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DISKUSSION - Deutsches Ärzteblatt

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MEDIZIN
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Präoperative Risikoevaluation – von der
Routine diagnostik zur patientenorientierten
Strategie
von Dr. med. Andreas B. Böhmer, Prof. Dr. med. Frank Wappler,
Prof. Dr. med. Bernd Zwißler in Heft 25/2014
Interessenkonflikt
Prof. Heussel besitzt Aktien von Stada und GSK. Er hält das Patent „Method and Device For
Representing the Microstructure of the Lungs, „IPC8 Class: AA61B5055FI, PAN: 20080208038”.
Für Beratung bekam er Honorare von Schering-Plough, Pfizer, Basilea, Boehringer Ingelheim,
Novartis, Roche, Astellas, Gilead, MSD, Lilly, Intermune und Fresenius. Er erhält Forschungsfinanzierung von Siemens, Pfizer, MeVis und Boehringer Ingelheim. Für Vorträge wurde er honoriert von
Gilead, Essex, Schering-Plough, AstraZeneca, Lilly, Roche, MSD, Pfizer, Bracco, MEDA Pharma,
Intermune, Chiesi, Siemens, Covidien, Pierre Fabre, Boehringer Ingelheim, Grifols und Novartis.
Prof. Dienemann, Prof. Thomas, Prof. Herth und PD Dr. Schmidt erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Fragwürdige Behauptung
Die Autoren behaupten, die Sensitivität einer Röntgenuntersuchung
der Thoraxorgane sei so gering, dass diese Untersuchung präoperativ nur erfolgen solle, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose besteht. Für diese Feststellung werden 2 Publikationen herangezogen.
In der 40 Jahre alten Publikation wird angeführt, dass die Röntgenaufnahme des Thorax bei asymptomatischen unter 20-Jährigen
grundsätzlich verzichtbar sei, bei 20- bis 39-Jährigen sei die p. a.
Aufnahme indiziert, bei über 40-Jährigen die p. a. als auch die laterale Aufnahme zu fordern (1). Die zweite Publikation untersucht, in
welchem Umfang ein präoperatives Thorax-Röntgenbild weitere
Maßnahmen veranlasst und ob postoperative Komplikationen häufiger sind, wenn auf das präoperative Röntgenbild verzichtet wird (2).
Die Schlussfolgerung lautet, dass bei unter 70-Jährigen ohne Risikofaktoren die Röntgenuntersuchung verzichtbar sei; für Ältere wird
keine Empfehlung ausgesprochen. Insofern sind beide Zitate ungeeignet, den Verzicht auf eine Thoraxaufnahme nahezulegen. Es mag
aus der Perspektive der Anästhesiologie mit Blick auf die perioperativen Komplikationen berechtigt sein, den Nutzen der Thoraxaufnahme zu hinterfragen. Es ist jedoch fragwürdig, wenn die Röntgenaufnahme lediglich auf die geplante Intervention bezogen und nicht
im ganzheitlichen Verständnis des Patienten vorgenommen wird.
Fahrlässig ist auch zu behaupten, dass die Sensitivität einer Röntgenuntersuchung zur Diagnostik kardiopulmonaler Erkrankungen
gering sei. In einer Screeningstudie zur Früherkennung des Lungenkarzinoms wurde gezeigt, dass bei asymptomatischen Rauchern mit
mindestens „30 pack-years“ durch Thoraxröntgen bei 3,5 % Lungenkarzinome entdeckt werden können (3). Der „Zufallsbefund“ im
Röntgenbild bietet schließlich die einzige Chance, das Lungenkarzinom in einem noch operablen Frühstadium zu detektieren.
Die Summe dieser Daten legt nahe, zumindest bei Rauchern ein
präoperatives Thoraxröntgen in geeigneter Qualität zu veranlassen.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0070a
LITERATUR
1. Sagel SS, Evens RG, Forrest JV, et al.: Efficacy of routine screening and lateral chest
radiographs in a hospital-based population. N Engl J Med 1974; 291: 1001–4.
2. Joo HS, Wong J, Naik VN, et al.: The value of screening preoperative chest x-rays: a
systematic review. Can J Anaesth 2005; 52: 568–74.
3. The National Lung Screening Trial Research Team: Reduced lung-cancer mortality
with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409.
4. Böhmer AB, Wappler F, Zwißler B: Preoperative risk assessment—from routine tests
to individualized investigation. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 437–46.
Prof. Dr. med. Hendrik Dienemann, Thoraxchirurgie
Hendrik.Dienemann@med.uni-heidelberg.de
Prof. Dr. med. Claus Peter Heußel, Diagnostische und Interventionelle Radiologie mit Nuklearmedizin
Prof. Dr. med. Michael Thomas, Onkologie der Thoraxtumoren
Prof. Dr. med. Felix Herth, Pneumologie und Beatmungsmedizin
PD Dr. med. Werner Schmidt, Anästhesiologie und Intensivmedizin
Thoraxklinik, Universität Heidelberg
70
Schlusswort
Wesentliche Grundlage unseres Beitrags ist die Festlegung, dass die
Indikation zu weiterführenden diagnostischen Maßnahmen anhand
der Patientenanamnese sowie einer körperlichen Untersuchung gestellt wird. Das früher praktizierte Routinescreening bei asymptomatischen Patienten wurde konsequent verlassen, da viele Befunde
für die Anästhesie und den operativen Eingriff ohne Belang sind und
die Rate falschpositiver Befunde sehr hoch ist, die unnötige Untersuchungen nach sich ziehen. Dies konnte in einem systematischen
Review aufgezeigt werden, in dem kein Beleg für den Sinn einer
routinemäßigen Durchführung eines präoperativen Röntgenthoraxbildes noch einer Spirometrie gefunden werden konnte (1). Entscheidend ist, Patienten gezielt einer adäquaten Diagnostik zu unterziehen. So kann ein Röntgenthoraxbild bei Patienten mit einer
schwerwiegenden chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung, bei
vorher unbekannten pulmonalen und kardialen Symptomen sowie
gastrointestinalen Malignomen indiziert sein (2). Demgegenüber
wird der Raucherstatus von Experten nicht als Indikation betrachtet
(3). Deshalb wird klar, dass ein Routinescreening die Patientensicherheit im perioperativen Prozess nicht verbessert. Sollten weitere
Indikationen für die Anfertigung eines präoperativen Röntgenthoraxbildes bestehen, so müssen diese durch Studien belegt werden.
Dann muss man zwischen einem globalen Screeningverfahren und
einer präoperativen Risikoevaluation unterscheiden. Betrachtet man
das Röntgenthoraxbild als geeignetes Diagnostikum für die Früherkennung des Lungenkarzinoms beim Raucher, müssten Vorsorgeuntersuchungen unabhängig von einer geplanten Operation erfolgen.
Würde auf eine Operation gewartet, könnte wertvolle Zeit vergehen
und ein operativer Eingriff zu spät kommen. Die präoperative Risikoevaluation kann und soll diese „Lücke“ nicht füllen.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0070b
LITERATUR
1. Johansson T, Fritsch G, Flamm M, et al.: Effectiveness of non-cardiac preoperative
testing in non-cardiac elective surgery: a selective review. Br J Anaesth 2013; 110:
926–39.
2. Grade M, Quintel M, Ghadimi BM: Standard perioperative management in gastrointestinal surgery. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 591–606.
3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation: Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2012; 116: 522–38.
4. Böhmer AB, Wappler F, Zwißler B: Preoperative risk assessment—from routine tests
to individualized investigation. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 437–46.
Prof. Dr. med. Frank Wappler
Klinikum der Universität Witten/Herdecke – Köln
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin; Krankenhaus Köln-Merheim, Köln
wapplerf@kliniken-koeln.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 5 | 30. Januar 2015
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