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GESUNDHEIT 4.0
MADE IN GERMANY
© Carolyn lagattuta/Moment Open/Getty Images
Von Dr. Axel Wehmeier, Sprecher der Geschäftsführung Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH
Von der modernen Gesundheitskommunikation kann ein Qualitätsschub für das gesamte gesundheitliche Versorgungs-Dienstleistungssystem ausgehen, wenn es gelingt, die Probleme des Datenschutzes, der Datensicherheit und der inhaltlichen Qualitätskontrolle zu lösen. Ein schneller Aufbau der Telematikinfrastruktur und
das E-Health-Gesetz können die Basis für eine Gesundheits-IT „Made in Germany“ schaffen.
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Betriebskrankenkassen 01 | 2015
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© Telekom AG
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Gesundheits-IT in Deutschland
Semantische Interoperabilität
(Strukturierte Daten, abgestimmte Prozesse, einheitliche Codierungen)
Technische Interoperabilität
(Dokumente austauschen, Patienten verwalten, Aufträge verarbeiten)
Telematik Infrastruktur
(sichere Netze, bekannte Nutzer, technische Vorschriften)
Dr. Axel Wehmeier,
Deutsche Telekom Healthcare
Die Mutter des amerikanischen Präsidenten John F. Kennedy, Rose Kennedy, musste – bei immerhin neun Kindern
– ungewöhnliche Management-Probleme lösen: „Beim
sechsten Baby merkte ich, dass ich anfing, die Übersicht
zu verlieren. Also legte ich mir eine Kartei an, erst ganz
primitiv in einem Schuhkarton ein paar Blätter. Für jedes
Kind in einer anderen Farbe, mit Namen, Geburtstag und
Geburtsstunde, Krankheiten und deren Folgeerscheinungen, bei Scharlachfieber zum Beispiel, ob nachher Sehstörungen auftraten und so weiter. Wenn wir in eine andere
Stadt umzogen, waren diese Unterlagen sehr hilfreich. Ich
erinnere mich: Als mein Mann amerikanischer Botschafter
in Großbritannien wurde, und wir eines Tages einen englischen Arzt für eines der Kinder holen mussten, und ich
ihm über frühere Krankheiten aus meiner Kartei vorlas, mit
Datum und exaktem Verlauf der Krankheit, rief er begeistert aus: ‚Das ist amerikanische Leistungsfähigkeit!‘ Worauf ich ihm antwortete: ‚Keineswegs, das ist Kennedysche
Verzweiflung!‘
Ob diese Geschichte genauso passiert ist, sei einmal dahin
gestellt, aber sie ist sicher ein gutes Beispiel für eine sinnvolle, strukturierte und portable Datensammlung auch im
Gesundheitswesen – aus der Sicht der ersten Hälfte des
20. Jahrhunderts. Nun ist die Zeit weiter vorangeschritten.
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Mittlerweile verfügt praktisch jede Krankenkasse, jede
Klinik und fast jeder Niedergelassene über elektronische
„Schuhkartons“, in denen Mitglieder- oder Patientendaten
verwaltet werden. Und zweifelsohne haben wir es dabei
mit der uns eigenen deutschen Gründlichkeit zu einer gewissen Perfektion gebracht. Die deutschen Dokumentationssysteme gehören zu den führenden weltweit.
Dennoch landet die deutsche Gesundheits-IT insgesamt
in den internationalen Rankings regelmäßig und mit negativer Tendenz im hinteren Mittelfeld unter den OECD
Staaten. Zum einen liegt das an den niedrigen IT Budgets.
Im Klinikbereich liegen die bei 1,5 – 2% in Deutschland.
Bei Neubauten in Dänemark wird dagegen das zehnfache,
also 15 – 20% in ICT investiert. Zum anderen ist die Rückständigkeit der deutschen Gesundheits IT aber auch drin
begründet, dass wir vor allem damit beschäftigt sind, unsere individuellen Schuhkarton immer weiter zu verfeinern.
Währenddessen denken andere im wahrsten Sinne des
Wortes längst „out of the box“: Die nordischen Staaten,
die USA, Österreich, Kanada, Australien, aber auch Länder
wie Spanien oder Griechenland sind viel stärker damit beschäftigt, wie sie die erfassten Daten im Karton im Sinne
einer besseren Versorgung austauschen und steuernd einsetzen können. Um im Bild vom Schuhkarton zu bleiben:
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In diesen Ländern steht im Mittelpunkt der Überlegungen,
wie man bessere Schuhe günstiger für alle bereitstellen
kann und so das System insgesamt, nicht der einzelne
Schuhkarton optimiert wird.
Deutschland tut sich insgesamt schwer damit, in der digitalen Welt eine Vorreiterrolle einzunehmen, aber in der
Gesundheits-Informationstechnologie ist dies besonders
ausgeprägt. Während die USA seit 2010 etwa 24 Milliarden Euro für IT in ihr System pumpen – mit einem klaren
strategischen Plan – , beklagen wir hierzulande, dass vermeintlich über ein Jahrzehnt 1 Milliarden in die Telematik
gesteckt worden sei (vornehmlich für Hardware in Form
von Versichertenkarten). In Österreich ist der Startschuss
für den Rollout der elektronischen Gesundheitsakte ELGA
längst erfolgt, bei uns hat die Diskussion außerhalb der
technischen Avangarde-Zirkel noch nicht einmal begonnen. Während es in den nordischen Ländern selbstverständlich ist, dass die Patienten jederzeit einen elektronischen Einblick in ihre Patientenakte bekommen können,
mangelt es hierzulande noch an Konzepten, wie die vorhandenen Daten patientengerecht zur Verfügung gestellt
werden. Der Rechtsanspruch (Patientenrechtegesetz) auf
einen elektronischen Ausdruck der Patientenakte läuft somit ins Leere.
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Das Ärgerliche an dieser Entwicklung ist, dass wir uns in
Deutschland ganz auf das „Ob“ der Digitalisierung unseres Gesundheitswesens konzentrieren und nicht auf das
„Wie“. Es wird suggeriert, dass es eine Chance gibt, dass
Kliniken wie Ärzte in wenigen Jahren noch frei von digitalem Datenaustausch, Data Analytics oder Vernetzung der
Medizintechnik arbeiten werden. Darauf zu verzichten bedeutet, weiter, bessere Versorgungsoptionen aus dem System fernzuhalten und ein deutlich höheres Maß an bürokratischem Aufwand als notwendig in Kauf zu nehmen. Es
gibt es keinen vernünftigen Grund, warum ausgerechnet
für die traditionelle Hightech-Disziplin Medizin nicht gelten
soll, was überall sonst selbstverständlich ist: Alles was digitalisiert werden kann, wird digitalisiert! Es kann nur darum
gehen, das „Wie“ selbstbestimmt zu gestalten und nicht
das längst entschiedene „Ob“ einer Digitalisierung in die
Länge zu ziehen.
Verharren wir weiter im selbstzerfleischenden Debattenmodus, wird uns ein weiteres Gesetz des Internetalters
ereilen: „Software is eating the world“ (Marc Andreessen, Mitgründer des Unternehmens Netscape Communications.) Die amerikanischen und israelischen Internetanbieter haben längst Milliarden für dieses Thema platziert
– definitiv deutlich mehr als die deutsche Politik und die
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Datenaustausch Arzt-Patient
Patienten
Patientenakte
Ärzte / Kliniken
Fiber
Puls / Sauerstoff
Blutdruck
Gewicht
Blutzucker
Fitness
Telemedizinische Dienstleister
Peak Flow
Medikamente
Aktivitäten
Institutionen der deutschen Selbstverwaltung in neue IT
in den letzten Jahren insgesamt in IT-Innovationen investiert haben: Apple hat mit seinem letzten Software-Update
das HealthKit auf dem Iphone installiert. Damit werden
die unterschiedlichsten Daten aus verschiedenen Apps
gesammelt, der Nutzer kann jeweils festlegen, welche Informationen er durch welche App beisteuern will und welche ausgelesen werden sollen. Besitzt man zum Beispiel
einen Fitnesstracker, der die Bewegung über einen Tag
aufzeichnet, kann dieser die Daten nun dem System und
damit anderen Applikationen zur Verfügung stellen. Das
HealthKit ist somit eine Datensammlung, die Informationen aus unterschiedlichsten Quellen zusammen führt. Für
Deutschland unvorstellbar, dass sich die Leistungserbringer an eine solche App anbinden lassen würden. In den
USA ist interessanterweise einer der größten Partner der
HealthKit die Mayo Clinic. Seit Gründung der Mayo Clinic
Ende des 19. Jahrhunderts ist es deren Behandlungsansatz, dass dem Patienten durch die Kooperation der Ärzte einzelner Fachgebiete unter einem Dach umfassende
und effektive medizinische Behandlung zu Teil wird. Die
Mayo-Patienten-App fragt regelmäßig Daten zum Zustand
des Patienten ab und informiert im Hintergrund direkt einen Arzt, wenn neue Werte vorhanden sind, die Anlass zur
Sorge geben.
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Ebenso entwickelt Google Gesundheit als strategisches
Feld zum Marktausbau. Dabei macht sich der Konzern zu
Nutze, dass „Dr. Google“, bereits eine anerkannte Säule
im Gesundheitswesen ist. Denn das Recherchieren nach
Krankheiten und Symptomen, im schlimmsten Fall sogar
die Selbstdiagnose durch Recherche im Internet, nimmt
nicht nur in Deutschland zu.
In Amerika können besorgte Suchmaschinennutzer gleich
mit einem Arzt oder einer Ärztin kurzgeschlossen werden, bevor sie sich in die Selbstbehandlung stürzen. Im
Moment ist es noch ein Testbetrieb, aber das Prinzip ist
einfach: Wer bei Gesundheitsproblemen bei Google auf
der Suche nach Informationen ist, bekommt zu den klassischen Ergebnissen eine Infobox mit weiterführenden
Hinweisen und Informationen – und in manchen Fällen
einen Link mit Videokamera-Symbol: „Sprich sofort mit
einem Arzt“. Der Link führt zu einem Videochat mit medizinischem Personal, das via Webcam Gesundheitstipps
gibt. Aber das ist natürlich nur die halbe Geschichte: Der
angerufene Mediziner wird in Zukunft seinerseits auf die
Intelligenz von Google oder anderen verfügbaren Datenbanken zurückgreifen um Diagnostik und Therapie besser fundieren zu können.
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An der Universität Toronto setzen kanadische Forscher
bereits versuchsweise auf der Säuglingsstation eines
Kinderk­ rankenhauses eine Software, um Infektionen bei
„Frühchen“ schneller zu diagnostizieren. Das Programm
„Artemis“ ist darauf ausgelegt, schnelle Entscheidungen
anhand von Daten aus vielen verschiedenen Quellen zu
treffen. Der Unterschied zu bisher eingesetzten Programmen, die nur vorab strukturiert abbgelegte Datenbestände
analysieren: Einfließende Daten werden Fragen-Filter geschickt. So werden aus vorhandenen Information permanent neue Antworten generiert. Im Ergebnis konnte eine
klinische Studie zeigen, wie Big Data junges Menschenleben rettet.
Wollen wir darauf in Deutschland verzichten? Natürlich
nicht. Die Vorstellung ist ja auch geradezu absurd, dass eine
der Bevölkerungsgruppen mit der höchsten Smartphone
Durchdringung auf digitale Unterstützung in der Versorgung
verzichten soll. Ebensowenig kann es überzeugen, warum
Ärzte nicht bei Ihrer Diagnose anstrengungslos den neuesten Stand der Forschung, vorgefiltert für Ihren relevanten
Fall einbeziehen sollten. Ebenso wenig ist es nachvollziehbar, wenn unsere ganzen Anstrengungen im Rahmen der
Versorgungsforschung und -steuerung der traditionellen
Registerforschung gelten, statt mit neuen Methoden der
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Datenanalytic die Versorgungssteuerung insgesamt auf ein
ganz anderes Niveau zu heben.
Was ist zu also zu tun? Wir brauchen zunächst systematische, neue Leitplanken, damit sich die digitale Evolution
im deutschen Gesundheitswesen übergreifend – das bedeutet: sektorübergreifend und damit siloüberwindend –
entfalten kann. Eine entscheidende Weggabelung ist das
E-Health-Gesetz: Nutzen wir die Chance, durch gesetzliche
Regelungen wieder Fahrt aufzunehmen oder tuckern wir
wieder zurück auf das Abstellgleis? Klar ist, dass wir im
Gesundheitswesen anderer Sicherheitsvorstellungen als
zum Beispiel die USA haben: Der dortigen Regierung ging
es vor allem darum, eine Patientenakte zu implementieren.
Datenschutz und Datensicherheit sind dort nicht die oberste
Prioritäten.
Gerade der Punkt der Datensicherheit kann und muss aus
meiner Sicht sogar der Differenzierungsansatz sein, um die
deutsche Gesundheits-IT weltweit zu einem Exportschlager zu machen. Die entscheidende Frage ist dabei, wie
man einen gleichzeitig qualitätsgesicherten und aus Datenschutz- sowie Datensicherheitsaspekten vertretbaren Pfad
beschreitet bei der Anwendung der neuen Möglichkeiten.
Grundlage muss dabei eine Kultur der freiwilligen und
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» Datensicherheit wird der Differenzierungsansatz
sein, um die deutsche Gesundheits-IT weltweit
zu einem Exportschlager zu machen. «
informierten Zustimmung sein. Dazu gehört zunächst sicherlich eine umfassende Aufklärung über den Nutzen von
Datensammlungen. Auswertungen haben keinen Selbstzweck, deshalb muss der Patient selbstverständlich aufgeklärt entscheiden können: Ist mir der mögliche medizinische
Fortschritt und Erkenntnisgewinn zu Medikamenten, Operationstechnologien etc. es wert, meine Gesundheitsdaten
einer nationalen Sammlung für medizinische Forschung zur
Verfügung zu stellen? Dazu gehört aber auch, dass transparent gemacht wird, was mit den Daten gemacht wird. Der
Anwender muss erkennen können bzw. wissen: Welche
Daten werden wie lange gespeichert? Wo und wie werden
diese gespeichert? Wie ist der Zugriff durch unbefugte Dritte, etwa Arbeitgeber, abgesichert? Wer hat Zugriff auf die
Daten und welche Auswertungen werden gemacht? Empfehlenswert ist es auch, neue Anwendung vorab in einem
Gremium mit Datensicherheits- und Datenschutz zu diskutieren. Die Telekom verfügt bereits über einen interdisziplinär und extern besetzten Datenschutzbeirat mit Vertretern
aus Politik, Gewerkschaften, Wissenschaft, Juristen und
dem Chaos Computer Club.
Dies zu schaffen ist kein Hexenwerk, im Gegenteil: Eigentlich müssen wir nur drei Stufen konsequent und schnell
„hinaufsteigen“, um wieder an die Spitze zu kommen:
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1.Grundlage für Gesundheits-IT „Made in Germany“ kann
nur der schnelle Aufbau der Telematikinfrastruktur sein.
Um nicht von den wesentlich schnelleren Entwicklungen aus dem Ausland überrollt werden oder wieder
Insellösungen zu fördern. Diese Gefahr besteht etwa,
wenn bei den Projekten, die der Innovationsfonds voran
bringen soll, nicht verbindlich geregelt wird, dass diese
kompatibel mit der zukünftigen Telematik-Infrastruktur
sind. Andernsfalls werden wieder Millionen in technische Silos investiert.
2.Weiter brauchen wir, einheitliche Vorgaben zur Gestaltung von Interoperabilität (auch als Kriterium für den Innovationsfonds), wie sie in der Planungstudie der Bundesregierung skizziert wurden. Als Voraussetzungen für
einen sicheren Datenaustausch in Form von Standards
liegen diese auch in der Gesundheitsbranche durchaus
vor: ICD, OPS, DRG, LOINC et al. sind fest im Alltag
angekommen und helfen, aus Daten Informationen zu
machen. Integrierte Versorgung, dass heißt die sektorübergreifende Vernetzung kann nur funktionieren, wenn
wir auch die Systeme interoperabel miteinander vernetzen. Nach einer Studie des Commonwealth Fund von
2013 deutlich auf dem letzen Platz, was die koordinierte Behandlung in Deutschland angeht. Was nicht weiter verwunderlich ist, da wir nicht strategisch, sondern
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reflexartig in Sektoren denken. (s.o.)
3.Nach der Interoperabilität der Systeme brauchen wir die
semantische Abstraktionsebene wie z. B. IHE, sowohl
innerhalb der einzelnen Leistungserbringer-Organisationen als auch sektorenübergreifend. Die ELGA in Österreich geht hier mit gutem Beispiel voran. Semantische
Interoperabilität ist deshalb unverzichtbar, weil eine gemeinsame „Sprache“ gebraucht wird, um Krankheiten,
Medizinprodukte, Arzneimittel usw. eindeutig benennen
zu können, damit die verschiedenen Systeme sinnvoll
miteinander kommunizieren.
Wenn wir dieses dreistufige Konzept endlich konsequent
umsetzen, sind wir auch in der Lage, der offenen Internetwelt ein für die Patienten qualitätsgesichertes E-HealthKonzept entgegenzusetzen. In einem zweiten Schreitt
können diese Welten integriert werden. Sie gegeneinander
ausspielen zu wollen, führt dagegen in die Irre.
Notfall die wichtigsten Patientendaten verfügbar zu machen? Nein, denn in diesem Szenario ist es völlig offen, ob
der Datensatz in der App wirklich mit dem behandelnden
Arzt abgestimmt ist. Die über die eGK hinausweisende Lösung ist eine andere: Aus der Telematik-Welt wird aus dem
System des Arztes eine gematik Notfalldaten-App befüllt,
bei der die Nothelfer sicher sein können, dass sie Arzt und
Patient abgestimmt generiert haben.
Mit anderen Worten: Wenn wir mit dem E-Health-Gesetz
das obige Stufenmodell fixieren, haben wir die Voraussetzung dafür geschaffen, um maßgeschneiderte Schuhe
„Made in Germany“ über einen hochsicheren Versandweg
(die Telematikinfrastruktur) in Schuhkartons zu verschicken,
die in jeden Schrank (sprich jedes IT-System) passen.
Ein Beipspiel: Während wir in Deutschland über den Notfallausweis als Anwendungsfall für die Gesundheitskarte
diskutieren, macht Apple ihn einfach. Der Gedanke dahinter: Das Handy haben wir fast immer und überall dabei, da
ist es doch sinnvoll, dort die wichtigsten Daten aufrufen zu
können. Ist das die Lösung für die politische Forderung, im
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