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Bitte einscannen und per Email zurück an wilcke@kpw-kanzlei.de oder faxen an 0201– 43 87 48 28 oder per Post zusenden oder zu dem Termin mitbringen.
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Name des Anspruchstellers (Eigentümer des Kfz)
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Geburtsdatum
Beruf
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Name und Anschrift des Fahrers
BESCHÄDIGTES FAHRZEUG
Fahrzeugtyp
Erstzulassung (Datum)
Leistung (KW)
km-Stand
Amtliches Kennzeichen
KFZ-VERSICHERUNG:
Versicherung und Policen-Nr.:
VOLLKASKOVERSICHERUNG
TEILKASKOVERSICHERUNG
RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG
Nein
Nein
Nein
Ja, Selbstbeteiligung
Ja, Selbstbeteiligung
Ja, Selbstbeteiligung, bei:
LEASINGFAHRZEUG
FAHRZEUG FINANZIERT
VORSTEUERABZUG
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
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Bank
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UNFALLGEGNER
Name des Unfallgegners (Halter des Gegnerfahrzeugs)
Straße
PLZ/Ort
FAHRER
Name des Fahrers
Straße
Versicherung (soweit bekannt)
PLZ/Ort
Versicherungsnummer (soweit bekannt)
Amtliches Kennzeichen
Unfalltag (Datum)
Unfallluhrzeit
UNFALLHERGANG
Unfallort
UNFALLSCHILDERUNG (Folgeseite)
1
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UNFALLSCHILDERUNG (Stichwort und Skizze)
2
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3
WELCHE POLIZEIDIENSTSTELLE HAT DEN UNFALL AUFGENOMMEN? (vgl. polizeiliche Unfallmittteilung)
Polizeidienststelle
Aktenzeichen (bitte angeben)
WURDEN AUSSER AM FAHRZEUG ANDERE GEGENSTÄNDE BESCHÄDIGT? (z. B. in Kofferraum , Kleidung etc.)
Bitte nennen Sie die Gegenstände, das jeweilige Anschaffungsdatum und den Anschaffungspreis. Die beschädigten Gegenstände bitte soweit möglich aufbewahren
WURDEN ANDERE PERSONEN VERLETZT?
Bitte nennen Sie vollständige Namen und Anschrift/-en der Person/-en
WEITER ANMERKUNGEN
z. B. weitere Unfallbeteiligte oder Zeugen
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Reisen
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