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Abschlussformular Schüler-Reise-Rücktritt-Basisschutz

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Bitte vollständig ausfüllen
und einsenden an:
AGA International S.A.
Niederlassung für Deutschland
Service-Abteilung
Bahnhofstraße 16
D - 85609 Aschheim bei München
WICHTIGE HINWEISE:
•Bitte bei der Überweisung unbedingt die Nummer
„KUL034“ angeben. Nur so ist eine ordnungsgemäße
Verbuchung möglich.
•Der Überweisungsbeleg ist der Versicherungsnachweis.
Eine separate Police wird nicht ausgestellt. Bitte daher
den Originalbeleg sorgfältig aufbewahren!
Abschlussformular ELVIA Schüler-Reiserücktritt-Basisschutz für Schulfahrten des Landes Schleswig-Holstein
Name der Schule:
Klasse / Gruppe:
Die Schulfahrt findet statt
Anzahl der Personen (lt. umseitiger Teilnehmerliste):
vom:
bis:
Reiseziel:
Name(n) der Begleitperson(en) / Lehrkräfte:
Prämienberechnung ELVIA Schüler-Reiserücktritt-Basisschutz
bei Reisepreis
bis € 350,bei Reisepreis
über € 350,-
Reisepreis je Persn:
Prämie je Person:
€ 2,20
*
Teilnehmerzahl:
€ 4,50**
= €
X
Prämie je Person:
Gesamtprämie:
Teilnehmerzahl:
Gesamtprämie:
= €
X
* inkl. 19% Versicherungssteuer in Höhe von € 0,35
** inkl. 19% Versicherungssteuer in Höhe von € 0,72
Erklärung
Die o. g. Gesamtprämie wurde am
auf das Konto IBAN: DE17 7004 0041 0223 6008 00
bei der Commerzbank München (SWIFT-BIC: COBADEFF700) an AGA International S.A., Niederlassung für Deutschland
überwiesen.
Ort, Datum
Unterschrift / Stempel
Teilnehmerliste
Name, Vorname
Name, Vorname
1. 19.
2. 20.
3. 21.
4. 22.
5. 23.
6. 24.
7. 25.
8. 26.
9. 27.
10.
28.
11.
29.
12.
30.
13.
31.
14.
32.
15.
Ergänzungen / Bemerkungen:
16.
18.
Bei Rückfragen hilft Ihnen gerne unser Service-Team:
Telefon +49.89.6 24 24-460, Telefax +49.89.6 24 24-244
KUL034 pdf 0514
17.
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Kategorie
Reisen
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