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Erklärung - Ludwig-Maximilians

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Eingangsstempel der Bezügestelle
Ludwig-Maximilians-Universität München
Bitte Geschäftszeichen (siehe Bezügemitteilung) angeben!
An die Bezügestelle: Landesamt für Finanzen
Dienststelle München – Bezügestelle Besoldung – (Beamte)
Dienststelle München – Bezügestelle Arbeitnehmer – (Tarifbeschäftigte, wiss. Mitarbeiter außerhalb des TV-L)
Dienststelle Landshut – Bezügestelle Arbeitnehmer – (Klinikumspersonal, Personal der Orthopädischen Klinik Mü.-Harlaching)
Erklärung
zum Bezug von familienbezogenen Leistungen,
Familienzuschlag, Ortszuschlag, Sozialzuschlag (FOS-Erklärung)
Bitte gut lesbar ausfüllen! Zutreffendes ankreuzen! Können wegen Unkenntnis über die tatsächlichen Verhältnisse Fragen nicht beantwortet oder
Sachverhalte nicht angegeben werden, ist bei der betreffenden Frage oder Stelle jeweils das Wort „unbekannt“ einzutragen und die Gründe anzugeben. Reicht der Platz dieser Erklärung für die erforderlichen Angaben nicht aus, bitte diese Angaben auf einem gesonderten Blatt der Erklärung
beifügen.
1.
Name, Vorname des Bezügeempfängers
Familienstand:
2.
ledig
Geburtsdatum
Beschäftigungsdienststelle
verheiratet und nicht dauernd getrennt lebend
verheiratet und dauernd getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Ehe aufgehoben
seit:
eingetragene Lebenspartnerschaft
Lebenspartnerschaft aufgehoben oder für nichtig erklärt
Hinterbliebener einer Lebenspartnerschaft
Auszufüllen von Verheirateten/eingetragenen Lebenspartnerschaften, Geschiedenen und bei aufgehobenen Lebens1
partnerschaften
Name des Ehegatten/Lebenspartners oder früheren Ehegatten/Lebenspartners
2.1
2.2
2.3
Geburtsdatum
Steht Ihr Ehegatte/Lebenspartner oder früherer Ehegatte/Lebenspartner in einem Beschäftigungs- oder Ausbildungsverhältnis?
als
ja, seit
nein
Vollzeit
Teilzeit
Std. von
Std. (regelmäßige Arbeitszeit)
Erhält Ihr Ehegatte/Lebenspartner oder früherer Ehegatte/Lebenspartner Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen
Grundsätzen?
ja, seit
nein
Falls ja zu Nummer 2.1 oder 2.2 – unbedingt ausfüllen!
Name seines Arbeitgebers, Ausbilders, Dienstherrn oder der Pensionsbehörde (genaue Anschrift)2
1, 3
3.
Auszufüllen von Geschiedenen und bei aufgehobenen Lebenspartnerschaften
3.1
3.2
Gewähren Sie dem früheren Ehegatten bzw. dem früheren Lebenspartner laufend Unterhalt aufgrund einer bestehenden
Unterhaltsverpflichtung?
Höhe der monatlichen Unterhaltszahlung:
EUR
ja, seit
nein
Bitte Belege über die bestehende Unterhaltsverpflichtung und geleisteten mtl. Zahlungen beifügen.
Sind Sie der Unterhaltsverpflichtung durch Zahlung einer Abfindung nachgekommen?
4.
in Höhe von
ja, am
3
Auszufüllen von Ledigen und Geschiedenen
4.1
4.2
4.3
EUR
nein
Haben Sie eine andere Person (auch Kinder) nicht nur vorübergehend in Ihre Wohnung aufgenommen und gewähren Sie
ihr Unterhalt?
ja, seit
nein
Haben Sie ein unterhaltsberechtigtes Kind auf Ihre Kosten anderweitig untergebracht, ohne dass die häusliche Verbindung
mit ihm aufgehoben worden ist?
ja, seit
nein
Falls ja zu Nummer 4.1 oder 4.2
Mir ist bekannt, dass ich zur Feststellung, ob ich wegen Aufnahme einer Person in meine Wohnung Anspruch auf Familienzuschlag der Stufe 1, den Unterschiedsbetrag zwischen den Stufen 1 und 2 des Ortszuschlags oder den Besitz4
stand nach § 11 TVÜ-L habe, noch eine Erklärung (FO-Erklärung) abzugeben habe.
C020 (11/13)
5.
Auszufüllen von Versorgungsempfängern
5
Wird Ihnen Kindergeld für ein Kind neben den Bezügen für eine Beschäftigung im öffentlichen Dienst oder neben einem
weiteren Versorgungsbezug gezahlt?
Name des Kindes:
ja, seit
nein
Name der Beschäftigungsdienststelle/Pensionsbehörde für den weiteren Versorgungsbezug
6.
Von allen Bezügeempfängern auszufüllen
6.1
Haben Sie Kinder für die das Kindergeld
dem anderen Elternteil,
einer anderen Person gezahlt wird oder
erhalten Sie selbst bereits Kindergeld von einer anderen Familienkasse?
Kindergeldnummer:
ja, seit
nein
Familienkasse (genaue Anschrift)2
von
Familienkasse (genaue Anschrift)2
Wenn Kindergeld für Kinder von unterschiedlichen Familienkassen gezahlt wird, geben Sie bitte den Namen des Kindergeldberechtigten, die Kindergeldnummer und die Familienkasse auf einem gesonderten Blatt an.
6.2
Falls nein zu Nr. 6.1: weitere Angaben unter Nr. 6.2 sind nicht erforderlich
Falls ja zu Nr. 6.1: bitte Nr. 6.2 unbedingt ausfüllen!
Rechtliche Stellung
Kinder
Kindergeldbezieher
6.2.1
Name
Geburtsdatum
Name
6.2.2 Falls Sie nicht selbst Kindergeld beziehen: Ist der Kindergeldbezieher Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner?
6.2.3 Falls nein unter 6.2.2
6
Der Kindergeldbezieher ist beschäftigt als
Name des Arbeitgebers/Dienstherrn des Kindergeldbeziehers (genaue Anschrift)2
des Kindergeldbeziehers zum Kind
Geburtdatum
ja
nein
seit
bei
(bei mehreren Kindergeld beziehenden Personen sowie ggf. für deren Ehegatten/Lebenspartner bitte für jede Person ein gesondertes Blatt verwenden)
von
Er/Sie erhält Versorgungsbezüge seit
nein
ja
Ist der andere Elternteil verheiratet/in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft?
mit
seit
Falls ja: Der Ehegatte/Lebenspartner des Elternteils ist beschäftigt bei bzw. erhält Versorgungsbezüge von:
Name des Arbeitgebers/Dienstherrn/Pensionsbehörde (genaue Anschrift)2
Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu und vollständig gemacht habe. Soweit ich
wegen Unkenntnis über die tatsächlichen Verhältnisse Angaben nicht machen konnte, habe ich dies jeweils an der betreffenden
Stelle vermerkt. Mir ist bekannt, dass ich
 jede Änderung in den oben dargestellten Verhältnissen (z.B. Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses oder Arbeitgeberwechsel des Ehegatten) meiner zuständigen Bezügestelle unverzüglich mitzuteilen habe;
 den Verheirateten zustehenden Familienzuschlag der Stufe 1 oder Ortszuschlag der Stufe 2 nur zur Hälfte erhalten kann, wenn
mein Ehegatte in den öffentlichen Dienst5 eintritt oder eine ihm gleichstehende Tätigkeit5 beginnt;
 für Kindergeld berechtigende Kinder, für die Kindergeld nicht mir selbst, sondern einer anderen Person gewährt wird, den kinderbezogenen Teil des Familienzuschlags bzw. Ortszuschlags oder Sozialzuschlags nicht erhalten kann, wenn die andere Person
in den öffentlichen Dienst5 eintritt oder eine ihm gleichstehende Tätigkeit5 beginnt;
 die Bezüge zurückzahlen muss, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Änderungsmitteilungen zuviel erhalte.
Hinweis nach Art. 16 Abs. 3 Bayer. Datenschutzgesetz (BayDSG): Die Angaben sind für die Bezügeabrechnung erforderlich.
Datum
Unterschrift des Bezügeempfängers
Telefonisch erreichbar unter Nr.
Anmerkungen:
1
2
3
4
5
6
Sind Angaben für den Ehegatten/Lebenspartner und/oder für frühere Ehegatten/Lebenspartner zu machen, so ist bei jedem Eintrag zur
Unterscheidung der jeweilige Name anzufügen.
Abkürzungen sind zu vermeiden. Der Name und die genaue und vollständige Anschrift des Arbeitgebers sind zwingend erforderlich,
damit festgestellt werden kann, ob eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst vorliegt.
Nicht von Arbeitern auszufüllen.
Formulare im Internet unter www.lff.bayern.de oder im Behördennetz unter www.lff.bybn.de
Der Begriff „öffentlicher Dienst“ ist sehr weit auszulegen.
Unter diesen Begriff fallen unter bestimmten Voraussetzungen auch die Tätigkeiten bei sonstigen Arbeitgebern, wenn der Bund, ein Land
oder eine Gemeinde, andere Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts oder Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt sind.
Sind hier Angaben für mehrere andere Personen zu machen, so ist bei jedem Eintrag zur Unterscheidung der Name der anderen Person
anzufügen. Soweit die Angaben denen bei Nr. 2 entsprechen, genügt ein Hinweis auf diese Angaben.
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