauer oft einige Wochen.
Alternative: Nifedipin 0.2%-Lidocain in Excipial Crème, 30ml
• Bei Therapieversagen (fehlende Besserung nach 3-4 Wochen) Vorstellung beim Proktochirurgen zur
Fissurexzision erwägen
Prognose:
•
•
Salbenbehandlung: etwa jeder zweite erleidet Rezidive
Chirurgische Exzision: Erfolgsrate 80-90% nach Fissurexzision
Differentialdiagnose:
•
Perianaler Abszess
5. Perianaler Abszess (12)
Ätiologie:
•
Der Abszess ist die Akutform und die Fistel die chronische Verlaufsform einer meist von den
Proktodealdrüsen ausgehenden Entzündung. Weniger häufig, aber klinisch oft nicht auszuschliessen, ist
ein M. Crohn die Ursache.
Symptome:
•
innert Tagen auftretende perianale Schmerzen, oft auch perianale Rötung und Überwärmung
Abklärung:
•
•
•
Anamnese: schon früher gehabt, M. Crohn?
Untersuchung: oft Blickdiagnose, aber bei frühen Stadien teilweise noch unauffälliger Inspektionsbefund;
dann „dran denken“, kurzfristige Reevaluation, perianale und endoanale Sonographie, Vorstellung beim
Chirurgen
Bildgebung: perianale Sonographie, Endosonographie, Becken-MRI
Differentialdagnosen:
• Acne inversa, perianale Haarfollikelentzündungen (ohne Verbindung zum Analkanal), chronisch
entzündliche Darmerkrankung Typ M. Crohn
mediX mediX Guideline Proktologie 4 Therapie:
•
Analabszesse bedürfen immer einer chirurgischen Entlastung („ubi pus, ibi evacua“).
6. Analekzem
(1,8)
Symptome:
•
je nach Akuität Erythem, Papeln, Seropapeln, Bläschen,
Erosionen, Lichenifikation
Ursachen:
•
•
•
Irritativ-toxisch: durch Störung der Feinkontinenz (z.B. bei
chronisch entzündlicher Darmerkrankung, proktologischer
Erkrankungen (Hämorrhoiden, Fisteln, Feigwarzen, Marisken)
Allergisch: bis zur Sensibilisierung können Jahre vergehen, dann
kann ein Kontaktekzem auf Inhaltsstoffe von Hautpflegemitteln,
Intimsprays, Proktologika sowie feuchtem oder trockenem Toilettenpapier auftreten
Andere dermatologische Erkrankungen:
o Psoriasis in der Rima ani
o Neurodermitis, Condylomata accuminata, M.Paget, M.Bowen, Infektionen (anale Candidose,
Erythrasma, perianale Streptokokkendermatitis, Chlamydien-, Gonokokken)
o Neoplasien des Anoderms, insb. Analkarzinom (z.B. bei MSM mit HPV-Infekt, HIV)
o DD Vitiligo
Diagnostik:
• Anamnese (Externa, Diarrhö, Inkontinenz?), Untersuchung
• Mikrobiologie
o Abstrich bei V.a. Streptokokken, Candida, STD
o Bei V.a. Oxyuren (Kontakt mit Kleinkindern) Abklatschpräparat auf Objektträger
• Evtl. auch histologische Abklärung (Neoplasie?)
Therapie:
• Beachten der Grundregeln zur Analhygiene:
o Normalisierung der Stuhlfrequenz und -konsistenz
o Reinigung mit weichem WC-Papier ohne Zusatzstoffe
o danach ggf. mit Wasser (Dusche oder Closomat)
o Externa meiden (wie z.B. in Feuchttüchern, Seifen)
• Behandlung der Grundkrankheit (s.o.)
®
• Bei starkem Juckreiz (ohne Infektion) ggf. für wenige Tage topische Steroide (Alfacorton ), dann Excipial
®
und im Bedarfsfall Cold Cream, Bepanthen Salbe zur Linderung
®
®
• Zum Oberflächenschutz bei Diarrhö: Bepanthen Salbe, Zinkpaste (Oxyplastin Wundpaste)
®
• Sitzbäder mit Kaliumpermanganat, Tannosynt , Schwarzteeumschläge.
7. Proctalgia fugax
Symptome:
• plötzlich auftretende, heftige, ziehende oder stechend-schneidende Schmerzen im Bereich des Anus
(evtl. Ausstrahlung in Unterbauch), am Tag oder nachts. Die Schmerzattacke dauert oft nur wenige
Momente und zwischen den einzelnen und seltenen Episoden sind die Patienten völlig beschwerdefrei.
Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Proctalgia fugax kehrt in unregelmässigen Intervallen von
Wochen oder Monaten wieder.
Ätiopathogenese:
• unklar; als Auslöser werden Spasmen der Sphinkteren, der Beckenbodenmuskulatur oder im Bereich
rektosigmoidalen Übergangs diskutiert
Diagnose:
• ergibt sich aus der Symptomatik
• im Zweifelsfalls Ausschluss anderer proktologischer Erkrankungen (CED, Abszess, Kokzygodynie)
Therapie:
• Information und reassurance der Patienten
mediX mediX Guideline Proktologie 5 • aufgrund der Kürze und der geringen Frequenz der Episoden kommen medikamentöse
®
Therapieversuche (Nifedipin-Salbe, Ventolin ) meist jeweils „zu spät“.
8. Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)
Symptome:
• Analer Juckreiz, diffuses anales Unwohlsein, rektaler Ausfluss, Diarrhö, Warzen können Symptome von
STD mit Manifestation im Rektum, endoanal oder perianal sein.
• Rezeptiver Analverkehr, ungeschützter GV, Anzahl der Sexualpartner, sexuelle Präferenzen können
Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine STD sein.
Diagnostik:
• „Dran denken“ und explizite Anamnese
• Inspektion: Condylomata accuminata?
• Abstrich für PCR: auf Chlamydien und Gonokokken, bei Nachweis eines Ulkus auch auf Lues, bei
Bläschen z.B. auf Herpes
• Falls eine STD nachgewiesen wird, müssen auch die anderen STD gesucht, ausgeschlossen oder
behandelt werden; ausserdem Partnerbehandlung
Therapie (!mediX GL STD); Merke: Behandlung der Chlamydienproktitis ≠ Chlamydienurethritis
9. Bösartige Veränderungen
Ätiopathogenese
• man unterscheidet anale/perianale intraepitheliale
Neoplasie (AIN; früher auch M. Bowen, bowenoide
Papulose) und Analkarzinom
• Hohes Risiko bei Immunsuppression nach Transplantation
oder Infektion mit HPV/HIV
Symptome:
• Unspezifisch, deshalb werden initial 50% der
Analkarzinome als gutartige Haut- oder
Schleimhautveränderungen fehldiagnostiziert
Diagnostik
• Dran denken, insbesondere bei Patienten aus den
Risikokollektiven
• mittels Färbung, bioptisch, anales Mapping, bildgebend.
10.Literatur
1.
Aigner F. Haunold I, Salat A. Stadiengerechte Therapie des Hämorrhoidalleidens. Coloproctology 2013; 35(4): 281–
94.
2. Joos AK, Herold A. Hämorrhoidalleiden. Neue konservative und operative Therapien für ein weit verbreitetes Leiden.
Coloproctology 2011; 33(2): 86–96.
3. Acheson Austin G., Scholefield J.H.: Management of haemorrhoids, Brit med J 2008; 336: 380–383.
4. Chautemsa R, et al.: Pathologie hémorroïdaire: approche diagnostique et thérapeutique à l’usage du praticien.
Schweiz Med Forum 2005;5:869–874.
5. Strittmatter B. Proktologie für Frauenärzte. Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2013; 9(3): 158–177
6. Herold A, et al.: Operationen beim Hämorrhoidalleiden Indikation und Technik. Chirurg 2012 · 83:1040–1048.
7. Ommer A, et al.: Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6-year follow-up. Dis
Colon Rectum 2011; 54(5): 601–8.
8. Geyer M, Bimmler D: Wenn es beim Stuhlgang schmerzt: Analfissur praktisch. Schweiz Med Forum
2013;13(38):752–755
9. Satish SC. Dyssynergic defecation & Biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):569–86.
10. Nelson RL, et al.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD003431.
11. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Chochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev.
2002;1:CD002199.
12. Ommer A, et al.: S3-Leitlinie: Analabszess. 2011 Coloproctology 2011; 33:378–392.
Für Patienten: Informationen der Magen-Darm-Liga: http://www.gastromed.ch
mediX mediX Guideline Proktologie 6 Diese Guideline wurde im
Januar 2015 erstellt.
© Verein mediX
Herausgeber:
Dr. med. Felix Huber
Redaktion (verantw.):
Dr. med. Uwe Beise
Autoren:
PD Dr. med. Daniel Dindo
Dr. med. Markus Fliegner
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise
Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine
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