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Dental Dialogue 10-2014

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TECHNIK
Okklusal verschraubte Implantatprothetik – Komfort für den zahnlosen Patienten
TOTAL-KOMFORTPROTHETIK
Ein Beitrag von Ztm. Thomas Bartsch, Eschweiler/Deutschland
KONTAKT
■
Ztm. Thomas Bartsch
INDIZES
Fon +49 2403 4093
■All-on-4
Triodont Zahntechnik
Fax +49 2403 15094
■CAD/CAM
Dechant-Deckers-Straße 1
thomas.bartsch@triodont.de
■direkt verschraubt
52249 Eschweiler
www.triodont.de
■Implantatprothetik
■Oberkieferversorgung
■transluzentes Zirkonoxid
66 – dental dialogue 15. JAHRGANG – 10/14
TECHNIK
Patienten mit totalem Zahnverlust wünschen sich einen festen Sitz und ein natürliches
Aussehen ihrer „Dritten“ – und umso besser, wenn die Restaurationen gaumenfrei gestaltet sind. Mit implantatgestützten Restaurationen lassen sich diese Anforderungen sehr
gut erfüllen. Zudem tragen sie oft zu einer Verbesserung der oralen Ästhetik bei. Ztm.
Thomas Bartsch beschreibt in diesem Fachbericht detailliert, wie in einem zahnlosen
Oberkiefer mit vier Implantaten und hochtransluzentem Zirkonoxid eine komfortable
Prothetik realisiert werden kann.
ANMERKUNG
HOMEPAGE
DD-CODE
■All-on-4 ist eine Marke der Nobel
■ mlks5
Biocare AG, Zürich, Schweiz, und des
Einfach diesen dd-Code in das
Zahnarztes Prof. Dr. Paulo Maló
Suchfeld auf www.dentaldialogue.de
eintragen und zusätzliche
Inhalte abrufen
10/14 – dental dialogue 15. JAHRGANG – 67
TECHNIK
01 Der zur Befunderhebung durchgeführte Röntgenstatus
02 Die Patientin wurde mit einer alten, Teleskop-verankerten
lässt unter anderem den nicht erhaltungswürdigen Rest-
Prothese in der Praxis vorstellig. Diese war sowohl in ästhetischer
zahnbestand im Oberkiefer erkennen
als auch funktioneller Hinsicht nicht mehr länger tragbar, sodass
eine Neuversorgung in Betracht gezogen wurde
Einleitung
atrophiertem Knochen kann nicht immer
dem Chirurgen zur Orientierung bei der Im-
garantiert werden, dass die Implantate und
plantation beim Ausrichten der angulierten
Die Patientin wurde mit einer insuffizienten
Abutments von Zahnfleisch bedeckt, sprich
Abutments während der OP und zum an-
teleskopierenden Oberkiefer-Teilprothese in
beim Lachen nicht exponiert werden. Eine
deren wurde sie nach der Abformung der
der Praxis vorstellig (Abb. 1 und 2). Wegen
hohe Lachlinie hätte zur Folge, dass eher
Implantate zu einem verschraubten Lang-
des erkrankten Parodontiums und der damit
eine Deckprothese angeraten wäre, da sich
zeitprovisorium (LZP) umgearbeitet.
verbundenen, ungünstigen Prognose zur Le-
mit einer solchen die rote Ästhetik unter
bensdauer ihrer vorhandenen Zähne, wurde
Umständen besser reproduzieren lässt. Im
Die Insertion der Implantate erfolgte unter
die Extraktion ihrer verbliebenen Zähne und
Fall unserer Patientin war der Lippenverlauf
Lokalanästhesie und die Angulation – wie
eine rein implantatgetragene Versorgung in
jedoch günstig, sodass die geringe Knochen-
beschrieben – mithilfe des Provisoriums
Betracht gezogen. Im Verlauf der Beratung
höhe im anterioren Bereich als unkritisch
(Abb. 3). Nach der Implantatabformung und
ließ sich die Patientin davon überzeugen,
bewertet werden konnte.
einer intraoperativen Bissnahme, die mit
dass die Planung einer Restauration rund
temporären Zylindern auf den Abutments
um ihre verbliebenen Zähne, aufgrund deren
Chirurgie
durchgeführt wurde, konnte das LZP ange-
ungewissen Schicksals, kompromissbehaftet
Die Planung sah vor, dass die restlichen
passt werden.
wäre. Daher entschied sie sich für eine nach
Zähne in einer Sitzung unmittelbar vor der
funktionellen und ästhetischen Gesichts-
Implantation entfernt werden sollten. Daher
Hierzu wurde ein Meistermodell mit ab-
punkten erarbeitete implantatgestützte
beschloss man, die in der Prothese vorgege-
nehmbarer Zahnfleischmaske hergestellt.
Komplettversorgung ihres Oberkiefers.
bene Zahnstellung auf das Langzeitprovisori-
Da der Aufbissbehelf (das Bissregistrat) auf
um zu übertragen und die Ästhetikeinprobe
den Abutments fixiert wurde, konnte mit ihm
auf einen Zeitraum nach der Operation (OP)
das Unterkiefermodell einwandfrei zu dem
zu verschieben. Denn dann würden keine
nach Gesichtsbogen montierten Oberkiefer-
Diagnostik
Stümpfe die Zahnstellung limitieren und wir
modell referenziert und die Prothese zum
Die Daten, die aus der Digitalen Volumento-
könnten alle Wünsche der Patientin berück-
verschraubten Provisorium umgearbeitet
mografie (DVT) gewonnen wurden, hatten
sichtigen.
werden. Hierzu wurden die auf der Schleim-
gezeigt, dass in die Knochenregionen um die
Zunächst wurden Alginatabformungen ins
haut aufliegenden Prothesenanteile groß-
zu entfernenden Zähne herum implantiert
Labor geliefert und die daraus gewonnenen
zügig entfernt, sodass ein Brückenkörper
werden konnte. Um auf eine Sinusboden-
Modelle mithilfe des Bissregistrats einarti-
mit bestmöglichen Reinigungseigenschaften
elevation mit Augmentation verzichten zu
kuliert. Nach dem Vorbild der vorhandenen,
übrig blieb. Dieser Zahnbogen wurde dem
können, sollte eine All-on-4-Lösung realisiert
teleskopierenden Oberkieferprothese wurde
Unterkiefer in Okklusion zugeordnet, sodass
werden. Zu deren Realisierung musste je-
daraufhin eine einfache Prothese in Kunst-
die Position für die provisorischen Abut-
doch zuvor der Verlauf der Lachlinie geprüft
stoff auf- und fertiggestellt. Diese erfüllte
ments bestimmt werden konnen (Abb. 4), die
werden. Denn bei einer Implantation in
gleich zwei Zwecke: Zum einen diente sie
dann jeweils entsprechend einpolymerisiert
Falldarstellung
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TECHNIK
03 Die Daten der Digitalen Volumentomografie (DVT) ließen
04 Nach der Osseointegration der Implantate wurde ein
ein für die Implantationen ausreichendes Knochenangebot er-
neues Meistermodell mit abnehmbarer Zahnfleischmaske
kennen und dienten der Implantatplanung sowie der Diskussion
und Laboranalogen gefertigt. Hier sind die Koni der Multi-
der infrage kommenden Versorgungsform
unit Abutments zu sehen
05 Zur Übertragung des Bisses wurde das Langzeitprovisorium
06 … scanfähigem Kunststoff ein Duplikat erstellt. So
auf die Meistermodelle aufgeschraubt und mittels Vorwall aus …
erhalten wir die darin gespeicherten Informationen, die
dann beim virtuellen Design des Mock-ups berücksichtigt
werden können
wurden. Um die Belastung der inserierten
wurden zunächst neue Abformungen ge-
Auf diese Weise konnten wir den Biss exakt
Implantate während der Einheilzeit so gering
nommen, da sich die Schleimhautverhält-
übertragen, da die Patientin in der sechs-
wie möglich zu halten, wurden die Zahnrei-
nisse während der Abheilung verändert
monatigen Tragezeit des Provisoriums
hen hinter den letzten Implantaten gekürzt
hatten. Um Zeit zu sparen und die Qualität
den Biss hinreichend selbst adjustiert hat.
(Abb. 5). Der Chirurg schraubte das fertige
zu erhöhen, wurden in der Praxis mit den
Abschließend wurde mit einem umfassen-
LZP ein und kontrollierte die Okklusion und
Meistermodellen nun einige zahntechnische
den Vorwall das LZP gesichert, sodass eine
Funktion.
Arbeitsschritte vorgenommen. Zunächst wur-
scanfähige Kopie des LZPs erstellt werden
de das Oberkiefermodell mithilfe des erneut
konnte (Abb. 6). Auch wenn die an die Aus-
registrierten Gesichtsbogens montiert. Hier-
gangssituation angelehnte Ästhetik des LZPs
Definitive Versorgung
für wurde das LZP nach der Registrierung
noch weiter optimiert werden sollte, waren
Vorbereitung
aus dem Mund entfernt und auf das Modell
die darin steckenden Informationen sehr
Nach einer Einheilzeit von sechs Monaten
geschraubt. Nun wurde das Unterkiefermo-
wichtig. So konnten daran wichtige Parame-
konnte mit der Anfertigung der definitiven
dell an dem montierten Oberkiefermodell
ter wie die Länge der Inzisiven, der Überbiss
Versorgung begonnen werden. Hierfür
fixiert und mit Gips im Artikulator befestigt.
und die sagittale Stufe abgelesen werden.
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TECHNIK
07 Mit aufgesetztem, virtuell designten und CNC-gefrästen
08 Bei der Ästhetikeinprobe mussten die Eckzähne und die
Kunststoff-Mock-up zeigt sich, dass die Implantatachsen
mesialen Prämolarfacetten minimal gekürzt werden, um die Ver-
ästhetisch vorteilhaft im Brückenkörper liegen
sorgung harmonisch an den Verlauf der Unterlippe anzupassen
09 Nachdem das angepasste Mock-up digitalisiert worden
10 Bei der Planung des Zirkonoxid-Gerüsts wurden aus Sta-
war, konnte die definitive Versorgung virtuell aufgestellt
bilitätsgründen die ästhetisch weniger relevanten Areale voll-
und die Funktion im virtuellen Artikulator überprüft werden
anatomisch belassen
Ästhetikeinprobe
Berücksichtigung des LZPs und des von der
dass die Implantatachsen der prothetischen
Die Patientin besaß noch ein Modell aus frü-
Patientin zur Verfügung gestellten Situations-
Vorgabe folgend, günstig im Brückenkör-
heren Jahren, mit – abgesehen von wenigen
modells mit der CAD-Software kons­truiert.
per platziert werden konnten. Nun wurde
Kronen – ihren eigenen Zähnen. Die darin
Die Fertigung erfolgte CAM-gestützt aus
noch die Gingiva mit ein wenig Komposit
enthaltenen Informationen waren natürlich
PMMA.
nachgebildet, damit die Patientin über das
sehr hilfreich, weshalb das Modell ebenfalls
Mock-up einen guten Eindruck der geplan-
digitalisiert wurde. Es standen uns also sehr
Der Vorteil des digital gestützten Design-
ten Versorgung gewinnen konnte. Bei der
viele Informationen zur Verfügung, die wir
und Fertigungsprozesses lag darin, dass die
Ästhetikeinprobe zeigte sich, dass lediglich
alle in ein Mock-up einfließen lassen konn-
Vorlagen (LZP und altes Situationsmodell)
die Eckzähne etwas gekürzt und an den Prä-
ten. Diese Vorgehensweise empfiehlt sich
virtuell über die Konstruktion gelegt und
molaren mesiale Facetten angelegt werden
immer dann, wenn Änderungen abweichend
ein- und ausgeblendet werden konnten,
mussten, um die Inzisalkante harmonisch
vom LZP gewünscht sind. Insbesondere
sodass Abweichungen erkennbar wurden.
an den Verlauf der Unterlippe anzupassen.
dann, wenn für die definitive Versorgung
So konnten die Schraubkanalöffnungen in
Das Abutment in regio 22 war leider nicht
Zirkonoxid als Restaurationsmaterial gewählt
ästhetisch unkritische Bereiche gelegt wer-
ganz von der Gingiva bedeckt, die Einpro-
wird, da sich dieses Material im dichtgesin-
den, sodass sogar die individuelle Stellung
be verdeutlichte jedoch, dass die Patientin
terten Zustand nur marginal verändern lässt.
der lateralen Frontzähne (wurde aus dem
diesen Bereich niemals „aus eigener Kraft“
Daher wurde das Mock-up auf den Daten
alten Situationsmodell ersichtlich) übernom-
entblößte (Abb. 8). Daher war diese Stelle
des eingescannten Implantatmodells unter
men werden konnte (Abb. 7). Es zeigte sich,
als unkritisch zu bewerten.
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TECHNIK
11 Diese Funktion der Software erlaubt es uns, den Sitz und
12 Die Software erlaubt es uns auch, die Abstände zwischen
Verlauf der Schraubenkanäle genau zu prüfen und in Areale zu
den Implantatpfeilern zu messen. In unserem Fall lagen die
legen, die aus funktioneller und ästhetischer Sicht unkritisch sind
Werte alle unterhalb der Höchstgrenze von 20 mm
13 Die Zahnfarbe wurde im Zirkonoxid-
14 … konnte ein Gerüst geschaffen werden, das uns bei der keramischen Ver-
Gerüst bereits grob angelegt: durch die ge-
blendung von innen heraus unterstützt. Hinzu kommt, dass das transluzente
zielte Einfärbung mit Infiltrationsfarben …
Cercon ht Zirkonoxid den Lichtfluss gut fördert
Brückenherstellung
Zylinder über den Titanbasen positioniert,
Werkstück mit dem erforderlichen Anstell-
Die Änderungen, die im Verlauf der Ästhetik-
sodass die Software hierfür Bohrungen be-
winkel aus einer 20 mm dicken Zirkonoxid-
einprobe am Mock-up vorgenommen wor-
rechnete. Ihre Lage konnte im Schnittbild
Scheibe gefräst. Der Sintersupport blieb mit
den waren, flossen nun in das Design der
exakt kontrolliert werden (Abb. 11). Mit die-
dem Gerüst verbunden und stabilisierte das
Zirkonoxid-Brücke ein. Wir wählten diesen
sem Tool ließ sich auch der Pfeilerabstand
zwölfgliedrige Gerüst während des 14-stün-
Werkstoff, da damit ein Optimum an Stabi-
der Implantatbrücke validieren, der an je-
digen Sinterprozesses. Zuvor wurde das Ge-
lität und Ästhetik realisiert werden konnte.
der Stelle unterhalb der Höchstgrenze von
rüst jedoch mit Infiltrationsfarben individuell
20 mm lag (Abb. 12).
eingefärbt, um den vollanatomischen Teilen
Das vollanatomisch gestaltete Gerüst wur-
Nach dem Abschluss der Konstruktion er-
annähernd die gewünschte Zahnfarbe zu
de für die spätere keramische Verblendung
folgte die Ausgabe des CAM-Outputs an die
geben und die Verblendpartien farblich zu
im Sinne eines Cut-backs in den ästhetisch
Braincam Software, die die Positionierung
unterstützen (Abb. 13). So zeigte bereits das
relevanten Bereichen mit der Anlage von
der Konstruktion im Rohling und die Fräs-
Sinterergebnis einen differenzierten Farb-
Mamelons reduziert (Abb. 9 und 10). An-
bahnberechnung übernahm. In dieser Soft-
verlauf (Abb. 14).
dere Partien, wie etwa die Mündungen
ware wurde auch ein Sintersupport der zu
Zur Vorbereitung der Verblendung wurde
der Schraubkanäle in die okklusalen und
fräsenden Gerüststruktur angelegt. Dieser
Transpa Clear Masse aufgestreut und ein
palatinalen Flächen, wurden aus Gründen
sorgt dafür, dass große Objekte – wie in die-
Washbrand durchgeführt. Mit dieser Kera-
der Stabilität vollanatomisch belassen. Die
sem Fall – verzugfrei gesintert werden. Unter
mikmasse wurde einerseits eine transpa-
Schraubenkanäle wurden als subtraktive
Ausnutzung der vierten Fräsachse wurde das
rente Zwischenschicht nachgeahmt und
10/14 – dental dialogue 15. JAHRGANG – 71
TECHNIK
15 Die individuelle Schichtung wurde mit Dentin-, Effekt-
16 Das Ergebnis nach dem ersten Brand zeigt, dass die Form
und Schneidmassen der Cercon ceram love Zirkonoxid Ver-
noch leicht korrigiert und der Zahnfleischanteil mit Gingiva-
blendkeramik vorgenommen
massen aufgebaut werden musste
17 Nach den Korrekturen und der Schichtung des Zahn-
18 Das fertige Ergebnis zeigt ein in sich stimmiges Ergebnis:
fleischanteils waren nur noch wenige, finale Charakterisie-
sowohl die Zahnformen als auch der Übergang von der roten
rungen und ein Glasurbrand nötig
zur weißen Ästhetik konnten gut reproduziert werde
Schlussfolgerung
und Diskussion
andererseits für eine verringerte Brenn-
teilen kaum auszumachen sind. So wurde
schrumpfung bei den Hauptbränden gesorgt.
eine perfekte Symbiose aus Ästhetik und
Bei diesen war darauf zu achten, dass die
Stabilität erzielt (Abb. 19 und 20). Das Ver-
Brandführung dem großen Werkstück ge-
kleben mit den Titanbasen und die abschlie-
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen
recht wurde und die Brennparameter so ge-
ßende Prüfung der Funktion und Okklusion
nach dem All-on-4-Konzept implantierten
wählt wurden, dass eine korrekte Sinterung
schlossen den Laborprozess ab.
Fall prothetisch zu versorgen: ob nun mit
der Schichtkeramik erfolgen konnte. Dem
einem Metallgerüst mit Konfektionszähnen
ersten Hauptbrand aus Dentin-, Effekt- und
Eingliederung
oder Kompositverblendung, einer Metallke-
Schneidemassen folgte der zweite Brand, vor
Aufgrund der sorgfältigen Vorarbeit gestal-
ramik-Brücke auf Basis einer gefrästen oder
dem auch die Gingiva angelegt wurde. Nach
tete sich das Eingliedern der Versorgung trotz
gegossenen Gerüststruktur, ob aus einer
dem zweiten Brand wurde noch einmal die
der Größe sehr einfach (Abb. 21 bis 23). Die
edelmetallfreien oder edelmetallhaltigen
Form korrigiert, die Brücke charakterisiert
Patientin konnte sich über ihr neues Lä-
Aufbrennlegierung, vollanatomisch oder mit
und der Glanzbrand vorgenommen (Abb. 15
cheln und der Behandler über eine perfekt
aufgeklebten Einzelkronen. Die Wahl hängt
bis 18).
passende Arbeit freuen, die lediglich einer
von persönlichen Vorlieben, den Präferenzen
Die Detailaufnahmen der implantatgestütz-
minimalen Feinkorrektur weniger Kontakte
des Behandlers, der finanziellen Situation
ten Versorgung zeigen, dass die Übergänge
bedurfte.
des Patienten, ästhetischen, funktionellen
der monolithischen zu den verblendeten An-
72 – dental dialogue 15. JAHRGANG – 10/14
oder einem erhöhtem Sicherheitsbestreben
TECHNIK
19 & 20 Aus der Okklusal- und Palatinalansicht geht hervor, dass die Übergänge der monolithischen zu den verblendeten
Anteilen kaum auszumachen sind
21 - 24 Während der Tragezeit des Provisoriums konnten die Gewebe ausheilen und die Emergenzprofile ausgeformt werden.
Die eingegliederte Zirkonoxid-basierte Implantatsuprakonstruktion in situ: Das Implantatabutment in regio 22 konnte nicht
kaschiert werden. Da die Patientin diesen Bereich jedoch nicht exponierte, war dies kein Problem. Die okklusal verschraubte
Oberkieferversorgung folgte dem Verlauf der Unterlippe und entsprach den Vorstellungen der Patientin
10/14 – dental dialogue 15. JAHRGANG – 73
TECHNIK
PRODUKTLISTE
Produkt
Name
Firma
Abutments
Multi-unit
Nobel Biocare
CAD-Software
Dental Designer
3Shape/DeguDent
CAM-Software
brain cam Software
DeguDent
CNC-Fräsmaschine
brain expert
DeguDent
■Kunststoff
■PMMA for brain Disk
■DeguDent
■Zirkonoxid
■Cercon ht
■DeguDent
Implantatsystem
NobelSpeedy Groovy
Nobel Biocare
Scanner
D640
3Shape/DeguDent
Verblendkeramik, Zähne
Cercon ceram love
DeguDent
Verblendkeramik, Zahnfleisch
Cercon ceram love Aesthetic Kit
DeguDent
Volumentomograf
Galileos
Sirona
Fräsblanks
Danksagung
ab. Die hier vorgestellte Lösung auf Basis
und dem dazugehörenden Verblendkon-
eines semi-vollanatomischen Zirkonoxid-
zept sind auch solch große Arbeiten wie die
Gerüstes – mit festigkeitsoptimierter Gestal-
hier vorgestellte sicher handhabbar. Das
Der Autor bedankt sich bei Dr. Jost Platte
tung – bietet das Beste aus diesen Welten:
Ergebnis ist eine stabile und homogene Im-
und Dr. Gerrit Kaiser, beides Oralchirurgen in
Wirtschaftlichkeit, Verträglichkeit und Äs-
plantatversorgung mit gut handhabbaren
Düsseldorf, für die gute Zusammenarbeit. ■
thetik. Das verwendete Zirkonoxid Cercon
Klebefugen und einem sicheren und vor
hat sich bereits seit Jahren als idealer Werk-
allem reproduzierbaren Herstellungspro-
stoff für die Implantatprothetik etabliert.
zess – eine Versorgung, die der Patientin
Mit der transluzenten Variante Cercon ht
noch lange Freude bereiten wird.
WERDEGANG
Ztm. Thomas Bartsch absolvierte nach seinem Abitur, das er 1981 ablegte, seine Ausbildung zum
Zahntechniker im Dentallabor Spies in Eschweiler. Nach seiner Gesellenprüfung im Jahr 1985 arbeitete er vier Jahre in seinem Ausbildungsbetrieb als Edelmetall- und Keramiktechniker. 1991 bildete
er sich in den Bereichen Vollkeramik und Implantatprothetik fort. 1992 legte er an der HWK Köln
die Meisterprüfung ab. 2002 lernte er das Cercon CAD/CAM-System kennen, dessen Entwicklung
er seither begleitet. Nachdem DeguDent 2009 3Shape mit in sein CAD/CAM-System integriert hat,
arbeitet er auch mit diesen Komponenten. Bartsch hat diverse Kurse im Bereich CAD/CAM (Cercon
und 3Shape) sowie Keramik (Stefan Rinn und Arnold Wohlwend) und einen Kurs über Gusstechnik
bei Herbert Thiel besucht. Seit 1989 ist er Geschäftsführender Gesellschafter der Triodont GmbH
in Eschweiler. Thomas Bartsch ist Vorstandsmitglied der Zahntechniker-Innung Köln und Mitglied
des Gesellenprüfungsausschuss der Zahntechniker-Innung Köln.
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