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Akne: Diagnose und Therapie

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Akne
Akne
Diagnose und Therapie
Prof. (em.) William J Cunliffe MD FRCP
Department of Dermatology
The General Infirmary at Leeds
Leeds
United Kingdom
und
Prof. Harald PM Gollnick MD
Klinik für Dermatologie und Venerologie
Medizinische Fakultät
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Magdeburg
Deutschland
Martin Dunitz
This edition published in the Taylor & Francis e-Library, 2005.
“To purchase your own copy of this or any of Taylor & Francis or Routledge’s collection of thousands
of eBooks please go to www.eBookstore.tandf.co.uk.”
Erste deutsche, erweiterte und überarbeitete Ausgabe
© 2004 Martin Dunitz, Teil der Taylor & Francis Group plc
Englische Originalausgabe © 2001 Martin Dunitz
11 New Fetter Lane, London EC4P 4EE, UK
Tel.: +44 (0) 20 7583 9855
Fax.: +44 (0) 20 7842 2298
E-mail: info@dunitz.co.uk
Website: http://www.dunitz.co.uk
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der
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Obwohl jedwede Sorgfältigkeit unternommen wurde, Medikamente, Dosierungen und andere
Informationen so akurat wie möglich in dieser Publikation darzustellen, verbleibt die letzte
Verantwortung grundsätzlich beim behandelnden bzw. verschreibenden Arzt. Weder Verlag noch
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Informationen verantwortlich gemacht werden. Für die detaillierte Produktbeschreibung,
Anwendungshinweise oder Maßnahmen in der Diagnostik und Therapie in Hinsicht auf die
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genauestens zu studieren und diesen zu folgen.
ISBN 0-203-49264-1 Master e-book ISBN
ISBN 0-203-59604-8 (Adobe eReader Format)
ISBN 1 184184 404 7 (Print Edition)
Vertrieb in den USA durch:
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Taylor & Francis
10650 Toebben Drive
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Vertrieb in Kanada durch:
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iv
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Vertrieb im Rest der Welt:
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North Way
Andover, Hampshire SP10 5BE, UK
Tel.: +44 (0)1264 332424
E-mail: salesorder.tandf@thomsonpublishingservices.co.uk
Satz: Scribe Design, Gillingham, UK
Druck und Bindearbeiten: Grafos SA, Spanien
Inhalt
Vorwort
vi
Einführung
vii
Teil I: Pathophysiologie
1
1.
Talgdrüse: Funktion, -Physiologie und -Regulation
2.
Follikuläre Keratinisierung
18
3.
Mikrobiologie der Akne
37
4.
Entzündungsreaktion
49
Teil II: Klinische Aspekte
2
62
5.
Klinische Aspekte der Akne
63
6.
Differentialdiagnosen
93
7.
Akne-Subtypen und akneähnliche Erkrankungen
Teil III: Therapieformen und Behandlungsstrategien
112
145
8.
Topische Therapie
146
9.
Systemische Therapie
158
10.
Physikalische Therapie der aktiven Akne und der
Aknenarben
184
11.
Patienten, die schlecht auf die Therapie ansprechen
192
Anhänge
205
Referenzen
212
Index
220
Vorwort
Mit dem vorliegenden Buch beabsichtigen wir in komprimierter Form den immer
mehr beschäftigten Arzt in Klinik und Praxis das Neueste zu den Ursachen und
zur Therapie der Akne darzulegen. Dabei legen wir besonderen Wert darauf, die
verschiedenen klinischen Ausdmcksformen der Akne, Schweregrade und die
Diff.-Diagnose der Subtypen der Akne und akneiformer Erkrankungen
herauszustellen. Hierbei hilft uns eine hervorragende und reichhaltige Illustration
mit klinischen Bildern, Histologien, zahlreichen Grafiken und ausführlichen
Tabellen. Wir haben im weiteren Wert darauf gelegt, daß neben der Darstellung
der gegenwärtig aktuellen Therapie, die für den klassischen Akne-Fall geeignet
ist, das Vorgehen beim sog. schweren bzw. schwer behandelbaren Fall
darzustellen. Eingeflossen sind in den Text auch die jüngsten Ergebnisse einer
Akne-Konsensus-Konferenz, die unter Leitung der beiden Autoren mit Vertretern
zahlreicher Länder seit 2 Jahren kontinuierlich neue Ergebnisse und Leitlinien
zusammenträgt.
Nach der Erstausgabe in englischer Sprache im Jahre 2001 wurde dieses Buch
aufgrund seines Erfolges bereits in das Italienische und Spanische übersetzt.
Die vorliegende Ausgabe wurde erweitert und überarbeitet. Für die erste
deutsche Übersetzung danken wir Frau Dr. Meike Schröder (Berlin). Janet und
Brigitte, unseren Frauen, danken wir für die Geduld, wenn sie wieder viele
Abende, die wir am Schreibtisch verbracht haben, auf uns verzichten mußten.
William J Cunliffe
Harald PM Gollnick
Einfühmng
Akne ist eine der häufigsten dermatologischen Erkrankungen, die der
praktizierende Arzt sieht. Sie beginnt typischerweise in der frühen Adoleszenz
und geht regelmäßig mit den anderen Erscheinungen der Pubertät einher. Der
Erkrankungsbeginn liegt beim weiblichen Geschlecht früher, meist zwischen dem
12. und 13. Lebensjahr, beim männlichen hingegen aufgrund seiner später
einsetzenden Pubertät zwischen dem 14. und 15. Lebensjahr. Auf Grund dessen
liegt der Haupterkrankungsgipfel bei jungen Frauen zwischen dem 17. und 18.
Lebensjahr, bei jungen Männern zwischen dem 19. und 21. Lebensjahr. Akne ist
regelmäßig, in bis zu 40% der Patienten, an eine positive Familienanamnese
geknüpft. Jüngere Untersuchungen lassen vermuten, dass dies auch für den
Aknetyp zutrifft. Verschiedene ethnische Gruppen sind in unterschiedlicher Weise
betroffen: weiße Kaukasier häufiger als schwarze Amerikaner, während man
bisher relativ weniger ausgeprägte Akne z.B. bei Japanern findet.
Akne kann unterteilt werden in einen so genannten physiologischen Typ, bei
dem die Patienten nur einige wenige Akneeffloreszenzen aufweisen, die zumeist
keiner ärzt-lichen Behandlung bedürfen und eine klinische Form, die bei 15% der
Bevölkerung in der Adoleszenz auftritt und eine fachärztliche Behandlung und
Betreuung verlangt.
Eine Behandlung der Akne ist oftmals nur für 3–4 Jahre erforderlich; viele
Patienten mit einer manifesten klinischen Akne hingegen benötigen sogar eine
Behandlung über einen Zeitraum von bis zu 8–12 Jahren, bevor die Akne in ihre
eigentliche spontane Remission übergeht. Zu dieser spontanen Remission kommt
es üblicherweise spätestens um das 25. Lebensjahr, jedoch in ca 7% der Fälle kann
die Akne auch bis Mitte der fünften oder Anfang der sechsten Lebensdekade
persistieren, in Form der so genannten Spättyp-Akne.
Das frühzeitige Erkennen von Schweregrad, Verlauf und familiärer Belastung
und damit fachgerechtem Behandeln der Akne ist zur Vermeidung von Spätfolgen
wie z.B.Aknenarben außerordentlich wichtig, denn diese können ebenso wie die
entzündliche Akne selbst zu zusätzlichen psychischen Beeinträchtigungen führen.
Der Inhalt dieses Buches ist in drei Hauptkapitel unterteilt:
• Pathophysiologie der Akne
viii
• Klinische Aspekte der Akne sowie verschiedene Akneformen und
Differentialdiagnosen
• allgemeine Therapie der Akne und Behandlung therapeutisch schwerer
Verläufe.
Der Übersichtlichkeit halber wurde die Einfügung von Referenzen im Text
vermieden. Für diejenigen, die sich intensiver mit bestimmten Inhalten
auseinandersetzen möchten, sind jedoch die wichtigsten im Anhang nach Kapiteln
geordnet eingefügt.
Teil I:
Pathophysiologie
1
Talgdrüse: Funktion, Physiologie und
Regulation
Einführung
Es gibt viele wissenschaftliche Auseinandersetzungen über den ursächlichen
Zündfunken der Akne. Ist es die erhöhte Sebumproduktion oder die Ausbildung
der Mikrokomedonen, oder könnte es sein, dass sich beide Abweichungen vom
Normalen gleichzeitig im akne-prädisponierten Talgdrüsenfollikel entwickeln?
In diesem Kapitel werden die Faktoren besprochen, die die gesunde und die
kranke Talgdrüse beeinflussen. Gleichzeitig werden einige klinische Beispiele
und therapeutische Beeinflussungsmöglichkeiten der Talgdrüse aufgeführt.
Histologie der Talgdrüsenfollikeleinheit
Die Talgdrüsenfollikeleinheit umfasst im Groben die Drüse aus unreifen und
reifen Sebozyten und den Follikelkanal, durch welchen das Haar und das Sebum
austreten (Abbildung 1.1.). Mikroanatomisch betrachtet ist die
Talgdrüsenfollikeleinheit in kleinere Untereinheiten unterteilt. Das Infundibulum
besteht im oberen Anteil aus dem Akroinfundibulum (Verhornungstyp wie die
interfollikuläre Epidermis), im unteren Anteil aus dem Infrainfundibulum (ohne
typische interfollikuläre Barrierefunktion, kaum Str. granulosum), gefolgt vom
Talgdrüsenausführungsgang (s. Kapitel 2) und der Drüse.
Die undifferenzierten basalen Sebozyten sitzen auf einer Basalmembran, die
sie von der Dermis abgrenzt. In zunehmenden Differenzierungsschritten entstehen
schließlich die typischen großen, fettbeladenen Sebozyten, deren Kern fast nicht
mehr erkennbar ist. Die Talgdrüse ist eine holokrine Drüse, d.h.die Sekretion
resultiert aus einer geplanten Selbstzerstörung (Apoptose) der Sebozyten. Der
Kern wird an den Rand der Zelle geschoben, die Zelle platzt sozusagen auf und
entlässt ihr Sebum in den kleinen Talgdrüsenausführungsgang (Ductus
seboglandularis), der in das Infrainfundibulum übergeht. Das freigesetzte Sebum
fließt dann zusammen mit abschilfernden Korneozyten des Follikelkanals und,
wenn vorhanden, Mikroben an die Hautoberfläche.
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 3
Abb. 1.1 Schematische Darstellung der verschiedenen anatomischen Abschnitte des
Talgdrüsenfollikels
Drei verschiedene Typen von Follikeln können unterschieden werden
(Abbildung 1.2).
• Terminalhaar und assoziierte Drüse
• Vellushaarfollikel und assoziierte Drüse
• Talgdrüsenfollikel.
Die Terminalhaar-assoziierten Talgdrüsen sind relativ klein verglichen mit denen
der Talgdrüsenfollikeleinheit, die über ein sehr kleines Haar und eine große Drüse
verfügen. Eine Zwischenform stellt die Vellushaarassoziierte Drüse dar, die
mittelgroß ähnlich wie beim Haarfollikel ist, und mehrere in der oberen Dermis
liegende kleine Vellushaare produziert.
Hormonelle Kontrolle der Talgdrüse
Die Talgdrüsen produzieren in den ersten drei Lebensmonaten eine beachtliche
Menge an Sebum, die bis zum sechsten Lebensmonat wieder fast auf Null absinkt.
Dieser neonatale Stimulus ist höchstwahrscheinlich auf fetale und neonatale
adrenale Androgene zurückzuführen. Nach diesen ersten sechs Monaten ruhen die
Talgdrüsen bis zur frühen Adrenarche, was auch die geringere Oberflächenfettung
des Kindes ausmacht. In der Adrenarche, mit ca. 7–8 Jahren, kommt es zu einer
stärkeren Produktion der adrenalen Androgene, im Besonderen des
Dihydroepiandrostendions, und einem Stimulus auf den Sebozyten, gefolgt von
einer damit einhergehenden erhöhten Sebumproduktion und -exkretion. In den
ersten Jahren der Pubertät kommt es zu einem weiteren Anstieg der adrenalen
Androgene und Stimulus auch durch die gonadalen Androgene auf die Talgdrüse.
Die Haut wird deutlich fettiger (Seborrhoe), dies betrifft auch Personen, die keine
Akne entwickeln. Der Hauptstimulus für die Talgdrüsensebozyten sind
Androgene. Die Hypophyse spielt in der Kontrolle der Androgenproduktion durch
die Regulierung der Nebennieren und der Gonaden eine wesentliche Rolle. Die
4 AKNE
Abb. 1.2 Die drei Follikeltypen
Nebennieren produzieren insbesondere Dehydroepiandrostendion und die
Gonaden bei beiden Geschlechtern Testosteron. Die zirkulierenden Androgene,
insbesondere das Testosteron, sind an das sexualhormon-bindende Globulin
gebunden, aber es sind nur die 1–2% des freien Testosterons, die im besonderen
die Aktivität der Talgdrüsen steuern.
Bei beiden Geschlechtern kommt es, unabhängig von der Entwicklung einer
Akne, beginnend ab der Pubertät zu einem langsamen Anstieg der
Sebumexkretion, die mit 16 bis 20 Jahren einen Höhepunkt erreicht. Danach bleibt
die Sebumexkretion konstant, bis es bei Frauen nach der Menopause und bei
Männern im sechsten. Lebensjahrzehnt zu einem langsamen bzw. stärkeren
Absinken kommt. Im Allgemeinen ist die Sebumexkretionsrate (SER) bei
Männern wesentlich höher als bei Frauen.
Aktivität der Talgdrüsen und Akne
Bei Patienten mit Akne besteht in der Regel eine Seborrhoe. Tatsächlich beklagen
viele Patienten, dass es gleichzeitig mit dem Auftreten der Akne zu einer
verstärkten Fettung der Haut und Kopfhaare kommt und sie diese häufiger
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 5
Abb. 1.3 Endokrine Kontrolle der Talgdrüsen durch die Hypophyse und andere
zwischengeschaltete Drüsen
waschen müssen (Abb. 1.4). Es besteht eine deutliche Beziehung zwischen der
Menge an produziertem Sebum und dem Schweregrad der Akne. Hinzu kommt,
dass anscheinend Personen mit Seborrhoe und solche mit Akne eine erhöhte
Anzahl an Talgdrüsenläppchen pro Talgdrüse besitzen. Tatsächlich besteht ein
enttäuschender Aspekt bei den meisten Therapeutika der Aknetherapie darin, dass
trotz der Verbesserung der Akne die Seborrhoe persistiert. Nur unter der Therapie
mit oralen Antiandrogenen oder oralem Isotretinoin tritt neben der Verbesserung
der Akne auch eine deutlich verminderte Sebumexkretion ein.
Messungen der Sebumexkretion haben gezeigt, dass Individuen mit Akne eine
höhere Menge an Sebum produzieren als Individuen, die niemals Akne hatten
(Abb. 1.5). Dennoch kommt es wie bei Kontrollpersonen erst zu einer
kontinuierlichen Abnahme der Sebumexkretion ab dem 40. Lebensjahr. Von daher
ist die Abnahme der Sebummenge alleine nicht maßgeblich für das Zurückgehen
der Akne, die sich spontan meistens um das 25. Lebensjahr zurückbildet.
Hormonelle Kontrolle der Talgdrüsen bei Akne
Es gibt mindestens vier Möglichkeiten die erhöhte Sebumproduktion bei Akne zu
erklären. Es könnte zu einer erhöhten Menge an zirkulierenden Hormonen
kommen, die bedingt ist: entweder 1. durch eine gestörte Hypophysenfunktion
6 AKNE
Abb. 1.4 Klinisches Bild der fettigen Haut bei Akne
oder 2. und 3. durch eine erhöhte Androgenproduktion in den Nebennieren oder
den Gonaden.
Die vierte Möglichkeit besteht in einer Endorgan-Überreaktion der Talgdrüsen
auf normale Mengen an zirkulierenden Hormonen. In der Tat spielt die
Kombination mehrerer Faktoren eine Rolle. Sowohl für den Arzt als auch für den
Patienten ist es offensichtlich, dass primär keine hormonellen Störungen bei der
klinischen Betrachtung bestehen. Die meisten Frauen mit Akne sind nicht exzessiv
stark behaart, sie haben keine tiefe Stimme, bekommen ihre Periode regelmäßig,
haben keine sexuellen Probleme mit Männern und leiden auch nicht unter
Fertilitätsstörungen.
Dennoch gibt es viele Untersuchungen, die auf eine erhöhte Menge an
zirkulierenden Hormonen oder eine gestörte Hypophysenfunktion rückschlossen.
Allerdings wurden in einigen dieser Studien Patienten eingeschlossen, die älter
als die typische adoleszente Aknepatientin waren oder die auch andere Probleme
wie eine unregelmäßige Periode oder andere hormonelle Störungen aufwiesen.
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 7
Abb. 1.5 Die Beziehung zwischen der Sebumexkretionsrate und dem Schweregrad der
Akne bei Männern und Frauen
Umgekehrt wurden in anderen Untersuchungen solche Laborbefunde erhoben,
ohne dass klinische Androgenisierungserscheinungen sichtbar waren. Daher ist
es bei den meisten Patienten nicht erforderlich die Sexualhormone zu bestimmen,
einfach weil sie keine klinischen Auffälligkeiten aufweisen. Sie sprechen auch
gut auf eine adäquate Behandlung an und benötigen von daher keine detaillierten
endokrinologischen Untersuchungen. Andererseits gibt es bisher nur sehr wenige
direkte
Beweisführungen,
die
die
Endorgan-Überreaktion
der
Talgdrüsenfollikeleinheit auf normale Mengen an zirkulierenden Androgenen
bestätigen. Als Arzt kann man sich klinisch an viele Patientinnen erinnern, die
von der Akne lediglich im Gesicht, nicht jedoch an Brust und Rücken betroffen
waren, oder andersherum an Patienten mit einer schweren Akne am Stamm und
8 AKNE
Abb. 1.6 Patient, 22 Jahre, mit Akne seit 8 Jahren: a) Gesicht; b) Rücken. Trotz Akne im
Gesicht, finden sich keine Effloreszenzen auf dem Rücken. Andererseits kann auch eine
Akne nur auf dem Rücken bestehen und nicht im Gesicht.
keiner Akne im Gesicht (Abb. 1.6). Diese klinische Beobachtung zeigt uns mit
der Logik des gesunden Menschenverstandes, dass die Talgdrüsen in den akneempfänglichen Körperhautbereichen anders funktionieren als die Talgdrüsen in
den nicht empfänglichen Bereichen, und unterstützt damit das Phänomen der
Endorgan-Überreaktion der Talgdrüsen. Diese klinische Beobachtung wird durch
experimentelle Daten unterstrichen, die zeigten, dass es nach dem Auftragen einer
gleichen Menge testosteronhaltiger Creme auf die Haut präpubertärer Kinder zu
einer deutlichen Differenz bei der Sebumproduktion kam (Abb. 1.7).
Metabolismus im Gewebe
Sobald Androgene die Talgdrüsenzelle erreichen, werden sie, insbesondere das
Testosteron, von der 5-a-Reduktase Typ I zu 5-a-Dihydrotestosteron (5-oc-DHT)
umgewandelt. Obwohl im Haarfollikel und in der Prostata die 5-a-Reduktase Typ
II für die Umwandlung von Testosteron zu Dihydrotestosteron verantwortlich ist,
konnte in der Talgdrüse und im Talgdrüsenausführungsgang fast nur die 5-aReduktase Typ I identifiziert werden. Abbildung 1.8 zeigt eine detaillierte, aber
vereinfachte Übersicht über den intrazellulären Androgenmetabolismus in der
Talgdrüse. Es ist möglich, dass die 17-ß- und 3a-Steroiddehydrogenase in der
Talgdrüse ebenfalls eine wichtige Rolle spielen. In der Tat wurden sie sowohl im
Talgdrüsenausführungsgang wie auch in der Talgdrüse identifiziert.
Experimentell können immortalisierte Sebozyten in vitro dazu genutzt werden,
die Kontrolle der Talgdrüse durch Androgene und nicht hormonelle Mechanismen
besser zu verstehen. Studien an in-vitro Zellkulturen insbesondere von Zouboulis
u. Mitarbeitern haben gezeigt, dass eine beachtliche intrakrine Aktivität den
Androgenmetabolismus in der Haut kontrolliert. Im Besonderen besitzen die
Talgdrüsen eine Androgen-aktivierende Funktion, wohingegen die Keratinozyten
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 9
Abb. 1.7 Die variable Steigerung der Sebumproduktion bei vorpubertären Kindern nach
Auftragen einer Testosteron-Creme auf die Haut
die Bildung und Aktivität der Androgene eher bremsen, woraus in und um das
Talgdrüsengewebe ein Androgen-kontrollierendes Milieu resultiert. Änderungen
in diesem kontrollierenden Milieu könnten die Erklärung für die unterschiedliche
hormonelle Beeinflussung der Talgdrüse bei Aknepatienten im Vergleich zu
Kontrollpersonen sein. Diese in-vitro Studien unterstützen die Beobachtung
individueller Talgdrüsenaktivität anderer Studien und lassen es notwendig
erscheinen, dass die individuelle Talgdrüsenaktivität starker untersucht werden
muss, als die allgemeine Sebumproduktionsrate. Verschiedene hormonelle
Therapien beeinflussen die Androgenkontrolle der Talgdrüse auf unterschiedliche
Art und Weise. Der Einfluss der verschiedenen Therapien auf die Hypophyse, die
Nebennieren, die Gonaden und die Zielzelle der Androgene ist in Abb. 1.9.
zusammengefasst.
Jüngere Forschungsergebnisse z.B.von Toyoda et al weisen auch auf den
Einfluss von Neuropeptiden hin, so z.B.den Einfluss von Substanz P auf den
Sebozyten oder auf die Existenz von Neuropeptidasen. Kürzlich konnte auch auf
Sebozyten ein Corticotropinhormon Releasing Receptor (CHR-R) entdeckt
werden.
10 AKNE
Abb. 1.8 Überblick über den intrazellulären Metabolismus der Androgene in der Talgdrüse.
AD, Androgenrezeptor, DHEA, Dehydroepiandrosteron, DHEA-S,
Dehydroepiandrosteronsulf at, 5–3 -HSD, 3 -Hydroxysteroiddehydrogenase, 5–4Isomerase, >-dione, Androstendion, 5 -A-dion, 5 -Androstendion, A, Androsteron, 17-HSD, 17 -Hydroxysteroiddehydrogenase, 3 -HSD, 3 -Hydroxysteroiddehydrogenase,
A-diol, Androstendiol, 5 DHT, Dihydrotestosteron, T, Testosteron. (freundlicherweise zur
Verfügung gestellt von Ch. Zouboulis, Berlin)
Variabilität der Sebumexkretion in den verschiedenen
Follikeln
Wenn man Löschpapier oder Klebepapier für 30 Minuten auf die Patientenhaut
appliziert und dann mit einer fettlöslichen Substanz anfärbt, findet man im
Vergleich von Aknepatienten zu Nicht-Betroffenen bei letzteren eine
gleichmäßige Verteilung der
Talgdrüsenexkretion (Abb. 1.10a). Bei
Aknepatienten findet man dagegen große Unterschiede im Muster der
Sebumexkretion in den verschiedenen Follikeln (Abb. 1.10b). Einige Follikel
produzieren nichts, einige wenig und andere sehr viel. Es ist sehr wahrscheinlich,
dass bestimmte Follikel, möglicherweise die, die eine große Menge an Sebum
produzieren, den ursprünglichen Auslöser für die Entwicklung von Akneläsionen
darstellen. Es muss noch viel Arbeit in die Erforschung der individuellen Funktion
der Talgdrüsenfollikeleinheit investiert werden, bis wir den Zusammenhang
zwischen der Aktivität der Talgdrüse und der Entstehung von Akne und ihrer
späteren Rückbildung verstehen werden.
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 11
Abb. 1.9 Angriffspunkte verschiedener Hormonbehandlungen. ACTH,
Adrenocorticotropes Hormon, DHEA-S, Dehydroepiandrosteronsulfat, OCP, orale
Kontrazeption, GnRH, Gonadotropin Releasing Hormon, DHT, Dihydrotestosteron
Methoden zur Messung der Sebumexkretionsrate
Zellkultur
Mithilfe der Zellkultur ist es möglich Talgdrüsenfollikeleinheiten sowie einzelne
Sebozyten zu separieren und in-vitro wachsen zu lassen. Es existieren mittlerweile
so genannte immortalisierte Zellinien von Sebozyten.
12 AKNE
Abb. 1.10 Muster der Sebumexkretion, Sebotape-Methode: a) bei einem gesunden
Probanden; b) bei einem Patienten mit schwerer Akne
Messung der Gesamt-Sebumproduktion mittels
gravimetrischer Technik
Die Gesamtsebumproduktion kann sehr gut mittels der gravimetrischen Methode
gemessen werden, bei der ein vorabgewogenes, absorbierendes Papier in einem
definierten Bereich auf der vorher fettfrei gemachten Stirn für drei Stunden
appliziert wird (Abb. 1.11a u. b) und anschließend erneut unter besonderen
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 13
standardisierten Bedingungen gewogen wird. Die Gravimetrie ist sicherlich die
präziseste Art die Sebumexkretion zu bestimmen, aber sie ist sehr zeitaufwendig.
Messung der individuellen Muster der Sebumexkretion
Diese kann mit Hilfe eines speziellen absorbierenden Papieres oder Klebebandes
(Sebotape®) (Abb. 1.10) gemessen werden. Es wird nach Reinigung der Haut mit
Äther oder Alkohol für 30–60 Minuten auf der Stirn appliziert. Man kann mit
dieser Methode auch eine semiquantitative Sebummessung durchführen, sie ist
aber schlechter reproduzierbar als die gravimetrische Technik.
Messung der Basisproduktion
Es ist auch möglich das produzierte Sebum zu messen, indem man die Stirn mit
einer organischen Lösung reinigt. Varianten der Methode sind möglich, so können
verschiedene Lösungsmittel zur Anwendung kommen, oder der Zeitraum variiert
werden. Diese Technik liefert ebenfalls weniger reproduzierbare Ergebnisse als
die gravimetrische Methode.
Radioaktive Markierungsmethoden
Es besteht schließlich die Möglichkeit, die Fettproduktion des Sebozyten zu
messen, indem eine radioaktiv markierte Substanz wie beispielsweise Azetat in
die Dermis injiziert wird und anschließend die mit dem Sebum aus dem
Follikelgang austretende Radioaktivität gemessen wird. Das Sebum kann mithilfe
der zuvor beschriebenen Methoden gesammelt werden. Der Turnus einer
Talgdrüsenzelle, das heißt der Zeitraum zwischen ihrer holokrinen Sekretion bis
zum Austreten auf die Hautoberfläche beträgt ungefähr 21–28 Tage.
Bestandteile des Sebums
Die Zusammensetzung des Sebums ist beim Menschen einzigartig. Dies mag zum
Teil die Erklärung dafür sein, warum der Mensch die einzige Spezies ist, die an
Akne erkrankt. Die Länge und Tiefe der Talgdrüsenfollikeleinheit mag ebenso
ein Grund für die Kolonisation von P.acnes im Follikelgang sein, ein Organismus,
der ebenfalls in anderen Spezies nicht zu finden ist. Apokriner und ekkriner
Schweiß, Pherhormone und Sebum sind in ihrer Kombination
Individualmerkmale der geruchlichen Wahnehmung.
Die Sebumzusammensetzung ist außerordentlich komplex. Eine ungefähre
Übersicht
14 AKNE
Abb. 1.11 Gravimetrische Technik für die Messung der Sebumproduktion: a) Papier und
Gaze werden mithilfe eines elastischen Bandes in Position gehalten; b) das absorbierende
Spezialpapier wird mithilfe einer Pinzette auf der Stirn platziert.
Tabelle 1.1 Lipidzusammensetzung: Vergleich zwischen isolierten Talgdrüsen und
der Hautoberfläche
Lipide
% Anteil in isolierten Talgdrüsen % Anteil in
Hautoberflächenlipiden
Triglyceride
Freie Fettsäuren
56
0(?)
41
14
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 15
Lipide
% Anteil in isolierten Talgdrüsen % Anteil in
Hautoberflächenlipiden
Wachsester
Squalene
Cholesterinester
Cholesterin
26
15
2
1
26
16
2
1
über die Zusammensetzung der Lipide innerhalb des Sebozyten und auf der
Hautoberfläche ist in Tab. 1.1 zusammengefasst. Die Drüse selber produziert
Triglyzeride, Wachsester, Squalen und in einer geringeren Menge Cholesterol und
Phospholipide. Jüngere Untersuchungen weisen auch auf geringe Mengen primär
freier Fettsäuren hin. Während der Wanderung des Sebums durch den
Follikelausführungsgang kommt es vorwiegend mittels der lipolytischen Enzyme
von P.acnes und S.epidermidis zu einer Umwandlung der Triglyzeride in freie
Fettsäuren. Auch tritt eine Oxidation des Squalens beim Austritt des Sebums auf
die Hautoberfläche ein. Daher weist die Zusammensetzung der
Hautoberflächenlipide verglichen mit denen der Talgdrüse eine geringere Menge
an Triglyzeriden, einige Mono-und Diglyzeride und eine beachtliche Menge an
freien Fettsäuren auf. Innerhalb der Lipidgruppen gibt es eine Reihe von
unterschiedlichen Kettenlängen der Fettsäuren.
Es gibt immer noch viel Diskussion über die Notwendigkeit der Talgdrüsenfette
für den Gesunden, aber sie ist offensichtlich nicht essentiell, da die Haut kleiner
Kinder in aller Regel sehr gesund ist und ohne die äußere Zufuhr von rückfettenden
Externa auskommt. Möglicherweise stellt die Talgdrüse eine atavistische Struktur
von nur geringer oder gar keiner biologischen Notwendigkeit dar. Ältere
Forschungsergebnisse zeigen, dass durch die Kolonisation der Haut mit P.acnes
und der Wirtsauseinandersetzung immunmodulatorische Eigenschaften in vivo
beim Wirt induziert werden.
Pathogenetisch hingegen spielen die Talgdrüserilipide eine wichtige Rolle bei
der Enstehung der Akne. Einige Lipide sind per se komedogen, andere, wie die
Ceramide, unterrepräsentiert. Möglicherweise werden einige Tiermodelle, die zu
diesen Aussagen führten, überinterpretiert, aber nichtsdestotrotz spielen
bestimmte Fettsäuren, Squalene und Squalenoxide möglicherweise eine
entscheidende Rolle in der Komedogenese. Wie in Kapitel 2 noch beschrieben
wird, spielt wahrscheinlich auch die Linolsäurekonzentration eine wichtige Rolle
bei der Komedogenese. Linolsäure ist eine essentielle Fettsäure, die die Talgdrüse
über die Blutzirkulation erreicht. Deren Aufnahmevermögen ist abhängig von der
Konzentration im Blut. Es wird davon ausgegangen, dass die Linolsäure vom
Sebozyten aufgenommen wird und dass folglich bei Talgdrüsenhyperplasie eine
relativ verminderte Talgdrüsenkonzentration an Linolsäure eintritt. Diese
verminderte Konzentration bringt möglicherweise ein lokales Defizit an
Linolsäure im Follikelausführungsgang mit sich. Experimentell zeigte sich, dass
Tiere, die eine geringe Konzentration der essentiellen Fettsäure Linolsäure
16 AKNE
Abb. 1.12 Der Einfluss verschiedener, systemischer Aknetherapien auf die
Sebumexkretionsrate (SER)
aufwiesen, eine trockene Haut entwickelten, und eine Verhornumg, die der im
Komedo ähnelte. Dies ist nur eine mögliche Erklärung der Komedogenese. Trotz
Persistenz der Talgdrüsenhyperplasie und dem relativen Mangel an Linolsäure
kommt es ab der dritten Lebensdekade bei den meisten Erwachsenen zu einem
Versiegen der Komedogenese und auch der Akne.
Es gibt Hinweise, dass bestimmte Fette wichtig sind, um das Wachstum von
P.acnes zu kontrollieren. Bestimmte Fette, insbesondere Ölsäure, führten zu einem
verstärkten Wachstum von P.acnes, andererseits sind bestimmte Fette für das
Bakterienwachstum hemmend. Von daher gesehen vermag die
Lipidzusammensetzung eine gewisse Kontrolle über das Wachstum von Mikroben
auszuüben.
Therapeutische Beeinflussung der Sebumexkretion
Es ist eindeutig, dass eine signifikante Reduktion der Sebumexkretionsrate mit
einer deutlichen klinischen Verbesserung der Akne einhergeht (Abb. 1.12). Zum
Beispiel reduziert eine Kombination von 2 mg CPA plus 35 mg Ethinylestradiol
(Diane 35®) das Sebum um 30%. Diane 35® plus zusätzliche Dosen des
Antiandrogens Cyproteronacetat führt in dosisabhängiger Weise zu einer noch
weiteren Reduktion der Sebumkonzentration und meist zu einer weiteren
klinischen Verbesserung. Über Einfluss auf Proliferation und Differenzierung des
Sebozyten kommt es unter Isotretinoin in dosisabhängiger Weise zu einer
signifikanten Reduktion der Sebumproduktion und damit zu einer dramatischen
klinischen Verbesserung.
Änderungen der Sebumexkretionsrate gehen auch mit Änderungen der
Sebumzusammensetzung einher; so kommt es beispielsweise sowohl unter der
Therapie mit Diane 35® als auch mit oralem Isotretinoin zu einem Anstieg der
sebozytären Linolsäurekonzentration, parallel zur Abnahme der Sebumexkretion.
Dies geht mit einer reduzierten Komedonenbildung unter beiden einher. Orale und
topische antimikrobielle Substanzen wie Benzoylperoxid oder orale und topische
TALGDRÜSE: FUNKTION, PHYSIOLOGIE UND REGULATION 17
Antibiotika reduzieren signifikant die Konzentration der freien Fettsäuren, da sie
die Lipaseaktivität von P.acnes vermindern, was ebenfalls mit einer deutlichen
klinischen Verbesserung einhergeht.
Rückbildung der Akne
Erstaunlicherweise gibt es nur sehr wenige Arbeiten über die Ursachen der
Rückbildung der Akne. Solche sollten mehr durchgeführt werden, da sie
möglicherweise nützliche Hinweise für weitere therapeutische Optionen
erbringen könnten. Die Rückbildung der Akne geht primär nicht mit einer
Reduktion der Sebumexkretionsrate einher, diese bleibt bis mindestens etwa zum
40. Lebensjahr erhalten. Von daher ist die Abnahme der Sebumexkretionsrate
nicht die Erklärung für die Rückbildung der Akne.
2
Follikuläre Keratinisierung
Einführung
Die Talgdrüsenfollikel sind das Substrat der Akne (Abb. 2.1). Es ist wie schon
bemerkt nicht bekannt, ob der initiale Triggerfaktor in der Seborrhoe oder der
überschießenden Verhornung oder in beidem besteht. Eine frühe strukturelle
Veränderung bei der Akne besteht in der Ausbildung von Komedonen, den
makroskopisch nicht-entzündlichen Akneeffloreszenzen. Komedonen können bei
zu Akne neigenden Personen bereits viele Jahre vor dem Teenageralter auftreten
(Abb. 2.2), und sie gehen zumeist der Ausbildung entzündlicher
Akneeffloreszenzen voraus.
In diesem Kapitel sollen die Typen von Komedonen, die Histopathogenese der
Komedonenbildung sowie die Faktoren, die die Komedogenese kontrollieren,
besprochen werden.
Komedonentypen
Es gibt drei Haupttypen von Komedonen:
• Mikrokomedonen (klinisch nicht sichtbar)
• Geschlossene Komedonen (whiteheads)
• Offene Komedonen (blackheads).
Mikrokomedonen
Mikrokomedonen gehen allen klinisch sichtbaren Formen von Komedonen
voraus. Es handelt sich dabei um einen histologischen Begriff. Frühe
Mikrokomedonen sind einfach als erweiterte Talgdrüsenausfühmngsgänge zu
erkennen (Abb. 2.3). Bei Aknepatienten existieren viele Mikrokomedonen in einer
anscheinend normalen Haut. Diese Mikrokomedonen können mittels der sog.
oberflächlichen Biopsietechnik gesammelt und untersucht werden. Bei dieser
Methode wird ein Cyanoacrylatkleber auf die Haut aufgetragen, ein Objektträger
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 19
Abb. 2.1 Histologie eines typischerweise in den Akneprozess einbezogenen
Talgdrüsenfollikels und -ausführungsganges
für eine Minute aufgedrückt und anschließend abgezogen (Abb. 2.4). Die
Mikrokomedonen bleiben an dem Objektträger fixiert und können mit dem
Mikroskop betrachtet werden (Abb. 2.5). Der Cyanoacrylat-Abriss enthält den
größten Teil des Infundibulums und ermöglicht somit eine Beurteilung der Größe
und Zahl der Mikrokomedonen. Mithilfe dieser Technik konnte gezeigt werden,
dass die Anzahl der Mikrokomedonen mit dem Schweregrad der Erkrankung
zunimmt (Abb. 2.6).
Geschlossene Komedonen
Im geschlossenen Komedo ist der gesamte Follikelkanal durch angesammeltes
Fett- und Hornsubstrat aufgeweitet (Abb. 2.7). Die Öffnung des geschlossenen
Komedo ist mit bloßem Auge kaum zu erkennen (Abb. 2.8). Geschlossene
Komedonen haben einen Durchmesser von 0,1–3,0 mm und sind tastbar. Manche
kleinere geschlossene Komedonen können sich sogar innerhalb von 3–4 Tagen
20 AKNE
Abb. 2.2 Junger Teenager mit vielen Komedonen
spontan zurückbilden, größere Typen (z.B.Makrokomedonen oder Mikrozysten,
Abb. 2.9) können über viele Wochen oder Monate bestehen bleiben. Die
geschlossenen Komedonen sind möglicherweise starker pro-inflammatorisch als
offene Komedonen. Sie sind die häufigsten nichtentzündlichen
Akneeffloreszenzen überhaupt und übertreffen die Anzahl der geschlossenen
oftmals um den Faktor 4.
Die klinische Betrachtung geschlossener Komedonen erfordert gutes Licht und
eine zumindest vierfach vergrößernde Linse. Dehnt man die Haut, werden die
geschlossenen Komedonen besser sichtbar (Abb. 2.10a und b). Das Unvermögen,
die geschlossenen Komedonen in ihrer oftmals großen Anzahl richtig zu erkennen,
resultiert häufig in einer unzureichenden topischen Therapie.
Offene KomedonenDer offene Komedo erscheint klinisch als eine auffällige
schwarze Effloreszenz von 0,1–3,0 mm im Durchmesser (Abb 2.11). Offene
Komedonen entwickeln sich in der Regel aus geschlossenen Komedonen. Wenn
ein großer Komedo mithilfe eines Komedonenextraktors exprimiert wird, stellt
sich der Follikelinhalt als eine birnenförmige, feste, grauweiße, fettige Masse dar.
Man nimmt an, dass die schwarze Spitze des Komedo eher durch Melanin als durch
oxidierte Lipide des Komedo verursacht wird. Obwohl viele Ärzte offene
Komedonen als typisches Zeichen der Akne betrachten, spricht ihre Abwesenheit
nicht gegen die Diagnose. In der Tat gibt es Aknepatienten, die keine oder nur
wenige offene Komedonen aufweisen.
• Mikrokomedonen gehen der klinischen Komedonenbildung voraus
• Geschlossene Komedonen treten in größerer Zahl auf als offene
Komedonen
• ,,Normal” aussehende Aknehaut ist subklinisch von Mikrokomedonen
betroffen
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 21
Abb. 2.3 Histologie der Mikrokomedonenbildung. Frühe Mikrokomedonen zeigen
erweiterte Talgdrüsenausführungsgänge.
Histopathogenese
Akneeffloreszenzen treten normalerweise in einem Terminalhaar tragenden
Follikel nicht auf. Das Haar funktioniert für das Sebum wie ein Docht, der es dem
Sebum ermöglicht, aus dem Follikelkanal herauszutreten. Im Gegensatz dazu sind
die Haare im Talgdrüsenfollikel klein und erreichen oftmals nicht die
Hautoberfläche. Sie stellen ineffektive Dochte dar und sind nicht in der Lage, die
Retention des Follikelinhaltes zu verhindern.
Die histologische Untersuchung des Infundibulums zeigt, dass ein Großteil des
Ganges eine ähnliche Struktur wie die Epidermis mit einem verhornenden Epithel
aufweist, und dass abschilfernde Zellreste den zentralen Bereich des Ganges
blockieren. Das obere Fünftel des Kanals, das Akroinfundibulum, ist dem der
umgebenden Epidermis sehr ähnlich, hingegen sind die unteren vier Fünftel, das
Infrainfundibulum (Abb 2.12), vollkommen verschieden. Im Gegensatz zur
interfollikulären Epidermis und dem Epithel des Terminalhaarfollikels weist das
22 AKNE
Abb. 2.4 Sogenannte Oberflächen-Biopsietechnik zur Gewinnung von Follikelausgüssen
(Komedonen und Mikrokomedonen). Cyanoacrylatkleber wird auf die Haut aufgetragen
und darüber ein Objektträger plaziert. Nach<1 Minute wird der Objektträger vorsichtig
enfernt und mit ihm Teile des Stratum corneum und Komedonenstrukturen gewonnen.
Infrainfundibulum des Talgdrüsenfollikels eine nur moderat ausgebildete auf. Die
verhornenden Zellschichten sind Granularzellschicht aber reichlich Glykogen
lediglich wenige Zelllagen dick und schilfern rasch in den zentralen Kanalbereich
hinein, um zusammen mit Sebum und Bakterien eine heterogene, visköse Masse
zu formen. Die primäre Ausformung des Mikrokomedo findet sich in Höhe des
Infrainfundibulums. Die Granularzellschicht tritt dabei nun starker hervor, die
Korneozyten werden kompakter und schilfern weniger leicht ab. Ähnliche
Veränderungen treten auch in den Ductus seboglandularis auf, also den
Verbindungsstücken zwischen Talgdrüsen und Follikelgang. In der Folge kommt
es zu einer Aufweitung des Talgdrüsenausführungsganges, so dass zunächst der
Mikrokomedo und dann ein klinisch sichtbarer Komedo—offen oder geschlossen
—entsteht. Es ist nicht bekannt, warum einige Effloreszenzen geschlossen bleiben
und andere in offene Komedonen übergehen. Mit der Größenzunahme des
Komedo kommt es parallel zu einer Atrophie der Talgdrüsen, allerdings bleibt die
Sebumproduktion noch bis zum vollständigen Verschwinden der Drüsen erhalten.
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 23
Abb. 2.5 Mikroskopische Untersuchung der Komedonen: a) kleine Follikelausgüsse bei
milder Akne; b) große Follikelausgüsse bei schwerer Akne
Abb. 2.6 Korrelation zwischen Zahl der Mikrokomedonen und Schweregrad der Akne
Elektronenmikroskopische
Untersuchungen
zeigen,
dass
die
Keratohyalingranula und Tonofilamente bei Patienten mit Akne zahlreicher,
dicker und dichter gepackt und weniger regelmäßig im Aufbau als bei Gesunden
sind (Abb. 2.13).
Der Follikelinhalt (besonders die duktalen Korneozyten) ist bei Patienten mit
Akne irregular und tunnelartig geschichtet. Die Hornzellen weisen starke
Lipideinschlüsse auf, die bei Kontrollgmppen nicht gefunden werden (Abb. 2.14).
Elektronenmikroskopische Untersuchungen bestätigen die miteinander
verschlungenen, dicht gepackten Hornzellen, die einem Kaninchenbau ähneln
24 AKNE
Abb. 2.7 Histologie eines Talgdrüsenfollikelganges, der durch angesammeltes Material
aufgeweitet ist: typisch für einen geschlossenen Komedo.
(Abb. 2.14.). Diese mikroanatomische Fehlbildung erleichtert die Ablagerung von
Sebum und Mikroorganismen zwischen den Hornzellen. Verglichen mit normalen
Follikeln weist die frühe Komedoentwicklung eine verdickte Wand auf, aber mit
der Umwandlung über den Mikrokomedo zum Komedo durch die Zunahme an
intraduktalem Detritus, kommt es später zu einer Proliferationsabnahme der
Epithelzellen und konsekutiver Verdünnung der duktalen Wand.
•
Das Infrainfundibulum ist der Ort der Komedonenbildung
Duktale Hyperproliferation
Die Anwendung von Markierungsmethoden, insbesondere die Markiemng mit
Thymidin oder Ki67, hat eindeutige Hinweise dafür erbracht, dass die
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 25
Abb. 2.8 Überwiegend geschlossene Komedonen. Beachte, dass die Follikelöffnungen
kaum sichtbar sind, zusätzlich einige Papeln.
Komedonenbildung initial mit einer duktalen Hyperproliferation einhergeht. Auch
ohne den Nachweis von Mikrokomedonen zeigen einige Follikelgänge in ,,normal”
erscheinender Aknehaut eine duktale Hyperproliferation (Abb. 2.15). Dies ist
insofern auch von klinischer Bedeutung, als dass es daran erinnert, dass auch
scheinbar nicht betroffene Haut mit behandelt werden muss, um somit die
Neubildung von Komedonen zu unterdrücken.
Erhöhte Kohärenz der duktalen Korneozyten
Es gibt keine mikromorphologischen Beweise für dieses Phänomen. Histologische
Untersuchungen lassen vermuten, dass die bloße Ansammlung von Korneozyten
im Follikelgang entweder durch eine verstärkte Produktion basaler Korneozyten
bedingt ist und/oder durch das Unvermögen der Korneozyten aus dem Gang
ausgeschleust zu werden.
26 AKNE
Abb. 2.9 Makrokomedonen oder Mikrozysten: dabei handelt es sich um geschlossene
Komedonen, die größer als 1–5 mm im Durchmesser sind.
• Komedonen
stellen
die
Retention
proliferierender duktaler Komeozyten dar
hyperproliferierender
Mechanismen der duktalen Hyperkeratose
Auf molekularer Ebene sind die Ursachen für die duktale Hyperkeratose nicht
bekannt, aber einige verschiedene Faktoren mögen entscheidend sein:
•
•
•
•
•
Veränderte Reaktion auf Androgene;
Veränderte Lipidzusammensetzung duktaler Keratinozyten;
Veränderte Zusammensetzung sebozytärer Lipide
Lokale Zytokinaktivität;
Mikrobielle Faktoren.
Mögliche hormonelle Kontrolle des Follikelinfundibulums
Ergebnisse aus Markierungsuntersuchungen in vitro lassen vermuten, dass
gemeinsame
Kontrollmechanismen
für
die
Talgdrüse
und
das
Follikelinfundibulum existieren. In der Tat wurden sowohl in der Talgdrüse als
auch im Follikelinfundibulum Androgenrezeptoren gefunden. Die Möglichkeit
eines gemeinsamen Kontrollmechanismus wird auch von der kürzlich
veröffentlichten Arbeit von Thiboutot und Kollegen unterstützt, die das
Vorhandensein der 5-alpha-Reduktase Typ I im Follikelinfundibulum zeigen
konnten. Möglicherweise sind auch andere metabolisierende Enzyme wie 17ß-
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 27
Abb. 2.10 Visualisierung geschlossener Komedonen: a) ohne Dehnung der Haut sind nur
wenige geschlossene Komedonen sichtbar; b) durch die Dehnung der Haut wird sichtbar,
dass viele Komedonen vorhanden sind.
und 3alpha HSD involviert. Hinweise aus der Einnahme von Antiandrogenen
unterstützen indirekt die Annahme, dass der Follikelgang einer androgenen
Kontrolle unterliegt. Bei Patienten, die z.B.Diane 35® einnehmen, kommt es zu
einer frühen Abnahme an Komedonen (Abb. 2.16). Dies könnte entweder auf
einen direkten antiandrogenen Effekt auf die duktalen Korneozyten oder auf eine
indirekte, hormoninduzierte Änderung der Lipidzusammensetzung zurückgeführt
werden.
28 AKNE
Abb. 2.11 Typische offene Komedonen
Abb. 2.12 Anatomische Abschnitte der Talgdrüsenfollikeleinheit. Das Infundibulum wird
unterteilt in das Akroinfundibulum und das Infrainfundibulum. Infrainfundibilum.
Infrainfundibulum.
• Androgene sind sicherlich in der Komedogenese involviert
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 29
Abb. 2.13 Die Korneozytenschichten: a) Person ohne Akne; b) Person mit Akne. Die
Korneozytenschichten sind dicker, dichter und weniger gleichmäßig verteilt bei Patienten
mit Akne.
Änderungen im Lipidhaushalt mit möglichem Einfluss auf
die Verhornung
Die Rolle der Fettsäuren und Squalene bei der Entstehung
von Komedonen
Eine klinisch effektive Langzeittherapie der Akne mit oralen und topischen
Antibiotika geht mit einer signifikanten Reduktion der freien Fettsäuren an der
Hautoberfläche einher. Gleichzeitig als Ausdruck der klinischen Besserung
kommt es auch zu einer Abnahme der Komedonen und Mikrokomedonen
(Abb. 2.17). Mitte der 1970er Jahre ging man davon aus, dass die follikulären,
freien Fettsäuren in erster Linie für die Komedogenese verantwortlich sind, aber
weiterführende in-vivo Untersuchungen ließen einige Zweifel an dieser Annahme
aufkommen.
Squalen, insbesondere sein Oxid, wurde ebenfalls als ein möglicher Auslöser
der Komedogenese betrachtet. Die Hautoberflächenlipide von Aknepatienten
wiesen im Vergleich zu Kontrollpersonen einen erhöhten Anteil an Squalenen auf.
Am Kaninchenohr ist Squalen topisch appliziert komedogen. Das Ausmaß der
30 AKNE
Abb. 2.14 Elektronenmikroskopische Aufnahme eines Talgdrüsenausführungsganges mit
den ineinander verwobenen Hornlamellen
Hyperkeratose, die durch Bestandteile des Sebums am Kaninchenohr induziert
wird, ist von ihrer Konzentration abhängig. Der Prozentanteil der
Einzelkomponenten des Sebums, der am Kaninchenohr für eine komedogene
Reaktion benötigt wird, um eine Reaktion hervorzurufen, übersteigt meistens die
normalen Konzentrationen im Sebum.
Die Komedogenität UVA-bestrahlter und unbestrahlter Substanzen (Squalen,
Ölsäure, Isopropylmyristat, Squalenperoxid und flüssiges Paraffin) wurde
ebenfalls am Kaninchenohr mittels Oberflächenmikroskopie und Histologie
untersucht. Squalenperoxid erwies sich dabei als stark komedogen. Sowohl
Ölsäure als auch seine Peroxide waren in der Lage recht große gute Korrelation
zwischen den Lipidperoxid- Komedonen zu induzieren. Es bestand eine werten
und der Größe der Komedonen. Tiermodelle zur Komedogenese mögen z.T.
überbewertet und vielleicht nicht vollständig auf die menschliche Komedogenese
übertragbar sein.
Die Rolle der Linolsäure bei der Entstehung von Komedonen
Ein Zusammenhang zwischen der Komedogenese und niedrigen Konzentrationen
an Linolsäure im Sebum wurde von Downing und Koautoren vermutet. Sie stellten
fest, dass Patienten mit Akne eine signifikant niedrigere Konzentration an
Linolsäure in ihren Hautoberflächenlipiden aufwiesen als gesunde Individuen.
Vertiefende Studien ließen vermuten, dass dieser Befund auf die bei Akne
charakteristischerweise erhöhte Sebumexkretionsrate zurückzuführen ist. Es
besteht eine inverse Beziehung zwischen der Sebumexkretionsrate und den
Linolsäureanteilen in den Wachsestem der Hautoberfläche, die wiederum
ausschließlich aus der Talgdrüse stammen. Andersherum führt eine Minderung
der Sebumexkretionsrate im Rahmen einer oralen Isotretinointherapie oder einer
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 31
Abb. 2.15 Biopsie eines frühen Komedo, der eine Mikrokomedonenbildung aufweist sowie
eine abschnittsweise Verdünnung der Follikelwand
Abb. 2.16 Signifikante Reduktion der Komedonenzahl unter antiandrogener Therapie
antiandrogenen Therapie mit Cyproteronacetat zu einem korrespondierenden
Anstieg der Linolsäurekonzentration in den Talgdrüsenlipiden.
Linolsäure ist eine essentielle Fettsäure. Zum Zeitpunkt der Zellteilung hat der
basale Sebozyt über die Basalmembran Zugang zu den zirkulierenden Lipiden
einschließlich der Linolsäure. Wenn die Sebumsynthese des Sebozyten beginnt,
werden keine weiteren Lipide mehr aus dem Kreislauf aufgenommen. Das
32 AKNE
Abb. 2.17 Reduktion der Komedonenzahl unter systemischer Tetrazyklintherapie (0,5 g/
d). Die freien Fettsäuren werden ebenfalls reduziert.
bedeutet, dass, je mehr Sebum pro Zelle produziert wird, desto mehr der
ursprünglich aufgenommene Linolsäuregehalt verdünnt wird. Die Linolsäure wird
frei, wenn der reife Sebozyt zerfällt. Sie wird in die verschiedenen Lipide
anteilsmäßig zu ihrer Menge eingebaut, die vor dem Zeitpunkt der Zellruptur
vorlag. Es wird angenommen, dass die Zellen des Infundibulums im Falle einer
hohen Sebumsekretionsrate wie bei Akne und einer daraus resultierenden
niedrigen Linolsäurekonzentration auf eine Lipidkomposition zurückgreifen
müssen, die einen Mangel an essentiellen Fettsäuren aufweist. Weitere Beweise
für diese Hypothese lieferte die Untersuchung polarer Lipide, die man aus
Komedonen gewann: so enthielten die Acylceramide nur 6% Linolsäure innerhalb
der veresterten Fettsäuren im Vergleich zu 45% in den Acylceramiden der
normalen menschlichen Epidermis. Diese Befunde kann man als einen klaren
Hinweis für den Mangel an essentiellen Fettsäuren im komedobildenden Epithel
ansehen, in der die Acylceramidfraktion synthetisiert wird. Charakteristische
Befunde bei Tieren mit einem Mangel an essentiellen Fettsäuren stellen
epidermale Hyperkeratosen und eine verminderte epidermale Barrierefunktion
dar. Vergleichbar könnte die niedrige Linolsäurekonzentration in den Follikeln
von Akne-patienten zu einer erhöhten Korneozytenkohäsion und in der Folge zur
Komedonenbildung beitragen. Sie könnte auch für die verstärkte Permeabilitat
der Follikelwand für pro-inflammatorische Substanzen verantwortlich sein.
Allerdings gibt es zu dieser Hypothese unterschiedliche Auffassungen.
Beispielsweise kommt es trotz persistierender Seborrhoe im dritten und vierten
Lebensjahrzehnt parallel zur üblichen Regression der Akne und
Komedonenbildung.
Eine alternative Erklärung für die duktale Hyperkeratose besteht in der
Möglichkeit, dass der hohe Sebumfluss in den Akne-follikeln ein lokales Defizit
an Vitamin A bzw. Metaboliten im Follikelgang mit sich bringt.
•
Wahrscheinlich
Komedogenese
beeinflusst
die
Lipidzusammensetzung
die
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 33
•
Eine niedrige Konzentration an Linolsäure im Sebum scheint
beteiligt zu sein
•
Andere Lipide wie Squalen, Fettsäuren oder deren Peroxide sowie
niedrige Ceramidkonzentrationen scheinen auch eine Rolle zu spielen
Komedogenese und Zytokine
In vitro Untersuchungen von Kealey und Mitarbeitern haben gezeigt, dass die
Komedogenese durch Zytokine signifikant beeinflusst wird. Die Zufuhr von IL-1zu in Kultur gebrachten Follikelgängen induzierte eine Komedonenbildung
(Abb. 2.18a). Dieser Vorgang konnte durch IL-1 Antagonisten blockiert werden.
Weiterhin wurde die Integrität der Follikelstruktur durch Zugabe von Epidermal
Growth Factor (EGF) vollständig aufgehoben (Abb. 2.18b). Von anderen Autoren
konnte gezeigt werden, dass Sebozyten selbst proinflammatorische Cytokine
produzieren können.
• Zytokine beeinflussen die Komedogenese
Die Beziehung zwischen Bakterien und pathologischer
Verhornung im Infundibulum
Zwei Studien unterstreichen die Tatsache, dass Bakterien bei der Bildung von
Komedonen nur eine untergeordnete Rolle spielen. Zum einen zeigten
ultrastrukturelle Untersuchungen, dass Mikrokomedonen keine Bakterien
enthalten, zum anderen blieben Kulturen aus Biopsiematerial früher,
nichtentzündlicher Effloreszenzen steril (Abb. 2.19).
Dennoch kann es unter einer effektiven antimikrobiellen Therapie, sogar schon
nach vier Wochen, zu einer gewissen Reduzierung der Komedonenzahl kommen
(orale und topische antibiotische Therapie, Benzoylperoxid). Obwohl dieser
Effekt direkt aus einer Beeinflussung der Komedogenese resultieren könnte
(z.B.auf Cytokine), besteht statistisch eine überzeugendere Erklärung darin, dass
es das Ergebnis einer indirekten Beeinflussung der follikulären
Sebumzusammensetzung ist. Von daher ist es eher wahrscheinlich, dass die frühe
Hyperkeratose bei Akne nicht durch z.B.P.acnes ausgelöst wird, dass aber später
antimikrobielle Therapeutika bakterielle Lipasen hemmen, die zu einer Reduktion
der freien Fettsäuren in den Talgdrüsen führen.
34 AKNE
Abb. 2.18 Induktion von Komedonen in der vitro Organkultur: a) durch die Zufuhr von
IL-1a zu den kultivierten Follikelgängen; b) ähnlicher Follikel wie in a), dem EGF
hinzugefügt wurde (mit freundlicher Genehmigung von T Kealey, Cambridge)
•
P.acnes ist nicht an der initialen Aus bildung von Komedonen
beteiligt, aber in spätere Phasen der Komedogenese involviert
•
Eine antimikrobielle Therapie der Akne kann zu einer Reduktion
bestehender Komedonen führen
Triggerfaktoren einer plötzlichen infundibulären
Obstruktion
Korneozyten enthalten in der Regel 20% Wasser, aber dies variiert entscheidend
mit dem Alter. Das Anschwellen der Haut, das nach einem längeren Einweichen
der Haut insbesondere in warmen Wasser durch die Hydratation auftritt, ist den
meisten Menschen vertraut. Es gibt keinen Grund für die Annahme, dass die
Korneozyten des Talgdrüsenausführungsganges davon ausgespart sind. Daher
FOLLIKULÄRE KERATINISIERUNG 35
Abb. 2.19 Bakteriendichte in kultiviertem Biopsiematerial aus frühen, nichtinflammatorischen Komedonen: ein Vergleich mit normalen Talgdrüsenfollikeln. Es zeigt
sich, dass einige Biopsien der frühen Komedonen steril sind, folglich wurden keine
Bakterien gefunden. NF, normale Follikel; gK; geschlossene Komedonen; oK, offene
Komedonen.
erscheint es nur folgerichtig, dass die Volumenzunahme des Follikelepithels unter
Hydratation dem Sebum durch Abnahme des Follikellumens einen erhöhten
Widerstand entgegensetzt. Es kann konsekutiv zu einer vollständigen Verlegung
des Follikelkanals kommen und somit das Auftreten einer Akne präzipitieren.
Dieser Hydratationseffekt wurde bei Aknepatienten experimentell bestätigt
(Abb. 2.20). Dies ist insoweit von klinischer Relevanz, als beispielsweise bei
Personen, die in einer feuchten Umgebung arbeiten, oder bei Pflasterokklusion
eine Akne hervorgerufen werden kann, ebenso wenn Individuen aus einer
gemäßigten Klimazone in eine tropische oder subtropische feuchte Umgebung
kommen.
• Relativ plötzliche Änderungen der Hauthydratation und die
Verwendung fettiger Sonnencremes können eine Akne hervorrufen
und zur so genannten “Mallorca-Akne” oder auch perioralen
Dermatitis beitragen
36 AKNE
Abb. 2.20 Sebumexkretionsrate in 30-Minuten-Intervallen, gemessen nach der Entfernung
einer Okklusion, die für 22 Stunden bestand. Beachte, dass an der Teststelle (Okklusion)
im Vergleich zur Kontrollstelle ein erhöhter Sebumaustritt (keine Okklusion) auftritt, was
vermuten lässt; dass an der Teststelle die Okklusion (Hydratation) zu einem Zurückhalten
des Sebums führt, was in der Folge bei nachlassender Hydration “ausbricht”.
Rückbildung der Komedonen
Es ist wenig bekannt, warum sich Komedonen auch spontan zurückbilden können.
Dies muss selbstverständlich eintreten, da sonst Personen mit Akne nach nur
wenigen Jahren große
Mengen an Komedonen aufweisen müssten.
Längsschnittuntersuchungen erbrachten, dass sich viele geschlossene Komedonen
schon nach einem Zeitraum von ca. 8 Tagen spontan zurückbildeten. Ein besseres
Verständnis
dieses
Phänomens
würde
sicherlich
auch
neue
Behandlungsmöglichkeiten von Komedonen eröffnen. Dazu passt auch die
Tatsache, dass erwachsene Personen, die nicht mehr an Akne leiden, weiter eine
Seborrhoe aufweisen können, in der Regel aber keine Komedonen mehr haben.
• Untersuchungen über die natürliche Rückbildung von Komedonen
könnten zu besseren Behandlungsmöglichkeiten von Komedonen und
zum besseren Verständnis der Pathogenese führen
3
Mikrobiologie der Akne
Einführung
Zu den wenigen Spezies mikrobieller Organismen, die die Hautoberfläche
besiedeln, gehören Bakterien wie Propionibakterien, Staphylokokken, aerobe,
coryneforme Bakterien und der Hefepilz Malassezia furfur (Abb. 3.1–3.3).
Zusätzlich zu diesen überwiegend residenten Typen treten andere
Mikroorganismen temporär zur Hautflora hinzu, verschwinden also wieder und
bilden somit die sog. transiente Flora. Staphylokokken sind die ersten
Mikroorganismen, die die Haut besiedeln. Die residente Flora eines Individuums
entwickelt sich langsam mit der Zeit, die gesamte Bandbreite der residenten
Mikroflora hat sich aber endgültig erst mit der Pubertät ausgebildet. Zu diesem
Zeitpunkt erreicht die mikrobielle Population in Hautarealen mit einer hohen
Anzahl an Talgdrüsenfollikeln einen Wert von 107 Mikroben/cm2. Danach bleibt
die Dichte der Mikroflora konstant, bis sie im hohen Alter mehr und mehr versiegt.
Alle zur Residenzflora gehörenden Mikroorganismen besitzen Eigenschaften,
die es ihnen ermöglichen, auf der menschlichen Haut zu überleben. Sie besitzen
eine dicke, strukturell starke Zellwand, die sie vor einer Austrocknung durch den
äußeren osmotischen Druck schützt. Sie sind nicht mobil und besitzen
extrazelluläre Enzyme, die einige der relativ unlöslichen Hautpolymere der
Hautoberfläche wie beispielsweise Lipide zersetzen können. Propionibacterium
acnes, der vorherrschende Organismus der follikulären Flora, spielt sicherlich bei
der Ätiologie der Akne, insbesondere der entzündlichen Akne, eine wichtige Rolle
und ist auch in den späteren Stadien der Komedogenese involviert. Dennoch ist
Akne keine ansteckende Erkrankung und auch die transiente Flora nur in sehr
seltenen Fallen bei der Akne involviert. Das Beispiel jedoch, bei dem eine
transiente Flora in die Ausbildung einer akne-ähnlichen Erkrankung involviert ist,
ist die Gramnegative Follikulitis (Abb. 3.4). Dabei handelt es sich um eine
seltene, echte bakterielle Follikulitis, die dadurch entsteht, dass es zu einer Aussaat
der Mikroorganismen auf der Haut kommt, nachdem die residente Flora über
längere Zeit z.B.mit einem topischen oder systemischen Antibiotikum supprimiert
wurde.
38 AKNE
Abb. 3.1 Koloniebild vom Propionibacterium acnes (mit freundlicher Genehmigung von
Prof. KT, Holland)
Abb. 3.2 Koloniebild von S.epidermis (grau/weiß) und M. luteus (yellow) auf erhitztem
Blutagar (mit freundlicher Genehmigung von Prof. KT, Holland)
Dieses Kapitel soll einen Überblick darüber geben, inwieweit P.acnes in die
Ätiologie der Akne involviert ist. Es werden die Auswirkungen der Behandlung
von P.acnes auf die Haut sowie die Resistenzbildung von P. acnes und die
Mikrobiologie bei der Gramnegativen Follikulitis besprochen.
MIKROBIOLOGIE DER AKNE 39
Abb. 3.3 Koloniebild von M.furfur (mit freundlicher Genehmigung von Prof. KT, Holland)
•
Akne ist nicht ansteckend, aber die Entwicklung der Akne steht im
Zusammenhang mit dem Kommensalen P.acnes
Allgemeine Beschreibung von P.acnes
Unter den Mikroorganismen bei der Pathogenese der Akne ist nur P.acnes von
Bedeutung. P.acnes ist ein grampositives, unbewegliches Stäbchen, das sich im
Primärisolat in unregelmäßiger Form und gelegentlich mit kurzen Verzweigungen
zeigt. Während der Subkultivierung zeigen sich die Erreger zunehmend
regelhafter und kleiner. Ein Isolat benötigt eine Inkubation von 7 Tagen unter
weitestgehend anaeroben Bedingungen bei 35 bis 37°C (allerdings sind die
Organismen nicht strikt anaerob). Die Bakterienkolonien erscheinen je nach
Spezies dunkelrot bis violett und in der Regel kugelrund gewölbt. Obwohl es
mehrere Spezies von Propionibakterien gibt, ist P. acnes die bedeutendste bei der
Akne.
P.acnes ist nicht mobil. Es ist nicht bekannt, auf welche Weise P.acnes in den
Follikelkanal gelangt, sicherlich ist dies abhängig vom physiologischen
Mikroklima des Follikels und von der Anpassung von P.acnes daran.
•
Das physiologische Mikroklima des Follikels und die Anpassung
von P. acnes an dieses Mikroklima sind wahrscheinlich entscheidende
40 AKNE
Abb. 3.4 Gramnegative Follikulitis: a) periorale Region eines Patienten, der systemisch
Tetrazykline über 9 Monate einnahm; b) Nahaufnahme einer gramnegativen Follikulitis,
mit zahlreichen Pusteln
Faktoren, die die Penetration dieses unbeweglichen Bakteriums in den
Follikelgang ermöglichen
MIKROBIOLOGIE DER AKNE 41
Abb. 3.5 Die Grafik zeigt den Einfluss des pH-Wertes auf zwei Enzyme von P.acnes. (mit
freundlicher Genehmigung von KT Holland)
Physiologie von P.acnes
Es gibt wenig Informationen über das präzise Mikroklima für P.acnes, außer dass
es eine Umgebung sehr reich an Lipiden benötigt. Da P.acnes selbst unbeweglich
ist, ist nicht bekannt, wie es in die Tiefe des Follikels gelangt. Wie die meisten
Bakterien benötigt auch P.acnes eine Stickstoff-Nahrungsquelle, die es nicht im
Sebum, sondern in den Korneozyten findet. Andererseits bezieht es Kohlenstoff
und Wasserstoff sowohl von den Lipiden als auch von den Korneozyten. P.acnes
nutzt Kohlenhydrate als Kohlenstoff-Energiequelle, benötigt aber auch
Aminosäuren und bestimmte Vitamine wie beispielsweise Biotin, Nikotinsäure
und Thiamin. Das Wachstum und die enzymatischen Funktionen von P. acnes
werden stark vom pH-Wert und der Sauerstoffsättigung beeinflusst (Abb. 3.5 und
3.6). In-vitro-Untersuchungen haben eine große Variationsbreite der
Wachstumsrate und enzymatischen Funktion von P.acnes unter verschiedenen
Sauerstoffsättigungen und pH-Werten erbracht. Insbesondere der pH-Wert
offener Komedonen schwankt erheblich (Abb. 3.7) und beeinflusst damit das
Wachstum und die enzymatische Aktivität seiner residenten Bakterien. Die
Organismen haben optimale Wachstumsbedingungen bei einer Temperatur
zwischen 30 und 37°C, eine Temperatur, die wahrscheinlich auch im Follikel zu
finden ist.
42 AKNE
Abb. 3.6 Die Grafik zeigt den Einfluss der Sauerstoffspannung auf von P.acnes produzierte
Phosphatase. (mit freundlicher Genehmigung von KT Holland)
Abb. 3.7 Unterschiede im pH-Wert bei offenen Komedonen.
Exoenzymproduktion
P.acnes produziert eine Reihe von Exoenzymen. Die genaue Funktion der
Exoenzyme von P.acnes ist nicht bekannt, obwohl möglicherweise bei der
Pathogenese der Akne Lipasen eine Rolle spielen. Die Produktion dieser Enzyme
reagiert sensibel auf lokale pH-Werte und Sauerstoffsättigung, wobei
Untersuchungen zeigten, dass Stabilität und Aktivität dieser Enzyme an die für
das Wachstum der Organismen optimalen pH-Werte im leicht sauren Bereich (pH
5–6,5) angepasst sind, so ähnlich wie sie auch auf der Hautoberfläche gefunden
werden. Im Gegensatz zur Hautoberfäche können im Mikromilieu des Follikels
Ändemngen eintreten, wie Schwankungen im Lumen des Ganges und in der Stärke
des Sebumflusses. Diese Schwankungen im Mikroklima eines bestimmten
MIKROBIOLOGIE DER AKNE 43
Follikels könnten erklären, dass in dem einen Follikel eine verstärkte Proliferation
und biologische Aktivität von P.acnes besteht, in dem anderen weniger.
• Das Wachstum und die Funktion von P.acnes ist abhängig von seinen
physiologischen Bedürfnissen, die seine Umgebung erbringen muss
Verteilung, Dichte und Lokalisation der kutanen Flora
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die kutane, bakterielle Flora zu untersuchen.
Oberflächliche Abstrichtechnik
Mittels oberflächlicher Abstriche besteht die einfachste Möglichkeit,
Bakterienproben für Resistenzbestimmungen zu sammeln. Diese Technik erlaubt
jedoch keine genaue Informationen über die Zahl bzw. Dichte der
Mikroorganismen.
Tritonmethode
Eine Standardmenge einer Sammelflüssigkeit wie beispielsweise Triton wird in
die Mitte eines Metallringes gegeben und die Haut für 2 Minuten leicht mit einem
Teflonstäbchen gerieben. Die Sammelflüssigkeit wird dann mit gängigen
mikrobiologischen Methoden weiterverarbeitet.
Mithilfe der Tritonmethode konnte gezeigt werden, dass P.acnes in größerer
Anzahl dort zu finden ist, wo viele Talgdrüsen lokalisiert sind. Staphylokokken
wurden an den gleichen Stellen gefunden, aber in geringerer Dichte. Es konnte
auch gezeigt werden, dass es mit Beginn der Akne in der Pubertät zu einem starken
Anwachsen der P.acnes Population, aber nur einem geringen Anstieg in der
Population der Staphylokokken kommt.
Eine andere nützliche Methode besteht in der Anwendung der oberflächlichen
Biopsietechnik. Mit der Follikelbiopsiemethode ist es möglich, die Organismen
aus dem oberen Anteil des Follikelganges zu sammeln. Hierbei konnte festgestellt
werden, dass kein Zusammenhang zwischen der Anzahl an P. acnes und dem
Schweregrad der Akne besteht. Dies liegt möglicherweise daran, dass die Proben
aus vielen Follikeln gewonnen wurden, wodurch eine sehr starke Besiedlung in
dem einen Follikel und eine geringere Besiedlung in einem anderen Follikel
maskiert wird.
44 AKNE
Biopsie und Kultur spezieller Follikel
Die informativste aber auch schwierigste Methode besteht in der Biopsie und
Kultur von speziellen Follikeln. Es wäre sehr hilfreich, wenn man Biopsiematerial
aus Aknebetroffenen Follikeln gewinnen könnte, oder noch besser aus solchen
Talgdrüsenfollikeln, die kurz davor sind, sich in eine Akneeffloreszenz
umzuwandeln. Das ist aber unmöglich vorherzusehen.
Mithilfe der Biopsiemethode konnte gezeigt werden, dass “normale” Follikel
nicht regelmäßig, frühe Komedonen zu 80% und fast alle frühen entzündlichen
Effloreszenzen mikrobiell besiedelt sind (Abb. 3.8). Die Kolonisation besteht aus
den beiden Bakterienspezies P.acnes und S.epidermis sowie aus dem Hefepilz M.
furfur.
Es bestehen auch Unterschiede in der Verteilung der Organismen innerhalb des
Follikels. P.acnes weist im Unterschied zu den Staphylokokken eine relativ
umschriebene Verteilung auf. P.acnes findet man tief und mehr zentral im Follikel,
d.h. in einem wenig variablen Mikromilieu, passend zu dem an sich
anspruchsvollen Keim P.acnes. M.furfur und Staphylokokken befinden sich
meistens in der Nähe der Hautoberfläche.
•
Hautoberflächenabstriche sind hilfreich bei der Bestimmung von
Resistenzen von P.acnes
•
Methoden, mit denen der Follikelinhalt, insbesondere einzelner
Follikel, untersucht werden kann, bieten die beste Möglichkeit, die
Rolle von P.acnes bei der Entstehung der Akne zu unter-suchen
Die Bedeutung von P.acnes bei der Akne
Zwei Hauptfaktoren unterstützen die Bedeutung von P.acnes bei der Akne. Erstens
besteht ein Zusammenhang zwischen der Reduktion der Anzahl an P.acnes und
der klinischen Besserung bei Patienten, die antimikrobiell behandelt wurden.
Zweitens besteht ein Zusammenhang zwischen dem Aufflammen einer Akne und
der Ausbildung von Resistenzen auf P.acnes.
P.acnes wurde lange Zeit als Hauptverursacher der entzündlichen Akne
angesehen. Im Hinblick darauf wurde und wird sicher auch in Zukunft eine
unermüdliche Suche durchgeführt, um die akne-auslösenden Eigenschaften dieses
Organismus zu bestimmen. Diese Studien zeigten, dass P.acnes eine Reihe
biologisch aktiver Substanzen produziert, wie Lipasen, Proteasen, Hyaluronidase
und andere charakteristische Faktoren, die pro-inflammatorisch wirken. Es gibt
wesentlich weniger Hinweise dafür, dass die Mikroflora für die Produktion von
Komedonen maßgeblich ist. Nach Ingham nehmen Langerhans-Zellen Peptide
von P.acnes auf und primen im lokalen Lymphknoten T-Zellen.
MIKROBIOLOGIE DER AKNE 45
Abb. 3.8 Die Verteilung der Propionibakterien in normalen Follikeln (nF), geschlossenen
Komedonen (gK) offenen Komedonen (oK), und frühen (1 Tag) und älteren (3 Tage)
entzündlichen Effloreszenzen (I) am Rücken (mit freundlicher Genehmigung von KT
Holland)
46 AKNE
•
Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Reduktion der Menge
an P.acnes und der klinischen Besserung der Akne
•
Die Entwicklung einer Resistenz auf P. acnes kann klinisch mit
einem therapeutischen Versagen bei der Behandlung der Akne
einhergehen
Besiedlung der Nase mit P. acnes
Es ist bekannt, dass P.acnes regelmäßig und in hoher Anzahl die vorderen
Nasenhöhlen besiedelt. Ob diese Besiedlung der Ausbildung einer Akne
vorrangeht oder nach dem Ausbruch der Erkrankung auftritt, ist allerdings nicht
bekannt.
• Die Bedeutung der nasalen Besiedlung mit P.acnes ist nicht bekannt
Follikulitis
Es soll in diesem Kapitel nicht über die bakterielle Follikulitis, die durch
S.epidermidis oder aureus hervorgerufen wird, diskutiert werden. Aber wir
möchten auf zwei Formen der Follikulitis eingehen, zum einen die Gramnegative
Follikulitis und zum anderen die Pityrosporon-Follikulitis.
Gramnegative Follikulitis
Die Gramnegative Follikulitis ist eine nicht häufige, potenziell schwierig zu
behandelnde Komplikation einer langwierigen antibiotischen Therapie,
insbesondere einer langandauernden oralen Therapie. Antibiotika ändern
signifikant die normale follikuläre mikrobielle Besiedlung. So kommt es in dieser
Situation zu einer Besiedlung und Überwucherung des Follikels mit
gramnegativen Bakterien, die möglicherweise auch aus der Nasenschleimhaut
stammen. Es wird angenommen, dass eine Antibiose nicht nur die normale
Hautflora vermindert, sondern dass es auch zu einer zunehmenden Besiedlung der
Nasenschleimhaut mit gramnegativen Bakterien kommt. Es ist auch möglich, dass
genetisch determinierte Wirtsfaktoren bei der bakteriellen Besiedlung des
Follikels maßgeblich sind. Annähernd 80% der Patienten mit einer Gramnegativen
Follikulitis weisen oberflächliche Pusteln (Minor-Typ) auf, während andere tiefe
Knoten und Pusteln (Major-Typ) entwickeln. Das Auftreten einer Gramnegativen
Follikulitis sollte man immer dann in Betracht ziehen, wenn es nach einer ruhigen
MIKROBIOLOGIE DER AKNE 47
Abb. 3.9 Patient mit unscharf begrenzten, erythematösen, gelegentlich pustulösen Papeln
bei PityrosporonFollikulitis
Phase unter einer antibiotischen Therapie plötzlich zu einem stark entzündlichen
Aufflammen kommt. Wenn der klinische Verdacht besteht, sollten persistierende
Akneeffloreszenzen mittels Abstrich untersucht und subkultiviert werden. Zu den
isolierten Spezies können Escherichia, Klebsiellen, Serratia, Pseudomonas und
Proteus gehören. Abstriche von der Nasenschleimhaut sollten stets auf diese
Bakterien untersucht werden. Proteus-Spezies sind häufiger bei der
oberflächlichen Follikulitis zu finden als in den tiefen Effloreszenzen. Wenn sich
solche Keime erst einmal festgesetzt haben, sind sie schwierig zu eliminieren,
dennoch kann eine antibiotische Therapie mit Ampicillin, Ciprofloxacin oder
Clotrimoxazol oftmals erfolgreich sein. Die Therapie der Wahl besteht jedoch in
der systemischen Gabe von Isotretinoin (0,5–1,0 g/d) für einen Zeitraum von
mindestens 4 Monaten. Der Erfolg der Behandlung beruht auf der Änderung des
Milieus im Follikelgang. Nach Beendigung der Therapie können zwar Rückfälle
auftreten, diese sind jedoch in der Regel mit einer erneuten Isotretinointherapie
erfolgreich zu behandeln.
Pityrosporon-Follikulitis
Die Pityrosporon-Follikulitis ist eine gut dokumentierte und für sich allein
stehende Erkrankung der Haut (Abb. 3.9), die aufgrund ihrer klinischen
Erscheinung und des übermäßigen Vorkommens von Pityrosporon-Sporen
(M.furfur) in den Follikeln diagnostiziert werden kann. Unabhängig davon konnte
gezeigt werden, dass das Auftreten von M.furfur in 75% der normalen Follikel
nichterkrankter Rückenhaut gefunden werden kann. Daher muss die Ansicht, dass
M.furfur alleine die Follikulitis hervorruft, bezweifelt werden. Eine Follikulitis
könnte aus drei Gründen auftreten:
48 AKNE
• Die follikuläre Besiedlung mit M. furfur überschreitet einen hohen, aber
kritischen Punkt, oder die Follikulitis wird durch einen bestimmten Biotypen
von M.furfur hervorgerufen
• Die Follikulitis tritt auf, wenn das Mikromilieu sich so verändert, dass
Bedingungen entstehen, die dem Mikroorganismus erlauben bestimmte
pathogene Faktoren zu produzieren, die für die Erkrankung verantwortlich sind
• Die Follikulitis resultiert aus einer Kombination der vorgenannten
Bedingungen.
Weitere Untersuchungen hinsichtlich der Variation von M.-furfur-Isolaten sollten
die Rolle und Bedeutung dieses Mikroorganismus bei der PityrosporonFollikulitis aufdecken helfen.
• Die Mikrobiologie von gesunden Follikeln, von Akne betroffenen
Follikeln und Follikeln bei der Pityrosporon-Follikulitis ist ähnlich.
Sie ist beschränkt auf eine schmale Bandbreite an Mikroorganismen
(Propionibakterien, Staphylokokken und M.furfur)
• Viele Indizien sprechen für eine Beteiligung von P.acnes bei der
entzündlichen Akne. Das Ausmaß der Beteiligung ist noch Gegenstand
der Forschung, ebenso die Mechanismen, die die Entzündung auslösen
• Bezüglich der Gramnegativen Follikulitis gibt es unwiderlegbare
Hinweise dafür, dass die gramnegativen Bakterien im gesunden
Follikel nicht gefunden werden, sondern nur im pathologisch
veränderten Follikel
4
Entzündungsreaktion
Morphoeenese der entzündlichen Akneeffloreszenzen
Für den Patienten sind die entzündlichen Effloreszenzen, weil sie am deutlichsten
sichtbar sind, in der Regel die wichtigsten. Es gibt mehrere und unterschiedliche
Erscheinungsformen.
Die entzündlichen Akneeffloreszenzen sind polymorph und können in solche
unterteilt werden, die oberflächlich lokalisiert sind:
• Papeln (Abb. 4.1) = 0,5 cm
• Pusteln (Abb. 4.2)
• Makulae (Abb. 4.3)
und solche Effloreszenzen, die in der Tiefe lokalisiert sind:
• Tiefe Pusteln (Abb. 4.4)
• Knötchen = 0, 5–1 cm
• Knoten (Abb. 4.4) > 1 cm
Es ist allgemein akzeptiert, dass die Mehrzahl der entzündlichen Effloreszenzen
aus Mikrokomedonen hervorgeht, aber auch offene und geschlossene Komedonen
sowie unveränderte Follikel können sich entzündlich umwandeln.
Untersuchungen über die klinische Entwicklung entzündlicher Effloreszenzen
sind schwierig durchzuführen, da sie mit zahlreichen und
kurzfristigen
Verlaufsbeobachtungen des Patienten verbunden sind. Die bisherigen Ergebnisse
deuten darauf hin, dass sich die entzündlichen Effloreszenzen dynamisch
entwickeln, in der Mehrzahl klinisch und auch histologisch polymorph in
Erscheinung treten und sich dann wieder zurückbilden. Beispielsweise kann eine
Papel sich in eine Pustel umwandeln und vor ihrer Rückbildung eine makuläre
Phase durchschreiten. Über 50% der entzündlichen Akneeffloreszenzen bilden
sich innerhalb von 7–10 Tagen zurück, wohingegen die tief lokalisierten Knoten
und Pusteln über 10–30 Tage persistieren können, oder auch länger.
50 AKNE
Abb. 4.1 Papeln und Pusteln, die z.T.aus geschlossenen Komedonen entstehen
• Oberflächliche Akneeffloreszenzen bleiben bis zu 10 Tagen bestehen
• Tiefe Effloreszenzen können bis zu 30 Tagen oder auch länger
persistieren
Histologie entzündlicher Effloreszenzen
Die zeitlichen Zusammenhänge bei der Entzündungsreaktion der Akne sind in
Tab. 4.1 zusammengefasst.
ENTZÜNDUNGSREAKTION 51
Abb. 4.2 Typische Pusteln und tiefe knotige Effloreszenzen
Abb. 4.3 Papulöse Effloreszenzen, die sich zu Makulae umwandeln
Frühe Veränderungen
Historisch betrachtet gab es verschiedene Auffassungen bezüglich der initialen
Vorgänge bei der Entzündungreaktion der Akne. Eine Lehrmeinung favorisiert
die Ansicht, dass die Entzündung durch umschriebene Infiltrate mononukleärer
Zellen (z.B.Lymphozyten, Monozyten/Makrophagen) initiiert wird, wohingegen
Kligman der Auffassung war, dass der vorherrschende Zelltyp des frühen
entzündlichen Infiltrates vorwiegend aus neutrophilen, polymorphkernigen Zellen
besteht. Kligmans Beobachtungen beeinflussten wesentlich während der 1970iger
und frühen 1980iger Jahre die Forschung auf dem Gebiet der Entzündung bei der
Akne und bewirkten, dass die Neutrophilen für die Initiierung der
52 AKNE
Abb. 4.4 Ein Patient mit einem Knoten (links) und einigen kleinen Papeln; ebenfalls
vorhanden sind einige hyperpigmentierte Makulae und Komedonen
Entzündungsreaktion in Betracht gezogen wurden. Die daraus resultierende weit
verbreitete Ansicht bestand darin, dass chemotaktische Faktoren, die von
Bakterien im Follikelgang produziert wurden, durch den Follikel nach außen
diffundieren und Neutrophile anlocken würden. Die Neutrophilen würden dann
eine Ruptur der Follikelwand mit sich bringen. Dies wiederum würde zum Austritt
von Komedonenmaterial (z.B.Bakterien, infundibuläre Korneozyten und Sebum)
in die Dermis führen.
Tabelle 4.1 Muster der Entzündungsreaktion bei papulösen Akneeffloreszenzen
Stadium
Zelltyp
vermutlicher Stimulus
Nicht-entzündlich
Sehr früh (6 Stunden)
—
CD4 T-Lymphocyten
Früh (24–48 Stunden)
CD4-T-Lymphocyten
Neutroph. Granulocyten
CD4-T-Lymphocyten
Makrophagen Riesenzellen
IL-1 alpha
Endothelzelle ICAM 1 ESelectin
ICAM-1 E-Selectin P.
acnes Chemotaxine
P.acnes und andere
Mikroben abgeschilferte
Korneocyten
Keratinmassen
Später (72 Stunden und
mehr)
Die kontroverse Diskussion über die initialen Vorgänge bei der
Entzündungsreaktion der Akne entstand aufgrund der Schwierigkeit, dynamische
Vorgänge anhand histologischer Untersuchungen statischen Biopsiematerials zu
interpretieren. 1988 publizierten Norris und Cunliffe die Ergebnisse einer Studie,
die sich zwei wichtigen Fragen widmete: die Identität der initialen
Entzündungszellen und ob die Ruptur des Follikelganges für die Entwicklung
ENTZÜNDUNGSREAKTION 53
Abb. 4.5 a) Ein Aknepatient, dessen Effloreszenzen und Referenzpunkte auf einer
Klarsichtfolie markiert wurden. b) Mithilfe dieser Technik kann eine neue entzündliche
Effloreszenz 6 Stunden nach Anwendung der Markierungstechnik bereits entdeckt werden.
einer Entzündung erforderlich ist. Die Autoren wendeten eine Kartierungstechnik
zur Markierung der Effloreszenzen an, wodurch sie in der Lage waren Biopsien
von zeitlich determinierten Effloreszenzen zu entnehmen, die in den
Entzündungsprozess eintraten (Abb. 4.5a u. b). Insgesamt wurden 69
Effloreszenzen der frühentzündlichen, papulösen Phase dann immunhistologisch
untersucht. Die meisten Biopsien wiesen zwischen den ersten 6 und 24 Stunden
ein perivaskuläres und periduktales mononukleäres Zellinfiltrat auf (Abb. 4.6 u.
4.7). Neutrophile wurden erst in älteren Effloreszenzen beobachtet und waren am
deutlichsten vorhanden, wenn gleichzeitig eine Follikelwandruptur bestand.
Wichtig war die Beobachtung, dass nur bei 14% der 6 Stunden alten
Effloreszenzen eine Wandruptur zu beobachten war und bei 23% der 72 Stunden
alten entzündlichen Effloreszenzen (Abb. 4.8). Die Autoren schlossen daraus, dass
das initiale Infiltrat in entzündlichen Effloreszenzen lymphozytär ist und dass die
Zellen ohne eine große strukturelle Schädigung der Follikelwand einwandern
(Spongiose) (Abb. 4.9). Neutrophile konnten in Pusteln identifiziert werden.
•
•
Lymphozyten treten als erster Zelltyp in Papeln auf
Die Gangruptur stellt nicht den eigentlichen Auslösemechanismus
für die Entwicklung einer Papel dar
54 AKNE
Abb. 4.6 Histologisch frühe Papel—beachte das Auftreten eines leichten Ödems und des
mononukleären Zellinfiltrates
Die initialen Vorgänge bei der Entzündungsreaktion der Akne wurden mithilfe
der Immunhistochemie noch detaillierter untersucht, um den Phänotyp der
involvierten Zellen und die Marker der Zellaktivierung in den zeitlich
determinierten Effloreszenzen zu identifizieren. Es stellte sich heraus, dass die
vorherrschenden Zellen des initialen perivaskulären und periduktalen Infiltrates
aus CD4+ T-Lymphozyten (T-Helferzellen) bestehen. Es konnte weiterhin gezeigt
werden, dass die Endothelzellen, die die periduktalen Blutgefässe auskleiden,
große Mengen der vaskulären Adhäsionsmolekiile V-CAM und E-Selectin
exprimieren. Weiterhin wurde im zellulären Infiltrat, in den Endothelzellen und
in den Zellen des Infundibulums die Expression großer Mengen an HLA-DR
(MHC Klasse II—ein Zellaktivierungsmarker) in 6 Stunden alten entzündlichen
Effloreszenzen beobachtet. Diese Untersuchungen zeigten, dass die
Entzündungsvorgänge bei der Akne durch die Heraufregulierung vaskulärer
ENTZÜNDUNGSREAKTION 55
Abb. 4.7 Eine Papel in einem späteren Stadium (12–24 h) —beachte die Zunahme
mononukleärer Zellen und das verstärkte Ödem
Adhäsions-moleküle dermaler, periduktaler Endothelzellen zu einer Ansammlung
mononukleärer Zellen führt, die vorwiegend aus CD4+ T-Lymphozyten bestehen.
•
T-Helfer Zellen sind die vorherrschenden Lymphozyten bei der
Entzündungsreaktion der Aknepapel
Aktuelle Forschungsergebnisse über den Mechanismus der Entzündung bei
anderen Dermatosen wie beispielsweise der Psoriasis oder der Kontaktdermatitis
erbrachten wichtige konzeptionelle Gemeinsamkeiten. Es wird davon
ausgegangen, dass T-Zellen unabhängig vom Antigen in die Dermis einwandern,
gefolgt von einer Freisetzung pro-inflammatorischer Zytokine, die die Expression
56 AKNE
Abb. 4.8 Das Verhältnis zwischen der Zeitspanne einer entzündlichen Effloreszenz und
einer Gangruptur. Es wird klar, dass die Gangruptur nicht unbedingt ein frühes Ereignis
bei der Entzündungsreaktion der Akne ist.
vaskulärer
Adhäsionsmoleküle
heraufregulieren.
Der
Beginn
der
antigenunabhängigen Entzündungsreaktion der Haut kann dann der Vorreiter für
eine antigenabhängige Amplifikationsphase über eine antigenabhängige T-ZellAntwort sein. Die Präsentation von P.acnes-Peptidantigen im lokalen
Hautlymphknoten führt zum Priming von spezifischen T-Zellen. Die
histologischen Befunde sowohl bei den frühent-zündlichen Akneeffloreszenzen
als auch bei den vollausgeprägten entzündlichen Akneeffloreszenzen stimmen mit
diesem Konzept überein. Jüngste Ergebnisse zeigen auch eine über das Normale
hinausgehende T-Zellinfiltration um klinisch und mikroskopisch unauffällige
Talgdrüsenfollikel bei Aknepatienten im Vergleich zu Nicht-Aknepatienten.
Späte Veränderungen
Ältere entzündliche Akneeffloreszenzen weisen histologisch ein chronisches
zelluläres Infiltrat auf, bestehend aus Lymphozyten, Makrophagen und einigen
Riesenzellen (Abb. 4.10). Wenn Neutrophile vorhanden sind, sind sie stets in und
um den TFAG, dort, wo auch Bakterien anzutreffen sind, lokalisiert. Die Größe
der Effloreszenz ist abhängig vom Ausmaß der strukturellen Schädigung der
infundibulären Wand und der Länge und dem Umfang des Kontaktes der Dermis
zu follikulärem Material. Histologisch betrachtet ähneln tief sitzende knotige
Effloreszenzen granulomatösen Fremdkörperreaktionen, bei denen das
verursachende Material wahrscheinlich aus Korneozyten, Talg und Bakterien
besteht.
Entzündliche Effloreszenzen bilden sich über eine makuläre Phase zurück.
Makulae weisen histologisch vorwiegend ein lymphozytäres und histiozytäres
Infiltrat auf, dass sich, in Abhängigkeit vom Schweregrad der entzündlichen
ENTZÜNDUNGSREAKTION 57
Abb. 4.9 Eine pustulöse Effloreszenz mit Ruptur des Talgdrüsenfollikelganges und vielen
polymorphkernigen neutrophilen Leukozyten.
Effloreszenz, langsam nach 2–48 Tagen zurückbildet. Obwohl es eher bei den tief
sitzenden Effloreszenzen zu einer Vernarbung kommt, bilden sich bei einigen
Patienten mit papulopustulösen Effloreszenzen Narben aus. Die Faktoren, die zur
Narbenbildung beitragen, wurden bisher auch histologisch nicht untersucht. Dies
ist ein wichtiges Gebiet für weitere Untersuchungen, da die Vernarbung für einige
Patienten nach der Rückbildung der Akne das Hauptbeschwerdebild darstellt.
Mediatoren der Entzündung
Die Faktoren, die für die initiale Aufregulierung von Adhäsionsmolekülen an
follikulären, vaskulären Endothelzellen verantwortlich sind, konnten bisher noch
nicht identifiziert werden. Dennoch gibt es histologische Hinweise darauf, dass
pro-inflammatorische Zytokine eine Rolle spielen. Ingham und Mitarbeiter
untersuchten
den
pro-inflammatorischen
Zytokingehalt
von
108
58 AKNE
Abb. 4.10 Spätes Entzündungsstadium—beachte das Vorhandensein einer
Abräumreaktion mit Lymphozyten, Makrophagen und Riesenzellen
Aknekomedonen, da sich Komedonen in entzündliche Effloreszenzen umwandeln
können. Mittels Bioassay und ELISA wurde das Vorhandensein der Interleukine
IL-1a, IL-ß, IL6 sowie des Tumomekrosefaktors alpha nachgewiesen. Biologisch
aktives IL-1a war in hohen Konzentrationen in 76% der Komedonen vorhanden,
wohingegen die anderen Zytokine nur in geringen Mengen vorhanden waren.
Darüber hinaus konnte in 58% der Komedonen eine Konzentration an biologisch
aktivem IL-1a gemessen werden, die 100 pg/mg Komedo nenmaterial überschritt.
Andere Studien haben gezeigt, dass die Injektion von ca. 100 pg IL-1a in die
Dermis Freiwilliger ausreichend ist, um eine Entzündungsreaktion hervorzurufen.
Von daher stellen die Komedonen bei der Akne eine Art “dermalen Pool” an
pro-inflammatorischem IL-1a dar. Da die Spongiose der Follikelwand ein
Merkmal der frühentzündlichen Veränderungen darstellt, könnte es dadurch zu
einem Austreten von IL-1a in die Dermis kommen. In der Folge könnte es zu einer
ENTZÜNDUNGSREAKTION 59
Aktivierung dermaler, mikrovaskulärer Endothelzellen kommen, sowie einer
Ansammlung antigen-unspezifischer mononukleärer Zellen und der Auslösung
einer antigen unabhängigen kutanen Entzündungsreaktion. Das Szenario stimmt
vollständig mit den histologischen Befunden bei der frühen Entzündungsreaktion
der Akne überein. Möglicherweise kommt es dann zu einer Amplifikationsphase
der antigenabhängigen T-Zell-Antwort auf andere Bestandteile des Komedo, wie
beispielsweise P.acnes. Das Ausmaß und die Dauer der darauf folgenden
Immunantwort hängt von vielen Faktoren ab, wie der individuellen
Sensibilisierung des Individuums auf seine eigene Mikroflora. Ingham konnte
andererseits keine Stimulation der IL-l-a Produktion durch KCs in Gegenwart von
Mikroorganismen einschl. P.acnes finden. Andererseits konnte die Arbeitsgruppe
von Zouboulis eine primäre Produktion von IL-l-a oder auch IL-8 sowie
Melanocortin-1-Rezeptor beweisen. Letzterer ist möglicherweise an der
Abregulation bzw. der Entzündungsbalance beteiligt. Nach der Ruptur der
Follikelwand kommt es zusätzlich zu einer Anlockung von Neutrophilen durch
mikrobielle, chemotaktische Faktoren möglicherweise auch über IL-8Freisetzung aus KCs und Sebozyten. Viele Arbeiten der frühen 1980iger Jahre in
den USA durch Puhvel und Mitarbeiter sowie von Leyden und Mitarbeiter zeigten,
dass P.acnes in-vitro in der Lage ist, neutrophile Granulozyten anzulocken.
Untersuchungsergebnisse von beiden Seiten des Atlantiks haben auch gezeigt,
dass die Aktivierung des Komplementsystems sowohl in frühen wie auch späten
Phasen der Entzündungsreaktion involviert ist (Abb. 4.11) und dass P.acnes in der
Lage ist, sowohl den klassischen als auch den alternativen Komplementweg zu
aktivieren.
•
Bestimmte Zytokine, insbesondere IL-1a, stellen möglicherweise
den Triggerfaktor für die Entzündungsreaktion bei der Akne dar
Tabelle 4.2 Die Prävalenz und Populationsdichte von P.acnes kolonisierten
Akneläsionen und normalen Follikeln am Rücken
Prävalenz (%) Geometrisches Mittel kolonieformender
Menge der Bakterien pro Follikel
Normaler Follikel
Geschlossene Komedonen
Offene Komedonen
1 Tag alte Papel
3 Tage alte Papel
17
46
75
68
79
8.0×104
1.2×105
2.9×105
2.7×105
5.5×105
60 AKNE
Abb. 4.11 Ablagerung von Komplement (gelb-grüne Farbe) an der Basalmembran eines
Mikrokomedo. Das zeigt, dass Komplement auch in den späteren Stadien der Entzündung
involviert ist.
Die Rolle der Mikroorganismen bei der entzündlichen Akne soll dabei nicht
übergangen werden. Es gibt genügend Hinweise auf die Bedeutung von P.acnes,
unter anderem auch aufgrund der Tatsache, dass die Behandlungen, die zu einer
Reduzierung von P.acnes führen, erfolgreich sind und das Versagen einer
antibiotischen Therapie auf die Resistenzbildung von P.acnes zurückge-führt
werden kann.
Ob P.acnes bei der Auslösung der Entzündungsreaktion bei der Akne die
entscheidende Rolle spielt, ist zu hinterfragen, da ja nicht alle Effloreszenzen
besiedelt sind (Tab. 4.2). Nichtsdestotrotz kommt es in der frühen
Entzündungsphase zu einem Anstieg P.acnes-besiedelter Effloreszenzen. P.acnes
ist ein potentes Agens für die Auslösung einer chronisch entzündlichen
Gewebereaktion, da es resistent gegen phagozytäre Angriffe ist. Lymphozyten
ENTZÜNDUNGSREAKTION 61
von Patienten mit schwerer Akne sind signifikant starker auf P. acnes stimuliert
als solche von gesunden Individuen. Der allgemeine Immunstatus ist im Vergleich
zu gesunden Individuen des gleichen Alters erhöht. Diese Beobachtungen lassen
keine Rückschlüsse zu, dass P.acnes bei der Auslösung der Entzündungsreaktion
eine originäre pathogenetische Rolle spielt und mag lediglich die verstärkte
Konfrontation der Patienten mit diesem Organismus als Folge der allgemeinen
Bedingungen widerspiegeln. Es fehlen aber noch letzte Beweise, dass die
Besiedlung entzündlicher Effloreszenzen mit diesem potenten Agens eine Rolle
bei der Exazerbation der chronischen Entzündungsreaktion spielt.
•
Es ist sehr wahrscheinlich, aber nicht eindeutig gesichert, dass
P.acnes eine entscheidende Rolle bei der initialen Entzündung der
Akne spielt.
Teil II:
Klinische Aspekte
5
Klinische Aspekte der Akne
Einführung
Akne wird nur sehr selten, wenn überhaupt, von dermatologischen Fachärzten
fehldiagnostiziert, daher bedürfen die klinischen Aspekte eigentlich nur sehr
geringer Erklärung. Die Erkrankung meinen die meisten Laien ebenfalls leicht zu
erkennen, ganz zu schweigen von den Nicht-Dermatologen. Die Problematik liegt
jedoch darin, dass es viele Simulatoren der Akne gibt. Daher scheint es uns
wichtig, die klinischen Aspekte der Akne in angemessenen Einzelheiten zu
beschreiben. Die korrekte Lesart der Polymorphie der Akne in ihrer Variabilität
der Effloreszenzen soll in diesem Kapitel näher gebracht werden.
Natürlicher Verlauf der Akne
Beim weiblichen Geschlecht manifestiert sich die Erkrankung früher aufgrund
seines früheren Eintritts in die Adoleszenz (Abb. 5.1). Mädchen entwickeln Akne
gewöhnlich mit 12–13 Jahren, Jungen mit 13 oder 14 Jahren; allerdings findet
man bei klinisch sorgfältiger Untersuchung und vor allem bei guter Ausleuchtung
recht häufig bereits offene und geschlossene Komedonen bei 8–9 Jahre alten
Jungen und Mädchen. Nicht-entzündliche Akneeffloreszenzen treten zuerst auf,
entzündliche Effloreszenzen folgen später. Die stärkste Ausprägung der Akne
findet sich bei Frauen zwischen 17 und 18 Jahren und bei Männern zwischen 19
und 21 Jahren. Der inzwischen frühere Eintritt die Pubertät verschiebt
wahrscheinlich den Altersgipfel nach vorne. Untersucht man die Haut unauffällig
erscheinender Adoleszenter genauer, so wird man bei den meisten zumindest
einige wenige Akneeffloreszenzen finden— das Bild, das man auch als sog.
physiologische Akne bezeichnet. Bei den meisten Betroffenen verschwindet
dieser physiologische Akne-Typ innerhalb von 3–4 Jahren. Diejenigen, die eine
klinisch manifeste Akne entwickeln und einer ärztlichen Therapie bedürfen, leiden
an dieser Erkrankung jedoch für 8–12 Jahre. Bei der Mehrzahl von diesen kommt
es zu einer natür-lichen Rückbildung der Akne spätestens mit ca. 25 Jahren. Bei
7% jedoch kann die Akne bis gut in die vierte oder fünfte Dekade oder
64 52
Abb. 5.1 Unterschiedliche Altersgipfel der Geschlechter beim Auftreten der Akne
Abb. 5.2 Effloreszenzentypen und SER bei eineiigen Zwillingen
ausnahmsweise auch länger persistieren. Es gibt im Weiteren eine kleine spezielle
Gruppe von Individuen bei denen es zur Ausbildung einer so genannten SpättypAkne kommt, die erst nach dem 25. Lebensjahr auftritt bzw. regelhaft früh
abgeheilt aber nach Jahren wieder neu auftritt.
Die Akne gehört zu den polymorphen Dermatosen mit einem komplexen
genetischen Hintergrund. Sie folgt nicht den Mendelschen Regeln; dennoch ist es
sehr wahrscheinlich, dass wenn beide Eltern in der Pubertät eine schwere Akne
aufwiesen, ihre Kinder in der Pubertät ebenfalls an einer klinischen Akne
erkranken. Untersuchungen an homozygoten Zwillingen haben gezeigt, dass beide
Zwillinge in 98% der Fälle gleich betroffen sind (Abb. 5.2). Insbesondere das
Erkrankungsalter, die Sebumexkretionsrate und die Zahl der Komedonen ist sehr
ähnlich, aber trotz des vergleichbaren Erkrankungsalters ist der Schweregrad der
Entzündung der Akne nicht gleich. Das unterstützt das Konzept, dass ,,exogene”
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 65
Abb. 5.3 Effloreszenzentypen und SER bei nicht eineiigen Zwillingen
Faktoren wie z.B.die Besiedlung mit P.acnes die entzündliche Reaktion
beeinflussen. Im Gegensatz dazu ergab eine Studie mit heterozygoten Zwillingen,
dass in der Hälfte der Fälle nur ein Zwilling betroffen war. Es gab in diesen Fallen
nur wenig oder keine Ähnlichkeiten hinsichtlich der Sebumproduktion und
Komedonenzahl (Abb. 5.3). Nicht unerwartet bestand auch keine
Übereinstimmung hinsichtlich der Anzahl an entzündlichen Effloreszenzen.
Weiterhin gibt es gute klinische Hinweise, dass Individuen mit atopischer
Disposition seltener eine Akne entwickeln. Dies mag zum Beispiel an der
geringeren Sebum exkretion und der unterschiedlichen Sebumzusammensetzung
liegen. Es stellte sich heraus, dass ein spezieller Subtyp der Akne an ein
verändertes XYY-Chromosom gebunden ist. Diese XYY-Konstellation findet
sich bei 1 von 1000 Neugeborenen. Einer von sieben mit XYY-Syndrom
entwickelt eine schwere entzündliche Akne vom Conglobata-Typ. Weitere
klinische Merkmale dieser Patienten bestehen in einer Wachstumsgröße von mehr
als 180 cm, einer leichten mentalen Retardierung und einer Tendenz zu agressivem
Verhalten. Man weiß nicht, ob diese Merkmale zum Syndrom gehören oder als
Folge der schweren und frühen Entwicklung der Acne conglobata anzusehen sind.
Die Androgenkonzentration und -sekretion ist im Vergleich zu Patienten mit Acne
conglobata und XY-Konstellation nicht verändert.
Es bestehen auch ethnische Unterschiede. Sog. Kaukasier entwickeln häufiger
eine schwere Akne als Dunkelhäutige und beide wiederum häufiger eine schwere
Akne als z.B.Japaner. Die rassischen Unterschiede hinsichtlich der
androgengesteuerten Hautveränderungen zeigen sich auch bei anderen
Veränderungen. Weiße Europäer und Amerikaner können sowohl eine
androgenetische Alopezie als auch volle und dichte Barthaare entwickeln; bei
Japanern ist das Gegenteil der Fall.
66 52
•
•
•
•
•
Das Erkrankungsalter der Akne liegt typischerweise zwischen dem
12. und 15. Lebensjahr
Die stärkste Ausprägung der Akne liegt zwischen dem 17. und 21.
Lebensjahr
In 93% der Fälle bildet sich die Akne spätestens bis zum 25.
Lebensjahr wieder zurück
Akne kann bei 7% bis zum 45. Lebensjahr persistieren
Genetische Faktoren spielen wahr scheinlich bei der Ätiologie der
Akne eine wichtige Rolle
Die Bedeutung des Menstruationszyklus bei der Akne
70% der weiblichen Aknepatienten beklagen wenige Tage vor ihrer Periode eine
Verschlechterung der Akne. Die meisten weiblichen Aknepatienten (>90%) haben
einen regelmäßigen Zyklus und normale Hormonkonzentrationen. Bestimmte
Hormone wie die Androgene (z.B.DHEAS) besitzen pro-inflammatorische
Eigenschaften (z.B.IL-2-Stimula-tion), so dass Konzentrationsschwankungen und
entsprechend die Einwirkung von Antiandrogenen eine Änderung der
Entzündungsreaktion hervorrufen können. Eine weitere Erklärung für das
prämenstruelle Aufflackern der Akne ist eine veränderte Weite des
Follikellumens. Direkte mikroskopische Untersuchungen invivo zeigten, dass die
Öffnung des Talgdrüsenausführungsganges zwischen dem 16. und 20. Tag des
Menstruationszyklus am kleinsten ist. Das könnte den Sebumfluss vermindern,
zu einem Anstieg an Entzündungsmediatoren im Ganglumen und in der Folge
prämenstruell zu einem Aufflackern der Akne führen.
Bestehen bei Aknepatienten generelle hormonelle
Störungen?
Wie im ersten Teil des Buches erklärt wurde, weisen die meisten männlichen und
weiblichen Aknepatienten eine normale Hormonkonzentration auf, allenfalls die
Konzentrationen an der oberen Grenze des Normalen. Aknepatienten weisen keine
generellen endokrinen Störungen auf. In der Regel leiden Frauen auch nicht unter
einer unregelmäßigen Periode, einer Hypertrichose oder einer androgenetischen
Alopezie. Sie haben i.d.R. keine sexuellen Probleme, abgesehen vom
psychologischen Stress, den das äußere Bild der Akne in Situationen einer
Partnerschaft mit sich bringen kann. Später stellen normalerweise auch
die Konzeption und Schwangerschaft kein Problem für Patientinnen mit Akne dar.
Von daher bestätigen diese klinischen Befunde den lange gehegten Eindruck, dass
Aknepatienten keine hormonellen Störungen aufweisen.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 67
Einige Ausnahmefälle erfordern intensivere Untersuchungen, wie insbesondere
bei Kindern, die zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr eine Akne entwickeln, oder
Individuen, die nur gering auf eine Standard-Behandlung ansprechen (z.B.die
Patienten, die mehr als zwei Zyklen orales Isotretinoin benötigen oder solche
Patienten, die Zeichen einer Hyperandrogenämie aufweisen, wie Hypertrichose
oder Alopezie vom female-pattern). Wenn möglich sollten solche Patienten
vollständig auf klinische Hinweise einer eventuell zugrundeliegenden primären
oder sekundären Endokrinopathie, die die Akne verursachen könnten, untersucht
werden.
Die Untersuchungen sollten sich auf ovarielle, adrenale und hypophysäre
Ursachen bzw. eine hyperfunktionelle oder pathologische Androgenproduktion
bzw. -metabolisierung konzentrieren. Insbesondere sollte berücksichtigt werden,
dass das Syndrom polyzystischer Ovarien oder eine spät auftretende kongenitale
adrenale Hyperplasie (late onset adreno-genital syndrome) zugrunde liegen
können. Die Untersuchungen sollten zumindest folgende Parameter umfassen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Gesamtserumkonzentration an Testosteron und des freien Testosterons
Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG)
Dihydroepiandrostendion (DHEA)
Androstendion
17-OH Progesteron
Follikel-stimulierendes Hormon (FSH)
Luteinisierendes Hormon (LH)
Prolaktin.
Wenn der Arzt eine Spätform der adrenalen Hyperplasie vermutet, sollte morgens
früh vor 9 Uhr eine Blutuntersuchung auf 17- -Hydroxyprogesteron durchgeführt
werden. Wird eine erhöhte Konzentration gefunden, sind weitere Untersuchungen
einschließlich z.B.des Dexamethason-Hemmtests erforderlich. Weiterführende
Untersuchungen sollten bei Frauen einen Ultraschall der Ovarien einschließen,
um gegebenenfalls polyzystische Ovarien zu diagnostizieren (Abb. 5.4a). In
diesem Fall bringt ein transvaginaler Ultraschall bessere Ergebnisse als ein
abdomineller, vorausgesetzt, er wird korrekt durchgeführt.
• Bei den meisten Aknepatientinnen bestehen keine hormonelle
Störungen
• Gelegentlich ist es erforderlich polyzystische Ovarien oder eine
Spätform der adrenalen Hyperplasie bei Männern und Frauen
auszuschließen
68 52
Ein bestimmter Typ weiblicher Patienten weist mehrere Symptome
androgengesteuerter Zellfunktionen auf oder einen gesteigerten peripheren
Androgenmetabolismus. Diese Patienten haben eine Seborrhoe, Akne,
Hirsutismus und eine Alopezie—das SAHA-Syndrom. In diesem Fall ist eine
sorgfältige endokrinologische Untersuchung sehr wichtig.
Das SAHA-Syndrom ist eine familiäre, ovarielle, adrenale, hypophysäre und
endokrine Erkrankung. Das gleichzeitige Auftreten eines SAHA-Syndroms und
einer Akanthosis nigricans wird auch HAIR-AN Syndrom genannt. Es ist wichtig
sich zu merken, dass Patienten mit einem SAHASyndrom einer sorgfältigen
endokrinologischen Untersuchung bedürfen (Abb. 5.4b). Darüber hinaus sollte
bei Patienten mit einer Hyperandrogenämie und polyzystischen Ovarien immer
eine Insulinresistenz ausgeschlossen werden.
Beeinflusst eine Diät die Akne?
Vor einigen Jahren noch wurde die Bedeutung einer Diät überschätzt. Schokolade,
Karamel und fettreiche Speisen wurden angeschuldigt, eine Akne zu
verschlechtern. Eine doppelblind durchgeführte Studie kam zu dem Ergebnis, dass
eine schokoladenreiche Diät den natürlichen Verlauf der Akne nicht beeinflusst.
In einer noch detaillierteren Untersuchung konnte kein Zusammenhang zwischen
dem Schweregrad der Akne und der Speisenaufnahme festgestellt werden, egal
welche Diät durchgeführt wurde.
Andererseits kann es unter einer langandauernden kalorienarmen Diät wie
beispielsweise bei Patienten mit Anorexia nervosa zu einer Verbesserung der
Erkrankung kommen. Solche diätetischen Marotten oder Crash-Diäten können zu
einer Reduzierung der Sebumexkretionsrate führen und möglicher-weise die
Sebumzusammensetzung ändern. Unter diesen Diäten kommt es zu einer
Abnahme
der
Konzentration
adrenaler
Sexualhormone
wie
Dihydroepiandrostendion, was eventuell ebenfalls eine Erklärung für die
klinische Besserung sein könnte. Auf der anderen Seite können Crash-Diäten
verbunden mit physikalischem Stress zu einer gesteigerten Androgenausschüttung
führen.
Aspekte der Quotienten von Omega 3-, 6-und 9-Fettsäuren sollten aber in
Hinsicht auf Entzündungsbereitschaft zukünftig mehr im Auge behalten werden.
•
Diätetische Faktoren verursachen i.d.R. keine Akne
Ultraviolettes Licht und Akne
Es gibt nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen über die Zusammenhänge
zwischen ultravioletter Strahlung und Akne. Die Bräunung der Haut bringt eine
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 69
Abb. 5.4 a) Ultraschallbild der Ovarien bei einer Patientin mit polyzystischen Ovarien; b)
das diagnostische Vorgehen hinsichtlich der endokrinologischen Untersuchungen bei
Patienten mit Verdacht eine pathologische Androgenproduktion
Camouflage mit sich und führt so zu einer subjektiven Verbesserung der Akne.
Erytheminduzierende und suberythematöse Dosen an UVB führen zu einer
Schuppung der interfollikulären Epidermis und können möglicherweise den
Korneozyten des Akroinfundibulums bei ihrer Abschilferung hilfreich sein.
Ultraviolette Strahlung ist bei vielen Hauterkrankungen hilfreich. Von
besonderem Nutzen ist Schmalband-UVB bei Ekzemen und Psoriasis. Obwohl
bekannt ist, dass UV-Strahlen einen weitreichenden Einfluss auf das zelluläre
Immunsystem haben, fehlen kontrollierte Studien über die therapeutische
Wirkung bei Akne. Es konnte jedoch in Tierexperimenten gezeigt werden, dass
UVA Squalen zu Squalenperoxid umwandelt, von dem bekannt ist, dass es eher
zu einer Steigerung der Komedogenese als zu einer Hemmung führt. Dies zeigt
auch die klinische Beobachtung der Komedonenzunahme unter regelmäßiger
Solarienbenutzung. P.acnes produziert Porphyrine. Kürzlich konnte gezeigt
70 52
werden, dass Wellenlängen zwischen 400 und 450 nm Porphyrine im Bakterium
und somit oxidativen Stress aktivieren können und auf diese Weise P.acnes im
Follikel zerstören können. Es konnte auch gezeigt werden, dass sichtbares Licht
sowohl im roten wie im blauen Bereich genauso effektiv wie Benzoylperoxid sein
kann; dabei wird angenommen, dass rotes Licht (Wellenlänge>500nm)
antimikrobiell wirksam ist. Die Photodynamische Therapie ist z.Zt.Gegenstand
klinischer Studien und kann noch nicht als gesicherte Therapie bei Akne
angesehen werden.
• Natürliches Sonnenlicht und sichtbares Blau-Rot-Licht haben einen
positiven Einfluss auf die Akne
• UVA-Strahlen wirken komedonenfördernd
• Wie UVB-Strahlung die Akne verbessert, ist nicht bekannt
Laser und Akne
Kürzlich konnte gezeigtwerden, daß mittels Farbstoff gepulstem Laser eine
deutliche Besserung leichter entzündlicher Akne nach 8–12 Wocheneinsetzte. Der
Wirkmechanismus ist unbekannt.
Faktor Feuchtigkeit
Von klinischen Beobachtungen her ist bekannt, dass sich eine Akne dramatisch
verschlechtern kann, wenn die Patienten tropischem oder subtropischem Klima
ausgesetzt sind. Schwere Fälle von Akne im Sinne der Erstmanifestation oder
graduelle Verschlechterung vorbestehender Akne wurden bei französischen,
britischen und amerikanischen Soldaten während der Stationierung in Vietnam,
Korea und Malaysia beobachtet. Urlaub in einem feuchten Klima ist ein
Präzipitationsfaktor der Akne, z.T.trägt dieser Faktor zum klinischen Bild der so
genannten “Mallorca-Akne” bei, eine Kombination akneiformer, follikulärer
Reaktions bereitschaft plus Schwitzen und fettigen Sonnenschutzmitteln
(Abb. 5.5). Der Grund, warum feuchtes Klima eine Akne hervorruft, ist nicht
schlüssig untersucht, mag aber darauf zurückzuführen sein, dass die höhere
Hautfeuchtigkeit zu einer zunehmenden Okklusion des Follikellumens führt.
Direkte in-vivoMikroskopie hat solche Veränderungen bestätigt (Abb. 5.6).
Neben Hitze und Feuchtigkeit kann auch Reibung eine Akne hervorrufen, was
durch die Irritation des oberen Anteils des Infundibulums bedingt ist.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 71
Abb. 5.5 Diese Patientin hatte keine Akne bevor sie in den Urlaub fuhr, aber nach 2 Wochen
eines feuchtwarmen Klimas auf Mallorca kam es zum Auftreten einer so genannten
“Mallorca-Akne”. Diese ist gekennzeichnet durch das plötzliche Auftreten relativ
monomorpher papulopustulöser Effloreszenzen.
• Feuchtes Klima und Hyperhydratation der Haut verschlechtem eine
Akne durch die Beeinträchtigung des Sebumflusses
72 52
Abb. 5.6 Hydratation der Haut, die mit einer Reduktion der Porenweite der Talgdrüse
einhergeht. Diese Kurve zeigt die prozentuale Porenweite vor, während und nach einem
heißen Bad.
Akne-assoziierte klinische Symptome
In der Regel ist es die störende Veränderung des äußerlichen Erscheinungsbildes,
das die Patienten zum Arzt führt. Bei einigen Patienten treten zusätzliche
Beschwerden wie Schmerzen, Brennen oder seltener Juckreiz auf. Entzündliche
Akne und Aknenarben verursachen eine Reihe psychosozialer Probleme,
insbesondere wenn sie in den empfindsamen Jahren der Adoleszenz auftreten. Die
Erkrankung kann den Verlust des Selbstvertrauens, Verlust der Zuversicht,
obszessive Verhaltensweisen, Ängste und Depressionen hervorrufen. Zahlreiche
Untersuchungen über die Lebensqualität von Aknepatienten zeigen, dass viele
Patienten Schwierigkeiten haben, mit dem Leben fertig zu werden, und dass
oftmals aufgrund der Akne auch berufliche Schwierigkeiten entstehen. Eine der
Studien wies nach, dass Akne in 5% der untersuchten ambulanten Aknepatienten
mit suizidalen Absichten einhergeht. Einige Patienten sind zwar sehr glücklich
über die erfolgreiche Therapie der entzündlichen Note ihrer Akne, bleiben aber
psychosozial aufgrund verbliebener Narben stark beeinträchtigt.
Obwohl Juckreiz kein gewöhnliches Symptom ist, kann es insbesondere in der
frühen und erfolgreichen Phase einer Therapie auftreten. Man vermutet, dass der
Juckreiz durch die bei der Abtötung von P.acnes freigesetzten Histamin-ähnlichen
Substanzen hervorgerufen wird. Besiedlung mit M. furfur muss ausgeschlossen
werden.
Schmerzen sind bei gewöhnlicher Akne selten; sie treten hauptsächlich bei den
Patienten auf, die indurierte Papeln, Knoten und Sinus aufweisen. Diese Patienten
beklagen auch die Unansehnlichkeit der hämorrhagischen Krustenbildung.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 73
Die Untersuchung der Haut von Aknepatienten
Es ist unbedingt erforderlich, die Haut bei gutem Tageslicht oder Tageslichtimitierenden Lichtquellen zu untersuchen. Die Autoren bevorzugen den
Lichtstrahler Brighton 1001, Waldmann bzw. Osram. Dabei ist es wichtig, mit
dem Licht die Haut des Patienten aus verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten
und die Lichtquelle um ihn herum oder den Patienten selbst zu drehen. Sonst kann
es eben passieren, dass der unerfahrene Arzt viele geschlossene Komedonen
übersieht, was zu falschen Konsequenzen bei der topischen Therapie führen kann.
Es ist ebenfalls erforderlich die Haut zu dehnen, um zu vermeiden, dass nichtentzündliche Effloreszenzen übersehen werden.
Bei der klinischen Inspektion ist eine Schweregradeinteilung der Akne
grundsätzlich erforderlich. Die Autoren würden dafür die neue klinische
Skalierungsskala empfehlen, die im Journal of Dermatological Treatment (1998)
9:215–220 veröffentlicht wurde.
Es ist meistens sowohl für den Arzt während der Praxisroutine als auch für den
Patienten unmöglich, sich an das Erscheinungsbild der Akne beim letzten Besuch
im Vergleich zum aktuellen Besuch zu erinnern. Die Autoren empfehlen aus
diesem Grund nachdrücklich die Anfertigung von digitalen Vergleichsfotografien
vom Gesicht (Abb 5.7), vom Rücken (Abb. 5.8) und von der Brust (Abb. 5.9).
Diese Vergleichsaufnahmen sind für eine optimale Behandlung des Patienten ganz
entscheidend.
Ebenso ist es erforderlich, den vorherrschenden Effloreszenzentyp zu erfassen.
Man kann grundsätzlich drei Hauptgmppen unterscheiden:
• Nicht-entzündliche Effloreszenzen
• Entzündliche Effloreszenzen
• Narben
Nicht-entzündliche Effloreszenzen
Es gibt fünf verschiedene nicht-entzündliche Effloreszenzen typen:
•
•
•
•
•
Mikrokomedonen (subklinisch)
Offene Komedonen
Geschlossene Komedonen
Makrokomedonen (Mikrozysten)
Sonstige Komedonen
74 52
Mikrokomedonen
Um diese nachzuweisen benutzt man die so genannte oberflächliche
Follikelbiopsie oder histologische Diagnose (Abb. 5.10). Wenn man eine Biopsie
aus der ,,normal” aussehenden Rückenhaut eines Patienten entnimmt, wird man
in 27% der Fälle einen Mikrokomedo finden, der in aller Regel ein Vorreiter für
eine entzündliche oder eine andere nicht-entzündliche Effloreszenz darstellt.
Mittels der Cyanoacrylat-Abrisstechnik lässt sich auf einer definierten Fläche die
Zahl der Mikrokomedonen vor und unter Therapie besonders gut feststellen.
Offene Komedonen
Offene Komedonen bedürfen keiner weiteren genauen Beschreibung (Abb. 5.11).
Es reicht aus zu erwähnen, dass das Schwarze des offenen Komedonen
wahrscheinlich durch die Oxidation von Melanin bedingt ist, aber es mag auch
noch andere Gründe geben. Bemerken müssen wir jedoch, dass die erweiterten
und manchmal komedoartig aussehenden Follikel an der Nase nicht hierzuzählen.
Geschlossene Komedonen
Im Gegensatz zur klinischen Einschätzung auf den ersten Blick sind geschlossene
Komedonen, wenn man die Haut genau untersucht, sehr viel häufiger als offene
Komedonen. Sie bestehen aus makulösen oder papulösen Effloreszenzen von 0,
5–3,0 mm im Durchmesser, die meisten aber sind 1 mm oder kleiner (Abb 5.12).
Auch wenn sie manchmal schwierig zu erkennen sind, können sie mit einiger
Erfahrung schnell entdeckt werden.
Makrokomedonen
Makrokomedonen (Mikrozysten) sind meistens geschlossene, seltener offene
Komedonen, mit mehr als 3 mm Durchmesser (Abb. 5.13). Diese Effloreszenzen
bringen häufig kosmetische Probleme mit sich, können sich wiederholt entzünden,
insbesondere wenn der Patient unter Isotretinoin steht. Sie sind häufig an den
oberen seitlichen Wangen und prä- und postaurikulären lokalisiert.
Sonstige Komedonen
Neben den Mikrokomedonen, offenen, geschlossenen und Makrokomedonen gibt
es auch noch andere Komedonentypen:.
Sandpapierkomedonen sind kleine, besonders dicht beieinanderstehende
geschlossene Komedonen, die der Haut ein Gefühl von rauem Schleifsandpapier
geben (Abb. 5.14). Gelegentlich benötigen Patienten mit dieser Form von
Komedonen eine Therapie mit oralem Isotretinoin. Kürzlich wurde ein klinischer
Subtyp bei einer Familie beschrieben, bei der eine Nachtblindheit,
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 75
Sandpapierkomedonen und eine Keratosis follicularis bestand und gleichzeitig ein
Mangel an Retinol-bindendem Protein gefunden wurde.
U-Boot-Komedonen sind um 5–8 mm im Durchmesser groß (Abb. 5.15 und
5.16) und stellen häufig den Ausgangspunkt für wiederholte Entzündungen dar.
Wenn diese Komedonen nicht z.B.mittels Elektrokauter oder CO2-Laser entfernt
werden, kommt es immer wieder zum Auftreten von Entzündungen (Abb. 5.17).
•
Die so genannte Pomaden- oder Kosmetikakne wird durch
bestimmte Kosmetika oder Pomaden hervorgerufen, wie sie
beispielsweise von Afroamerikanern gerne zur Glättung der Haare
angewandt wird (Abb. 5.18). Diese Komedonen treten typischerweise
in Form ähnlich großer, geschlossener Komedonen an den betroffenen
Stellen vor allem Haaransatz auf.
Entzündliche Effloreszenzen
Entzündliche Effloreszenzen sind entweder oberflächlich oder tief lokalisiert.
Oberflächliche entzündliche Akneeffloreszenzen
Dabei handelt es sich entweder um Papeln (Abb. 5.19) oder Pusteln (Abb. 5.20).
Diese Effloreszenzen sind kleiner als 1 cm im Durchmesser (normalerweise 1–
3 mm) und sind entweder rot oder gelblich eitergefüllt, je nach dem, ob es sich
um eine Papel oder Pustel handelt. Papeln >0, 5–1,0 cm werden auch als Knötchen
beschrieben, was in der differenzierten Verlaufsbeobachtung und bei klinischen
Studien Sinn macht. Die Effloreszenzen können auch als aktiv beschrieben
werden, wenn sie stark gerötet sind, und als wenig aktiv, wenn sie größer und gelb
(eitergefüllt) sind. Man kann die Effloreszenzen auch in ihrer Kombination als
papulopustulös beschreiben. Wir sehen in diesen Mischbeschreibungen keinen
klinischen Vorteil. Der Arzt sollte sich vor Augen halten, dass viele Effloreszenzen
mehrere Merkmale der wesentlichen entzündlichen Effloreszenzen aufweisen
können, also entweder der Papeln oder Pusteln.
Tiefe entzündliche Effloreszenzen
Bei den tieferen entzündlichen Effloreszenzen handelt es sich entweder um
Knoten (Abb. 5.21) oder tiefe Pusteln (Abb. 5.22). Die Knoten können, wenn sie
5–10 mm durchmessen, als Knötchen und wenn sie größer als 1 cm sind, als große
Knoten bezeichnet werden. Solche Knoten können sogar 2–3 cm groß werden.
Knoten sind am Anfang hart, gespannt, dolent und sehr rot. Mit der Zeit werden
sie weicher und die darüber liegende Haut kann aufbrechen und sich eine
76 52
Abb. 5.7 Schweregrade der Gesichtsakne: a) Grad 1; b) Grad 2; c) Grad 3; d) Grad 4; e)
Grad 5; f) Grad 6; g) Grad 7; h) Grad 8; i) Grad 9; j) Grad 10; k) Grad 11; 1) Grad12
hämorrhagische Kruste entwickeln, die sehr unansehnlich ist. Tiefe Pusteln sind
weicher, 1 cm oder größer und können entweder aus einem Knoten oder de novo
aus einer kleinen entzündlichen Pustel entstehen. Die Effloreszenz rupturiert meist
früher als ein Knoten und kann ebenfalls eine hämorrhagische Kruste entwickeln.
Aussackungen und gangartige Ausbreitung dieser tiefen Effloreszenzen können
zur Ausbildung sogenannter drainierender Sinus führen (Abb. 5.23). Diese sind
häufig hantelförmig gestaltet und bestehen in der Regel aus zwei Knoten, die
durch eine subepitheliale Struktur miteinander verschmolzen sind und den
Ausgangspunkt für chronische und wiederholt auftretende Entzündungen
darstellen. Diese Effloreszenzen sind sehr schwierig zu behandeln, rezidivieren
typischerweise und bereiten Patient und Arzt viel Kummer. Sie gehen auch
unvermeidbar mit Narbenbildung einher.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 77
Hämorrhagische Krusten
Einige der größeren tiefen Effloreszenzen durchschreiten gelegentlich die Phase
von hämorrhagischen Krusten (Abb. 5.24), die schmierig, blutig und blatternartig
sind.
Makulae
Sehr frühe entzündliche Effloreszenzen können oftmals als vorübergehende,
angedeutet pinkfarbene Makulae erkannt werden. Aus diesen Effloreszenzen
entsteht zumeist relativ schnell eine Papel oder Pustel. Makulae zeigen sich auch
im späten Stadium einer sich zurückbildenden Papel, Pustel oder eines Knotens
78 52
Abb. 5.8 Schweregrade der Akne auf dem Rücken: a) Grad 1; b) Grad2; c) Grad 3; d) Grad
4; e) Grad 5; f) Grad 6; g) Grad 7; h) Grad 8
(Abb. 5.25 und 5.26). Diese späten Makulae weisen oftmals bei genauer
Betrachtung eine leichte Schuppung auf.
Vernarbung
Es gibt prinzipiell drei verschiedene Formen von Vernarbungen: (i) wenn es zu
einem Verlust von Gewebe kommt (z.B.Eispickelnarben, atrophische makulöse
Narben und perifollikuläre Elastolyse); (ii) wenn es zu einer Überproduktion an
kollagenem Gewebe kommt (z.B.Hypertrophe Narben und Keloide) oder (iii)
wenn sich Fistelgangsnarben mit Gewebsaufbau bzw. -verlust ausbilden.
Abgesehen von der Narbenbildung bei Patienten mit schwerer entzündlicher Akne
gibt es auch eine auffällige Anzahl an Patienten, bei denen sich Narben ausbilden,
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 79
ohne dass sie jemals eine ausgeprägte oder tiefknotige Akne hatten. Sie hatten
schlichtweg eine normale papulöse und pustulöse Form der Akne, die dennoch
bei vielen Patienten zur Narbenbildung führen kann. Einige Hinweise lassen
80 52
Abb. 5.9 Schweregrade der Akne auf der Brust: a) Grad 1; b) Grad 2; c) Grad 3; d) Grad
4; e) Grad 5; f) Grad 6; g) Grad 7; h) Grad 8
vermuten, dass die Neigung zur Narbenbildung familiar und ethnisch gehäuft
auftritt; dies muss jedoch noch weiter geprüft werden.
Eispickelvernarbung
Eispickelnarben (Abb. 5.27) treten typischerweise an den Wangen auf und
bestehen aus kleinen, oberflächlichen oder tief ausgehöhlten Narben. Die Kanten
sind in der Regel scharf abgegrenzt und im rechten Winkel zur Hautoberfläche.
Der Boden der Narbe kann dehnbar sein, aber manchmal besteht er auch aus
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 81
Abb. 5.10 Histologie einer frühen Akneeffloreszenz. Dieser Mikrokomedo war klinisch
nicht sichtbar.
weißem fibrotischen Material und ist dann mit dem darunter liegendem Gewebe
fest verhaftet.
Atrophe makulöse Narben
Bei den atrophen, makulösen Narben handelt es sich um Effloreszenzen mit einer
Größe von 5 bis 20 mm. Die Oberfläche ist weich und zu Beginn gerötet. In
bestimmten Situationen wie bei körperlicher Anstrengung oder erhöhter
Körpertemperatur flammen sie verstärkt auf (Abb. 5.28). Mit der Zeit, die etwa
einen Monat dauern kann, ändern sie ihre Farbe in Richtung blau-violett, schwach
lila oder weiß. (Abb. 5.29). Obwohl diese Narben weich sind, kommt es manchmal
zur Ausbildung einer tiefen Fibrose, wodurch die Narbe an das darunter liegende
Gewebe fixiert wird.
Perifollikuläre Elastolyse
Eine perifollikuläre Elastolyse (PFE) tritt vorwiegend am Rücken, Hals und
Nacken auf (Abb. 5.30). Es wird spekuliert, dass diese Läsionen aus geschlossenen
Komedonen entstehen können, die sich zurückgebildet und nicht in entzündliche
Effloreszenzen umgewandelt haben. Es wird vermutet, dass es aufgrund eines
Elastase-Enzyms, das von P.acnes produziert wird, um den Follikel herum zur
Ausbildung von Läsionen kommt, die den geschlossenen Komedonen sehr ähnlich
82 52
Abb. 5.11 Typische offene Komedonen
Abb. 5.12 An der oberen Wange sind einige typische geschlossene Komedonen, im unteren
Teil Papeln und initiale Pusteln.
sehen, jedoch eine weiche und leicht unregelmäßige Oberfläche aufweisen. Mit
einiger Erfahrung ist es nicht allzu schwierig, die beiden Effloreszenzen
voneinander zu unterscheiden. PFE bleiben bestehen, wohingegen sich
geschlossene Komedonen entweder in entzündliche Effloreszenzen umwandeln
oder sich spontan oder unter einer Therapie zurückbilden.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 83
Abb. 5.13 Makrokomedonen, die in der Regel große >l-5 mm geschlossene Komedonen
sind und einige offene Komedonen von mehr als 1 mm im Durchmesser
Abb. 5.14 Patient mit Sandpapier-Komedonen. Multiple, kleine, dichtstehende
geschlossene Komedonen geben der Haut das Aussehen von Sandpapier.
Hypertrophe Narben
Hypertrophe Narben und auch Keloide sind Ausdruck einer exzessiven
Bindegewebsproduktion mit einer starken Vaskularisierung. Hypertrophe Narben
sind mäßig hart sind oder harte Papeln und Knoten, die die gleiche Größe haben
wie die auslösende entzündliche Effloreszenz (Abb. 5.31). Die Hautoberfläche ist
weich und violett-rot.
84 52
Abb. 5.15 Diese Patientin weist persistierende entzündliche Knoten auf.
Abb. 5.16 Darstellung von so genannten U-Boot-Komedonen: nach Dehnung der Haut
werden die darunter liegenden großen U-Boot-Komedonen sichtbar.
Keloide
Die klinischen Merkmale von Keloiden sind mit denen hypertropher Narben
vergleichbar, außer dass sie über den Randbereich der ursprünglichen
Effloreszenz hinausgehen und weniger vaskularisiert sind (Abb. 5.32). Als Folge
daraus sind Keloide irregulärer geformt und bilden sich seltener spontan zurück,
manche werden mit der Zeit aber auch blasser (Abb. 5.33). Sie können jucken.
Fistelnarben
Sie sind z.T.kaninchenbauartig verzweigt mit atrophen und hypertrophen
Gewebeanteilen, manchmal im Gebiet drainierender Sinus oder aus zahlreichen
dicht nebeneinanderstehenden Eispickelnarben entstehend.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 85
Abb. 5.17 Dieselbe Patientin wie in Abb. 5.15 und 5.16, nach vorsichtiger
elektrokaustischer Behandlung der U-Boot-Komedonen. Diese Behandlung führte zu einer
guten Rückbildung der entzündlichen Effloreszenzen.
Abb. 5.18 Afrokaribischer Patient mit einer typischen Pomadenakne. Es sind multiple,
ähnlich aussehende geschlossene Komedonen vorhanden.
86 52
Abb. 5.19 Ein Patient mit starken entzündlichen Papeln
Abb. 5.20 Ein anderer Patient mit multiplen Pusteln
Abb. 5.21 Akneknoten
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 87
Abb. 5.22 Patient mit großen Pusteln
Abb. 5.23 Großer inflammatorischer Sinus, der eventuell auf eine Injektion mit einem
potenten Steroid anspricht
Abb. 5.24 Tiefe hämorrhagische krustöse Effloreszenzen
88 52
Abb. 5.25 Makulae stellen gewöhnlich das späte Stadium sich zurückbildender
entzündlicher Effloreszenzen dar.
Abb. 5.26 Die Läsion links war ein Knoten 2 Wochen bevor die Aufnahme gemacht wurde.
Am Tag der Aufnahme konnte die große Effloreszenz nicht mehr palpiert werden. Es
handelte sich jetzt um eine Makula.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 89
Abb. 5.27 Typische Eispickelnarben: diese tiefen, eingegrabenen Narben haben eine scharf
abgegrenzte Kante.
Abb. 5.28 Die frühe Phase von atrophen, schüsselförmigen und eingesunkenen makulösen
Narben ist typischerweise von roter oder violetter Farbe.
90 52
Abb. 5.29 Mit der Zeit werden atrophe makulöse Narben blasser und bekommen wie hier
dargestellt eine weiße Farbe und eine faltige Oberfläche.
Abb. 5.30 Die perifollikuläre Elastolyse ist schwierig zu fotografieren, aber dieser Patient
hatte viele solcher Läsionen. Typischerweise handelt es sich dabei um makulöse Läsionen,
aber gelegentlich können sie noch palpabel sein. Für den Unerfahrenen sehen sie einem
geschlossenen Komedo nicht unähnlich, und möglicherweise stellen sie abortive
Komedonen dar, aber die genaue Ätiologie ist nicht bekannt. Wie der Name vermuten lässt,
besteht histologisch ein Verlust an elastischem Bindegewebe.
KLINISCHE ASPEKTE DER AKNE 91
Abb. 5.31 Eine derbe hypertrophe Narbe: dieser Narbentyp geht nicht über den Ort der
ursprünglichen Entzündungsreaktion hinaus.
Abb. 5.32 Eine Keloidnarbe—derbes Narbengewebe, das über den ursprünglichen
Entzündungsort hinaus geht
92 52
Abb. 5.33 Ein Keloid, das im Laufe der Zeit blasser geworden ist
6
Differentialdiagnose
Akne stellt in der Regel keine diagnostische Herausforderung für den
dermatologischen Facharzt dar. Dennoch treten gelegentlich Zweifel bei der
Abgrenzung von Akne und den sehr zahlreichen akneiformen Dermatosen auf.
Dieses Kapitel widmet sich einer Übersicht zu den Differentialdiagnosen. Die
folgenden Erkrankungen stellen die häufigTabelle 6.1 Akneiforme Dermatosen imitieren die Acne vulgaris oder andere Subtypen
Unterschiede
Andere als übliche Lokalisation
Unabhängig vom Alter
Plötzlicher Beginn
Monomorph, häufig nicht follikelgebunden
Komedonenentwicklung meist später
Exogene Trigger
sten dar und sind in alphabetischer Reihenfolge, nicht nach Häufigkeit oder
Erscheinungsbild, aufgeführt.
Die Tabellen 6.1–6.4 können bei der Differenziemng zwischen akne-ähnlichen
Erkrankungen und der eigentlichen Akne differenzieren helfen.
Tabelle 6.2 Die wichtigsten Substanzen, die akneiforme Dermatosen hervorrufen
können
Kortikosteroide
INH
Vitamin B1,6,12
Halogene
Iodide
Bromide
Cyclosporin
Thiouracil
Tetracycline
Antikonvulsiva
Antidepressiva
Lithium
Amineptin
Disulfiram
Chinin
Azathioprin
Phenobarbiturate
UVA-Strahlung, PUVA
94 AKNE
Kobaltstrahlung
Tabelle 6.3 Die wichtigsten Unterschiede zwischen der typischen Akne und
akneiformen Dermatosen
Acne vulgaris
Akneiforme Dermatose
Lokalisation
Verteilung
Ätiologie
Talgdrüsenapparat
Gesicht, Stamm
Zielzellüberreaktion auf
Androgene, P.acnes,
Typ IV-Reaktion?
Primärläsion
Komedo
Papel, Pustel, Knoten
Sekundärläsion Krusten, Fisteln, Narben
alle Follikel oder interfollikulär
alle Regionen
Medikamente, Nahrung und
Zusätze, Infektionen, UVA
Papel, Pustel
Komedonen
Tabelle 6.4 Die wichtigsten Unterschiede zwischen der typischen Akne und
akneiformen Dermatosen
Klinik
Vernarbung
Beginn
Verlauf
Acne vulgaris
Akneiforme Dermatose
polymorph
ja
Pubertät, langsam
Rückbildung in der Regel bis zur 3. selten bis
zur 5/6. Lb. Dekade
monomorph
gering
jedes Alter, plötzlich
abhängig vom Auslöser
Acne agminata
Die Acne agminata (Lupus miliaris dissem. faciei) ist eine sehr seltene
Erkrankung, die mit akne-ähnlichen Effloreszenzen im Gesicht einhergeht
(Abb. 6.1–6.2). Außer in der Situation, daß bei dem Patienten gleichzeitig eine
Akne besteht, finden sich keine Komedonen. Die Effloreszenzen sehen auffällig
ähnlich aus: es sind kleine, braune oder rote, granulomatöse, akneiforme Papeln.
Die Effloreszenzen stehen häufig dicht beieinander und sind symmetrisch verteilt
suborbital an den Wangen und dem Kinn zu finden. Obwohl sie sich in der Regel
innerhalb von 2–3 Jahren von selber zurückbilden, hinterlassen sie Narben vom
atrophen, makulären Typ. Histologisch findet sich ein granulomatöses Muster.
Die Behandlung ist schwierig: die Möglichkeiten umfassen orales Dapson,
Lamprene und orales Isotretinoin— Dapson und Lamprene sind wahrscheinlich
die wirksamsten Mittel. Bei Hauttyp IV-VI kann man auch eine Behandlung mit
dem ErbiumYag Laser versuchen.
DIFFERENTIALDIAGNOSE 95
Abb. 6.1 Patient mit einer umschriebenen Form der Acne agminata
Acne varioliformis (sive necroticans)
Dabei handelt es sich um eine Erkrankung, die heute seltener anzutreffen ist als
noch vor 20–30 Jahren. Sie tritt typischerweise bei Frauen zwischen dem 30. und
60. Lebensjahr auf. Oft ist es schwierig eine primäre Effloreszenz zu finden: der
Arzt sieht in der Regel eine exkoriierte Papel, nur sehr selten findet sich eine
frische Papel oder Pustel. Die Effloreszenzen treten im Gesicht und am oberen
Stamm auf und jucken oft. Das charakteristische Merkmal der Erkrankung besteht
darin, dass sie eine varioliforme Narbe (wie bei Pocken) hinterlässt, daher kommt
der Name. Die Ätiologie ist nicht bekannt, aber die Erkrankung muss von einer
papulo-nodösen Prurigo bei atopischen Personen und der Akne abgegrenzt
werden. Bei einigen Patienten bestehen gleichzeitig Akneeffloreszenzen
und Prurigopapeln einer atopischen Dermatitis, was therapeutische
Schwierigkeiten mit sich bringen kann. Einige Ärzte sehen bei dieser Erkrankung
die artefizielle Dermatitis im Vordergrund stehend. Die Behandlung ist insgesamt
unbefriedigend und multimodal. Milde Steroidcremes plus lokale AntiseptikaKombinationen sind meist hilfreich. Eventuell werden zusätzlich systemische
Antibiotika und ein orales Antihistaminikum notwendig. Die atopische Dermatitis
bzw. die Atopie bedarf der eindeutigen Diagnostik. Autogenes Training ist
sinnvoll.
Adenoma sebaceum
Diese Erkrankung tritt in der frühen Adoleszenz auf und geht mit fleischig, roten
Effloreszenzen an der Stirn und den Wangen einher; besonders prominent sind
sie um die Nase herum. Das Adenoma sebaceum ist ein Misnomen, denn
histologisch besteht es aus Angiofibromen und Trichoepitheliomen. Gelegentlich
entwickeln sich die Effloreszenzen bereits in früher Jugend und werden in der
96 AKNE
Abb. 6.2 Nahaufnahme einer Patientin mit Acne agminata
Abb. 6.3 Die fleischig-roten Effloreszenzen bei Adenoma sebaceum
Pubertät prominent (Abb. 6.3). Diese Patienten haben weitere Merkmale der
Erkrankung wie einen lumbosakralen Bindegewebsnävus, periunguale Fibrome,
Epilepsie
und
mentale
Retardierung
(M.Bournville-Pringle).
Differentialdiagnostische Schwierigkeit tritt meist dann auf, wenn das Adenoma
sebaceum zusammen mit einer Gesichtsakne auftritt.
Furunkel
Furunkel sollten nicht mit Akne-Knoten oder fluktuierenden Zysten verwechselt
werden. Bei Furunkeln findet sich eine follikelgebundene knotige oder tiefe
DIFFERENTIALDIAGNOSE 97
Abb. 6.4 Dentalsinus: a) dieser Patient wies eine Akne auf, die gut auf die Behandlung
ansprach, aber es verblieb ein persistierender Knoten; b) bei diesem Knoten handelte es
sich um einen Dentalsinus, der radiologisch bestätigt werden konnte.
pustulöse Läsion. Die Läsionen entstehen meistens über einen Zeitraum von
wenigen Tagen, sind prall gespannt und platzen innerhalb von wenigen Tagen auf.
Wenn mehrere Läsionen disseminiert auftreten, kann eine systemische
Begleitreaktion in Form von Fieber auftreten. Die mikrobiologische Untersuchung
zeigt in der Regel Staph. aureus. Die Patienten sprechen in der Regel gut auf eine
antistaphylogene Therapie wie Flucloxacillin an. Häufige Rezidive können gut
mit einer Kombination aus Rifampicin plus Flucloxacillin angegangen werden.
Auf Immundefizienzien und Diabetes mellitus ist zu achten. Kontrolle von
alpha-1-Antitrypsin, IgA, IgM und Recall-Antigenen ist angezeigt.
Sinus dentalis
Ein Dentalsinus stellt normalerweise nur dann ein Problem dar, wenn er
gleichzeitig mit einer Akne im Kinnbereich einhergeht. Typischerweise findet
man dann einen am Kinn lokalisierten und trotz Therapie persistierenden grossen
Knoten (Abb. 6.4a). Eine Röntgenaufnahme wird meist ein kariöses Gebiss zeigen
und einen von den Zahnwurzeln zur Hautoberfläche führenden Gang (Abb. 6.4b).
Die betroffenen Zähne müssen entfernt werden.
HIV-Infektion
Patienten mit HIV können einige Variationen akneiformer Exantheme entwickeln,
einschließlich der eosinophilen Follikulitis (Abb. 6.5). Die Patienten weisen
ausgedehnt verteilte papulöse Efforeszenzen auf, keine nichtentzündlichen
98 AKNE
Abb. 6.5 Patient mit einem akneiformen Exanthem, das typisch ist für die eosinophile
Follikulitis bei HIV
Effloreszenzen. Die Effloreszenzen treten sowohl innerhalb als auch außerhalb
der Akne-Prädilektionsstellen auf und jucken häufig.
Follikulitiden
Zahlreiche Formen von Follikulitis können eine Akne imitieren:
Staph. aureus Follikulitis
Eine Follikulitis im Gesicht, die durch die Kolonisation mit Staph. aureus
hervorgerufen wird, kann manchmal als pustulöse Akne fehldiagnostiziert
werden. Der vorherrschende Effloreszenzentyp besteht aus oberflächlichen
follikulären Pusteln, die häufig an den seitlichen Wangen, dem Kinn und der
Temporalregion der Stirn lokalisiert sind. Diese Effloreszenzen treten meistens
ganz plötzlich auf. Solche Patienten werden am besten mit oralen Antibiotika wie
Flucloxacillin (250 mg 4×tgl. für 5 Tage) plus lokale Antiseptika behandelt.
DIFFERENTIALDIAGNOSE 99
Abb. 6.6 a) Ein Patient mit einer tiefer lokalisierten granulomatösen Demodex-Follikulitis
und b) einer mit einer mehr papulopustulösen akneähnliche Form
Staph. epidermis Follikulitis
Diese Follikulitis wird durch eine oberflächliche Entzündung des oberen
Terminal- und Vellushaarfollikels hervorgerufen, bedingt durch Staph. epidermis.
Die Veränderungen betreffen in der Regel Manner, können aber auch bei starker
behaarten Frauen auftreten. Die Effloreszenzen persistieren, treten bevorzugt in
der Bartregion und am Nacken auf und bestehen aus Papeln und oberflächlichen
Pusteln. Es wird häufig auf das Rasieren zurückgeführt. Die Behandlung ist
schwierig, da S.epidermis ein Hautkommensale ist. Resistenzbestimmungen sind
angezeigt.
Antiseptische Waschungen mit beispielsweise Polyvidonjod® kann hilfreich
sein. Auch eine Änderung der Rasiergewohnheiten kann helfen. Orale Antibiotika
wie eine 5-Tage-Behandlung mit Flucloxacillin (250 mg 4×tgl.) wird manchmal
versucht mit einem sehr unterschiedlichen und in der Regel unbefriedigenden
Ergebnis.
Demodex Follikulitis
In nicht seltenen Fallen kann eine Follikulitis auch durch Demodex folliculorum
hervorgerufen werden. Eine Demodex-Follikulitis tritt nach einer Überwucherung
der Follikel mit diesem Saprophyten im Gesicht auf. In der Regel ist sie in den
nicht mit Terminalhaar behaarten Regionen zu finden, wie der Stirn, Nase und
den Wangen (Abb. 6.6a und b). Das Erkrankungsalter besteht ab der 5. bis 8.
Lebensdekade. Vergrößerte Follikelkanäle scheinen ein prädisponierender Faktor
zu sein. Die typischen Effloreszenzen sind Papulopusteln, die gelegentlich zu
100 AKNE
einem kleinen Plaque verschmelzen. Eine typische Komplikation besteht in der
Superinfektion mit Staphylokokken und Malassezia. Follikelrupturen können
granulomatöse Gewebsreaktionen mit sich bringen. Effloreszenzen, die in der
Nähe des unteren Augenlides lokalisiert sind, können eine Demodex-Blepharitis
nach sich ziehen. Die topische Applikation von Permethrin 2,5–5%, Metronidazol
2% oder zwei Behandlungszyklen mit systemischem Metronidazol über jeweils
5 Tage mit einem 14-tägigen freien Intervall führt in der Regel zu einer
vollständigen Rückbildung der Effloreszenzen. Topisches Crotamiton oder
Lindan stellen Alternativen dar.
Folljkulitiden aufgrund von Pilzinfektionen
Eine seltene Form der Follikulitis wird durch den Hefepilz Candida und Spezies
oder andere Pilzorganismen hervorgerufen. Das klinische Bild ähnelt der
S.epidermis Follikulitis, ist aber häufiger durch asymmetrische Eruptionen im
Gesicht gekennzeichnet und tritt in der Regel bei jüngeren Patienten auf. Wenn
Candida isoliert wird (Abb. 6.7) besteht die Therapie in der Anwendung von
Ketokonazolhaltigen Waschemulsionen. Wenn es tiefer im Follikel lokalisiert ist,
kommt orales Itra conazol oder Fluconazol zum Einsatz. Werden andere
Pilzorganismen einschl. Dermatophyten identifiziert, kann auch eine Therapie mit
Terbinafin hilfreich sein.
Pityrosporon-Follikulitis
Sie wurde ursprünglich als eine akne-ähnliche Erkrankung beschrieben, die
insbesondere am oberen Stamm auftritt. Im Gegensatz zur Akne ist sie häufig
leicht juckend und besteht aus Papeln und gelegentlich oberflächlichen Pusteln
auf einem unscharf begrenzten erythematösen Grund (Abb. 6.8).
Milien
Milien werden von dem erfahrenen Arzt nur sehr selten mit Akne verwechselt
(Abb. 6.9). Die Patienten weisen kleine weiße oder leicht gelbliche Effloreszenzen
auf, die sich insbesondere auf den Augenlidern oder in der Infraorbitalregion
befinden. Milien wandeln sich nicht in entzündliche Effloreszenzen um, vielmehr
sind sie Ausdruck einer Ansammlung verhornten Materials in den
Schweißdrüsenausführungsgangen. Die Patienten stellen häufig fest, dass sie das
Material leicht selber ausdrücken können. Dies kann auch in der Klinik erfolgen
und wird auch von Fach-Kosmetikerinnen durchgeführt. Milien sind
normalerweise leicht zu erkennen, aber die weiß-gelbliche Erscheinung ist auf
dunkler Haut wie in dem abgebildeten Beispiel weniger auffällig. Suborbital sind
sie vor allem von klinisch sich gerade entwickelnden Xanthelasmen abzugrenzen.
DIFFERENTIALDIAGNOSE 101
Abb. 6.7 Patient mit einer Candida-Follikulitis auf einer vorbestehenden Rosazea
Mollusca contagiosa
Diese Erkrankung bedarf für den Dermatologen keiner Erklärung, wird aber
möglicherweise von einem niedergelassenen Hausarzt dann nicht erkannt, wenn
sie im Gesicht auftritt, insbesondere, wenn gleichzeitig eine Akne besteht und sie
sich im frühen Entwicklungsstadium befinden. Manchmal kann es zu einer
Verwechslung mit multiplen geschlossenen Komedonen oder frühen HPVAkanthomen kommen, aber die genaue Untersuchung zeigt die hautfarbenen,
glänzenden, zentral genabelten Papeln mit einem Durchmesser von 0,5 bis 3 mm.
Eine HIV-Infektion muss sorgfältig ausgeschlossen werden.
Verrucae planae
Gelegentlich können plane Warzen und spitze kleine Formen vom Verruca planaTyp eine Akne imitieren. Bei solchen Patienten finden sich oberflächliche, flache,
hautfarbene oder leicht bräunliche Effloreszenzen von 2 bis 4 mm im
102 AKNE
Abb. 6.8 a) Patient mit unscharf begrenzten papulopustulösen Effloreszenzen bei
Pityrosproron-Follikulitis; b) Nahaufnahme des gleichen Patienten
DIFFERENTIALDIAGNOSE 103
Abb. 6.9 Auf dunkler Haut können Milien schlechter zu diagnostizieren sein.
Abb. 6.10 Unscharf begrenztes Erythem und Papeln bei perioraler Dermatitis
Durchmesser. Das Fehlen einer Entzündungsreaktion oder offener Komedonen
lassen jedoch rasch die eigentliche Diagnose stellen.
Periorale Dermatitis
Diese Erkrankung tritt typischerweise bei Frauen inzwischen auch bei jungen
kosmetikbewussten Männern zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr auf, die sich
mit leicht juckenden Veränderungen um den Mund und gelegentlich um die Nase
und die Augen vorstellen (Abb. 6.10). Die Effloreszenzen bestehen aus kleinen
monomorphen, entzündlichen Papeln, manchmal auch kleinen Pusteln, aber
104 AKNE
keinen Komedonen. Bei den Betroffenen mit einer perioralen Dermatitis besteht
in 50% der Fälle ein atopisches Ekzem bzw. Atopie. Topische Steroide und der
Gebrauch von Feuchtigkeitsemulsionen ist in der Anamnese typisch und natürlich
nach der Diagnosestellung tabu. Eine orale Tetrazyklintherapie und eine nicht
irritierende topische Therapie wie 2% Metrodinazol in einer Cremebasis sollte
über einen Zeitraum von 4 Monaten durchgeführt werden. Nach Hefen und
Malassezia Superinfektion ist zu fahnden.
Rosazea
Die Rosazea tritt typischerweise in der 3.–6. Lebensdekade auf, wobei sie in
seltenen Fallen auch schon in der Kindheit vorkommen kann. Der helle und
keltische Hauttyp ist häufiger von der Rosazea betroffen als der dunkelhäutige
Amerikaner oder Afrikaner. Frauen sind häufiger betroffen als Manner.
Im Gegensatz zur Akne ist Rosazea nicht follikulär gebunden und Komedonen
treten nicht auf. Seborrhoe ist kein Pathogenesefaktor. Es handelt sich um eine
chronisch. entzündliche Erkrankung, die i.d.R. im Gesicht auftritt und durch eine
symmetrische zentrofaziale Verteilung von Teleangiektasien, manchmal flushartiger Gesichtsrötung, Papeln und Pusteln gekennzeichnet ist (Abb. 6.11 und
6.12). Seltener sind Hals und Decolleté betroffen. In schweren Fallen können auch
Knoten auftreten. Eine sog. lupoide Form zeigt Granulombildung vom sarkoiden
Typ.
Bei älteren Patienten tritt als weiteres klinisches Merkmal eine aktinische
Elastose hinzu. Einige Patienten haben in der Jugend eine Akne durchgemacht
und manchmal besteht auch eine Koexistenz beider Erkrankungen. In einigen
Fallen kann eine Blepharokonjunktivitis auftreten. Eine andere seltene
Komplikation besteht in der Ausbildung eines persistierenden Ödems im Bereich
der Wangen oder der Glabella, was möglicherweise auf einen gestörten
lymphatischen Abfluss zurückzuführen ist. Bei Männern kann es in der späten
Phase der Erkrankung zur Ausbildung eines Rhinophyms (Grad I–III) kommen,
das mit einer Verdickung der Bindegewebsstrukturen der Nase und einer diffusen
Talgdrüsenhyperplasie einhergeht (Abb. 6.13)
Die Pathogenese der Erkrankung ist nicht genau bekannt. Das Auftreten von
Flush’s und persistierenden Erythemen führten zur Hypothese einer vaskulären
Dysregulation. Heißes Klima, Sonnenexposition, heiße Mahlzeiten und Getränke
sowie im Besonderen Alkohol können eine Exazerbation der Erkrankung
hervorrufen und unterhalten. Häufig ist auch eine Demodex-Besiedlung assoziiert.
Es tritt regelmäßig ein Verlust an dermalem Kollagen ein, was sicherlich zur
Ausbildung der Teleangiektasien beiträgt. Eine Assoziation mit einer Helicobacter
pylori-Infektion des Magens konnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden.
Die topische Therapie der entzündlichen Rosazea besteht im Wesentlichen aus
der Applikation von Metronidazol Gel oder Creme ein- oder zweimal täglich.
Auch Azelainsäure hat sich als effektiv erwiesen. Topische Tetrazykline werden
nicht mehr angewandt. In schwereren Fallen sollte eine Therapie mit oralem
DIFFERENTIALDIAGNOSE 105
Abb. 6.11 Siehe unten
Tetrazyklin (500 mg 2×tgl.) oder Minozyklin (100 mg pro Tag) oder sogar
Trimethoprim (400 mg pro Tag) in Betracht gezogen werden. Bei
Therapieversagern sowie bei granulomatösen und Conglobata-Formen ist eine
orale Isotretinoin-Therapie indiziert. Wiederholte systemische Therapien sind in
der Regel erforderlich. Die Meidung alkoholischer Getränke sowie sehr heißer
und scharfer Speisen kann sehr hilfreich sein. Das Rhinophym im frühen,
ödematösen Stadium I kann sehr gut auf eine systemische Therapie mit
Isotretinoin ansprechen, aber im fortgeschrittenen fibrösen und sklerotischen
Stadium besteht die Therapie der Wahl in einer Dermabrasion oder
Gewebeabtragung mittels Skalpell oder CO2-Laser (Abb. 6.14a–c).
Teleangiektasien können mittels Lasertherapie wie dem gepulsten Farbstofflaser
mit viel Erfolg behandelt werden.
Seborrhoische Dermatitis
Nur in seltenen Fallen wird ein Patient überwiesen, der statt einer Akne, eine
seborrhoische Dermatitis hat (Abb. 6.15). Diese Patienten haben eher eine
trockene Haut mit erythematösen, schuppenden Papeln insbesondere in den
Nasolabialfalten, am Bartansatz und an der Stirn. Häufig finden sich in der
Familienanamnese oder bei dem Patienten selber Hinweise auf Asthma,
Neurodermitis, Heuschnupfen oder auf eine Psoriasis. Ähnliche
Hautveränderungen können auch an der oberen Brust, Rücken, Axillen, Leiste
oder Kopfhaut auftreten. Häufig findet sich eine Überwucherung mit P.ovale oder
106 AKNE
Abb. 6.12 Zwei Patientinnen mit typischer Rosazea, mit der charakteristischen Rötung,
Papeln und Pusteln sowie einigen Knoten
M.furfur. Komedonen findet man nicht. Die übliche Behandlung besteht in einer
topischen Therapie mit z.B. Ketokonazol; gelegentlich kommen auch topische
Tetrazykline mit Clioquinol oder Lithium halftige Cremes zum Einsatz, weniger
Feuchtigkeitscremes. Eine HIV-Infektion sollte ausgeschlossen werden.
Sycosis barbae
Dabei handelt es sich um eine bei Afroamerikanern häufig auftretende
Erkrankung. Bei den betroffenen Personen kräuseln sich die Haare bevor sie den
Haarkanal verlassen. Dadurch kommt es zu einer Penetration des Haares durch
den oberen Teil des Haarkanals, was mit einer erheblichen Entzündungsreaktion
einhergeht. Klinisch führt dies zu rot-braunen Papulopusteln in der HalsNackenregion, die sich durch ihre Chronizität hervorheben und manchmal auch
mit einer hypertrophen Narbenbildung einhergehen können (Abb. 6.16)
Die Behandlung ist sehr schwierig. Eine Änderung der Rasiergewohnheiten
kann hilfreich sein, ebenso wenn die Patienten sich einen Bart wachsen lassen—
es ist sicherlich hilfreich persistierende Papeln abzudecken. Orale und topische
Antibiotika, topische Steroide und auch orales Isotretinoin helfen, aber nicht
immer entscheidend zur Abheilung.
DIFFERENTIALDIAGNOSE 107
Abb. 6.13 Typisches Rhinophym Grad II, das mit einer diffusen Verdickung der Nase
einhergeht und einer diffusen Talgdrüsenhyperplasie
Syringome
Sie sind in der Regel infraorbital zu finden, wachsen langsam und treten bevorzugt
bei Frauen auf. Ein besonderer Typ ist die disseminierte Form, die überwiegend
am oberen Stamm auftritt. Als Behandlung kommen Elektrokauterisation,
Kryotherapie, CO2-Lasertherapie oder Erbium-Yag-Laser in Betracht (Abb. 6.17).
Trichoepitheliome
Diese seltene Erkrankung tritt in der 2. oder 3. Lebensdekade auf und geht mit
symmetrisch angeordneten, fleischfarbenen Papeln, typischerweise in der
Perinasal- oder Infraorbitalregion einher (Abb. 6.18).
SAPHO-Syndrom
SAPHO (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose und Osteitis) ist ein Akronym,
das eine seronegative Arthritis mit bevorzugtem Sitz des Sternoclaviculargelenkes
beschreibt. Die dermatologischen Befunde können variieren und bestehen in einer
palmoplantaren Pustulose, Acne conglobata oder fulminans, Hidradenitis
suppurativa (Acne inversa) oder einer dissezierenden Zellulitis der Kopfhaut.
108 AKNE
Abb. 6.14 Rhinophym Grad II: a) vor der Behandlung; b) nach teilweiser CO2Lasertherapie; c) nach Behandlung
Differentialdiagnose der Narbenakne
Bei Narben, die im Gesicht und am Stamm auftreten, wird zunächst an Akne als
Ursache gedacht. Bei einigen Patienten sind andere Ursachen für die so genannte
Narbenakne verantwortlich, und von daher ist eine genaue Anamnese und
klinische Untersuchung erforderlich, um diese Erkrankungen aufzudecken. Zu
diesen Erkrankungen zählen:
•
•
•
•
•
Hydroa vacciniforme
Ulerythema ophryogenes
Atrophodermia maculosa varioliformis cutis (Abb. 6.19)
Porphyria cutanea tarda.
Artefakte
Weitere Informationen dazu kann der Leser der weiterführenden Literatur
entnehmen.
DIFFERENTIALDIAGNOSE 109
Abb. 6.15 Patientin mit Rosazea und seborrhoischer Dermatitis. Unscharf begrenztes
Erythem und Schuppung sind vorhanden.
110 AKNE
Abb. 6.16 Sycosis barbae: im Bartbereich sind frühe Papeln häufiger pigmentiert. Auch
wenn eine Entzündung vorhanden ist, ist sie oft schwierig zu entdecken.
Abb. 6.17 Syringome: typischerweise fleischfarbene Effloreszenzen, zumeist lokalisiert in
der Infraorbitalregion
DIFFERENTIALDIAGNOSE 111
Abb. 6.18 Trichoepitheliome: symmetrische fleischfarbene Papeln in der Perinasal-Region
Abb. 6.19 Patient mit Eispickelnarben und atrophen Veränderungen: diese stehen in keinem
Zusammenhang mit der Akne und können bei Atrophodermia maculosa varioliformis,
Ulerythema ophryogenes und Porphyria cutanea tarda gesehen werden.
7
Akne-Subtypen und akneähnliche
Erkrankungen
Einführung
Bei zahlreichen Erkrankungen des Akne-Formenkreises handelt es sich um
besondere Varianten der Akne oder um Akne verwandte bzw. mit ihr assoziierte
Erkrankungen. Diese ungewöhnlichen klinischen Varianten werden in
alphabetischer Reihenfolge abgehandelt, d.h. nicht entsprechend der Häufigkeit,
mit der sie in Klinik und Praxis beobachtet werden.
Aggressive und schwere Akne-Verlaufsformen
Es gibt zahlreiche Formen der aggressiven und schweren Akne, die in Hinsicht
auf Diagnostik und Therapie den Facharzt fordern.
Acne conglobata
Die Acne conglobata ist eine chronische, schwere Verlaufsform der Akne, die sich
mit mehrporigen offenen Komedonen, z.T.fistelnd, tiefen Abszedierungen und
Knoten unterschiedlicher Vernarbung auszeichnet. Konfluierende Knoten können
sich in drainierende Sinus umwandeln, die oftmals mehrere Ausgänge entwickeln.
Granulomatöse Entzündungen können hinzu treten (Abb. 7.1a). Manner sind
häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung beginnt meistens zwischen dem
18. und 30. Lebensjahr. Eine Acne conglobata beginnt in der Regel als
eigenständige Erkrankung, kann sich aber auch aus einer bereits bestehenden
papulösen oder pustulösen Akne heraus entwickeln. Die Ursachen zur
Entwicklung der Acne conglobata sind nicht bekannt. Im Gegensatz zur Acne
fulminans findet sich außer einer leichten bis mäßigen Erhöhung der weißen
Blutkörperchen sowie BSG keine weitere systemische Beteiligung.
Mehrporige offene Komedonen sind ein verdächtiger Hinweis auf eine Acne
conglobata. Typischerweise treten sie in Paaren oder Gruppen am Hals oder
Stamm auf (s. Abb. 7.1 b), sie können aber auch bis auf die Arme und das Gesäß
übergreifen. Entzündliche Knoten bilden sich gewöhnlich in Verbindung mit
zahlreichen Komedonen aus, nehmen an Größe zu und schmelzen schließlich unter
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 113
Abb. 7.1 Patient mit einer sehr schweren Akne conglobata: a) es sind viele Knoten und
granulomatöse Infiltrationen vorhanden; b) die Nahaufnahme zeigt mehrporige Komedonen
Entleerung von Pus ein. Wenn sie einschmelzen, können sich hämorrhagische
Krusten über einer indolenten tiefen Ulzeration ausbilden, die zur zentrifugalen
Ausbreitung neigen und von der Mitte her abheilen. Die Acne conglobata ist
außerordentlich hartnäckig, und eine nur langsame Abheilung ist typisch.
Entstellende Narbenbildungen vom atrophen oder gelegentlich keloidalen
Typ begleiten die progressive Ausbreitung der Veränderungen und bleiben
oftmals über 2 Jahrzehnte oder länger aktiv.
Entzündung und nachfolgende Obstruktion der apokrinen Drüsen im Bereich
der Achseln, submammär und am Perineum kommen häufig zusammen mit der
Acne conglobata vor. Klinisch findet sich das Bild der sog. Hidradenitis
suppurativa secundaria (Acne inversa). Die eigentliche Hidradenitis suppurativa
(primaria) ist nicht zu verwechseln: sie geht primär von der Schweißdrüse aus, ist
nicht symmetrisch verteilt, staphylogen und nicht androgen-abhängig. Die Acne
inversa zeigt parallel eher nur eine leichte begleitende Akne in den typischen
Prädilektionsstellen. Weitere Hinweise auf Porenverschlüsse können sich in Form
eines Pilonidalsinus oder einer suppurativen Perifollikulitis der Kopfhaut zeigen
(Akne Tetrade). Die Behandlung ist immer schwierig. Den meisten Patienten
werden die verschiedensten Aknetherapeutika mit nur sehr geringem Nutzen
verschrieben, dennoch kann gelegentlich ein erstaunlicher Erfolg erreicht werden.
Im Durchhaltevermögen besteht sowohl für den Patienten als auch für den Arzt
der Schlüssel zum Erfolg. Isotretinoin bei Frauen plus Antiandrogenhaltige Pille,
ist mittel der Wahl. Bei Acne inversa besteht die Behandlung der Wahl in der
Dermatochirurgie mit Exzisionen der Sinus in den Axillen, Leisten und des
Gesäßes, ggf. unter Zuhilfenahme einer Z-Plastik, Meshgraft- oder freien
Transplantationen. Wichtig ist stets eine begleitende Gewichtsreduktion und das
114 AKNE
Abb. 7.2 Patient mit einer typischen Acne fulminans mit plötzlichem Auftreten einer
ulzerierenden Akne
Abb. 7.3 Effloreszenzen am Stamm bei Acne fulminans
Rauchen aufzugeben. Isotretinoin wirkt nur im Initialstadium, später ist Acitretin
besser geeignet. Frauen benötigen stets orale Antiandrogene.
Acne fulminans
Dabei handelt es sich um eine akute febrile Reaktion, die mit einer schweren Akne
einhergeht und Manner wesentlich häufiger betrifft als Frauen. Die wesentlichen
klinischen Merkmale sind:
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 115
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•
•
Plötzlicher Beginn
Schwere und gelegentlich ulzerierende Akne (Abb. 7.2)
Die Einbeziehung des Stammes (Abb. 7.3)
Systemische toxische Zeichen, die sich in Fieber und Polyarthralgie äußern
Fehlendes Ansprechen auf eine antibakterielle Therapie
Gutes Ansprechen auf eine orale Steroidstoßtherapie und nach 4–6 Wochen
zusätzlich Umstellen begleitend oder auf orales Isotretinoin, Ausschleichen des
Steroids.
Die entzündlichen Läsionen ulzerieren häufig, und die Abheilung erfolgt
typischerweise unter Ausbildung eines beträchtlichen Granulationsgewebes.
Die entzündliche Arthralgie kann immunreaktiv und septisch sein, betrifft
zumeist ein oder mehrere Gelenke, insbesondere die Hüften, Knie und/oder
Oberschenkel, und macht stets eine stationäre Aufnahme erforderlich. Multifokale
Osteolyseherde können zu Knochenschmerzen führen und in der Szintigraphie
als ,,hot spots” entdeckt werden. Manchmal tritt bei den Patienten auch
ein Erythema nodosum auf (Abb. 7.4), in einigen Fallen entwickelte sich das
Erythema nodosum erst unter der Isotretinoin-Therapie. Eine schwere aber seltene
Komplikation ist auch die Glomerulonephritis.
Eine deutlich erhöhte Leukozytenzahl mit Linksverschiebung ist typisch für
das akute Krankheitsbild. Die hämatologischen Befunde können sehr ausgedehnt
sein, z.T.wurden Leukämie-artige Veränderungen beobachtet. Die Blutkulturen
sind in der Regel steril.
Die Immunreaktivität an der Haut wurde bisher bei Patienten mit Acne
fulminans nur unzureichend überprüft. Bei einem Patienten mit Acne fulminans
und Erythema nodosum kam es 36 Stunden nach intradermaler Injektion von
P.acnes Antigen zu einer schweren nekrotischen Reaktion, was darauf hindeutete,
dass es sich bei Acne fulminans möglicherweise um eine Arthus-Reaktion auf
P.acnes handeln könnte. Dies wurde durch intradermale Testungen bei einer
großen Anzahl von Patienten in Finnland unterstützt. Auch das gute Ansprechen
auf orale Steroide würde diese Hypothese unterstützen.
Genetische Faktoren spielen bei einigen Fallen ebenfalls eine Rolle. Bei vier
eineiigen Zwillingspaaren kam es entweder zeitgleich oder innerhalb eines Monats
zum Auftreten gleicher Erscheinungen der Acne fulminans.
Gramnegative Follikulitis
Bei der gramnegativen Follikulitis handelt es sich um eine cutane Infektion mit
gramnegativen Organismen, die zumeist nach einer Langzeittherapie von
Patienten mit Acne vulgaris als Komplikation auftritt. Bei Patienten, die zunächst
und langfristig gut auf eine orale Antibiose ansprachen und bei denen es plötzlich
zu einem Aufblühen von pustulösen oder knotigen Effloreszenzen kommt oder
bei denen eine plötzliche Therapieresistenz auftritt, sollte immer eine
116 AKNE
Abb. 7.4 Erythema nodosum bei einem Patienten mit Acne fulminans.
gramnegative Follikulitis in Betracht gezogen werden. Die Erkrankung kann in
seltenen Fallen der Grund für eine therapierefraktäre Akne sein.
Obwohl klinisch zwei Varianten der gramnegativen Follikulitis unterschieden
werden, gibt es auch viele Überschneidungen. Bei ungefähr 80% der Patienten
mit einer gramnegativen Follikulitis finden sich oberflächliche Pusteln ohne
Komedonen (Typ minor), die sich von der Oberlippe bis auf die Wangen und das
Kinn ausdehnen (Abb. 7.5). Manchmal können sich die Effloreszenzen noch
weiter ausstreuen (Abb. 7.6). Nur selten sind der Stamm und nur sehr selten auch
die Kopfhaut involviert (Abb. 7.7). Pustulöse Effloreszenzen in der Überzahl
werden bei der gewöhnlichen Akne nicht gefunden, daher ist das Auftreten vieler
Pusteln an den genannten Prädilektionsstellen ein nützlicher Hinweis, dass bei
dem Patienten sich eine gramnegative Follikulitis eingeschlichen hat.
Enterobakterien, also Klebsiella-, Escherichia- oder Serratia-Arten, allgemein
zusammengefasst als laktosefermentierende gramnegative Stämme (LFGNR),
lassen sich in der Kultur von Naseneingangsund Pustelabstrichen nachweisen.
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 117
Abb. 7.5 Plötzliche Pustelbildung bei einem Patienten mit gramnegativer Follikulitis
Abb. 7.6 Gramnegative Follikulitis: sehr viele Pusteln können selten auch am Stamm
auftreten
Tiefe knotige Effloreszenzen werden beim zweiten Typ der übrigen 20% der
Patienten gefunden (Typ maior); hier finden sich im Nasenabstrich oftmals
Proteus-Organismen. Es konnte auch gezeigt werden, dass sich bei männlichen
Patienten mit gramnegativer Follikulitis oftmals ähnliche Organismen aus dem
Sperma isolieren lassen. Die Bedeutung dieses Befundes ist bisher unklar.
Das Überwuchern mit gramnegativen Enterobakterien tritt gewöhnlich nur dann
auf, wenn die koagulasenegativen, grampositiven Kokken und aeroben,
diphteroiden Stäbchen massiv vermindert oder völlig verschwunden sind. In der
Regel tritt dies unter einer oralen antibiotischen Therapie ein, aber es ist in sehr
118 AKNE
Abb. 7.7 Beteiligung der Kopfhaut mit pustulösen Läsionen bei gramnegativer Follikulitis
seltenen Fallen auch unter einer topischen antibiotischen Therapie beobachtet
worden.
Pyoderma faciale
Dabei handelt es sich um eine sehr seltene Erkrankung, die typischerweise nur
Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr betrifft. Die Patienten stellen sich
mit einem plötzlichen Auftreten von entzündlichen Effloreszenzen, zumeist
Knötchen, Papeln und Pusteln, vor (Abb. 7.8).
Tiefe knotige Veränderungen können auch auftreten, die eventuell durch
drainierende Sinus miteinander verbunden sind. Auffällig ist das Fehlen von
Komedonen. Die betroffene Haut hebt sich deutlich von der gesunden Haut ab.
Es besteht die Tendenz, dass die Effloreszenzen mehr zentrofazial auftreten und
von einem rötlich bis livid-rötlichem Erythem ohne vorbestehende
Teleangiektasien begleitet werden (Abb. 7.9).
Die paranasale Region, die Gegend des Os zygomaticum und das Kinn sind am
häufigsten beteiligt. Auch die Stirn ist regelmäßig betroffen. Dagegen sind die
seitlichen Gesichtspartien und die Nase nur selten einbezogen. Ebenso ist auch
ein Befall von Nacken, Rücken, Brust oder Schultern nur sehr selten. Eine
lokalisierte Form des Pyoderma faciale, die relativ selten auftritt, betrifft nur
bestimmte Regionen wie das Kinn oder die Wangen. Möglicherweise handelt es
sich dabei nicht um ein eigenes Krankheitsbild sondern um ein frühes Stadium
der Erkrankung.
In einer Studie zum Pyoderma faciale ergaben sich bei den meisten Patientinnen
ein rascher Beginn und Ausbreitung in weniger als einem Monat, und zwar bei
75%, und innerhalb von 1–3 Monaten bei weiteren 17%. Bei 8% der Patienten
dauerte es 3–6 Monate. Das Pyoderma faciale wurde von Kligman und Plewig
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 119
Abb. 7.8 Patient mit plötzlichem Auftreten einer entzündlichen Erkrankung im Gesicht,
bei Pyoderma faciale (fraglich auch Rosazea fulminans genannt)
umbenannt in die Rosazea fulminans, weil sie mehr Gemeinsamkeiten mit der
Rosazea zu haben schien, als mit der Akne. Weniger als 50% ihrer Fälle boten
anamnestisch einen Hinweis für eine Akne. Kontrovers bleibt die Ansicht, ob bei
allen Patienten mit einer Rosazea fulminans eine schwere Rosazea zugrunde liegt,
denn bei einigen finden sich eben auch Merkmale einer Akne. Im Gegensatz zur
Acne fulminans sind Allgemeinsymptome selten gelegentlich wurden
Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust festgestellt. Eine erhöhte Leukozytenzahl
und Blutsenkungsgeschwindigkeit wurde bei diesen Patienten gefunden.
Aufgrund ihres auffälligen Erscheinungsbildes kann die Erkrankung mit schweren
emotionalen, sozialen und psychischen Veränderungen einhergehen.
Bemerkenswert ist die Tatsache, dass dem Erkrankungsbeginn bei 28% der
Patienten eine schwere emotionale Erfahrung vorausging. Gegen die Zuordnung
zur Rosazea spricht die Tatsache des ausschließlichen Auftretens bei Frauen und
120 AKNE
Abb. 7.9 Zyanotisches Erythem im Gesicht, insbesondere zentrofacial, bei Pyoderma
faciale
dem Fehlen einer Rosacea-Anamnese und vorbestehender entsprechender Klinik.
Wir sehen das Pyoderma faciale eher als Entität.
Acne excoriée und Dysmorphophobie
Die Acne excoriée wird auch als Acne excoriée des jeunes filles bezeichnet. Es
ist eine Erkrankung, die vorwiegend junge erwachsene Frauen betrifft, und
überwiegend im Gesicht auftritt (Abb. 7.10).
Die Patientinnen manipulieren in typischer Weise auch an den kleinsten Papeln.
Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch exkoriierte Bereiche mit
Entzündungen und oberflächlicher Kmstenbildung.
Die Übergänge zwischen der Acne excoriée und echten neurotischen
Exkoriationen (Artefakte) sind fließend, insbesondere wenn die Artefakte im
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 121
Abb. 7.10 Weibliche Patientin mit sehr wenigen Akneeffloreszenzen, die intensiv
exkoriiert wurden. Dies ist typisch für die Akne excoriée.
Gesicht lokalisiert sind. Häufig bestehen bei den Patienten mit Acne excoriée
psychische Veränderungen wie zwanghaftes Verhalten oder Depressionen.
Psychiatrische Untersuchungen zeigten, dass die Exkoriationen oftmals als
Schutzmechanismus genutzt werden, um emotionale Veränderungen zu
überdecken.
Im Extremfall kann es sich um Patienten handeln, bei denen eigentlich nur eine
sehr milde Akne mit ein oder zwei Effloreszenzen besteht, die aber schwerste
emotionale Beeinträchtigungen haben. In solchen Fallen stehen die Symptome in
keinem Verhältnis zur eigentlichen Erkrankung (Abb. 7.11). Bei einigen Patienten
kann die postinflammatorische Hyperpigmentierung sehr auffällig werden. Die
Anamneseerhebung kann sich bei diesen Patienten als sehr langwierig erweisen,
da sie ein völlig verändertes Körperbild von sich haben (Dysmorphophobie)
(Abb. 7.12).
122 AKNE
Abb. 7.11 Patientin mit Dysmorphophobie. Obwohl nur ein oder zwei Effloreszenzen
vorhanden waren, dauerte die Anamnese 45 min.
Medikamentös induzierte Akne
Akne kann durch bestimmte Medikamente hervorgerufen und unterhalten oder
verschlechtert werden (Tab. 7.1).
Da die menschlichen Talgdrüsen vorwiegend unter androgener Kontrolle
stehen, ist es nicht überraschend, dass Testosteronüberschuss eine Akne
induzieren oder verschlechtern kann. Wie zu erwarten kann auch Gonadotropin,
das
Tabelle 7.1 Substanzen, die eine Medikamenteninduzierte Akne hervorrufen können
Gesichert
Fraglich
Androgene
Anabole Steroide
Orale Korikosteroide
Top. Kortikosteroide
Chloralhydrat
Cyclosporin A
Disulfiram
Halothan
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 123
Abb. 7.12 Psychologische und soziale Effekte bei Patienten mit Dysmorphophobie
verglichen mit Patienten mit leichter Akne und einer Kontrollgruppe
Gesichert
Fraglich
Lithium
Halogene
Röntgenstrahlung
Maphrotilin
Phenobarbital
PUVA
Chinin
Tetraäthylthiuram
Thiouracil
Thiourea
Troxidon
Vitamin B12
bei bestimmten hypophysären Erkrankungen verschrieben wird, eine Akne
indirekt durch die Stimulierung der Testosteron-Produktion verschlechtern.
Anabolika wirken virilisierend und können bei beiden Geschlechtern eine Akne
induzieren, unterhalten oder verschlechtern. Das typische Bild einer durch
Anabolika induzierten Akne besteht in schweren Erscheinungen am Stamm
(Abb. 7.13). Dieses Problem ergibt sich auch bei Patienten mit familiärem
Angioödem, die mit anabolen Steroiden behandelt werden. Kraftsportler neigen
dazu große Mengen androgener Anabolika einzunehmen. Diese können eine
Talgdrüsenhyperplasie verstärken und somit eine Akne auslösen. Entsprechend
dem zunehmendem Gebrauch nicht ärztlich verordneter Hormonpräparate stellt
diese Form der medikamentös induzierten Akne mittlerweile wohl eine der
häufigsten dar.
Orale,
topische,
rektale
oder
inhalierte
Kortikosteroide
und
adrenokortikotrophes Hormon können ebenfalls eine Akne induzieren. Die durch
Kortikosteroide hervorgerufenen Effloreszenzen sehen wesentlich monomorpher
aus als bei der herkömmlichen Akne. Komedonen können zwar vorhanden sein
(Abb. 7.14), aber meist finden sich oberflächliche Papeln und Pusteln. Knoten,
Zysten und Narben sind sehr selten, außer wenn bei dem Patienten eine
124 AKNE
Abb. 7.13 Dieser Patient nahm unerlaubt anabole Steroide ein und entwickelte eine schwere
Akne am Stamm.
entsprechende Prädisposition besteht. Flache, follikuläre, hyperkeratotische
Effloreszenzen können auch auftreten. Die Steroidakne ist dosisabhängig und tritt
nur selten vor der Pubertät auf. Eine Atrophie der Follikelwand ist typisch
(Plewig).
Die Halogen-induzierte Follikulitis ist heute eher selten geworden. Die
Effloreszenzen betreffen häufig das Gesicht, den oberen Stamm und die Arme.
Komedonen sind selten, aber entzündliche Effloreszenzen, insbesondere Pusteln
treten häufig auf und entwickeln sich rasch. Jodide und Bromide sind die
Hauptverursacher einer halogeninduzierten Follikulitis, während Chlor selbst
keine akneiformen Veränderungen hervorruft, jedoch chlorierte Biphenyle.
Friktionsakne
Eine Friktionsakne kann aufgrund verschiedener Ursachen auftreten, besonders
in Abhängigkeit von dem Ort der Friktion. So kann man sie beispielsweise bei
Menschen, die in kalten Klimazonen wohnen unter dem Hutband von Pelzmützen
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 125
Abb. 7.14 Iatrogene Akne, die durch topische Steroide induziert wurde. Dies kann mit
entzündlichen Effloreszenzen und nachfolgend Komedonen einhergehen.
beobachten, ebenso unter den Halsgurten von Footballspielern Feuerwehrleuten
und gelegentlich unter zu straffen Büstenhaltern. Unter Musikern ist die so
genannte Geigenspieler-Akne recht gut bekannt (Abb. 7.15), besonders bei
Violinenund Bratschenspieler. Sie äußert sich in einer umschriebenen
lichenifizierten Stelle am Hals, direkt unterhalb des Kiefernwinkels. Regelmäßig
lassen sich auch Papeln und Pusteln finden; Knoten, Zysten oder Vernarbung
treten in der Regel nicht auf.
Der pathogenetische Mechanismus der Friktionsakne ist nicht genau bekannt;
möglicherweise handelt es sich um eine übermäßige Verhornung, die durch das
lokale Trauma hervorgerufen wird, oder sie wird durch eine umschriebene
Hydratisierung der Talgdrüsenfollikelkorneozyten hervorgerufen.
Acne infantilis
Grundsätzlich kann es bei Neugeborenen oder Kleinkindern zu zwei Zeitpunkten
zum Auftreten einer Akne oder einem akneähn lichen Exanthem kommen—
entweder im ersten Monat (Acne neonatum) oder vom zweiten/dritten Monat
(Acne infantalis) an.
Kleinkinder entwickeln sehr häufig in den ersten Lebensmonaten monomorphe
papulöse und pustulöse Effloreszenzen insbesondere an den Wangen. Diese
Effloreszenzen bilden sich in der Regel innerhalb von 2 bis 3 Wochen von selber
wieder zurück und haben keinen eigentlichen Krankheitswert. Obwohl sie sehr
häufig auftreten, wird der Dermatologe seltener konsultiert. Die Effloreszenzen
resultieren möglicherweise nicht allein aus einem Verschluss der
Talgdrüsenausführungsgänge, sondern vielmehr aus den noch unausgereiften
Schweißdrüsengängen, die zu einer Schweißretention führen, was eine leichte
Entzündungsreaktion mit sich bringt. Nach 2–4 Wochen nehmen die
126 AKNE
Abb. 7.15 Umschriebenes Trauma bei einer zur Akne neigenden Patientin, wie es
insbesondere bei Violinen- und Bratschenspielern beobachtet wird (bekannt als ,,Fiddler’s
Neck”).
Schweißdrüsen ihre normale Funktion auf und diese harmlosen, nicht mit
Vernarbung einhergehenden Effloreszenzen verschwinden.
Die infantile Akne beginnt typischerweise zwischen dem 3. und 18.
Lebensmonat.
Jungen sind wesentlich häufiger betroffen als Mädchen mit einem Verhältnis
von 4:1. Die Effloreszenzen treten gewöhnlich im Gesicht und nur bei 1 von 20
Kindern auch am Stamm auf; sie sind klinisch im Wesentlichen identisch mit den
Veränderungen bei der adulten Akne und bestehen aus offenen und geschlossenen
Komedonen, Papeln und Pusteln (Abb. 7.16). Knoten und tiefe Pusteln sind eher
ungewöhnlich (Abb. 7.17).
Die schwere Verlaufsform kann mit Vernarbung einhergehen (Abb. 7.18),
sowohl vom hypertrophen, keloidalen als auch atroph-makularen Typ.
In der Familienanamnese kann entweder bei der Mutter oder beim Vater eine
Akne bestanden haben. Bei wie vielen Kindern mit einer infantilen Akne es auch
im späteren Leben zum Auftreten einer Akne kommt, ist nicht genau bekannt. Die
Patienten mit infantiler oder juveniler Akne sind ansonsten meist gesund, und es
gibt keinerlei Veranlassung für irgendwelche Blutuntersuchungen, es sei denn, es
bestehen bestimmte klinische Auffälligkeiten. Wenn die infantile Akne jedoch
länger als bis zu 2½ Jahren persistiert oder erstmalig vor dem 7. Lebensjahr auftritt,
sollte man sehr genau überdenken, ob der Patient möglicherweise an einer
Endokrinopathie leidet, wie beispielsweise eine gonadale oder adrenale
Hyperplasie oder ein Tumor.
Die Behandlung der infantilen Akne unterscheidet sich prinzipiell nicht
wesentlich von der Behandlung der adulten Akne. Patienten mit einer leichten
Form sollten eine topische Therapie erhalten.
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 127
Abb. 7.16 Acne infantum: typisches klinisches Bild mit offenen Komedonen,
geschlossenen Komedonen, Papeln und Pusteln
Topische Retinoide sollten zum Einsatz kommen, wenn Komedonen
überwiegen; für die entzündliche Akne kommen Benzoylperoxid, Azelainsäure
oder topische Antibiotika in Betracht. Handelt es sich um eine Mischform, sollte
morgens ein Retinoid und abends eine antimikrobielle Therapie verordnet werden.
Wenn der kleine Patient entweder nicht innerhalb von drei Monaten adäquat
auf die Therapie anspricht, oder sich die Akne sogar verschlechtert, oder von
Anfang an eine mittelschwere bis schwere Akne besteht, sollte eine systemische
Therapie in Kombination mit einer topischen Therapie durchgeführt werden.
Diesen Patienten sollte kein orales Tetrazyklin, Doxyzyklin oder Minozyklin
gegeben werden, da diese eine Gelbverfärbung der Zähne mit sich bringen können.
In der Tat sollten diese Präparate bei Kindern nicht vor dem 10. Lebensjahr
eingesetzt werden. Das Mittel der Wahl besteht daher gewöhnlich in der Gabe von
Erythromycin (125 mg/d) für einige Wochen bis Monate. Kommt es darunter nicht
zu einer deutlichen Bessemng der Akne, muss angenommen werden, dass es zu
einer Resistenzbildung gegen das entsprechende Antibiotikum gekommen ist,
und die Behandlung sollte dann umgestellt werden auf ein anderes
128 AKNE
Abb. 7.17 Acne infantilis und tiefere entzündliche Knoten
sensitivitätsgeprüftes Antibiotikum und in Kombination mit einer passenden
topischen Therapie. Patienten mit einer leichten Akne benötigen in der Regel eine
Behandlung für den Zeitraum von 12 bis 18 Monaten, aber bei Patienten mit
schweren Verlaufsformen kann eine systemische Therapie über einen Zeitraum
von mehr als 2 Jahren erforderlich sein.
In seltenen Fallen kann die Gabe von oralem Isotretinoin erforderlich werden.
Den Autoren sind bisher ungefähr 20 kleine Patienten bekannt, die orales
Isotretinoin in einer Dosierung von 0,5 mg/kg Körpergewicht erhalten haben.
Manche Ärzte führen vor der Gabe von Isotretinoin eine Messung der
Leberfunktion, Leberenzyme und Blutfettwerte durch, aber meistens wird
aufgrund der Unannehmlichkeit für die Kinder und für die Eltern darauf verzichtet.
Die Nebenwirkungen des oralen Isotretinoins sind denen bei Erwachsenen
vergleichbar; darüber sollte die Familie auch informiert werden, damit
entsprechende Untersuchungen durchgeführt werden können, um etwaige
Nebenwirkungen entweder rechtzeitig zu erkennen oder zu behandeln.
Nävoide Akne
Es gibt sowohl strukturelle wie auch funktionelle nävoide Erkrankungen, die die
Talgdrüsen des Follikels betreffen.
Nävus comedonicus
Beim Nävus comedonicus handelt es sich um eine strukturelle Anderung des
Follikels, der mit einem breiten Spektrum an klinischen Bildern einhergehen kann.
Viele Untersucher, je nachdem, ob sie mehr den klinischen oder den
mikroskopisch-histologischen Aspekt betonen oder beides zusammen, haben
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 129
Abb. 7.18 Eine eingesunkene atrophe Narbe bei einem Kind mit abgeheilter Acne infantilis
dieser Veränderung verschiedenste Namen gegeben. Klinisch kann der Nävus
comedonicus in zwei Typen unterteilt werden: beim ersten Typ treten lediglich
Komedonen auf (Abb. 7.19); beim zweiten Typ treten auch entzündliche Papeln
auf.
Die Veränderungen treten meistens umschrieben auf, häufig unilateral und
linear, und können am Kopf, Gesicht, Nacken, Stamm, Armen und gelegentlich
auch an anderen Stellen wie dem Penis auftreten. Obwohl die Veränderungen in
der Regel bereits seit Geburt bestehen, können sie manchmal auch erst viel später
im Leben auftreten. Der Nävus comedonicus kann ein erhebliches kosmetisches
Problem darstellen. Chronisch entzündliche Veränderungen treten nur selten auf,
können aber mit Vernarbung einhergehen.
In zahlreichen Publikationen wurde die Assoziation des Nävus comedonicus
mit anderen Erkrankungen wie Katarakt, dem linearen Basalzellnävus oder
epidermolytischen Hyperkeratosen beschrieben.
130 AKNE
Abb. 7.19 Patient mit einem Nävus comedonicus (freundliche Leihgabe von Dr. D.Paige)
Funktionelle Nävi der Talgdrüse
Diese Gruppe von Veränderungen ist sehr selten. Sie gehen mit einer erhöhten
oder verminderten funktionellen oder struktu rellen abnormalen Veränderung
einher, die vorwiegend die Talgdrüse betreffen.
Unilaterale Akne
Die Erkrankung erklärt sich von selber: es ist eine vorwiegend unilateral
auftretende Akne (besondere Endorgansensitivität?).
Nävoide Akne
Bei den Patienten besteht eine Akne an einer umschriebenen Stelle (Abb. 7.20).
In dem betroffenen Bezirk besteht eine erhöhte Sebumexkretionsrate und eine
verstärkte Komedogenese.
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 131
Abb. 7.20 Umschriebene nävoide Akne: die Akne tritt selten in so umschriebener Form
auf, aber in diesem Fall nur auf einer Körperseite
Non-Akne Nävus
Inmitten einer moderaten bis schweren Akne können Hautareale gefunden
werden, die vollkommen frei von Akne sind. Biopsien aus diesen Hautbezirken
zeigen kleine Talgdrüsenfollikel, und es besteht eine verminderte
Sebumexkretionsrate.
Familiäre nävoide Talgdrüsenhyperplasie
Bei dieser Erkrankung besteht zumeist im Gesicht eine auffällige
Talgdrüsenhyperplasie mit deutlich erweiterten Poren, aber ohne Komedonen
oder Entzündung. Die perioralen oder periorbitalen Regionen sind nicht betroffen.
Es wird ein autosomal dominanter Erbgang vermutet. Sie sprechen auf Isotretinoin
oral oder auf Antiandrogene gut an.
Berufsbedingte Akne
Chlorakne
Die Chlorakne ist eine akneiforme Erkrankung, die durch den Kontakt zu
halo genierten aromatischen Substanzen mit einer bestimmten molekularen
Zusammensetzung hervorgemfen wird. Typisch für die Chlorakne ist das
Auftreten von Komedonen verschiedener Größe insbesondere im Gesicht
(Abb. 7.21). Die Entzündung ist in Anbetracht der großen Menge an Komedonen
vergleichsweise gering. Bekannte chloraknegene Substanzen sind:
132 AKNE
Abb. 7.21 Patient mit multiplen geschlossenen Komedonen und Makrokomedonen, typisch
für die Chlorakne
• Chlornaphthalin (CN)
• Polychlorierte Biphenyle (PCB)
• Polychlorierte Dibenzofurane (PCDF), besonders Tri-, Tetra-, Penta-, und
Hexachloridbenzofuran
• Kontaminiert mit Chlorphenol 2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-p-dioxin(TCDD)
Hexachlordibenzo-p-dioxin Tetrachlordibenzofuran
• Chlorbenzene Reines Trichlorbezen Reines Benzenhexachlorid 3,4,3',4'Tetrachloroxybenzen.
Eine Chlorakne kann in seltenen Fallen auch durch bromierte Biphenyle
hervorgerufen werden. Die klinischen Merkmale der Chlorakne sind in Tab. 7.2
aufgeführt. Die Behandlung ist schwierig; topische Retinoide oder eine
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 133
Tabelle 7.2 Klinisches Bild der Chlorakne
Mucocutane
systemische
Chlorakne und Zysten
Melanisierung
Hypertrichose
Phrynoderm
Erytheme
Palmoplantar Hyperhidrose
Konjunctivitis/ Blepharitis
hepatische Dysfunktion
Hypertriglyceridämie
hepatische Porphyrie
Bronchitis
Nervensystem
Langzeitdisposition für Krebs
Follikuläres CTCL
vorsichtige Elektrokauterung unter Emla-Anästhesie können hilfreich sein. Orale
oder topische Antibiotika können eine eventuell vorhandene entzündliche
Reaktion unterdrücken; orales Isotretinoin ist leider nur gering wirksam.
Ölakne
Eine ganze Reihe von Ölprodukten kann akneiforme Veränderungen hervorrufen.
In der Vergangenheit kam es bei der industriellen Produktion häufig zum Kontakt
mit Schneideölen. Aufgrund der verbesserten Arbeitsbedingungen und
Hygienemaßnahmen wird eine Ölfollikulitis nur noch selten beobachtet.
Stattdessen tritt eine Ölfollikulitis eher an Körperstellen auf, die längere Zeit
Kontakt zu ölgetränkter Kleidung haben, wie beispielsweise den Oberschenkeln
oder Armbeugen. Bei den betroffenen Individuen finden sich follikulär gebundene
Papeln und Pusteln (Abb. 7.22). In schweren Fallen können Furunkelartige
Veränderungen auftreten, die narbig abheilen. Der Pathomechanismus der
Erkrankung ist nicht bekannt, aber es wird vermutet, dass sie durch die
mechanische Obstruktion und die Penetration des Öls in den Follikel
hervorgerufen wird.
Pomaden- und Kosmetikakne
Die Pomadenakne ist in den USA wesentlich weiter verbreitet als in Europa
(Abb. 7.23). Bei der Pomadenakne handelt es sich um eine akneiforme
Erkrankung, die an der Stirn und den Schläfen auftritt. Sie besteht im Wesentlichen
aus uniformen, geschlossenen Komedonen; gelegentlich treten Papeln oder
Pusteln auf. Die Erkrankung tritt typischerweise bei Afrokaribianern auf, die
Pomade nutzen, um ihre Haare zu glätten. Mög-licherweise handelt es sich um
eine Sonderform der Ölakne. Wenn der Gebrauch der Pomade reduziert wird,
kommt es auch zu einer graduellen Besserung der Pomadenakne. Bei einem Drittel
aller amerikanischen Frauen im Alter von 20–50 Jahren, insbesondere zwischen
20–30 Jahren, konnte eine sehr leichte papulöse Akne gefunden werden. Es wird
vermutet, dass Kosmetika für diese Akne verantwortlich sind. Die Effloreszenzen,
134 AKNE
Abb. 7.22 Ölakne, hervorgerufen durch externe Ölprodukte in einer atypischen
Lokalisation, hier der Ellenbeugenregion des linken Armes
überwiegend Papeln, treten vorwiegend an den Wangen und um den Mund herum
auf. Komedonen können vorhanden sein, aber Pusteln nur sehr selten. Eine
prämenstruelle Exazerbation und eine Seborrhoe gehören nicht zu dieser
Akneform.
In Tierexperimenten, die sicherlich im Vergleich zum Menschen nicht
überbewertet werden dürfen, konnte gezeigt werden, dass bestimmte Kosmetika
und ihre Bestandteile komedogen sind.
Körperrasur Akne
In den letzten Jahren beobachten wir zunehmend junge Manner, die wegen FitnessTraining oder ihrer Partnerinnen wegen die Terminalhaare am Stamm rasieren
und Feuchtigkeitsemulsionen oder Öle danach auftragen. Sie ziegen eine
ostiofollikulläre Pustulose, z.t.Papulopusteln durch Staph. epidermidis oder
aureus und/oder Malassezia furfur. Beenden solcher Prozeduren, BPO und
Ketoconazol rasch hilfreich.
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 135
Abb. 7.23 Afrokaribischer Patient mit einer typischen Pomadenakne: viele ähnlich
aussehende geschlossene Komedonen sind vorhanden.
Abb. 7.24 Patientin mit typischer ,,Mallorca-Akne”: innerhalb von 2 Wochen entstanden
während eines feuchtwarmen Urlaubes und des Gebrauchs verschiedener öliger
Sonnencremes plötzlich monomorphe Akneeffloreszenzen.
Aktinische Komedonen
Recht häufig findet man im lockeren Bindegewebe um das Auge und das Jochbein
bei älteren Patienten große Komedonen (Abb. 7.24). Sie treten insbesondere bei
solchen Personen auf, die sich einer großen Menge ultravioletter Strahlung und
Nikotin ausge setzt haben. Bei diesen Personen findet man auch Komedonen am
Hals. Die aktinische Schädigung des kollagenen Bindegewebes stellt
möglicherweise einen wesentlichen pathogenetischen Faktor dar. Aufgrund der
Schädigung auch der elastischen Fasern kommt es leichter zu einer Aufweitung
des Follikelausführungsganges und zu zusätzlichen Verklumpungen der
Korneozyten.
136 AKNE
Abb. 7.25 Ein älterer Patient mit einem starken Verlust an Kollagen, mit erweiterten Poren,
die in aktinischen Komedonen resultieren (M.Favre-Racocheaut)
Syndrome assoziiert mit einer Akne
Syndrome, die mit Akne einhergehen, sind selten. Dazu zählt das Apert Syndrom
(Akrophalangosyndaktylie), das mit verkürztem Längenwachstum, verkürzten
und zusammengewachsenen Fingern (Abb. 7.26a) und einem abgeflachten
Gesicht bei den meisten Betroffenen einhergeht. Von 9 Patienten mit diesem
Syndrom zeigten postpubertal 7 eine mäßige bis schwere Akne des Gesichts, der
Brust, des Rückens und in auffälliger Weise an den Unterarmen (Abb. 7.26b). Die
Knochenverändemngen beruhen auf einem vorzeitigen Epiphysenverschluss, was
gemeinsam mit der Akne auf den Einfluss von Androgenen zurückzuführen ist.
Es wird vermutet, dass es sich bei dem Syndrom um eine
Endorganhypersensitivität auf Androgene handelt.
Die Akne bei diesen Patienten ist oftmals sehr therapieresistent und bedarf
häufig einer oralen Therapie mit Isotretinoin.
Hidradenitis suppurativa-artige Akne (Acne inversa)
Die Hidradenitis suppurativa secundaria ist eine chronische, mit Vernarbung
einhergehende eitrige Erkrankung in an apokrinen Drüsen reichen
Körperabschnitten.
Die Assoziation mit Acne vulgaris, die heute als eine androgenbedingte
Erkrankung angesehen wird, und die Tatsache, dass sie nicht vor der Pubertät
auftritt, sowie der Rückgang der Erkrankungsaktivität in der Menopause bei
Frauen unterstreichen eine mögliche hormonell bedingte Erkrankung. Bei über
60% der Patienten kann eine genetische Disposition gefunden wreden. Die Acne
inversa darf nicht mit einer primären Infektion der Schweißdrüsen mit
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 137
Abb. 7.26 a) Patient mit zusammengewachsenen Fingern, typisch für das Apert’s Syndrom;
b) Ungewöhnliche Verteilung der Akne an den Unterarmen beim Apert’s Syndrom
Staphylokokken verwechselt werden, die aus dem epidermalen Akrosyringum
stammen und in die Tiefe der klassischen Schweißdrüse gelangen. Verglichen mit
der Akne handelt es sich um eine bisher noch unzureichend erforschte Erkrankung.
Die Erkrankung betrifft in erster Linie Körperregionen mit vielen apokrinen
Drüsen, wie den Achseln, Anogenitale und Brustregion (Abb. 7.27); einige
Regionen können starker betroffen sein als andere.
Obwohl sich viele Effloreszenzen als Papeln und Pusteln zeigen, bestehen die
Haupteffloreszenzen aus Fistelkomedonen und entzündlichen Knoten (Abb. 7.28),
die sehr groß werden können.
Häufig lassen sich drainierende Sinus finden, aus denen sich übelriechender
Pus entleert. Vernarbung tritt sehr häufig auf (Abb. 7.29).
138 AKNE
Abb. 7.27 Schwere Acne inversa in der genitoanalen Gegend
In einer Studie konnte bei 47,5% der Patienten gleichzeitig eine Akne
diagnostiziert werden, und bei 17% bestand ein Hirsutismus. Offene Komedonen
fanden sich im Bereich apokriner Regionen in 88%, wie auch in 43% der Fälle
retroaurikulär. Es handelt sich hier um ein wichtiges klinisches Zeichen für eine
frühe Diagnosestellung. Darüber hinaus ist das Auftreten von Pilonidalsinus in
19% der Fälle wichtig. Patienten mit Acne inversa stellen sich nicht nur beim
Dermatologen, sondern auch beim allgemeinen oder plastischen Chirurgen und
Gynäkologen vor. Meistens ist die Erkrankung schon in einem fortgeschrittenen
Stadium, bevor sie erkannt wird. Zu diesem Zeitpunkt bestehen tiefe Abszesse
und drainierende Fistelgänge. Oft wird eine erhebliche Beeinträchtigung der
Sozialkontakte sowie der ökonomischen und medizinischen Begleitumstände, mit
denen der Patient konfrontiert ist, nicht richtig erfasst. Obwohl sich die
Erkrankung spontan zurückbilden kann, verläuft sie meist schwelend über viele
Jahre. Wie andere schwerste Akneformen liegt eine Schwerbehinderung im Sinne
des Gesetzes vor.
Eine erfolgreiche Behandlung mit völligem Stillstand der Erkrankung ist eher
selten. Die Patienten erhielten wiederholt und für längere Zeit Behandlungszyklen
mit Antibiotika, Antiandrogenen, oralem Isotretinoin oder Acitretin, oder auch
oralen und topischen Steroiden, zumeist mit nur geringem Nutzen. Viele Patienten
bedürfen umschriebene Exzisionen, wobei weiträumigere und tiefe Exzisionen
(Abb. 7.30a-d) oder eine CO2-Laser-Therapie der apokrinen Regionen in Achseln
und Leisten den wiederholten umschriebenen Exzisionen oder Inzisionen
vorzuziehen sind.
Grundsätzlich bedarf es einer Gewichtsreduktion (Friktion, Mazeration, SHBG,
Freies Testosteron), Nikotinverbot und bei Frauen Antiandrogenlangzeittherapie.
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 139
Abb. 7.28 Acne inversa: es ist eine starke knotige Entzündungsreaktion mit Vernarbung
vorhanden.
Acne tropicalis
Während des 2. Weltkriegs sowie im Korea- und Vietnamkrieg kam es bei vielen
Soldaten der alliierten Truppen, die in Südostasien dienten, entweder zur
Exazerbation einer bereits bestehenden Akne oder es entwickelte sich eine Akne
de-novo. Die Erkrankung war häufig so stark ausgeprägt, dass sie ein gängiger
Grund für eine Versetzung in die Heimat darstellte. Die tropische Akne ist häufig
eine sehr entzündliche Form der Akne, die zumeist am Stamm auftritt und auf die
Arme übergreifen kann. Die Erklärung für diese Veränderungen liegt in der
verstärkten Hydration der Follikelkeratinozyten mit konsekutivem Verschluss des
Ductus sebofollicularis, verstärktem Widerstand gegenüber der Sebumexkretion
und somit schließlich Verschlechterung der Akne.
Eine ähnliche Situation wie bei der Acne tropicalis findet sich bei Arbeitern in
heißfeuchten Arbeitsbedingungen, die ebenfalls häufig unter einem Aufflackern
einer entzündlichen Akne leiden.
Die Acne tropicalis scheint auch eine gewisse ätiologische Verwandtschaft zur
Mallorca-Akne (Acne aestivalis) zu haben, vorzugsweise bei Patienten, die aus
Sonnenurlauben in heißer und feuchter Umgebung nach Hause zurückkehren.
Zusätzlich können äußere komedogene Faktoren, wie die Verwendung öliger
Sonnencremes ebenfalls von Bedeutung sein. Die Effloreszenzen sind in der Regel
140 AKNE
Abb. 7.29 Tiefe Vernarbungen bei einem Patienten mit Acne inversa
monomorph und bestehen aus kleinen entzündlichen Effloreszenzen, gemischt
mit nicht-entzündlichen Effloreszenzen. Das Ausmaß der Entzündung ist natürlich
wesentlich geringer als bei der Acne tropicalis, möglicherweise aufgrund der
kürzeren Expositionsdauer und Disposition (Abb. 7.24).
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 141
Abb. 7.30a Schwere Acne inversa (Hidradenitis suppurativa secundaria) mit erheblichen
entzündlichen knotigen Effloreszenzen und drainierenden Sinus
142 AKNE
Abb. 7.30b Der gleiche Patient nach dermatochirurgischer Behandlung mit vollständiger
Entfernung der Fisteln, Sinus und des chronisch entzündlichen pachydermen Gewebes
AKNE-SUBTYPEN UND AKNEÄHNLICHE ERKRANKUNGEN 143
Abb. 7.30c Der gleiche Patient nach Ausbildung von Granulationsgewebe und erster Meshgraft-Transplantation
144 AKNE
Abb. 7.30d Der gleiche Patient einen Monat später mit einer guten Wundheilung und ohne
akneinversa-artigen Veränderungen
Teil III:
Therapieformen und
Behandlungsstrategien
8
Topische Therapie
Einleitung
Die Bedeutung der topischen Therapie bei der Behandlung der Akne hängt vom
Schweregrad der Erkrankung ab, d.h.dass eine übliche Schweregradeinteilung
(s.Kapitel 5) erfolgen muss. Die topische Therapie ist eine Domäne der
Behandlung der Komedonenakne und leichten inflammatorischen Akne (Abb. 8.1
und 8.2). Sie wird stets bei mäßig schweren und schweren Formen mit stärkerer
Entzündungsreaktion und einer Tendenz zur Narbenbildung in Kombination mit
einer systemischen Therapie (außer Isotretinoin) durchgeführt. Schließlich kommt
sie auch als Erhaltungstherapie, nachdem die Erkrankung unter Kontrolle gebracht
wurde, zur Anwendung. Wie bei der systemischen Therapie hängt die Auswahl
der topischen Therapeutika vom klinischen Bild und den allgemeinen
Therapieprinzipien ab. Bei diesen allgemeinen Therapieprinzipien geht es darum
• die gestörte duktale Verhornung zu verbessern
• der Neubildung von (Mikro) Komedonen vorzubeugen
• die Besiedlung mit P.acnes und die Produktion
inflammatorischer Produkte von P.acnes zu reduzieren
• eine antientzündliche Wirkung zu haben
• die Talgdrüsensekretion zu vermindern.
extrazellulärer
Derzeit stehen noch keine topischen Therapeutika zur Verfügung, die ohne den
Umweg über eine systemisch wirksame Resorption die Seborrhoe mindern
können. Bevor die topische Therapie gewählt wird, sollte die Haut sorgfältig
untersucht werden. Man kann unmöglich das richtige topische Therapeutikum
auswählen, ohne vorher festzulegen, ob es sich bei dem Patienten um eine
entzündliche, nicht-entzündliche oder um eine Mischung aus beidem mit und ohne
Vernarbungstendenz handelt. Als einen wesentlichen Vorteil der topischen
Therapie hat sich die exakte Anpassungsmöglichkeit an den jeweiligen Zustand
der Erkrankung gezeigt.
TOPISCHE THERAPIE 147
Abb. 8.1 Milde Akne, die primär einer topischen Therapie bedarf
Einen Überblick über den Wirkmechanismus der am häufigsten verschriebenen
Substanzen gibt die Tab. 8.1.
Tabelle 8.1 Die Wirkungsweise der topischen Therapeutika
anti-komedogen
anti-mikrobiell
antiinflammatorisch
Salicylsäure
+
+/+/Benzoylperoxid
+
+++
+/Antibiotika
+
+++
+
Azelainsäure
++
++
+
Tretinoin
+++
+/+/Isotretinoin
+++
+/+/Tazaroten
+++
+/+/Adapalen
+++
+/++
Retinalaldehyd
++
+
+/-, kein Effekt; +/-, möglicher schwacher Effekt; +, mäßiger Effekt; ++, deutlicher Effekt;
+++, starker Effekt
Die meisten topischen Therapeutika können unterteilt werden in solche
Substanzen, die entweder die duktale Verhornungsstörung beeinflussen oder
antibakteriell wirken. Im Allgemeinen gilt, dass bei der nicht-entzündlichen
(Komedonen-) Akne antikomedogene Substanzen zusätzlich zum Einsatz
kommen, wohingegen bei der entzündlichen Akne antimikrobielle Substanzen
indiziert sind. Dieses Diktum kann nicht immer befolgt werden. Zum einen sind
die meisten Akneformen nicht monomorph, außer der ganz frühen Akne, die meist
148 AKNE
Abb. 8.2 Milde Akne, die zunächst einer topischen Therapie bedarf
eine reine Komedonenakne ist. In den meisten Fallen handelt es sich um eine
gemischte Form.
Auswahl der topischen Therapie
Die Auswahl der topischen Therapie hinsichtlich Substanz und Galenik hängt also
vom Typ, vom Schweregrad der Erkrankung und dem Hauttyp ab. Der
Schweregrad hängt nicht nur von der Anzahl der Effloreszenzen, sondern auch
von anderen Faktoren ab:
•
•
•
•
•
Der Verteilung—die Akne kann lokalisiert oder generalisiert sein
Dem Ausmaß der Entzündung (Abb. 8.3 und 8.4)
Der Dauer der Erkrankung
Dem Ansprechen auf vorausgegangene Behandlungen
Psychosozialen Aspekte der Erkrankung
TOPISCHE THERAPIE 149
Abb. 8.3 Papulo-pustulöse Akne vom mittelschweren Typ. Vorherschend sind
entzündliche Effloreszenzen. Es ist eine topische kombinierte Therapie bevorzugt mit
Retinoiden, Benzoylperoxid und/oder topischen Antibiotika oder Azelainsäure indiziert
• Dem Auftreten von Resistenzbildungen bei P.acnes
• Der Seborrhoe.
Grundsätzlich kann man dem Muster folgen, dass Retinoide sowohl nichtentzündliche wie auch entzündliche Effloreszenzen unterdrücken bzw. beseitigen
und neuen Komedonen vorbeugen, Benzoylperoxid und topische Antibiotika
(Erythromycin und Clindamycin) vorwiegend auf entzündliche Effloreszenzen
einwirken, Azelainsäure z.T.antikomedogen und antibakteriell wirkt. Bei
inflammatorischer gemischter Akne sollte von Beginn an kombiniert topisch
behandelt werden.
In Praxis und Klinik kann der physische Schweregrad mithilfe von
standardisierten Fotografien dokumentiert werden. Diese werden in Kapitel 5
genauer erklärt. Eine einfach nachvollziehbare Einschätzung des Schweregrades
der Akne anhand der Anzahl und Art der Effloreszenzen ist in Tab. 8.2
wiedergegeben.
Allgemeine Hinweise
Bevor eine topische Therapie begonnen wird, muss der Patient darauf hingewiesen
werden, dass die Substanzen nicht nur auf die einzelnen Effloreszenzen
aufgetragen werden, sondern auf die gesamte in die Akne einbezogenen
Hautareale. Dies ist von daher so wichtig, als dass der scheinbar normale Follikel
bereits histologisch ein Mikrokomedo und mit P.acnes besiedelt sein kann.
Besonders wichtig ist es, den Patienten von der Bedeutung einer maximalen
Compliance zu überzeugen, da der therapeutische Erfolg ganz wesentlich von der
regelmäßigen Anwendung der topischen Therapeutika über einen längeren
Zeitraum abhängt.
150 AKNE
Abb. 8.4 Papulo-pustulöse Akne mit kleinen indurierten Effloreszenzen. Die beginnende
Ausbildung kleiner Knoten unterstreicht die Notwendigkeit einer kombinierten
systemischen und topischen Therapie
Tabelle 8.2 Grobe Klassifikation des Schweregrades der Akne anhand der Anzahl
und Art der Effloreszenzen für die Festlegung in der Alltagspraxis
Schweregrad Komedonen
Papeln/
Pusteln
Knoten,
Inflammation Narben
Zysten, Sinus
Mild
Mäßig
Schwer
Sehr schwer
<10
<10
<20
>10–50
+
>20–50
>50–100
=5
++
>50 und/oder >100
>5
+++
Fistelkomode
n
-, keine; ±, variabel; +, mild bis mäßig; ++, deutlich; +++, sehr stark
±
++
+++
Tabelle 8.3 Nebenwirkungsspektrum der topischen Therapie
Substanz
Retinoide
Tretinoin
Isotretino
in
Adapalen
Azelainsä
ure
Benzoylp
eroxid
Erythem Schuppung
Brennen Flair Bakteriell PhotoAndere
e
sensitivitä
Resistenz t
+++
+++
++
++
-
++
++
++
+
+
-
+
+
+
+
+
+
++
+
-
-
-
++
++
+
+
-
Hautfragi
lität
Haarbleic
he,
Kleider
TOPISCHE THERAPIE 151
Abb. 8.5 Moderate irritative Kontaktdermatitis, die durch die kombinierte Therapie mit alltrans-Retinsäure und Benzoylperoxid hervorgerufen wurde
Substanz
Erythem Schuppung
Brennen Flair Bakteriell PhotoAndere
e
sensitivitä
Resistenz t
Top.
±
±
+
Antibioti
ka
-, keine; +, mild; ++, deutlich; +++, stark
±
+++
Tetrazykl
in
Allergie
selten
Da es Jahre dauern kann, bis sich die Akne zurückbildet, kann aus diesem Grund
eine topische Therapie für die gesamte Dauer der Akneerkrankung erforderlich
werden. Bei leichten Verläufen kann die Erkrankung 2–4 Jahre bestehen, bei
schwereren jedoch bis zu 12 Jahren und mehr. Wenn die Akne bis in die 4.
Lebensdekade persistiert, kann eine Therapie über einen Zeitraum von 30 Jahren
notwendig sein. Es ist häufig auch erforderlich, die Patienten zur Behandlung des
Oberkörpers anzuleiten. Die Behandlung des Rückens ist nicht einfach, aber
häufig können die Mutter, Geschwister, der Freund oder die Freundin helfen. Zu
Beginn muss die topische Therapie aktiv und intensiv durchgeführt werden. Sie
geht dann über in eine Phase der Erhaltungstherapie und schließlich in die
Prävention neuer Effloreszenzen (z.B. Mikrokomedonen) und kosmetischer
Pflegemaßnahmen.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der topischen
Therapie
Bei der Auswahl und Verordnung einer topischen Therapie müssen etwaige
Nebenwirkungen und Kontraindikationen vorbedacht und mit dem Patienten
152 AKNE
Abb. 8.6 Leichte irritative Dermatitis, hervorgerufen durch Benzoylperoxid
besprochen werden. Eine Zusammenfassung möglicher Nebenwirkungen gibt
Tab. 8.3 wieder.
Nebenwirkungen
Die meisten topischen Therapien bringen eine leichte irritative Kontaktdermatitis
mit sich (Abb. 8.5 und 8.6). In der Tat sollte das Nicht-Vorhandensein einer
solchen Dermatitis für den Arzt ein Warnsignal für eine ungenügende Compliance
des Patienten sein. Eine allergische Typ-IV-Kontaktdermatitis ist extrem selten.
Weitere Nebenwirkungen können auftreten, insbesondere:
•
•
•
•
Das Bleichen der Kleidung und Haare durch Benzoylperoxid
Sehr selten eine erhöhte Fragilität durch die Anwendung topischer Retinoide
Topische Antibiotika können zur Resistenzbildung von P.acnes führen
Eine gelbliche Hautfluoreszenz bei der Anwendung topischer Tetrazykline.
TOPISCHE THERAPIE 153
Kontraindikationen topischer Therapien
Sämtliche topischen Retinoide sind derzeitig in der Schwangerschaft
kontraindiziert. Diese Zulassungsbeschränkungen spiegeln allerdings nicht mehr
den Stand der Wissenschaft und insbesondere die pharmakologische Datenlage
wider.
Topische Antibiotika vom Typ der Tetrazykline oder Chloramphenicol sind
ungeeignet.
Topische Therapeutika
Es werden im Folgenden die zur Verfügung stehenden topischen Therapeutika
kurz vorgestellt.
Retinoide
Retinoide kommen seit über 30 Jahren zum Einsatz, beginnend in den 1960er
Jahren, als Stüttgen und kurz danach Beer den Einfluss von Retinoiden auf
Keratinisierungsstörungen der Haut entdeckten.
Retinoide werden in Abhängigkeit von ihrem Typ von den Keratinozyten und/
oder Sebozyten aufgenommen und nach der Bindung an spezifische Rezeptoren
transkribiert. Die Aktivierung oder Inhibierung bestimmter Schritte in der
Gentranskription führt zu Änderungen bestimmter Stoffwechselwege. Diese
Stoffwechselwege
umfassen
die
Proliferation,
Differenzierung,
Entzündungsreaktion und die Sebumproduktion. Dabei aktivieren Retinoide durch
Bindung an zytoplasmatische und nukleäre Rezeptoren und sog.
Retinoidantworteelemente (RAR ; RXR ; RAREs) Proliferations- und
Differenzierungsgene, jedoch in durchaus unterschiedlicher Ausprägung.
Im Gegensatz zu systemisch eingesetzten Retinoiden führen solche Retinoide,
die bei der topischen Aknetherapie eingesetzt werden letztendlich zu einer
reduzierten Produktion an Keratohyalingranula in den follikulären Keratinozyten.
Diese Änderung führt möglicherweise zu einer Abnahme der Komedonenbildung.
Zusätzlich bewirken topische Retinoide in vitro eine Modulation der
Makroaggregation von Keratinfilamenten, was zu einer verminderten Kohärenz
der Keratinozyten im Komedo führt.
Sie nehmen auch Einfluss auf den Tolllike-Rezeptors und damit die Aktivität
von P. acnes.
Einige Retinoide wie Tretinoin erhöhen vorübergehend die mitotische Aktivität
duktaler Keratinozyten, was einen erhöhten Umsatz der infundibulären
Keratinozyten mit sich bringt und schließlich zu einer beschleunigten Protrusion
des Komedo führt (klinisch Aufflackerreaktion der Akne zu Beginn der
Tretinointherapie). Diese Studien wurden vor vielen Jahren durchgeführt. Dieser
Mechanismus passt nicht unbedingt zu dem Konzept, dass die Komedonen bei
Akne bereits eine Hyperproliferation duktaler Keratinozyten aufweisen. Andere,
154 AKNE
neuere Retinoide zeigen diese Reaktion nicht. Die aktuellen
Forschungsbemühungen konzentrierten sich nicht nur auf die Entwicklung
weniger irritierender Grundlagen z.B.für die all-trans-Retinsäure wie
Mikrospären-Gel oder eine Grundlage, in der Tretinoin in ein Polymer eingebettet
ist, sondern auch auf die Entwicklung neuer Moleküle mit einem geringeren
irritierenden Potenzial.
Tretinoin (all-trans-Retinsäure)
Tretinoin war das erste topische Retinoid, das für die Behandlung der Akne
eingesetzt wurde und es blieb für viele Jahre der “Gold Standard”. Es ist
üblicherweise als Gel oder Creme erhältlich. In letzter Zeit wurden eine Reihe
neuer Grundlagen wie Mikrosphären-Gels oder Prepolyomere entwickelt.
Isotretinoin (13-cis-Retinsäure)
Der Effekt des topisch applizierten Isotretinoins unterscheidet sich deutlich von
der systemischen Applikation, da es topisch appliziert nicht zu einer Reduktion
der Sebumsekretionsrate führt. Wenn es topisch appliziert wird, hat es ähnliche
Eigenschaften wie Tretinoin, ist aber weniger hautreizend.
Topisches Isotretinoin ist als 0,1%iges Gel oder Creme erhältlich, entweder
allein oder in Kombination mit Erythromycin oder Clindamycin.
Motretinid
Motretinid ist ein monoaromatisches Retinoid der zweiten Generation. Es ist zwar
nicht so effektiv wie Tretinoin, verursacht aber auch weniger lokale
Hautirritationen als Tretinoin. Motretinid ist in vielen Ländern nicht erhältlich.
Adapalen
Adapalen ist seit 5 Jahren in vielen Ländern als Gel oder Creme auf dem Markt.
Es handelt sich um ein neu entwickeltes Retinoid, das nicht nur die Komedonen
reduziert, sondern auch über zahlreiche anti-inflammatorische Effekte verfügt
(Neutrophilenmigration, Lipoxygenaseunterdrückung). Diese klinischen
Beobachtungen wurden in zahlreichen Laboruntersuchungen und klinischen
Studien überzeugend unterstützt. Umfangreiche klinische Studien bewiesen, dass
es gleich effektiv ist wie all-trans-Retinsäure. Einer der Hauptvorteile des
Adapalens liegt in den im Vergleich zu Tretinoin oder Tazaroten deutlich
geringeren Nebenwirkungen und zusätzlichen anti-inflammatorischen Effekten.
Dieser Aspekt macht es zur ersten Wahl in der klinischen Praxis, letztendlich muss
aber der Arzt über den Einsatz des Präparates im Rahmen der Mono-,
Kombinations- und Erhaltungstherapie entscheiden.
TOPISCHE THERAPIE 155
Tazaroten
Bei Tazaroten handelt es sich um ein topisches Retinoid, das bei Akne und
Psoriasis eingesetzt wird und für diese beiden Indikationen in den Vereinigten
Staaten zugelassen ist. Im Vergleich zu Adapalen kommt es unter der Behandlung
mit Tazaroten vorübergehend in den ersten Wochen der Behandlung zu einer
geringfügig stärkeren Schuppung, Rötung und Trockenheit der Haut. Die
Wirksamkeit von 0,1% Tazaroten-Gel im Vergleich zu 0,05% Tretinoin-Gel bei
leichter und mäßig schwerer Akne wurde in einer doppelblind-kontrollierten
Multizenterstudie über einen Zeitraum von 12 Wochen verglichen. Anhand dieser
Daten scheint Tazaroten hinsichtlich der Reduktion der Papeln und offenen
Komedonen effektiver zu sein als Tretinoin. Der Effekt auf die geschlossenen
Komedonen war vergleichbar. Eine Kurzkontakttherapie wurde kürzlich als
effektiv beschrieben. Sie dürfte auch bei anderen Retinoiden wirksam sein, bedarf
aber noch entsprechender Studien.
Retinaldehyd 0,1%
Eine kürzlich durchgeführte klinische randomisierte Studie mit Retinaldehyd 0,
1% in Kombination mit Erythromycin bei leichter Acne vulgaris bewirkte eine
signifikante Verbesserung hinsichtlich der Komedonenzahl, was durch die
alleinige Anwendung von Erythromycin allein nicht erreicht werden konnte.
Einige Untersuchungen lassen auch vermuten, dass Retinaldehyd über eine
gewisse antibakterielle Wirkung verfügt. Eine Kombination mit 6% Glycolsäure
wurde gerade eingeführt.
Retinoyl-beta-Glucuronid
Es wurde kürzlich in zwei klinischen Untersuchungen berichtet, dass die
Anwendung von Retinoyl-beta-Glucuronid Creme bei Patienten mit milder Akne
und kaukasischem oder indischem Hauttyp effektiv ist. Es ist bisher in den meisten
Ländern noch nicht erhältlich. Ähnlich wie das Retinaldehyd könnte es
möglicherweise ein hilfreiches topisches Retinoid für die milde Komedonenakne
und die gering entzündliche Akne sein.
Azelainsäure
Azelainsäure ist eine C9-Dicarbonsäure, die natürlicherweise von M. furfur
produziert wird. Sie ist als 20%ige Creme und auch als Gel erhältlich und wird
für milde bis mäßig schwere Akneformen empfohlen. Azelainsäure reduziert die
Komedonenzahl; z.T.weil es die Produktion der Keratohyalingranula in den
duktalen Keratinozyten reduziert.
Der antimikrobielle Effekt der Azelainsäure ist auf die Reduktion der
bakteriellen Kolonisation von P.acnes auf der Hautoberfläche und im
156 AKNE
Talgdrüsenausführungsgang zurückzuführen. Azelainsäure reduziert die
Besiedlung mit P.acnes um eine Logarithmusstufe. Der anti-inflammatorische
Effekt wird darauf zurückgeführt, dass es nach dem Kontakt mit Azelainsäure zu
einer verminderten Produktion reaktiver Oxygenspezies durch polymorphkernige
Leukozyten kommt.
Ein Vorteil der Azelainsäure besteht in ihren geringen Nebenwirkungen,
insbesondere
entsteht
keine
bakterielle
Resistenz.
In
älteren
Vergleichsuntersuchungen erwies es sich als ebenso effektiv wie Benzoylperoxid,
topisches Erythromycin und orales Tetrazyklin.
Benzoylperoxid
Benzoylperoxid ist eine effektive topische Substanz, die bei der Aknetherapie seit
mehr als 30 Jahren zum Einsatz kommt. Es ist in verschiedenen Konzentrationen
(2,5%, 4%, 5% und 10%) und verschiedenen Grundlagen wie Gels, Cremes und
Lotionen erhältlich. 2,5 und 5% Konzentrationen sind gleich wirksam wie 10%,
aber weniger irritativ. Die Wirksamkeit beruht auf seinem antimikrobiellen Effekt
auf P.acnes, das es um zwei Log-Stufen reduziert. Es ist nicht sebosuppressiv.
Benzoylperoxid induziert häufig eine irritative Dermatitis; eine echte allergische
Kontaktdermatitis ist mit einer Inzidenz von weniger als 1:5000 selten. Besonders
am Oberkörper können gut Gele und Waschlösungen zum Einsatz kommen.
Topische Antibiotika
Es sind eine Vielzahl topischer antibiotischer Präparate erhältlich, entweder als
Mono- oder als Kombinationspräparat. Die gegenwärtig am häufigsten zum
Einsatz kommenden Antibiotika sind Erythromyzin und Clindamyzin, kaum noch
Tetrazyklin.
Der antimikrobielle Effekt ist auf die Reduktion von P.acnes in den
Effloreszenzen und den Follikeln zurückzuführen. Eine wesentliche
Nebenwirkung der topischen Antibiotika besteht in der Induktion einer
bakteriellen Resistenz und Kreuzresistenz. In den letzten 20 Jahren wurde ein
dramatischer Anstieg der Resistenzen beobachtet. Dies ist primär auf die topische,
weniger auf die systemische antibiotische Therapie zurückzuführen. Es gibt
Hinweise dafür, dass die Kombination mit Zink oder Benzoylperoxid den
antibakteriellen Effekt und die klinische Wirkung steigert und das Risiko der
Resistenzbildung mindert.
Kombinationstherapien
Sie sind stets wirksamer als die Monotherapie, schneller und effektiver, weil sie
mehrere Pathogenesfaktoren beeinflussen und sich ergänzen. Sie sollten immer
bei inflammatorischer Akne zum Einsatz kommen.
TOPISCHE THERAPIE 157
Andere topische Therapien
Salizylsäure wird in einigen Ländern in 1–3%igen alkoholischen Zubereitungen
angewandt. Neben adstringierenden Effekten können keratolytische Effekte auf
die interfollikuläre Epidermis und das Akroinfundibulum beobachtet werden.
Schwefelhaltige Präparate werden heute nur noch sehr selten benutzt. Kürzlich
wurde Wasserstoffperoxidcreme mit Fusidinsäure bei Impetigo verglichen. Diese
neue Formulierung verhindert durch die Stabilisierung von Wasserstoffperoxid
seinen schnellen Abbau und hat aufgrund dessen einen länger anhaltenden
antimikrobiellen Effekt. Die Rezeptur basiert auf kristallinen Lipiden. Es hat gute
antibakterielle Eigenschaften sowohl gegen grampositive als auch gegen
gramnegative Keime. Aufgrund dessen ist es möglicherweise eine gute
ergänzende Therapie bei der gramnegativen Follikulitis.
Topische Antiandrogene stehen bisher nicht zur Verfügung, da der systemische
Effekt auf die Sebozyten bei topischer Applikation nicht nachvollzogen werden
konnte. Eine italien ische Studie erbrachte eine Wirksamkeit von 2%iger
Spironolacton-Creme, die aber von den Autoren in einer kontrollierten Studie
nicht verifiziert werden konnte und nicht empfohlen wird. Auch Flutamid kann
topisch, obwohl wirksam, nur off-label eingesetzt werden.
UV-Licht wird von einigen Dermatologen genutzt. UVA-Licht ist jedoch
komedogen, da es z.B.Squalen zu Squalenperoxid oxidiert, was wiederum den
follikulären Keratinozyten beeinträchtigt. Auf der anderen Seite bewirkt UVB
eine Camouflage der entzündlichen Aspekte der Akne. Kürzlich konnte gezeigt
werden, dass UV-Licht mit einer Wellenlänge von 420–460 nm von P. acnes
freigesetzte Porphyrine aktiviert, die wiederum die Bakterien selber zerstören.
Eine Kombination von Blau- und Rot-Licht wurde kürzlich bei entzündlicher
Akne als effektiv beschrieben. Die photodynamische Therapie kann heute noch
nicht empfohlen werden; es fehlen kontrollierte Studien und
Langzeitbeobachtungen (Untergang der Talgdrüse). Der gepulste Farbstoff-Laser
scheint ebenfalls wirksam zu sein.
9
Systemische Therapie
Bei der systemischen Behandlung der Akne bestehen die drei Hauptgruppen der
Therapeutika aus Antibiotika, Hormonen und Retinoiden. Antibiotika vom Typ
der Tetrazykline sind in der Regel bei der systemischen Therapie der
mittelschweren bis schweren Akne das Mittel der ersten Wahl, Isotretinoin bei
der sehr schweren Akne (Abb. 9.1). Es kommt auch bei Patienten zum Einsatz,
die eine mäßige Akne mit häufiger Rückfälligkeit aufweisen und/oder gleichzeitig
zu Vernarbung neigen und/oder gleichzeitig psychologisch sehr beeinträchtigt
sind (Abb. 9.2). Weiterhin kann es Patienten verschrieben werden, die aufgrund
der Akne Schwierigkeiten im Berufsleben erfahren, auch wenn die Akne
eigentlich relativ leicht erscheint. Dunkelhäutige Patienten neigen zu
postinflammatorischen Hyperpigmentierungen (Abb. 9.3), die für viele Monate
und länger bestehen bleiben können, so dass aufgrund dessen häufig eine
systemische Therapie durchgeführt wird, auch wenn die Akne eher mild ist. Orale
Antibiotika und hormonelle Kontrazeptiva werden in der Regel mit topischen
Therapeutika kombiniert.
Einmal begonnen, sollte die systemische Therapie für mehrere Monate oder
sogar Jahre entsprechend dem Typ der Akne und dem Verlauf und Alter der
Patienten beibehalten werden. Bei oralen Antibiotika ist ein Mini mum von 3–12
Monaten erforderlich, wovon der Patient überzeugt werden muss. Eine hormonelle
Therapie wird in der Regel langfristig Jahre durchgeführt. Isotretinoin wird
mindestens für 4 Monate verschrieben, aber öfter auch länger bis zu 6 Monaten.
Erneute Behandlungszyklen können gegebenenfalls erforderlich sein.
Antibiotika
Zunächst etwas enttäuschend ist die Tatsache, dass es nur wenige Dosis-WirkungsStudien in der Behandlung der Akne mit Antibiotika gibt und dass aus der
Vergangenheit leider ein deutlicher Mangel an evidenz-basierter Medizin besteht.
Aus der jüngeren Zeit liegen jedoch bessere Daten vor. Tetrazykline sind bisher
und sollten auch weiterhin das Mittel der ersten Wahl der mittelschweren Akne
bleiben. Minozyklin ist teurer, aber wertvoll bei Patienten, die auf Tetrazyklin
nicht ansprechen. Doxyzyklin ist eine günstigere Alternative, aber Patienten, die
Tetrazyklinresistente P.acnes aufweisen, haben P.acnes, welche häufig auch auf
SYSTEMISCHE THERAPIE 159
Abb. 9.1 Eine Patientin mit mittelschwerer Akne, die einer systemischen Therapie bedarf,
in der Regel kombiniert mit einer topischen Therapie
Doxyzyklin resistent sind. Erythromyzin wird ebenfalls eingesetzt, aber P.acnes
Stämme, die resistent gegen topisches Erythromyzin geworden sind, stellen ein
zunehmendes Problem dar. Erythromyzin ist eine Alternative bei Patienten mit
bekannter Tetrazyklinüberempfindlichkeit und bei Frauen, die eine
Schwangerschaft planen, oder auch bei schwangeren Patienten, die unter einer
schweren Akne leiden und eine systemische Therapie benötigen. Trimethoprim
ist eine Alternative der dritten Wahl. Es wird häufiger in Großbritannien denn bei
uns eingesetzt. Cotrimoxazol, das insbesondere bei der gramnegativen Follikulitis
eingesetzt wurde, sollte nicht mehr verschrieben werden, da es toxischer ist als
Trimethoprim alleine. Trimethoprim sollte dann in Betracht gezogen werden,
wenn der Patient auf Tetrazykline, Minozyklin oder Erythromyzin nicht anspricht
oder wenn eine Unverträglichkeit gegen diese Präparate vorliegt. Ciprofloxin ist
eine Alternative.
160 AKNE
Abb. 9.2 Patient mit einer sehr milden Akne, bei dem die Anamnese sehr lange dauerte,
weil bei ihm eine alterierte Körperwahrnehmung bestand bzw. eine Dysmorphophobie.
Diese Patienten benötigen eine systemische Therapie.
Tetrazyklin
Tetrazykline sind das Mittel der ersten Wahl bei der systemischen Therapie. Sie
sollten 30–60 Minuten vor dem Essen vorzugsweise mit Wasser eingenommen
werden. Das steigert nicht unbedingt die Compliance. Wenn der Patient
gleichzeitig Eisen oder Antacida einnimmt, sollten diese nach der Mahlzeit
eingenommen werden. Die gleichzeitige Einnahme von Kalzium, Eisen oder
Antazida mit Tetrazyklinen führt zu einer verminderten Aufnahme der
Tetrazykline. Dosisabhängige Studien zeigten, dass die empfohlene Dosis bei 1
g/Tag liegt, aufgeteilt in zwei Einzeldosen. Es gibt derzeit keine Rechtfertigung
für geringere Mengen.
Minozyklin
Minozyklin, eine Variante des Tetrazyklin, wird im Vergleich zu Tetrazyklin sehr
gut resorbiert und kann zusammen mit der Nahrung eingenommen werden. Es
führt möglicherweise zu einer schnelleren Rückbildung der entzündlichen
Akneefflores zenzen und hat einen stärkeren Effekt hinsichtlich der Reduktion
von P.acnes auf der Hautoberfläche (Minozyklin 100 mg/Tag). Es kommt immer
bei Patienten in Betracht, die auf Tetrazyklin nicht gut ansprechen.
Resistenzbildung gegen P.acnes tritt nur selten auf. Bei Patienten, die nicht
ausreichend ansprechen, kann die Dosis auf 150 oder 200 mg/Tag erhöht werden.
SYSTEMISCHE THERAPIE 161
Abb. 9.3 Eine negroide Hauttyp-Patientin, die nach einer milden Akne starke
postinflammatorische Hyperpigmentierungen entwickelte. Diese können für viele Monate
bestehen bleiben.
Doxyzyklin
Eine weitere Alternative aus der Tetrazyklingruppe ist Doxyzyklin mit einer
Dosierung von 100 mg/Tag. Studien erbrachten eine vergleichbare Wirksamkeit
wie Minozyklin. Doxyzyklin sollte zusammen mit der Nahrung und einem Glas
Wasser aufgenommen werden, ansonsten besteht das Risiko einer Ösophagitis
ähnlich wie bei Tetrazyklinhydrochlorid. Patienten, die Tetrazyklinresistente
P.acnes aufweisen, sind auch gegen Doxyzyklin resistent. Doxyzyklinhydrat
scheint besser verträglich zu sein.
Lymezyklin
Lymezyklin ist ein neues Tetrazyklin, das sich durch eine größere
Wasserlöslichkeit bei verschiedenen pHs auszeichnet. Es wird gut resorbiert und
162 AKNE
zu Tetrazyklin, Lysin und Formaldehyd im gastrointestinalen Trakt metabolisiert.
Von dort wird es sehr rasch in Körperflüssigkeiten aufgenommen und diffundiert
rasch in das Gewebe. Es ist weniger mit dem Risiko von Ulcerationen und
Phototoxizität behaftet als Doxyzyklin oder Oxytetrazyklin. Kontrollierte
Dosisfindungsstudien zigen eine gute Effektivität bei 2× 200 mg/d sowie in
Kombination z.B.mit Adapalen bei mittelschwerer Akne. Es ist in der Wirkung
äquivalent zu Doxyzyklin und Minozyklin, aber möglicherweise besser tolerabel.
Erythromyzin
Erythromyzin wird von der Nahrungsaufnahme weniger beeinträchtigt, führt aber
häufiger zu gastrointestinalen Nebenwirkungen. Aufgrund der Resistenzlage von
P. acnes ist es nur Mittel der zweiten Wahl.
Trimethoprim
Studien haben gezeigt, dass Trimethoprim (400 mg/Tag) beim durchschnittlichen
Aknepatienten ebenso effektiv ist wie Tetrazyklin. Dosierungen von bis zu 300
mg/2×tgl. können, wenn erforderlich, gegeben werden. Es ist auch recht effektiv
bei der gramnegativen Follikulitis, aber nicht so erfolgreich wie orales Isotretinoin.
Wirkungsweise der Antibiotika
Der Wirkmechanismus der oralen Antibiotika ist initial vorwiegend ein
antimikrobieller. Antimikrobielle Substanzen, die klinisch hilfreich sind, führen
rasch zu einer signifikanten Reduktion von P.acnes.
Dosierungen von 1 g Tetrazyklin und Erythromyzin reduzieren die Anzahl an
P.acnes um 1–2 Log-Stufen. Die Reduktion der Menge an P.acnes ist jedoch nicht
so ausgeprägt wie bei topischem Benzoylperoxid. Und dennoch sind bei Patienten
mit mäßig schwerer Akne orale Antibiotika das Mittel der ersten Wahl. Sie sollten
in der Regel in Kombination mit einer topischen Therapie verschrieben werden.
Wir wissen heute sehr genau, dass ein wesentlicher Wirkmechanismus der oralen
Antibiotika auf weiteren anti-inflammatorischen, nicht antimikrobiellen Effekten
basiert. Zahlreiche Mechanismen sind möglich, dazu zählen die Reduktion
inflammatorischer Zytokine motaxis von P.acnes durch die Modifikation (IL-1,
IL-6, TNFalpha), die Reduktion der Cheder Komplementwege und die
Beeinflussung der Sauerstoffradikalbildung. Die Menge an Tetrazyklin, die
erforderlich ist um die durch P.acnes induzierte Chemotaxis zu vermindern, ist
geringer als die Dosis, die erforderlich ist, um die Anzahl an P.acnes zu
vermindern.
SYSTEMISCHE THERAPIE 163
Abb. 9.4 Der Anstieg an Resistenzbildungen bei P.acnes im Laufe der Zeit
Abb. 9.5 Die unterschiedliche Resistenz von P.acnes auf eine Vielzahl von topischen
Antibiotika. Eine Resistenzbildung wird insbesondere bei Erythromyzin und Clindamyzin
beobachtet. Eine Resistenzbildung auf Minozyklin ist sehr selten.
Resistenzbildung auf P.acnes
Weitere Hinweise für die Rolle von P.acnes bei der Induktion der entzündlichen
Akne ergeben sich aus dem Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer
Resistenzbildung gegen P. acnes und dem Ausbleiben eines klinischen Effektes
bei dem entsprechenden Antibiotikum, sei es systemischer oder topischer Art.
Bis 1980 waren nur sehr wenige P.acnes-Stämme resistent auf die gewöhnlich
eingesetzten Antibiotika, aber in den letzten 10 Jahren wurde ein dramatischer
Anstieg an Resistenzbildungen bei P.acnes verzeichnet (Abb. 9.4). In den
Ambulanzen Großbritanniens liegt sie inzwischen bei 67%.
Innerhalb dieser Gruppe, variieren die Resistenzbildungen bei verschiedenen
Antibiotika. Die hauptsächlich betroffenen Antibiotika sind Erythromyzin und
Clindamyzin (60%). Es kam in den letzten 2 Jahren zu einem Anstieg der
Resistenzen gegen Tetrazyklin, die jetzt bei 22% liegen (Abb. 9.5). Bei 18% der
Patienten finden sich gemischte Resistenzen. Resistenzen gegen Minozyklin sind
hingegen selten (<2%).
164 AKNE
Abb. 9.6 Ein akutes Arzneimittelexanthem, das durch Trimethoprim hervorgerufen wurde
Häufige Nebenwirkungen der systemischen antibiotischen
Therapie
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Schwindel ist ungewöhnlich und Erbrechen selten. Relativ leichte abdominelle
Koliken mit oder ohne leichten Durchfall treten bei 6% der Patienten auf. Dies ist
gewöhnlich vorübergehend und benötigt in der Regel keine Behandlung. Wenn
aber erforderlich kann die wiederholte Gabe von Loperamid (4 mg/für 1–5 Tage)
die Nebenwirkungen unter Kontrolle halten. Schwerer Durchfall aufgrund einer
pseudomembranösen Kolitis wurde von den Autoren bisher nicht beobachtet.
Dennoch wurde es bei Tetrazyklin, Erythromyzin und vor allem Clindamyzin
beschrieben, ist aber sehr selten.
Vaginale Candidose
Diese tritt bei 2, 5% der Patientinnen auf, ist aber vorwiegend begrenzt auf sexuell
aktive Frauen. Dennoch sollten beide Partner untersucht und behandelt werden.
Eine Stuhluntersuchung auf erhöhte Candidakonzentrationen kann bei
wiederholten Rückfällen sinnvoll sein.
Arzneimittelexantheme
Arzneimittelexantheme können bei jedem Medikament auftreten. Das häufigste
Arzneimittelexanthem bei Akne tritt unter der Behandlung mit Trimethoprim auf
(5%) (Abb. 9.6). Umschriebene fixe Arzneimittelexan theme treten eher selten
auf, wenn dann bei Tetrazyklinen.
SYSTEMISCHE THERAPIE 165
Abb. 9.7 Minozyklin Pigmentierung: a) in Aknenarben; b) in Narben außerhalb der Akne;
c) an der Munds Mundschleimhaut
Abb. 9.8 Patient mit Rosazea, der mit Minozyklin behandelt wurde: a) Auftreten einer
Minozyklin-Pigmentierung; b) die gut auf eine Therapie mit dem Q-switch-Rubinlaser
ansprach
Seltene Nebenwirkungen der antibiotischen Therapie
Benigne intracranielle Hypertension
Diese wird besonders bei Minozyklin gesehen. Sie geht einher mit
Kopfschmerzen, Benommenheit, Übelkeit und in extremen Fallen mit
verschwommenem Sehen, was durch ein Papillenödem bedingt ist. Der Patient
sollte über diese möglichen Nebenwirkungen informiert sein, da ernste
Komplikationen auftreten können, wenn der Patient die Therapie fortsetzt. Wenn
166 AKNE
Abb. 9.9 Patient mit phototoxischer Reaktion, die im Rahmen einer Doxyzyklin-Therapie
auftrat
er hingegen die Behandlung innerhalb weniger Tage unterbricht, bleiben keine
Folgeerscheinungen.
Pigmentierung
Minozyklin kann eine dosisabhängige Pigmentierung der Haut bewirken, die
insbesondere in den Aknenarben auftritt. Diese bildet sich in der Regel innerhalb
von 18 Monaten nach Beendigung der Therapie zurück. Sie kann die Aknenarben,
andere Narben oder die Schleimhäute betreffen (Abb. 9.7a–9.7c). Die Abheilung
der kutanen Veränderungen kann mit dem Q-switch-Rubinlaser unterstützt
werden (Abb. 9.8).
Phototoxizität
Doxyzyklin geht mit einer dosisabhängigen Phototoxizität einher (Abb. 9.9)
Autoimmunerkrankung
Minozyklin kann nach der Literatur zwei Formen von Autoimmunerkrankungen
induzieren. Eine tritt in der Regel im dritten Behandlungsmonat auf und äußert
sich mit Fieber, Arthralgien, Hepatitis und Pneumonie. Der zweite Typ tritt nach
10–12 Monaten auf und besteht aus einer LE-artigen Symptomatik (einschließlich
des Schmetterlingserythems) mit Hepatitis, und Arthralgien. Wie bei jeglichen
signifikanten Nebenwirkungen sollte die Therapie unterbrochen werden.
Tetrazykline sollten Patienten mit einer persönlichen oder familiären Anamnese
eines LE nicht gegeben werden.
SYSTEMISCHE THERAPIE 167
Interaktionen mit oralen Kontrazeptiva
Eine häufig diskutierte unerwzünschte Wirkung der systemischen Antibiose
könnte darin bestehen, dass sie möglicherweise die Wirkung oraler Kontrazeptiva
vermindern, worüber die Patientinnen informiert werden sollten. Die Autoren
empfehlen daher zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen, insbesondere in den
ersten Monaten der Behandlung und genauer Einnahme der Antikonzeptiva.
Hormonelle Therapien
Eine hormonelle Therapie ist bei Frauen indiziert, die nicht gut auf eine
konventionelle Behandlung ansprechen, und bei Frauen, die von vornherein eine
systemische Aknetherapie benötigen und/oder gleichfalls eine orale
Kontrazeption wünschen.
Die wesentlichen Formen der hormonellen Therapie in absteigender
Wirksamkeit sind:
•
•
•
•
Östrogen und Cyproteronacetat
Östrogen und Chlormadinonacetat
Östrogen und Drosperinon
Östrogen und Dienogest.
Das Präparat Diane 35 ist eine Kombination aus 35 mg Ethinylöstradiol und 2 mg
Cyproteronacetat. Das Präparat ist primär nicht als Antikonzeptivum zugelassen,
sondern als Antiandrogen. Deshalb ist diese Behandlung in der Regel eine
hervorragende Therapie für Frauen, die eine Kontrazeption wünschen,
Regulierung der Periode und eben eine Akne evtl. mit SAHA-Symptomen
aufweisen, die eine systemische antibiotische Therapie erfordert.
Chlormadinonacetat (CMA) plus Ethinylöstradiol ist ebenfalls in zahlreichen
europäischen Ländern erhältlich. Beides, CPA und CMA, sind auch als
Monotherapeutika erhältlich. Kürzlich kamen Minipillen, die als Antiandrogen
das Spirono laktonderivat Drosperinon oder die Substanz Dienogest enthalten, auf
den Markt.
Im Vergleich zur systemischen antibiotischen Therapie erfolgt das Ansprechen
auf die hormonelle Behandlung relativ langsam. Innerhalb des ersten Monats tritt
kaum eine Änderung ein, und oftmals auch nur wenig innerhalb von sechs
Wochen. Dann reagieren zunächst die Komedonen und dann die entzündlichen
Effloreszenzen. Die Sebosuppression erreicht erst nach 4–6 Monaten ihre volle
Wirkung, der Einfluss auf die möglicherweise hirsute Behaarung nach 12–24
Monaten. Patientinnen, die schlecht ansprechen, kann auch zusätzlich vom 5. bis
14. Zyklustag an 50–100 mg Cyproteronacetat p.o. dazu zyklusadaptiert gegeben
werden.
Bei älteren Patienten, insbesondere bei denen die über 40 Jahre alt sind und bei
denen absolute oder relative Kontraindikationen gegen die Pille bestehen, kann
168 AKNE
Abb. 9.10 Der Einfluß einer antiandrogenen Therapie (Diane 35) allein und der Diane 35
kombiniert mit 50 oder 100 mg Cyproteronacetat (CPA) auf die Sebumexkretionsrate.
die Gabe von 100–200 mg Spironolakton hilfreich sein. Das Ansprechen ist wie
bei anderen hormonellen Therapien dosisabhängig und sollte über viele Monate
oder Jahre in Kombination mit einer topischen Therapie durchgeführt werden.
Estradiol valerat plus 1 mg CPA (Climen) stellt eine alternative Behandlung für
ältere Frauen dar. Kürzlich wurde aus den USA berichtet, dass ein orales
Kontrazeptivum, das 0,035 mg Ethinylöstradiol in Kombination mit Norgestimat
enthält, effektiv bei der moderaten Akne war. Aus langjähriger Erfahrung der
europäischen Dermatologen wird diese Kombination eher als weniger effektiv
eingeschätzt als die in den meisten Ländern erhältlichen Pillen mit
Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat und jetzt auch Drosperinon.
Der Wirkmechanismus der hormonellen Therapie
Der Mechanismus der hormonellen Therapie ist recht gut bekannt. Es kommt
sowohl zu einer systemischen wie lokalen Modulation der hormonellen
Produktion und Aktion, dabei in der Regel zu einer Reduktion der Plasmaspiegel
an freiem Testosteron und Dehydroepiandrostendion. Kürzlich konnte gezeigt
werden, dass es auch zu einer verminderten Konversion der Androgene durch
Sebozyten und evtl. auch durch follikuläre Keratinozyten kommt. Insgesamt
kommt es unter dem Einfluss von CPA, CMA und Drosperinon zu einer
dosisabhängigen Reduktion der Sebumexkretion und zu einer Beeinflussung der
Komedogenese (Abb. 9.10). Die 5-alpha-Reduktase wird kompetitiv gehemmt.
Entscheidend ist also die lokale Wirkung in der Pathogenese der Akne am
Endorgan Zielzelle. Der Östrogenanteil in den Kombinationspräparaten führt zu
einem Anstieg von SHBG, das konsekutiv mehr freies Testosteron binden kann.
SYSTEMISCHE THERAPIE 169
Nebenwirkungen der hormonellen Therapie
Im Allgemeinen gibt es keine wesentlichen Unterschiede zu den anderen
Kontrazeptiva, außer dass es unter der Diane 35 leichter zu einer
Gewichtszunahme kommen soll. In Abhängigkeit von Ländervorschriften sind
monatliche Blutdmckkontrollen und Tastkontrollen der Brüste erforderlich. Alle
2–3 Jahre sollte in Abhängigkeit von den regionalen Zulassungsauflagen eine
Kontrolle des Zervixabstrichs durchgeführt werden.
Spironolakton ist kein Kontrazeptivum, was der Patientin bei der Verschreibung
erklärt werden muss. Seine wesentlichen Nebenwirkungen sind hormonelle,
insbesondere können Menstruationsstörungen auftreten. 15% der Patienten
tolerieren die Behandlung mit Spironolakton nicht, auch wenn die Therapie mit
reduzierter Menge fortgesetzt wird. Es gibt einige widersprüchliche Befunde
bezüglich der Begünstigung von Brusttumoren und Leukämien durch
Spironolakton bei Tieren, beim Menschen jedoch keine Hinweise, die diese Daten
unterstützen würden.
Orales Isotretinoin
Die Therapie mit oralem Isotretinoin (13-cis-Retinsäure) erbrachte einen
entscheidenden Durchbruch bei der Behandlung der Patienten mit schwerer Akne.
Seit Jahren wird es auch bei der Behandlung weniger schwerer Fälle eingesetzt.
Klinische Indikationen
Es gibt zahlreiche Indikationen für den Einsatz von oralem Isotretinoin:
• Schwere Akne (Abb. 9.11)
• Patienten mit mäßiger bis schwerer Akne, bei denen zwei oder drei
Behandlungszyklen konventioneller topischer oder oraler Therapie nicht zum
Erfolg führten (Abb. 9.12). Es gibt lediglich Unterschiede, wie lange Ärzte eine
konventionelle Therapie verschreiben. Im Alltag der Autoren dauert sie
gewöhnlich 6–12 Monate, wohingegen andere sie nur 6 Monate durchführen.
• Patienten mit sehr schwerer Akne, also Acne conglobata, sollten stets initial
mit Isotretinoin behandelt werden (Abb. 9.11)
• Patienten mit einer deutlichen Tendenz zur Vernarbung, unabhängig vom
Schweregrad der Erkrankung, die kontinuierlich Akneeffloreszenzen
entwickeln und Narbenbildung aufweisen
• Patienten mit einer signifikanten psychosozialen Beeinträchtigung durch die
Erkrankung, unabhängig vom Schweregrad der Akne. Klinisch ist es
notwendig, mögliche Auswirkungen der Akne in Hinsicht auf psychosoziale
Probleme
aufzudecken
und
gleichzeitig
um
potentielle
medikamentenassoziierte depressive Effekte unter Isotretinoin zu entdecken.
170 AKNE
Abb. 9.11 Eine Patientin mit schwerer Akne, die eindeutig aufgrund der starken
Inflammation und des hohen Risikos der Narbenbildung einer systemischen Therapie
mit Isotretinoin bedarf
Varianten der Akne können ebenfalls mit oralem Isotretinoin behandelt werden,
insbesondere:
• Gramnegative Follikulitis
• Acne fulminans
• Pyoderma faciale.
Bei den zwei letzteren Erkrankungen sollte orales Isotretinoin nicht als
Monotherapeutikum gegeben werden, bevor orale Steroide über einen Zeitraum
von 4–6 Wochen allein oder parallel eingesetzt worden sind, ansonsten kann es
zu einer dramatischen Verschlechterung der kutanen und systemischen Symptome
kommen (Abb. 9.13). Die empfohlene Dosierung für orales Prednisolon beträgt
0, 5–1, 0 mg/kg. Die Dosis des oralen Steroids kann im Laufe einer sich
einschleichenden Behandlung mit Isotretinoin langsam reduziert werden.
SYSTEMISCHE THERAPIE 171
Abb. 9.12 Diese Patientin, die auf zwei oder drei Behandlungszyklen konventioneller
Therapie nicht ansprach, erhielt schließlich systemisches Isotretinoin
Therapieschemata
Obwohl viele Studien durchgeführt worden sind, konnte bisher keine große
evidenzbasierte Studie zeigen, welcher Patient welche Dosis erhalten sollte.
Häufig basiert das Therapieschema auf den persönlichen Erfahrungen des
behandelnden Arztes.
In der Regel beginnen wir die Behandlung mit einer Dosierung von 1,0–0,5 mg/
kg, selten höher. Patienten mit schwerer Akne, jüngere Manner und Patienten mit
einer stammbetonten Akne erhalten eher 1 mg/kg, andere Patienten starten eher
bei der geringeren Dosierung von 0,5 mg/kg. Es könnte argumentiert werden, dass
man aufgrund des dosisabhängigen Auftretens von Nebenwirkungen mit einer
geringeren Dosis von 0,5 mg/kg beginnt und dann langsam die maximale
Toleranzschwelle ertastet, die gewöhnlich bei 1 mg/kg liegt. Selten gibt es einen
Grund für eine höhere Dosis als 1 mg/kg.
172 AKNE
Abb. 9.13 Ein Patient mit Acne fulminans, dem orale Steroide vor Beginn der
Isotretinointherapie gegeben werden müssen
Dauer der Behandlung
Bei den meisten Patienten dauert die Behandlung 4–6 Monate. Die Dauer der
Behandlung korreliert meist mit der Zeit, die für die Erreichung der kumulativen
Dosis erforderlich ist. Diese bezieht sich auf die Menge an oralem Isotretinoin,
die ein Patient während einer Behandlung erhält. Hinweise aus der Arbeitsgruppe
von J.H.Saurat und Harms aus Genf weisen darauf hin, dass es keinen Sinn macht,
höhere kumulative Dosierungen als 120 mg/kg zu geben. Nur ausnahmsweise ist
eine über diesen Zeitraum hinaus gehende Behandlung erforderlich. Wenn es
tatsächlich der Fall sein sollte, schlagen die Autoren vor, den Patienten als schlecht
ansprechenden Patienten einzustufen, wofür es zahlreiche Erklärungen geben
kann (siehe unten).
Rezidiv nach Isotretinoin-Therapie
Die gegenwärtigen Ergebnisse lassen darauf schließen, dass es bei 20–30% der
Patienten nach einer Isotretinointherapie zu einem Rezidiv kommt; somit
benötigen ca. 70–80% der Patienten keine erneute Isotretinoin therapie, sie sind
abgeheilt. Einige Patienten benötigen bei einem Rezidiv eine systemische
antibiotische Therapie, aber in der Regel ist keine weitere Behandlung oder
lediglich eine topische Therapie erforderlich. Der Grund für diese langanhaltende
Wirkung von Isotretinoin über Monate oder Jahre nach Beendigung der Therapie
hinweg ist nicht bekannt.
SYSTEMISCHE THERAPIE 173
Abb. 9.14 Patient mit vielen Makrokomedonen, die sich unter der Therapie mit Isotretinoin
in viele entzündliche Effloreszenzen umwandelten
Gründe für schlechtes Ansprechen auf Isotretinoin
Makrokomedonen
Makrokomedonen (Abb. 9.14) können die Ursache für ein starkes
Wiederaufflammen der Akne sein. Dies ist möglicherweise auf die Reduktion der
Sebumexkretionsrate zurückzuführen, die mit dem Untergang zahlreicher P.acnes
Bakterien einhergeht, was zur Freisetzung inflammatorischer Substanzen führt,
die wiederum das starke Wiederaufflammen der Akne triggern können.
Da dies mit einer erheblichen Vernarbung einhergehen kann, sollten die
Makrokomedonen bei diesen Patienten vor einer Isotretinointherapie zunächst
mittels Elektrokauter behandelt werden.
Wenn es unter der Therapie mit Isotretinoin zu Problemen kommen sollte, wird
die Behandlung unterbrochen oder die Dosis auf eine geringe Menge von z.B. 10
mg/d reduziert. Die Dosis kann dann langsam nach der physikalischen Therapie
(Kauter) wieder erhöht werden. Systemische Steroide (0,5 mg/kg) für 3–4 Wochen
können ebenfalls hilfreich sein.
Schwere knotige Akne
Die schwere knotige Akne (Acne conglobata) kann mit einem langsamen
Ansprechen auf die orale Isotretinointherapie einhergehen, z.B.weil die
Effloreszenzen stark und tiefgehend entzündet sind. Systemische Steroide
(z.B.Prednisolon 0,5–1,0 mg/kg/d), intraläsionale Steroide (z.B.Triamcinolon)
oder Dexamethasoncreme 2×tgl. appliziert auf die größten Knoten für etwa 7 Tage
174 AKNE
kann ergänzend hilfreich sein. Physikalische Methoden der Therapie werden in
Kapitel 10 beschrieben.
Sehr langsam ansprechende Erkrankungen
Es gibt eine Gruppe von Patienten, die aus nicht klar ersichtlichen Gründen nicht
optimal auf die Behandlung ansprechen. Bei solchen Patienten kann es notwendig
sein, die Behandlung länger als 6 Monate durchzuführen. Kryptogene
adrenogenitale Syndrome müssen aus- geschlossen werden.
Neben Nebebwirkungen
Die Diskussion der Nebenwirkungen folgt später.
Schlechte Resorption von Isotretinoin
Einige Patienten können Isotretinoin offensichtlich nicht vollständig resorbieren
oder in der Peripherie verarbeiten und sprechen aufgrund dessen nur schlecht auf
die Behandlung an. Die Autoren hatten die Gelegenheit, einige dieser Patienten
zu untersuchen, insbesondere solche, die bereits mehrere Therapien erhalten
hatten und weder den klinischen Nutzen noch etwaige Nebenwirkungen des
Isotretinoins aufwiesen. Die Messung ihrer Sebumexkretionsrate zeigte keine
wesentliche Reduktion. Bei diesen Patienten kann es hilfreich sein, die Dosis auf
1,5–2,0 mg/kg oder ausnahmsweise auf bis zu 3,0 mg/kg/d zu erhöhen. In dieser
Gruppe können sich auch Patienten mit larvierter adrenaler Hyperplasie
verstecken.
Wiederholte Behandlungen mit Isotretinoin
Patienten fragen regelmäßig, ob auch wiederholte Gaben von Isotretinoin möglich
sind. Dies ist grundsätzlich der Fall. Es werden dabei die gewöhnlichen Regeln
bei der Verschreibung beachtet. Das Ansprechen ist aus den vorangegangenen
Zyklen vorhersagbar, und somit das Behandlungsergebnis. Es gibt Patienten, die
5 oder 6 Behandlungen mit Isotretinoin über einen Zeitraum von insgesamt 18
Jahren erhielten, dies ist ungewöhnlich und sehr selten.
Intermittierende Gabe für die Sebosuppression
Es gibt eine kleine Anzahl von Patienten, bei denen die Akne gut unter Kontrolle
ist, aber die weiterhin eine schwere Seborrhoe aufweisen. In diesen Fallen
empfehlen wir eine 2–3×wöchentliche Gabe von 20–30 mg/Tag. Die Patienten
haben kaum oder gar keine Nebenwirkungen und sind ihre schwere Seborrhoe des
Gesichtes und der Haare los.
SYSTEMISCHE THERAPIE 175
Nebenwirkungen der systemischen Isotretinointherapie
Systemisches Isotretinoin stellt ein Medikament dar, das wie andere orale
Retinoide viele Nebenwirkungen hervorrufen kann. Es benötigt viel ärztliche
Erfahrung. Aufgrund dessen sollte es nur eingesetzt werden, wenn andere
Behandlungen primär nicht indiziert sind, oder wenn Vernarbung oder
psychosoziale Probleme auftreten, die so dringlich sind, dass auf Isotretinoin als
stärkstes Aknemedikament nicht verzichtet werden kann. Die Nebenwirkungen
können prinzipiell in mukokutane und systemische Nebenwirkungen unterteilt
werden. Tab. 9.1 führt die häufigen und die seltenen mukokutanen
Nebenwirkungen auf. Häufige mukokutane Nebenwirkungen können behandelt
werden durch:
• Reduktion der Dosis an Isotretinoin
• Regelmäßige Anwendung von Feuchtigkeitscremes im Gesicht und
talgdrüsenarmen Körperregionen, einschließlich Lippenfettung, letztere 4 oder
5×tgl. bereits in den ersten Tagen der Behandlung und stets vor dem
Einschlafen. Die Lippen sollten nicht geleckt werden.
• Sobald Hinweise auf eine Superinfektion bestehen (die Haut wird unter einer
Therapie mit Isotretinoin schneller mit S.aureus besiedelt) kann eine topische
antimikrobielle Therapie wie mit Lavasept erforderlich sein. Auch
antiseptische Cremes (z.B.Clioquinol) können versucht werden. Orale
antibiotische Therapien (z.B.Flucloxacillin) nur bei ausgedehnten Fallen.
Seltene Nebenwirkungen werden durch Dosisreduktion und symptomatische
Maßnahmen behandelt, wie sie in umfangreicheren Literaturstellen aufgeführt
werden.
Tabelle 9.1 Mukokutane Nebenwirkungen von Isotretinoin
Häufige UAW
Inzidenz (%)
Cheilitis (Abb. 9.15)
Gesichtserythem
Gesichtsdermatitis
Vestibulitis/Epistaxis (Abb. 9.16)
Blepharoconjunctivitis
Irritat. Dermatitis (Abb. 9.17)
Nummuläres Ekzembild
Xerodermie
95
67
65
55
30
30 (kumulativ)
Ungewöhnliche UAW
Inzidenz (%)
Impetigin. Ekzematisation (Abb. 9.18)
Furunkoloide Entzündung (Abb. 9.19)
7
3
176 AKNE
Ungewöhnliche UAW
Inzidenz (%)
Akneflair
Paronychie
Folliculitis capitis
Hautfragilität
Granuloma pyogenicum (Abb. 9.20)
UV-Lichtempfindlichkeit
Haarausfall
Lockung des Haares (Abb. 9.21)
Eruptive Xanthome
Osteoma cutis
Erythema nodosum
2
2
2
2
1
1
0.5
0
0
0
0
<0.1%
Systemische Nebenwirkungen von oralem Isotretinoin
Die wichtigste systemische Nebenwirkung von Isotretinoin besteht wie bei allen
systemischen Retinoiden in seiner Teratogenität. Es ist daher erforderlich, dass
eine Patientin, die systemisches Isotretinoin erhalten soll, eine zuverlässige
Kontrazeption einen Monat vor der Therapie, während und bis zu 6 Wochen nach
Beendigung der Therapie nachweist und einhält. Ein Schwangerschaftstest muss
2–3 Tage vor Beginn der Behandlung durchgeführt werden. Der Arzt sollte die
Patientin zum Zeitpunkt ihrer Periode einbestellen und ca. am 2. oder 3. Tag der
Periode mit der Behandlung beginnen. Man sollte möglichst auf die Einnahme
einer oralen Kontrazeption bestehen. Die Verantwortlichkeit, für welche Methode
sich die Patientin entscheidet, liegt in den Händen der Patientin, aber es obliegt
dem Arzt das Problem ausführlich mit der Patientin zu diskutieren. Die Autoren
halten es für erforderlich, dass die Patientin ein entsprechendes Dokument auch
unterschreibt. Leider wurde ohne Rationale in Hinsicht auf 20 Jahre
Tabelle 9.2 Systemische Nebenwirkungen von Isotretinoin
Systemische UAW
Inzidenz (%)
Teratogenität
Myalgien
Arthralgien
Kopfschmerzen
Nachtblindheit*
Opticusatrophie *
Opticusneuritis *
Stimmungsschwankungen *
Depressionen*
Heapatitis*
100%
30–40%
<2%
SYSTEMISCHE THERAPIE 177
Abb. 9.15 Typische schwere Cheilitis bei einem Patienten unter oralem Isotretinoin
Systemische UAW
Inzidenz (%)
Tinnitus*
DISH-Syndrom* (Abb. 9.22)
*Oft viel weniger
Erfahrung jüngst von den Behörden nun auch ein monatlicher
Schwangerschaftstest unter Therapie vorgeschrieben. Es gibt zahlreiche weitere
systemische Nebenwirkungen, die in Tab. 9.2 aufgelistet sind. Die häufigsten sind:
• Kopfschmerzen: diese sprechen gewöhnlich auf eine Dosisreduktion,
Paracetamol, Panadol oder NSAID wie Diclofenac an
• Arthralgien und Myalgien: diese treten insbesondere bei eher athletischen und
trainingsaktiven Personen auf und bedürfen, ähnlich wie die Kopfschmerzen
nur geringer (Paracetamol oder Diclofenac) oder gar keiner Behandlung bzw.
Einschränkung der physischen Stressoren.
Andere weniger häufige Nebenwirkungen sind ebenfalls in Tab. 9.2 aufgeführt.
Von diesen sind am häufigsten Stimmungsverändemngen und Depressionen.
In Hinsicht auf die Stimmungsumschwünge und Depressionen: Systemisches
Isotretinoin verbessert dramatisch das psychosoziale Wohlbefinden bei Patienten
mit Akne. Bei einigen Patienten kann es jedoch zu medikamentös induzierten
Stimmungswandlungen und evtl. Depressionen kommen. Manchmal kann es
schwierig sein, letztere zu erkennen, da sich diese auch in Agitiertheit und
Agressivität äußern können,-wenn man nicht genau darauf achtet oder danach
fragt, wird es häufig nicht erkannt.
178 AKNE
Abb. 9.16 Typische schwere Krustenbildung in der Nase bei einem Patienten während
Isotretinointherapie. Die höheren Schweregrade der Nebenwirkungen in Abb. 9.15 können
bei entsprechender Aufklärung und Begleitmaßnahmen vermieden werden
Abb. 9.17 Typische irritative Dermatitis der Fingerspitzen bei einem Patienten unter oralem
Isotretinoin
Es besteht weiterhin der Bedarf für größere prospektive Studien, die den
Schweregrad der Akne mit der Vernarbung vergleichen, ebenso medikamentös
assoziierte Symptome und erkrankungsbedingte Symptome. Derzeit ist es
erforderlich, dass der Arzt alle genannten Punkte mit den Patienten bespricht.
Idealerweise sollten auch die Familien bzw. Eltern von Minderjährigen darüber
informiert werden.
In der Klinik der Autoren werden die Patienten gebeten, eine entsprechende
Notiz zu unterschreiben, dass diese Punkte mit ihnen besprochen worden sind.
SYSTEMISCHE THERAPIE 179
Abb. 9.18 Impetiginisiertes Ekzem unter Isotretinointherapie
Abb. 9.19 Knotenaufbrechen unter Isotretinointherapie
Dieses Papier soll den Patienten einige Tage vor Beginn der Therapie zur
Unterzeichnung gegeben werden.
Die Diskussion über depressive Verstimmungen und Suizide haben in
allerjüngster Zeit aufgrund von Publikationen gezeigt, dass insgesamt die
Suizidrate im Alter der Akne vergleichsweise höher ist und dass auch unter
antibiotischer Systemtherapie solche Fälle auftreten. Die Beweisführung, dass es
sich um direkte pharmakologische Effekte bei Isotretinoin handelt, ist nicht
schlüssig.
In Anhang A ist eine Patientendokumentation aufgelistet, die in der Klinik der
Autoren verwendet wird, um den Patienten über die wesentlichen Aspekte der
180 AKNE
Abb. 9.20 Granuloma pyogenica bei einem Patienten wähend einer Isotretinointherapie
Therapie zu informieren und ggf. auch seine Verwandten. Darin inbegriffen ist
auch eine Zusammenfassung der Nebenwirkungen, wodurch für die Patienten die
wesentlichen Aspekte der Behandlung herausgehoben werden. Ein ,,Patientenpass”
ist üblich zu führen.
Andere systemische Therapien
Es gibt zahkeiche Publikationen über den potenziellen Nutzen weiterer
systemischer Therapien, die zumeist noch aus der Zeit vor der Entwicklung von
Isotretinoin herrühren. Dazu zählen Clofazimine, Dapson, systemische Steroide,
nichtsteroidale anti-inflammatorische Substanzen (NSAID), Zink, Antidepressiva
und anxiolytische Substanzen.
Es zeigte sich, dass Dapson nur einen geringen Effekt hat. Systemische Steroide
sind sicherlich von Nutzen bei Patienten mit einem Spättyp der adrenalen
Hyperplasie (5 mg/d vorzugsweise zur Nacht eingenommen), die erst bei
persistierender, Isotretinoinresistenter Akne auffällig werden. Darüber hinaus sind
systemische Steroide von immensem Nutzen bei Patienten, die eine extrem
entzündliche Akne entwickeln: 0,5–1,0 mg/ kg/d für 2 Wochen, reduziert auf Null
innerhalb von 4 Wochen, wodurch das Ausmaß der Entzündung entscheidend
reduziert werden kann. Systemische Steroide sind auch bei Patienten mit Acne
fulminans oder Pyoderma faciale erforderlich, bevor sie Isotretinoin erhalten.
Obwohl gezeigt werden konnte, dass NSAIDs in Kombination mit oralen
Antibiotika hilfreich sein können, werden sie bisher nicht viel verschrieben.
Neuere Untersuchungen sprechen eher dafür.
Patienten, die aufgrund ihrer Akne zweifelsohne depressiv oder ängstlich
erscheinen, benötigen eine entsprechende psychotherapeutische Medikation und
SYSTEMISCHE THERAPIE 181
Abb. 9.21 Lockige Haarstrukturierung bei einer Patientin während Isotretinointherapie
Beratung. Wenn nötig sollte eine Mitbehandlung beim Psychiater bzw.
Psychosomatiker erfolgen.
182 AKNE
Abb. 9.22 Diffuse interstitielle Hyperostose mit typischen Zeichen der Kalzifikation am
anteriovertebralen Ligament
SYSTEMISCHE THERAPIE 183
Aknetherapie-Algorithmus, welcher bei der Entscheidung, ob eine topische oder
systemische Therapie eingesetzt werden soll, hilfreich ist
Abb. 9.23
10
Physikalische Therapie der aktiven Akne und
der Aknenarben
Einführung
Physikalische Behandlungsformen der Akne kommen bei aktiver Akne
gelegentlich, bei Restzuständen häufiger zum Einsatz.
Physikalische Behandlung der entzündlichen Akne
Intraläsionale Kortikosteroide
Intraläsionales Triamcinolonacetonid kann bei der Behandlung großer
Akneknoten hilfreich sein, insbesondere wenn sie erst 1 Woche oder kürzer
bestehen. Dies wird am besten mit einer großkanüligen Nadel durchgeführt und
zunächst vom Grund eines solchen Knotens halbfestes entzündliches Material
aspiriert. Es ist auch hilfreich einen mehrkammerigen Knoten zunächst zu
drainieren, bevor Triamcinolon injiziert wird. Leichter Druck auf die iatrogen
induzierte Öffnung kann das Austreten des semipurulenten Materials erleichtern.
Es ist dann am besten das Triamcinolon in den oberen Anteil des Knotens zu
injizieren, einfach damit es nicht aus der Öffnung wieder austritt. Eine leichte
Massage der Effloreszenz erlaubt dem Steroid in den Knoten zu diffundieren. Die
injizierte Menge variiert, liegt aber gewöhnlich zwischen 0,1 und 0,2 ml. Die
typische Konzentration des Triamcinolon beträgt entweder 20 mg oder 40 mg/ml.
Es ist wichtig das Steroid nicht in der Nähe der Augen zu injizieren, da es in
seltenen Fallen zum Übertritt in das Sehorgan gekommen ist und eine Amaurosis
induziert wurde. Wiederholte Injektionen in die gleiche Zyste können verteilt auf
zwei Gaben mit einer l0tägigen Latenz durchgeführt werden, sind aber aufgrund
der atrophogenen Potenz der injizierten Steroide stets sehr vorsichtig zu indizieren.
Kryotherapie
Entzündliche knotige Effloreszenzen, die länger als 1 Woche bestehen, können
auch mittels Kontaktkryotherapie behandelt werden: 5–20 Sekunden für einen
PHYSIKALISCHE THERAPIE DER AKTIVEN AKNE UND DER AKNENARBEN 185
Zyklus. Überraschenderweise ist die Behandlung weniger schmerzhaft als Arzt
und Patient erwarten würden; präoperativ kann jedoch falls erforderlich eine
einfache Analgesie mittels Paracetamol oder besser Emla-Creme verschrieben
werden. Selten tritt eine Blasenbildung nach Kryotherapie auf, die vom Patienten
nach Anweisung selbst behandelt werden kann. Nach Reinigung der Haut mit
einem getränkten Tuch alkoholfreien Desinfizienz eröffnen die Patienten
vorsichtig die Blase um semipurulentes Material abzulassen. Der Sinn der
Behandlung besteht darin eigene Abwehrmechanismen des Körpers zu
mobilisieren, um die eher statische knotige Effloreszenz schneller zu beseitigen.
Histologische Untersuchungen, die einige Tage nach einer solchen Behandlung
durchgeführt worden sind, bestätigen die Akkumulation polymorphkerniger
Granulozyten und Makrophagen im Knoten.
Physikalische Behandlung von Komedonen
Ein Komedonenextraktor kann benutzt werden. Bedauerlicherweise macht das
Design der Komedonenextraktoren die physikalische Entfernung der Komedonen
auf weicher Haut sehr schwierig, wenn kein festes Gewebe darunter liegt. Von
daher sind die Regionen über dem Jochbein und der Stirn wesentlich leichter zu
behandeln als die mittlere Wangenpartie. Das Schlitzen von geschlossenen
Komedonen und nachfolgender zarter Expression ist hilfreich.
Elektrokauterisierung von Makrokomedonen
Diese wird auf S. 132 besprochen, wohin wir den Leser verweisen möchten.
Physikalische Behandlung von Narben
Die zahlreichen klinischen Formen der Aknenarben werden in Kapitel 5
besprochen.
Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass Aknenarben nicht so leicht zu behandeln
sind wie die entzündliche oder Komedonen-Akne. Es ist wichtig den Patienten
ausreichend darauf vorzubereiten, bevor man irgendeine Behandlung beginnt, die
zeitaufwendig, unangenehm und möglicherweise mit einem nicht
zufriedenstellenden Ergebnis einhergeht. Es ist von daher auch sehr wichtig sich
der psychosozialen Bedeutung bewusst zu sein, die die Vernarbung für den
Patienten hat, und sich zu vergewissern, dass der Patient keine unrealistische
Erwartungshaltung hat.
In Hinblick auf den hohen technologischen Standard, der für die meisten
Behandlungsmethoden erforderlich ist, sollte die Therapie stets von einem
erfahrenen Dermatologen durchgeführt werden, der die Physiologie und
Biochemie von Haut- und Unterhautgewebe aus seiner Facharztausbildung und
langen Erfahrung kennt.
186 AKNE
Das Ziel aller rehabilitativen Verfahren besteht darin, ein akzeptables
Erscheinungsbild der Hautoberfläche im Gesichtsbereich und der übrigen von
Akne betroffenen Haut zu erzielen. Bei einigen Patienten können zahlreiche
Verfahren erforderlich werden.
Die Behandlung von Eispickel-und atrophen Narben
Gewebesubstitutionsinjektion
Die Injektion von Füllsubstraten ist bei der Behandlung von Eispickelnarben und
atrophen Narben hilfreich. Eine Voraussetzung dafür ist, dass sich die zu
behandelnde Narbe noch dehnen lässt und idealerweise nur wenig oder keine
Fibrosierung aufweist. Tiefe Eispickelnarben mit einer fibrotischen Basis
profitieren von solchen Injektionen nicht.
Wenn Kollageninjektionen überhaupt in Betracht gezogen werden, sollte
ausgeschlossen werden, dass der Patient oder Familienmitglieder an einer
Autoimmunerkrankung leiden oder es Hinweise für granulomatöse Erkrankungen
gibt.
Wenn keine Kontraindikationen bestehen, wird eine intradermale Testreaktion
am Unterarm durchgeführt, um mögliche allergische Reaktionen auf das Kollagen
auszuschließen. Die Injektionsstelle wird nach 3–6 Wochen nochmals betrachtet.
Wenn der Test negativ ist (eine positive Testreaktion tritt in ca. 1% auf), kann das
Substrat in die Narbe injiziert werden und eine Überkorrektion auf das
anderthalbfache des vermuteteten dermalen Defekts durchgeführt werden. In
Abhängigkeit von der Region kann es insbesondere im Gesicht während der
Injektion zu einem lokalen Schmerz kommen. Häufig werden zwei oder drei
Injektionen in einmonatigem Intervall durchgeführt. Hyaluronsaüreprodukte
unterschiedlicher Viskosität sind sehr hilfreich.
Eigenfettimplan Eigenfettimplantation
Das autologe Material wird mittels Nadelaspiration beispielsweise aus der
Gürtelgegend entnommen, homogenisiert und in der gleichen Weise wie seinerzeit
bovines Kollagen mit etwa anderthalbfacher Überkorrektion in die atrophe Narbe
injiziert. Diese Prozedur wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Es ist
möglich, das Fett des Patienten für einen späteren Eingriff kryopräseviert
aufzubewahren.
Mikrostanzen
Kleine Narben können auch mit 2–3 mm Stanzen exzidiert und mit Kosmetikfäden
die Ränder wieder adaptiert oder es kann auch geklebt werden.
PHYSIKALISCHE THERAPIE DER AKTIVEN AKNE UND DER AKNENARBEN 187
Elevation der Narben mit Stanzbiopsie
Kleine fibrotische und nicht fibrotische eingesunkene Narben können mithilfe
einer Stanzbiopsie angehoben werden. Die Ergebnisse sind bei nicht fibrotischen
Narben besser. Das Narbengewebe wird auf das Niveau der umgebenden Haut
angehoben und entweder mittels 6er Faden vernäht oder mit Fibrinkleber oder
Klebestreifen fixiert. Nahtmaterial sollte frühzeitig entfernt werden um neue
Narbenbildung zu vermeiden.
Stanzbiopsien mit anschließender Vollhauttransplantation
Diese Methode ist bei der Behandlung fibrotischer Narben hilfreich, bei denen
z.B.eine Stanzelevation alleine nicht möglich ist. Das elevierte Gewebe wird
mittels Fibrinkleber oder Klebestreifen fixiert. Eine Donorstelle sollte ggf. ein der
Gesichtshaut ähnliches Muster an Hautanhangsgebilden aufweisen, um ein
unpassendes Erscheinungsbild zu vermeiden.
Elektrodesikkation
Die Elektrodesikkation hat seinen Platz bei der Ebnung schattenbildender Kanten
von kraterförmigen Narben. In der Regel wird die Elektrodesikkationstechnik mit
der Stanzbiopsie ergänzt.
Exzision drainierender Sinus
Bei den schwereren Aknefällen können drainierende Sinus im Gesicht und
insbesondere der Genital- und Axillarregion auftreten. Wenn solche Sinus kleiner
als 1 cm sind, können sie inzidiert und drainiert werden. Größere sollten “offen
gelegt” und unter Bildung von Granulationsgewebe abheilen. Dies ist im Gesicht
möglichst zu vermeiden. Sinus werden am besten zu einem Zeitpunkt behandelt,
wenn sie nicht entzündet sind. Sytemische oder potente topische Steroide können
für einen Zeitraum von 7 bis 10 Tagen gegeben werden, um eine möglicherweise
weiter persistierende Entzündung zu stoppen. Leider kommt es nach solchen
operativen Maßnahmen häufig zu einer deutlichen Narbenbildung, die wiederum
unterdrückt werden muss.
Dermabrasion
Die Dermabrasion ist eine bewährte Methode, die in der Regel unter Vollnarkose
zur Anwendung kommt; kleinere Areale können auch in örtlicher Betäubung
behandelt werden. Diese Technik bedarf eines exzellenten Trainings und
erheblicher Erfahrung, da sie, wenn sie zu oberflächlich durchgeführt wird, für
Patienten und Arzt enttäuschend ist; wenn sie zu tief durchgeführt wird, können
Vernarbung und Hypo- und Hyperpigmentierungen auftreten. Das Ziel der
188 AKNE
Dermabrasion besteht darin, oberflächliche Narben zu entfernen und tiefe und
atrophe Narben zu minimieren. Sie ist besonders hilfreich bei Eispickelnarben und
atrophen Narben, die kraterförmig aufgebaut sind, da sie unregelmäßige Schatten
auf der Haut verursachen. Die Dermabrasion reduziert die Kontraste, planiert
sozusagen die Kraterlandschaft der Narbenakne. Einige Patienten mit
Eispickelnarben haben flaschenförmige Narben, die an der Oberfläche schmaler
und im unteren Anteil weiter sind. Bei solchen Patienten kann die Dermabrasion
zu einem unvorteilhaften Ergebnis führen, da die Narbe starker sichtbar wird als
vor der Behandlung.
Es geht über das Ziel dieses Buches hinaus, detaillierte Informationen über
dieses Verfahren zu geben, welches heutzutage wesentlich seltener durchgeführt
wird als es vor Einführung des CO2-Lasers der Fall war.
Postinflammatorische Hyperpigmentierungen können nach der Dermabrasion
auftreteri; dies kann aber vom Patienten beeinflusst werden, indem er für
mindestens einen Monat aus der Sonne bleibt und einen entsprechenden
Sonnenblocker verwendet. Auf der anderen Seite können auch
Hypopigmentierungen auftreten. Eine weitere Komplikation besteht in einer
Herpes simplex-Infektion, was durch die prophylaktische Gabe von Acyclovir bei
disponierten Patienten vermieden werden kann.
Kryopeeling
Ein Kryopeeling besteht aus der oberflächlichen Applikation von Kälte auf die
erkrankte Haut. Es ist lediglich bei sehr kleinen oberflächlichen hypertrophen
Narben insbesondere im Gesichtsbereich und bei Patienten ohne inflammatorische
Effloreszenzen indiziert. Eine 2x2 cm große Kryosonde wird für einige Sekunden
auf die Haut appliziert, bis ein leichter Rauhreif auftritt; dann wird die Sonde sofort
weiter bewegt, bis die gesamte Haut so behandelt wurde. In der Regel eignet sich
diese Methode nur für die Gesichtshaut und sollte exakt den Hautspannungslinien
folgen. Ein Erythem tritt für 1–3 Tage auf. Anschließend kommt es zu einer
oberflächlichen Desquamation der Haut.
Die Behandlung wird alle 4 Wochen wiederholt, bis ein zufriedenstellendes
Ergebnis erreicht worden ist. Wie die Dermabrasion sollte auch diese Methode
vorzugsweise im Winter durchgeführt werden, um postinflammatorische
Hyperpigmentierungen zu vermeiden.
Laserablation
In Abhängigkeit vom Narbentyp kommen verschiedene Laser in Betracht. Bei
hypertrophen Narben, die noch eine verstärkte Vaskularisation aufweisen, kommt
sowohl ein auf Gefäße oder auf Bindegewebe ausgerichteter Laser in Betracht. Es
wurde berichtet, dass der blitzlampengepumpte, gepulste Farbstofflaser sehr
effektiv sein soll. Mehrere Sitzungen sind erforderlich, 5–7 J/cm2/5 mm oder 4,
5–6, 25 J/cm2/7 mm Do siemng und Durchmesser können genutzt werden.
PHYSIKALISCHE THERAPIE DER AKTIVEN AKNE UND DER AKNENARBEN 189
Alle Laser, die eine oberflächliche Abtragung der Haut bewirken, führen zu
einer leichten oberflächlichen Narbenbildung. Dazu werden heutzutage der CO2
oder der Erbium-YAG-Laser eingesetzt. Prinzipiell kann man davon ausgehen,
dass Patienten mit hypertrophen Narben oder Keloiden auf die Behandlung mit
erneuter Narbenbildung reagieren. Zur Prophylaxe dieser erneuten Narbenbildung
am Stamm kann eine spezielle Kleidung getragen werden, die einen bestimmten
Druck auf die Rücken- und Brusthaut ausübt. Zusätzlich kann in Kombination mit
der Laserbehandlung eine Kryotherapie durchgeführt werden oder es können
topische Steroidverbände appliziert werden. Die Steroide können auch injiziert
werden. Silikonfolien und -gele werden empfohlen.
Bei Keloiden, die nicht mehr sonderlich vaskularisiert sind, ist der
blitzlampengepumpte, gepulste Farbstofflaser nicht indiziert, sondern der CO2Laser. Der CO2-Laser sollte in seiner vaporisierenden Einstellung zum Einsatz
kommen, gefolgt von einer Kryotherapie in der gleichen Sitzung. Danach ist eine
Kompression angebracht. Eine ausgedehnte, oberflächliche und atrophe
Aknevernarbung ist ebenfalls eine gute Indikation für eine Laserablation. Im
Gegensatz zum Einsatz des Lasers bei Hautalterung ist das Kollagenshrinking
nicht erwünscht. Die Autoren empfehlen den Einsatz des Erbium YAG-Lasers
oder des CO2-Lasers mit Scanner. Es ist wichtig, dass der Laser in einheitlichen
anatomischen Regionen zum Einsatz kommt wie beispielsweise der perioralen
Region, den Wangen, dem Kinn oder der Stirn. Die Behandlung von nur
umschriebenen Stellen führt in der Regel zu enttäuschenden Ergebnissen mit
Erythem, Hyper- und Hypopigmentierungen und einem fleckigen
Erscheinungsbild. Die klinischen Ergebnisse sind ingesamt recht
zufriedenstellend: einige Ärzte berichten von einer 80%igen Verbesserung durch
die Behandlung mit dem gepulsten CO2-Laser.
Chemisches Peeling
Das chemische Peeling hat insbesondere in der privaten Praxis in den meisten
europäischen Ländern an Populärität deutlich zugenommen. Dennoch werden, in
Abhängigkeit vom Typ des verwendeten chemischen Peelings, manche in einer
ungeeigneten Krankheitsphase durchgeführt. In der Regel kommt das Verfahren
bei oberflächlicher Vernarbung zum Einsatz. Die Peelingsubstanzen bestehen aus
Fruchtsäuren (Glykolsäure), Trichloressigsäure, Dichloressigsäure und
Zinkchlorid. Es gibt viele verschiedene Protokolle mit verschiedenen
Kombinationen der Substanzen, manche werden auch in Kombination mit
Laserverfahren eingesetzt. In der Regel wird die Behandlung mit einer täglichen
Applikation einer 10–15%igen Glykolsäure über einen Zeitraum von 2 Wochen
begonnen, dann wird die Konzentration auf 20–35% wöchentlich oder alle 2
Wochen erhöht. Um bessere und tiefere Ergebnisse zu erzielen muss die
Konzentration auf bis zu 70% erhöht werden. Die Applikationsdauer bis zum
Zeitpunkt der Neutralisation kann ebenfalls erhöht werden. Die
Glykolsäurekonzentration, Einwirkdauer und das Intervall können an die
190 AKNE
Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Tiefere Effekte können mit 20%
TCA in Wasser erzielt werden, es kommen hierbei Konzentrationen bis zu 45%
zum Einsatz. TCA-Peeling bedarf langer Erfahrung (s. auch spezielle Literatur).
Das Phenolpeeling wird von den Autoren als obsolet angesehen.
Kontraindikationen für das chemische Peeling
Patienten, die nicht eng mit dem Arzt kooperieren, sollten nicht behandelt werden.
Die Patienten sollten 1 Jahr lang kein Isotretinoin genommen haben. Ein
regelmäßig wieder auftretender Herpes simplex stellt eine relative
Kontraindikation dar. Die floride Herpes simplex-Infektion stellt eine absolute
Kontraindikation dar. Es kann aufgrund dessen prophylaktisch Acyclovir gegeben
werden. Das Peeling sollte nach Möglichkeit nicht in der sonnigen Jahreszeit
durchgeführt werden. Die spezielleren Peelingtechniken sind dem darin
erfahrenen Dermatologen vorbehalten. Es fehlen leider noch gute evidenzbasierte
Untersuchungen. er Untersuchungen.
Die Behandlung hypertropher Narben und Keloide
Die Behandlung dieses Narbentyps ist oft nicht von Erfolg gekrönt, aber es lassen
sich gewisse Verbesserungen erzielen. Es gibt verschiedene Modalitäten und
Behandlungen, die die Anwendung topischer und intraläsionaler Steroide
umfassen, sowie die CO2-Lasertherapie, Kryotherapie oder das Silikonpflaster.
Hypertrophe Narben können mittels Applikation fluorierter Steroidcremes über
Nacht unter Okklusion für einen Zeitraum von 2 Monaten behandelt werden. Um
eine Atrophie der normalen Haut zu vermeiden, sollte sorgfältigst darauf geachtet
werden, dass die Creme nicht auf die umliegende Haut appliziert wird. Wenn es
innerhalb von 2 Monaten nicht zu einem Ansprechen auf die Therapie kommt,
kann Trimacinolonacetonid (5 mg/ml) 2-oder 3mal in 3-wöchigen Abständen
injiziert werden (0, 1–0, 3 ml in Abhängigkeit von der Größe der Narbe). In der
Regel wird eine örtliche Betäubung nicht benötigt. Wenn Juckreiz ein Problem
darstellt, wird dieser durch die Injektionen gebessert. Leider kommt es bei 50%
der Behandelten zu einem Rückfall.
Bei Patienten, bei denen die Injektionen schmerzhaft sind, sollte mind. 45 min
vor der Behandlung eine topische Anästhesie mit beispielsweise EMLA-Creme
durchgeführt werden. Eine alternative Behandlung stellt die Ablation der
hypertrophen Narben mit dem CO2-Swiftlaser dar, unmittelbar gefolgt von einer
Kryokontakttherapie. Einige Ärzte injizieren Triamcinolon auch in die Basis des
entfernten Keloids. Bisherige Untersuchungen unterstützen die Vermutung, dass
kombinierte Verfahren den meisten Erfolg mit sich bringen.
Weniger
schmerzhafte
Behandlungsmöglichkeiten
stellen
eine
Langzeitbehandlung mit topischem Tretinoin 0,05% für etwa 3 Monate dar, andere
Alternativen umfassen die oberflächliche Röntgenbestrahlung des Keloides. Es
können auch wiederholt topische Silikon-Gel-Verbände für mehrere Monate auf
PHYSIKALISCHE THERAPIE DER AKTIVEN AKNE UND DER AKNENARBEN 191
die hypertrophe Narbe oder die Keloide appliziert werden. Nach 3 Monaten
frühestens kommt es zu einer Abflachung der Effloreszenzen.
Experimentell wurde die intraläsionale Injektion von rekombinantem gammaInterferon (0,01 mg 3x/Woche) versucht, was zu einer signifikanten Reduktion
der Keloide nach 3 Wochen führen kann. Die intraläsionale Injektion von
Superoxiddimutase oder Hyaluronidase erbrachte keine besseren Ergebnisse als
intraläsionale Steroidinjektionen.
Bei sehr großen Keloiden, insbesondere solchen, die über der Schulter
lokalisiert sind und eine Größe von 30×30 cm überschreiten, kann auch eine
spezielle Druckkleidung, die für 4–12 Monate getragen werden muss, angepasst
werden (siehe Literatur aus der Therapie Brandverletzter).
Zusammenfassend ist leider noch festzustellen, dass kontrollierte Studien für
die optimale Behandlung von Narben nicht existieren. Es gibt anscheinend auch
keine Publikationen über die natürliche Rückbildung von Narben. Aus
vorstehenden Texten geht hervor, dass der Arzt eine große Vielzahl an
Möglichkeiten hat, die ihm entweder allein oder in Kombination für die
Behandlung von Narben zur Verfügung stehen. Eine weitere therapeutische
Option besteht darin, nichts zu machen, wenn der Patient sich mit dem Problem
abgefunden hat.
11
Patienten, die schlecht auf eine Behandlung
ansprechen
Problemstellung
Trotz der zahlreichen topischen und systemischen Behandlungsmöglichkeiten
gibt es einige Patienten, die auf die Behandlung nur unzureichend ansprechen und
daher eher eine Narbenbildung aufweisen können. Das Ziel dieses Kapitels besteht
darin, die wesentlichen Gründe für ein schlechtes therapeutisches Ansprechen
hervorzuheben. Dazu gehören:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Die falsche Diagnose
Die unzureichende körperliche Untersuchung des Patienten durch den Arzt
Die falsche psychologische Einschätzung des Patienten durch den Arzt
Eine ungenügende Erhebung der Kos- metika- und Medikamentenanamnese
Eine ungenügende Compliance
Nebenwirkungen der Therapie
Resistenz von P.acnes
Probleme der Medikamentenresorption und unzureichende follikuläre
Arzneimittelkonzentration
Falsche Anwendung von Isotretinoin
Akne Varianten
Das Unvermögen, knotige Effloreszenzen in den Griff zu bekommen
Sinusbildung.
Falsche Diagnose
Sie ist selten die Erklärung für das schlechte Ansprechen eines Patienten auf eine
Behandlung. Der Leser wird auf Kapitel 6 verwiesen, in dem die
Differentialdiagnose der Akne besprochen wird. Im Besonderen können
Verwechslungen beim Dentalsinus, der Talgdrü-senhyperplasie, Rosacea, der
HlV-assoziierten eosinophilen Follikulitis oder einer staphylogenen
Superinfektion oder Infektion mit gramnegativen Keimen auftreten. Besonders
schwierig ist das Mischbild von Acne tarda und Prurigotyp der atop. Dermatitis.
PATIENTEN, DIE SCHLECHT AUF EINE BEHANDLUNG ANSPRECHEN 193
Ungenügende körperliche Untersuchung des Patienten
durch den Arzt
Kein Arzt würde einen Bluthochdruck behandeln ohne den Blutdruck zu messen;
genauso wenig würde ein Diabetologe den Zucker einstellen ohne ihn gemessen
zu haben. Trotz der einfachen Zugänglichkeit der Haut sind viele Ärzte nicht gut
traniert in der exakten Einschätzung des Schweregrades der Akne und Auszählung
der Effloreszenzen. Die klinische Untersuchung kann an sich recht einfach
durchgeführt werden, vorausgesetzt der Arzt verfügt über eine gute Lichtquelle.
Die Erhebung kann auf der Grundlage eines bestimmten Schemas gemacht
werden, wobei zahlreiche Techniken zur Verfügung stehen (s. Kapitel 5). Die
beschriebene Technik ist schnell und benötigt nicht mehr als wenige Minuten.
Die Wahl der topischen Therapie sollte nicht ohne die Untersuchung der Haut
bei gutem Licht und einer 4x vergrößernden Linse erfolgen; ohne diese können
zahlreiche geschlossene Komedonen übersehen werden (s. Kapitel 5). Durch die
Dehnung der Haut können die geschlossenen Komedonen besser sichtbar gemacht
werden. Die korrekte Einschätzung des Effloreszenzentyps ist essentiell,
insbesondere um die richtigen Therapeutika zu wählen.
•
Das Vorhandensein zahlreicher Komedonen erfordert stets den
Einsatz eines topischen Retinoids
•
Die Erhebung des Schweregrades der Akne führt zu einem besseren
klinischem Ergebnis und dient als Parameter der Verlaufskontrolle
Falsche psychologische Einschätzung des Patienten
Es gibt inzwischen lange Listen an ,,Quality of life indices” (Social Impact,
Handicap, Disability). Die Autoren verwenden ihren eigenen Fragebogen (15
Fragen), um besser zu verstehen, inwieweit der Patient durch die Akne
beeinträchtigt ist (Anhang B). Der maximale Punktwert beträgt 144; wenn der
Patient mehr als 80 Punkte erreicht, ist sicher, dass er durch die Akne stark
beeinträchtigt ist. Obwohl eine gewisse Korrelation zwischen dem Schweregrad
der Akne und der Beeinträchtigungsskala besteht, handelt es sich dabei nicht um
einen konsistenten Trend. Einige Patienten, bei denen bereits das Interview sehr
lange dauert, haben einen hohen Punktwert und bei der körperlichen Untersuchung
lediglich eine minimale Akne. Diese Patienten müssen sowohl vom Dermatologen
als auch vom Psychologen/Psychosomatiker mit besonderer Aufmerksamkeit
behandelt werden.
Eine Erhebung der psychologischen Beeinträchtigung ist vor und während der
Behandlung essentiell, auch und vor allem vor, unter und nach Isotretinointherapie.
194 AKNE
Abb. 11.1 Unterschiede in der Resistenzlage von P.acnes im Laufe der Zeit. Die Abbildung
zeigt die Resistenzen auf verschiedene Antibiotika.
Compliance der Patienten
Eine ungenügende Compliance ist bei Patienten mit chronischen Erkrankungen
ein bekanntes Problem, seien es systemische Erkrankungen oder Erkrankungen
der Haut. Trotzdem wird die mangelnde Compliance vom Arzt nicht immer als
ein Grund für das schlechte Ansprechen auf die Behandlung erkannt. Mithilfe
eines Phenobarbiton-Markers konnten die Autoren zeigen, dass 1/3 der Patienten
eine systemische Minozyklinoder Tetrazyklintherapie nicht regelmäßig
einnahmen. Viele Ärzte sind sich auch nicht darüber bewusst, dass Patienten mit
einer stammbetonten Akne die topische Behandlung nicht richtig durchführen.
Der Arzt sollte aufgrund dessen:
• Die Bedeutung der Compliance hervorheben
• Entsprechende Informationsmaterialien aushändigen
• Informationen für die Eltern jüngerer Aknepatienten bereitstellen.
Nebenwirkungen
Das Unvermögen Nebenwirkungen zu erkennen oder zu vermeiden beeinflusst
das Ansprechen auf die Therapie. Einige ungewöhnliche Nebenwirkungen
werden eventuell nicht richtig erkannt, da sie sehr selten sind. Der Leser wird auf
Kapitel 8 und 9 für die relevante Information verwiesen.
Resistenz von P.acnes
Es gibt sichere Hinweise dafür, dass P.acnes eine zentrale Rolle bei der Entstehung
der Entzündungsreaktion spielt. Die Hinweise dafür ergeben sich aus zweierlei
PATIENTEN, DIE SCHLECHT AUF EINE BEHANDLUNG ANSPRECHEN 195
Gründen: Es besteht eine Korrelation zwischen der Reduktion der Besiedlung mit
P.acnes und der klinischen Verbesserung. Zweitens besteht bei einigen Patienten
eine Assoziation zwischen einer Resistenz auf P.acnes und dem mangelnden
Ansprechen auf das Antibiotikum, gegen das P.acnes resistent ist.
In den frühen 1980er Jahren war eine P. acnes-Resistenz ungewöhnlich; wie
dem auch sei, es ist mittlerweile zu einer deutlichen Zunahme der P.acnesResistenzen gekommen; unter den dem städtischen Krankenhaus von Leeds
überwiesenen Patienten beträgt sie mittlerweile 69% (Abb. 11.1).
P.acnes-Mikroorgansimen sind an sich nicht so schwierig zu kultivieren, aber
nur wenige Labore tun dies regelmäßig. Die folgenden klinischen Situationen
sollten den Arzt an eine Resistenzbildung gegen P.acnes denken lassen:
• Das mangelnde Ansprechen auf eine ansonsten sehr effektive antibiotische
Therapie
• Das Nachlassen der klinischen Besserung während der Behandlung
• Eine systemische Langzeittherapie mit Erythromyzin
• Die Anwendung zahlreicher verschiedener systemischer und topischer
Antibiotika.
Benzoylperoxid ist nicht nur eine nützliche Therapie bei der inflammatorischen
und z.t. nicht-inflammatorischen Akne, sondern es reduziert auch die
Resistenzbildung auf P.acnes. Dies konnte in Laboruntersuchungen eindeutig
gezeigt werden. Ein topisches Präparat, das 5% Benzoylperoxid und 3%
Erythromyzin enthält (z.B.Benzamyzin) ist wirksamer als seine einzelnen
Komponenten. Ebenso konnte gezeigt werden, dass Zinkacetat die Zahl resistenter
P. acnes-Organismen reduziert. Zinkacetat selber weist auch antimikrobielle
Eigenschaften gegen P.acnes auf. Eine kombinierte Therapie aus Erythromyzin
und Zinkacetat als Fertigpräparat ist erhältlich.
Von daher sollte die Resistenzbildung von P. acnes wie folgt möglichst klein
gehalten werden:
• Den Einsatz wechselnder Antibiotika minimieren
• Den gleichzeitigen Einsatz verschiedener systemischer und topischer
Antibiotika vermeiden
• In die Therapie Benzoylperoxid, zink oder Azelainsäure einzubeziehen,
zumindest intermittierend, um P.acnes-Resistenzen zu mindern.
• An Kombinationstherapien mit Benzoylperoxid denken, beispielsweise mit
topischem Erythromyzin oder topischem Zink und Erythromyzin oder
Azelainsäure, um die P.acnes-Resistenzen zu reduzieren.
196 AKNE
Abb. 11.2 Patientin mit mittelschwerer bis schwerer Akne, die auf die herkömmliche
konventionelle Therapie nicht ansprach. Diese Patienten benötigen in der Regel orales
Isotretinoin
Inadäquate Anwendung von Isotretinoin
Die meisten Ärzte sind heutzutage mit dem Einsatz von Isotretinoin vertraut. Das
Ziel dieses Kapitels besteht darin, einige praktische Aspekte hervorzuheben; im
Detail werden diese in Kapitel 9 besprochen.
Patientenauswahl
Bei den folgenden Patienten sollte eine Therapie mit Isotretinoin in Betracht
gezogen werden:
• Patienten mit schwerer Akne, um physische und psychische Narbenbildung zu
vermeiden
PATIENTEN, DIE SCHLECHT AUF EINE BEHANDLUNG ANSPRECHEN 197
Abb. 11.3 Patient mit schwerer knotiger und zysticher Akne
• Patienten mit mäßig schwerer Akne, die auf die sonstige konventionelle
Therapie nicht angesprochen haben (Abb. 11.2)
• oder sofort wieder rückfällig werden
• Patienten mit einer Tendenz zur Narbenbildung oder schon manifester
Narbenbildung
• Patienten, die sichtlich psychisch von der Akne beeinträchtigt sind.
Manche Patienten sprechen nur langsam an. Gründe für das verzögerte
Ansprechen können sein:
• Das Vorhandensein von Makrokomedonen
• Das Vorhandensein eines schweren knotigen Aknetyps mit Sinus (Abb. 11.3)
• Endokrinologische Ursachen, beispielsweise polyzystische Ovarien oder eine
versteckte kongenitale adrenale Hyperplasie.
198 AKNE
Abb. 11.4 Patient mit typischer beginnender Akne fulminans
Rückfall
Etwa 60%-70% der Patienten bleiben nach der Behandlung erscheinungsfrei.
Grundsätzlich können bei Patienten, die einen Rückfall erleiden, auch wiederholt
Gaben von Isotretinoin eingesetzt werden.
Nebenwirkungen
Die meisten Ärzte sind sich der Nebenwirkungen von Isotretinoin gut bewusst.
Diese werden im Kapitel 9 besprochen. Die wesentlichen Nebenwirkungen
bestehen in:
•
•
•
•
•
Teratogenität (100% Risiko)
Myalgien (häufig)
Kopfschmerzen (häufig)
Depressionen und Stimmungsschwankungen (selten)
Mukokutane Nebenwirkungen (sehr häu-fig).
Eine Schwangerschaft ist vor, während und 6 Wochen nach der Behandlung
kontraindiziert.
PATIENTEN, DIE SCHLECHT AUF EINE BEHANDLUNG ANSPRECHEN 199
Abb. 11.5 Patient mit typischer Gramnegativer Follikulitis
Schwere Aknevarianten
Es gibt einen kleinen Prozentsatz an Patienten, die schwierig zu behandeln sind
dazu gehören solche mit:
• Acne conglobata
200 AKNE
Abb. 11.6
Patient mit Pyoderma faciale: a) vor, b) während und c) nach der Therapie mit oralem
Isotretinoin
Abb. 11.7 Entzündliche Sinus, die auf eine Injektion mit topischer Steroidtherapie
ansprechen
•
•
•
•
Acne fulminans (Abb. 11.4)
Gramnegativer Follikulitis (Abb. 11.5)
Pyoderma faciale (Rosazea fulminans) (Abb. 11.6)
Acne inversa (Hidradenitis suppurativa).
Viele dieser Patienten mögen von einer Isotretinointherapie profitieren, aber nicht
unbedingt als Mittel der ersten Wahl. Diese Varianten wurden in Kapitel 7
diskutiert.
PATIENTEN, DIE SCHLECHT AUF EINE BEHANDLUNG ANSPRECHEN 201
Knotige Akneeffloreszenzen
Die Behandlung solcher Effloreszenzen mag umfassen
• die topische Applikation einer potenten flourierten Kortikosteroidcreme 2×tgl.
für 5 Tage (Abb. 11.7)
• intraläsionales Triamcinolon: 2–3 Injektionen über 3–4 Wochen
• wenn die Effloreszenz für länger als 3–4 Wochen besteht, sollte die
Kryotherapie bevorzugt werden. Die Kryotherapie mag die Rückbildungsrate
durch die Aktivierung von Abräummechanismen erhöhen, auch durch den
Zusammenbruch der frühen periläsionalen Fibrose. Es wird empfohlen, dass
flüssiger Stickstoff für 10–20 Sekunden und für 1 oder 2 Auftauzyklen
appliziert wird. Die Behandlung kann alle 2 Wochen wiederholt werden.
Die Behandlung von Zysten umfasst:
• wenn akut entzündet topische oder intraläsionale Steroiden
• wenn weniger akut mittels Kryotherapie
• Entfernung der Zystenwand im Ruhestadium.
Drainierende Sinus
Patienten mit Aknesinuserkrankung (Abb. 11.7–11.9) weisen ein oder zwei
Knoten auf, die über einen Epithelgang miteinander verbunden sind und zur
Konfluenz neigen. Diese sind sehr schwer zu behandeln: Das Ansprechen auf die
Behandlungen variiert sehr stark und es erfordert eine Beharrlichkeit in der
Behandlung mit systemischen Antibiotika, oralem Isotretinoin, topischen oder
intraläsionalen Steroiden und operativen Maßnahmen. Die Inzision eines akuten
Sinus kann hilfreich sein, kann aber auch zu einer stärkereren Narbenbildung
führen, als wenn man es unterlassen hätte. Wenn sie zur Ruhe gekommen sind,
können die halbfibrosierten Knoten versucht werden, operativ zu entfernen.
Unzureichende follikuläre Wirkstoffkonzentration
Zu einem gewissen Grad hängt dies auch mit der Resistenzbildung von P.acnes
zusammen. Eine suboptimale Konzentration eines Anti
biotikums im
Talgdrüsenfollikel begünstigt die Entwicklung von P.acnes-Resistenzen.
Die meisten effektiven antimikrobiellen Substanzen entfalten ihre Wirkung im
Talgdrüsenfollikel. Es ist naheliegend, dass je höher die Konzentration der
Substanz im Follikel ist, desto besser ihre klinische Wirkung ist. Dennoch gibt es
keine direkten Beweise für diese Annahme, da es bisher nicht möglich ist die
Konzentrationen der Substanzen im Follikel exakt zu messen. Es gibt indirekte
Hinweise, die diese Sicht bestärken, da eine negative Korrelation zwischen einer
hohen Sebumexkretionsrate und der klinischen Wirksamkeit besteht.
202 AKNE
Abb. 11.8 Beispiel eines typischen konfluierenden Sinus, mit einer Unterminierung der
Haut
Darüber hinaus gibt es einige Patienten, die keine P.acnes-Resistenz aufweisen
und trotzdem nicht auf eine adäquate anti-inflammatorische Therapie ansprechen.
Solche Patienten haben häufig eine hohe Sebumexkretionsrate.
Diese Gruppe von Patienten kann folgendermaßen behandelt werden:
1. durch die Erhöhung der Dosis des systemischen Antibiotikums. Dosierungen
von mehr als 1 g/Tag von entweder Tetrazyklin oder Oxytetrazyklin oder
Erythromyzin führt allerdings häufig zu inakzeptablen Nebenwirkungen wie
abdominellen Koliken, Übelkeit und Durchfällen. Höhere Dosen von
Doxyzyklin (150–200 mg/d) werden oft gut toleriert, vorausgesetzt, dass
Doxyzyklin mit viel Wasser eingenommen wird. Minozyklin kann in
Dosierungen zwischen 150–200 mg/d verschrieben werden. Dies ist mit
einem erhöhten Risiko der benignen intrakraniellen Hypertension und
PATIENTEN, DIE SCHLECHT AUF EINE BEHANDLUNG ANSPRECHEN 203
Abb. 11.9 Sinus-Typ der Akne
Pigmentierung verbunden. Erstere tritt gewöhnlich innerhalb der ersten 1–3
Wochen auf.
2. Weiblichen, sexuell aktiven Patientinnen unter antiandrogener Medikation
kann vom 5. bis 14. Zyklustag zusätzlich 50 oder 100 mg Cyproteronacetat
(oder Chlormadinonacetat) für 4–6 Monate gegeben werden. Dadurch wird
die Sebumproduktion um weitere 50–68% reduziert.
3. Die dritte therapeutische Möglichkeit besteht in dem Einsatz von oralem
Isotretinoin.
Zusammenfassung
Viele der so genannten schwierigen Aknepatienten sind nicht immer so schwierig
zu behandeln wie es zunächst erscheint. Wir hoffen, dass die in diesem Kapitel
204 AKNE
hervorgehobenen Aspekte sich sowohl für den Arzt als auch den Patienten als
hilfreich erweisen werden.
Anhänge
Appendix A
206 AKNE
ANHANG 207
208 AKNE
Markieren Sie einen von zehn. Beachte: je höher der Grad, desto starker das
Problem
ANHANG 209
Appendix B
210 AKNE
Appendix C
ANHANG 211
Appendix D
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Index
Acne agminata, 74
Acne conglobata, 87–88, 129, 151
Acne fulminans, 88–90, 129, 151
Acne aestivalis siehe Mallorca-Akne
Acne excoriée, 93
Acne infantilis, 96–99
Acne inversa, 88, 103–106, 152
Acne tropicalis, 106–7
Acne varioliformis, 74–75
Acne vulgaris, 73–74
Adapalen, 117
Adenoma sebaceum, 75–76
adrenale Hyperplasie, 54
Adrenarche, 5
Akanthosis nigricans, 54
Akne
klinische Aspekte, 51–71
klinische Formen iii, 52
klinische Symptome, 57–58
akneähnliche Erkrankungen, 87–108
Aknevarianten, schwere, 151–152
akneiforme Dermatosen, 73
akneiforme Exantheme, 77
Akne-Subtypen, 87–108
Aknetherapie-Algorithmus, 139
aktinische Elastose, 81
aktinische Komedonen, 103
Akroinfundibulum, 3, 20
Akrophalangosyndaktilie siehe ApertSyndrom
all-trans-Retinsäure siehe Tretinoin
Alopezie, 54
Androgene, 7, 8, 23
Ansprechen, schlechtes 147–155
Antiandrogene, 6
Antibiose, 47
Antibiotika, 121, 121–128
Nebenwirkungen, 125–128
topische, 118
Resistenzbildung auf P.acnes, 124–125
Wirkungsweise, 124
Antidepressiva, 138
anxiolytische Substanzen, 138
Apert-Syndrom, 103
Arzneimittelexantheme, 125
Ätiologie, 30–37
atopische Dermatitis, 75
atrophe makulöse Narben, 68, 69, 144
Atrophodermia maculosa, 85–86
Autoimmunerkrankung, 127
Azelainsäure, 118
benigne intracranielle Hypertension, 127
Benzoylperoxid, 118
bemfsbedingte Akne, 100–102
blackheads siehe offene Komedonen
Bleichen, 115
Blepharokonjunktivitis, 81
Brom 100–102
Candida, 78–79
chemisches Peeling, 145–146
Kontraindikationen, 145–146
Chlorakne, 100–102
Chlormadinonacetat, 128
Clofazimine, 138
CO2-Laser, 144–146
Compliance, 113, 115, 148
Cyproteronacetat, 128
Dapson, 74, 138
220
INDEX 221
Demodex Besiedlung, 82
Demodex Follikulitis, 78
Dermabrasion, 144
dermales Kollagen, 82
Depressionen, und Isotretinoin, 135
Diät, 54–56
und Sebum, 55
Dienogest, 128
Differenzialdiagnose, 73–86
Doxyzyklin, 123
Drosperinon, 128
Ductus seboglandularis siehe
Talgdrüsenausführungsgang
Dysmorphobie, 93
Effloreszenzen, 20–23
Kartierungstechnik, 42
knotige, 153
Typen siehe entzündliche
Effloreszenzen, nichtentzündliche
Effloreszenzen
Eigenfettimplantation, 143
Eispickelvernarbung, 68–69, 85, 143
Elektrodesikkation, 143
Elektrokauterisierung, 132
emotionale Beeinträchtigungen, 94
entzündliche Effloreszenzen, 39–47
Histologie, 41–45, 65
frühe Veränderungen, 41–44
späte Veränderungen, 44–45
Morphogenese, 39–41
oberflächliche, 39–40, 59, 63
tiefe, 39–40, 63
Entzündungsreaktion, 39–47
Mediatoren, 45–47
eosinophile Follikulitis, 77
Erbium-Yag-Laser, 74, 145
Erkrankungsbeginn, iii
Erythema nodosum, 89–90
Etrythromyzin, 123
ethnische Unterschiede, 52
Exoenzymproduktion, 33
exogene Faktoren, 52
familiäre nävoide Talgdrüsenhyperplasie,
100
Familienanamnese, iii, 97
Feuchtigkeit, 56–57
Fettsäuren, 24
Fibrose, 69, 142
Fistelnarben, 71
follikuläre Wirkstoffkonzentration, 153–
155
Follikulitis, 35–36, 77–79
Friktionsakne, 96
Furunkel, 76
gastrointestinale Nebenwirkungen, 125
Geigenspieler-Akne, 96–97
genetischer Hintergmnd, 52
Gewebemetabolismus, 8–10
Gewebesubstitutionsinjektion, 142
gramnegative Follikulitis, 30–31, 90–93,
119, 129, 152
und Antibiose, 36
Granuloma pyogenica, 137
gravimetrische Technik, 11
Haarstrukturierung, 137
halogeninduzierte Follikulitis, 96
hämorrhagische Krusten, 67–68
Haupterkrankungsgipfel, iii
Hautfluoreszenz, 115
Hautfragilität, 115
Hautuntersuchung, 58–71
Herpes simplex, 145
Hidradenitis suppurativa secundaria siehe
Acne inversa
Hirsutismus, 106
Histopathogenese, 20–23
HlV-Infektion, 77
Hormone, 121
Konzentrationen, 53
Störungen, 53–54
hormonelle Therapie, 128–129
Nebenwirkungen, 129
Wirkmechanismus, 129
Hydratationseffekt, 27
Hydroa vacciniforme, 86
Hyperandrogenämie, 54, 55
Hyperkeratose, 24, 25
duktale, 23
epidermale, 25
222 INDEX
Hyperostose, interstitielle, 137
Hyperpigmentierung, 144
hypertrophe Narben, 70
Behandlung, 146
Hypophysenfunktion, 7
Hypopigmentierung, 144
iatrogen induzierte Akne, 96
impetiginisiertes Ekzem, 136
Infrainfundibulum, 3, 20
Infundibulum, 3, 20
hormonelle Kontrolle, 23
Obstruktion, 27
Insulinresistenz, 54
Interaktion mit oralen Kontrazeptiva, 128
intraläsionale Kortikosteroide, 141
irritative Dermatitis, 136, 115
Isotretinoin
Behandlungsdauer, 129
inadäquate Anwendung, 150
klinische Indikationen, 129–131
topisch 116
systematisch 6, 14, 36, 74, 83, 121, 129–
138
Nebenwirkungen, 133–138, 151
mukokutane, 134
systemische, 134–138
Patientenauswahl, 151
Rezidiv, 129
Rückfall, 151
schlechtes Ansprechen—Gründe, 132–
133
Therapieschemata, 131
wiederholte Behandlungen, 133
Keloide, 70–71
Keratinisierung
follikuläre, 15–28
und Lipidhaushalt, 24–25
Knoten, 39–40, 63, 66
Aufbrechen, 136
Komedogenese, 13, 15, 31
und Androgene, 23
und Fettsäuren, 24
und Linolsäure, 24–25
und UVA-Strahlen, 56
und Zytokine, 25
Komedonen
Rückbildung, 27–28
Typen, 15–20
geschlossene 18–19, 58, 65
offene 20, 58, 63
Kontrazeption, 134
Korneozyten, 21, 25, 27
Kohärenz, 23
Körperbild siehe Dysmorphobie
Kosmetikakne, 59, 102–103
Kryopeeling, 144
Kryotherapie, 141–142, 146
kutane Flora, 33–35
Biopsie, 34–35
oberflächliche Abstrichtechnik, 33
Tritonmethode, 33–34
Lamprene, 74
Laserablation, 144
Linolsäure, 25
Lipidhaushalt, 24–25
Lipidzusammensetzung, 13
lupoide Rosazea, 81
Lupus miliaris dissem. faciei siehe Acne
agminata
Lymezyklin, 123–124
Lymphozyten, 42
M. furfur, 35, 37
Makrokomedonen, 59, 65
Makulae, 39–40, 67–68
Mallorca-Akne, 27, 56, 108
medikamentös induzierte Akne, 95
Menstmationszyklus, Bedeutung, 53
Mikrobiologie, 30–37
Mikroflora, 29–31
Mikroorganismen, 29–31, 46
Mikrokomedonen, 16–17, 58
und Schweregrad, 17
Mikrostanzen, 143
Mikrozysten siehe Makrokomedonen
Milien, 80
Minozyklin, 123
Mollusca contagiosa, 80–81
Motretinid, 117
Narbenakne, 86
INDEX 223
nävoide Akne, 99–100
Nävus comedonicus, 99–100
nicht-entzündliche Effloreszenzen, 58–58
Neutrophile, 42
Non-Akne Nävus, 100
NSAIDs, 138
Oberf Oberflächen-Biopsietechnik, 16
Ödem, 81
Okklusion, 27
Ölakne, 102
Retinoyl-beta-Glucuronid, 117–118
Rosazea, 79, 81–83, 152
fulminans, 92
Pathogenese, 82
Rhinophyme, 81
Rückbildung, 14, 52
Rückfälligkeit, 121
P.acnes 30–37
allgemeine Beschreibung, 32
Bedeutung bei Akne, 35
Besiedlung der Nase, 35
und Entzündungsreaktion, 47
und Mikroklima, 32
Physiologie, 32–33
Resistenzbildung, 115, 124–125, 149–
150
Papeln, 39–40, 59, 63, 66
periorale Dermatitis, 27, 81
Pigmentierung, 127
Pilzinfektion, und Follikulitiden, 78–79
Pityrosporon-Follikulitis, 36–37, 79
Phototoxizität, 127
physikalische Therapie, 141–146
entzündliche Akne, 141–142
Komedonen, 142
Narben, 14
physiologischer Typ, iii, 52
Pilonidalsinus, 106
polyzystische Ovarien, 54
Pomadenakne, 59, 66, 102–103
Porphyria cutanea tarda, 85–86
Propionibakterium acnes siehe P.acnes
Prurigopapeln, 75
psychologische Einschätzung, 148
psychologischer Stress, 53, 121
psychosoziale Probleme, 57, 94. 129
Pusteln, 39–40, 59, 63, 67
Pyoderma faciale, 92–93, 131, 152
S.aureus, 35
S.epidermis, 35
SAHA-Syndrom, 54, 128
Salizylsäure, 118
Sandpapierkomedonen, 59, 66
SAPHO-Syndrom, 86
Schwangerschaft, 115
Schweregrad, 6, 58–71, 113
Seborrhoe, 5
seborrhoische Dermatitis, 83–84
Sebozyten, 4
Sebum
und Diät, 55
Zusammensetzung, 12–14, 14, 26. 52
Sebumexkretion, 5, 6, 10, 14, 24, 25, 27
Messung, 11–12
Muster, 11
und Testosteron-Creme, 8
therapeutische Beeinflussung, 14
Silikonpflaster, 146
Sinus, 67
dentalis, 76
drainierende, 63, 105, 143, 153
Skalierungsskala, 58
spontane Remission, iii
Squalene, 24
Staph. aureus Follikulitis, 77
Staph. epidermis Follikulitis, 77
Stanzbiopsie, 143
Steroide, 138, 146
Stimmungsveränderungen, und
Isotretinoin, 135
Sycosis barbae, 84–85
Syringome, 85–86
systemische Therapie, 121–139
radioaktive Markierungsmethoden, 11
Retinaldehyd, 117
Retinoide, 116–118, 121
T-Helferzellen, 43–44
Talgdrüse, 3–14
Aktivität und Akne, 5–6, 8
224 INDEX
endokrine Kontrolle, 5
hormonelle Kontrolle, 4–5, 6–8
Lipide, 13
Talgdrüsenausführungsgang, 4, 21
Talgdrüsenfollikel, 4
Endorganüberreaktion, 7
Talgdrüsenfollikeleinheit, 3
Tazaroten, 117
Terminalfollikel, 4
Testosteronüberschuss, 95
Tetrazyklin, 83, 123
Teratogenität, 134
topische Therapie, 111–119
Auswahl, 112–113
Kontraindikationen, 115–116
Nebenwirkungen, 115
Therapeutika, 116–119
Wirkungsweise, 111
Tretinoin, 116, 146
Trichoepitheliome, 85–86
Trimethoprim, 124
tropische Akne siehe Acne tropicalis
U-Boot-Komedonen, 59, 66
Ulerythema ophryogenes, 85–86
ultraviolettes Licht, 56, 119
unilaterale Akne, 100
Untersuchung, korperlicher 147–8
vaginale Candidose, 125
Vellusfollikel, 4
Verhornung, pathologische und Bakterien,
26–27
Vernarbung, 67–71, 88
Verruca planae siehe Warzen
Wandruptur, 42
Warzen, 81
Zellinfiltrat, 42
Zellkultur, 11
Zink, 138
Zytokine, 45–46
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