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Artikel PID Verhaltensaktivierung bei Depression

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Psychotherapie im Dialog
Esther Lochmann
.
3'2013
Jürgen Hoyer
Verhaltensaktivierung bei Depression
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yeru*"ior-l
I-{intergrunc§ und Frir*rip
(zunächst nachvollziehbaren) Vermei-
im Vordergrund. Aktuelle Varianten der
dungsposition zu verharren.
Verhaltensaktivierung sehen demgegenüber
eine individuelle funktionale Analyse von
fic)äds{mffidürd §{VT In der psychotherapeutischen Behandlung der Depression gilt
Be{"lavüsrraf,s fißasäs Die grundlegenden
Verhalten und Vermeidung als entscheiden-
aufgrund der guten empirischen Bewährung
Ansätze der verhaltensaktivierenden Me-
de Voraussetzung für den Behandlungser-
die I(ognitive Verhaltenstherapie (l(VT) als
,,Goldstandard" (Hollon & Ponniah 2010). Dabei erhält die behaviorale ggü. der kognitiven
thoden lassen sich bis zu den behavioralen
Depressionsmodellen der 1970er-Jahre
zurückverfolgen (Ferster 1974, Lewinsohn
folg an. Identiflziert werden
> sowohl kurzfristig positive Verstärker für
I(omponente meist weniger Aufmerksamkeit: Bereits im klassischen Ansatz von Beck
197 4). Die kontingente positive Verstärkung
nicht depressiver Verhaltensweisen galt hier
stellt therapeutische Arbeit am Verhalten an
als zentral für die Verbesserung depres-
von potenziell aversiven Situationen).
sich nur die Basis für kognitives Arbeiten dar.
siver Symptomatik. Als Folge der I(ognitiven
Detailliert werden Bedingungen und I(on-
>
Wende wurden hingegen kognitive Methoden betont - aus heutiger Sicht: überbetont.
tingenzen des depressiven Verhaltens erarbeitet und individuelle Zielstellungen und
Neuere Befunde legenjedoch nahe, dass
die Verhaltensaktivierung sogar die
al.2006,Jacobson et al. 1996).
itiv*
perrtan lled [* rlen sich zwa r
Eine Veränderung der Aktivitätsrate
i{*13
wird mit höherer Wahrscheinlichkeit
eine Veränderung der kognitiven Verzer-
*uc[: behavimr;tl*r lVle{.hodrrr iz. B. $}ntltm{cml'
r'r'r l'l'l u n g ), f ü h re n d e m Th e ra i e r u n q vo n
rungen nach sich ziehen als umgekehrt.
pieerfnig1
Fos[§ßve fu"nfa['rrung4eut a[s Hie§ Im Grund-
m
T§-rer;:
I
merksamkeit des Partners für Weinen)
als auch negative Verstärker (Vermeiden
zielgerichtetes Verhalten, das die Lebensqualität des Patienten verbessern soll.
5f...............i
sh*r
v. a.
auf riie ltrgnitiver"r §llethr:-
rien aulrilci< - eine inxwischs{"t t}fi:§trittene
lr"lterpretatlsfi (L*najm*re & lff*rrcf I ?tl$7i.
satz sollen verhaltensaktivierende Metho-
ldmrnponentenderTt"terelpie I(onkret
geht es hier um die l(omPonenten
>
>
Zielformulierung,
Selbstbeobachtung mittels Tages- und
Wochenprotokollen,
den einem als depressogen angenommenen
Mangel an Aktivität und an positiver, kontingenter Rückmeldung aus dem Umfeld der
!\,treue Vmnlarnten;
Patienten gegensteuern:
F§am *"
>
>
Werte erfragt. Letztere dienen als Ausgangspunkt und Motivationsquelle für geplantes,
wichtigere I(omponente ist (Dimidjian et
>
depressives Verhaltensweisen (2. B. Auf-
$"fi
mmdeln r*aclt
nicht mac[i §tfrn'lrnumg
>
>
Aktivitätenplanungund
schrittweises Erreichen der gesetzten
Ziele.
Betroffene sollen trotz depressiver Stim-
lisIent* T["ter.t6r§e Bei den klas-
mung alitiv in I(ontakt mit ihrer Umwelt
I
treten und so die Möglichkeiten positiver Erfahrungen erhöhen - statt in einer
sischen behavioralen Verfahren stand die
individuelle Konzeption der Therapie nicht
$e! iurid
Lr ffi
Im Sinne einer Balance von Akzeptanz und
Veränderung lernen die Patienten in der Behandlung ein aktionsfokussiertes Vorgehen.
57
n*
Q
rler praxis
Die Fatientem sollen
Psychotherapie im Dialog
3.
201 3
trotz neqativen tefr-ihle
zielmrientierte, gepXante A,{<tivitäten ausführen kmnnem * mhme direirt etwas geetren die
aversiven üefilhne r:cier üedanken u u tun
{,,F[*ndeh"r narh Fl*n, nicht
Das Vorgehen
**ch Stin-rmrung"].
ist also betont einfach und
verlangt vom depressiven Patienten lediglich Aktivität, nicht Veränderungen in der
Stimmung oder dem Denken (was den Patienten ohnehin überfordern würde).
> I(ognitive Verfahren werden nicht explizit eingesetzt.
>
Vielmehr wird erwartet, dass kognitive
Verzerrungen sich durch erlebte positive I(onsequenzen und das Gefühl, etwas
Abb.
I
Prinzipien der Verh:oltensaktivierung (modifiziert noch Martell et al. 201 0),
geschafft zu haben, indirekt verändern.
Ein Patient, der endlich einen oft vermiede-
[nanheiltung neuer Sl{higkettem Um
nen Arbeitsamt-Termin wahrnimmt, wird
sich in Bezug auf sein Verhalten wohl als
dies zu erreichen, werden neben den Wo-
sich in ihrer Umsetzung noch einfacher dar,
chenprotokollen v. a. Strategien für den Umgang mit Grübelgedanken sowie Problem-
da sie v. a. auf Aktivitätenprotokollen und
weniger insuffizient wahrnehmen
-
egal,
welche Informationen er dort erhalten hat.
BA; Behmvisral A€tivät§ffi
for
fl*
zungen (8-15) als der BA-Ansatz und stellt
lösefähigkeiten erarbeitet. Ein Beispiel: Bei
deren Auswertung sowie Zieldefinitionen
basiert (Lejuez et al. 2001). In der BATD
einem sozial sehr zurückgezogenen Patien-
wird Vermeidung weniger thematisiert und
ten zeigen die Wochenprotokolle, dass
noch stärker der Kontext eines Verhaltens
>
berücksichtigt.
ffiepness§mm
ein Telefonat mit einem I(ollegen die
Stimmung verbesserte,
>
§eIhständ06e Tfuenaprieforrn Durch
die Arbeiten von Martell et al. (2010) hat
sich der BA-Ansatz (Behavioral Activation
eine ausgeschlagene Einladung zu einer
Party sie aber verschlechterte.
ßesis-Ännahrng ist" dass aliein rier zunehrnenele
It*ntalqt r*it \lerstärl<*rn ft.ir micht depres-
sives Verhai
for Depression) zur selbständigen Behand-
Keifle Uherfffnderumg In der Therapiesitzung wählt man Aktivitäten, die realis-
lungsform entwickelt. In deren Rahmen
tisch sind und Teilziele auf dem Weg zur so-
für depressiv*s Verhalt*n
>
zialen Aktivierung darstellen. Dabei soll der
durch Fantner) die WahrsrheinlicfirkeEt für
Patient nicht überfordert werden.
elepressior"lsforrierlirhes Verl-lalten senl<t un*:i
arbeitet man in 24 Stunden (verteilt
über 16 Wochen) an der depressiven
>
Symptomatik,
>
ohne kognitive Verfahren konkret einzusetzen (o Abb.1).
Er soll also zur nächsten Feier gehen,
ter
{e" B. V*rar"lstatr !:ungshesucl"le}
{rzw, den reduelerte l{ontalct rmit Verstärkern
{u. B. lMitgetühl
,,gesur"rdes" V*rhaiten fiäuf igen auftneten y'rirr.l.
aber sich nur mit so vielen Leuten unterhalten, wie es ihm gerade noch machbar
Explizit eingegangen wird v.a. auf Vermeidungs- und Rückzugsverhalten im Sinne ei-
erscheint (2.8.3).
Ziel ist nicht, ein besonders interessantes
tegebundenheit des Verhaltens stärker
nes Bewältigungsversuches.
Gespräch zu führen, sondern überhaupt ein
und steht somit der Akzeptanzbasierten
- um die Wirkung auf
die eigene Stimmung zu protokollieren.
Verhaltenstherapie nahe.
Gespräch zu führen
lratien[er"r scllIen
durrh
Zugleich betont dieser Ansatz die Wer-
SeNbstbe*hacN-rtr"rnE
Empinische ffi*wähnung
erkgmnen, wo Werhattensweisen aur Auf-
rec{rterhaltunq dee' ße;:ressi*n heitr;lgen.
EATD: Brle$, Behavimrm§ Activa-
sehrittw*is* a{r-
timn Treatment fmr Sepressimn
W[rksarnkeit be[egt
Einfaefuere Urmsetxung Die BATD-Be-
Literatur bereits zahlreiche Belege für die
Wirksamkeit verhaltensaktivierender Me-
handlung beinhaltet deutlich weniger Sit-
thoden.
Dieses Verhalten snll e{on*
gehaut
t"rr"ld
qieichaeitig ciie Rate vershjrlsen-
der, anqemehrner Al<tivitätem elrhriht werden.
s8
Es
existieren in der
Psychotherapie im Dialog 3. 2013
>
strukturier-
Erste Erfahrungem Die Umsetzung des
ten klinischen Diagnostik findet mindes-
Manuals zeigt bislang eine gute Akzeptanz
nesen als ebenso wirksam wie die klas-
tens ein Vorgespräch zur Auswahl und
des Programms bei den Teilnehmern sowie
sische I(VT (BarreraJr. 2009, Cuijpers et
Information der Patienten statt.
Die Gesamtzeit umfasst 8 Wochen mit
modellkonform deutliche negative Zusammenhänge zwischen Depressivität und Ak-
wöchentlichen Sitzungen ä 100 Minuten.
Die Sitzungen werden von 2 Therapeu-
tivierung - eine ermutigende Tendenz, auch
wenn die Fallzahlen für abschließende Aus-
ten geleitet.
sagen zur
se Ansätze auch
aL.2007, Mazzucchelli et al. 2009).
>
>
über 24-Monats-l(atam-
Metaanalysen zufolge erweisen sich die-
>
Z.T. gibt es Hinweise, dass Verhaltens-
aktivierung bei schwerer depressiver
Symptomatik effektiver ist als I(Vl und
so wirksam wie eine medikamentöse
Behandlung (Dimidjian et al. 2006).
>
>
Nach einer verpflichtenden
Die Sitzungen sind stets im ,,Dreischritt"
strukturiert: Hausaufgaben besprechen,
neue Inhalte erarbeiten, neue Hausauf-
Etnsata in truppen Dank einfacher Anwendung und relativ geringer Komplexität
eignen sich die verhaltensaktivierenden
Methoden gut für den Einsatz in Gruppen
oder bei speziellen Patientengruppen wie
Jugendlichen, I(rebspatienten und älteren
Menschen. Verschiedene Studien finden in
den genannten Gruppen gute Effekte bei
der Reduktion von depressiver Symptoma-
tik
(2. B.
Dimidjian et al. 2006, Dobson et al.
2008, Chu et al. 2009, Gawrysiak et al. 2009,
Hopko et al. 2011).
gabe vereinbaren.
Verlauf der Therapie Zu Beginn der
Wirksamkeit noch zu $ering sind.
Erfassung der Verhaltefisäktivierung
Um die Wirksamkeit von Programmen zur
Verhaltensaktivierung zu überprüfen, ist
eine angemessenen Erfassung des Aktivitätsausmaßes nötig. Es bietet sich die Nut-
Gruppe ist es wichtig, den betroffenen Patienten zunächst Verständnis für ihre Si-
Therapie entwickelte Behavioral Activation
tuation zu vermitteln und die Tendenz zu
Rückzug und Vermeidung anzuerkennen
2007).
(validieren). Relativ rasch beginnen Therapeuten und Gruppejedoch damit, diese als
zung der eigens für verhaltensaktivierende
for Depression Scale (BADS) an (l(anter et al.
>
levante Informationen zur Aktivierung,
Vermeidung sowie Beeinträchtigung in
aufrechterhaltende Bedingungen der Depression zu identiflzieren und stattdessen
wertkongruente neue Aktivitäten in den
>
verschiedenen Lebensbereichen in den
letzten 7 Tagen.
>
Alltag einzubauen.
Dieses Selbstrating-Verfahren erfasst re-
Neben dem Einsatz von Fragebögen ist
Dabei wird Wert darauf gelegt, dem Pa-
es sinnvoll, die
ACTIVATE: Verha§tems-
tienten eine neugierige, experimentelle
Patienten gemeinsam zu prüfen und die
a[«tivierung in tnuppen
Haltung zu vermitteln.
Aktivitäten detaillierter einzuschätzen.
Ob objektive Messmethoden (2.B. Schritt-
ffrundlaEe Auf Basis der vorliegenden
Literatur haben wir ein deutschsprachi-
Wird ein Verhalten als antidepressiv wirlaend
ges Gruppenprogramm für Patienten mit
er{eirt, wird es neu bewertet" ,4tich vermeint-
unipolarer Depression entwickelt. Schwer-
Iiche l\,4isserfol ge Eetren wichti ge
punkte in der Therapie sind:
Entwicklung eines individuellen Stö-
auf eventuelte hl{irden h*i der Umsetzung
von Verhaltem * oder darauf, dass sich be-
rungsmodells
stimmte Aktivitäten weniger zur Depres-
Selbstbeobachtungund Stimmungsein-
sionshshancilung eignen als zunächst gedacht.
>
>
>
>
>
l-ll
zähler) einen weiteren Erfassungsnutzen
bringen, l«innten spezielle Studien prüfen.
nweise
ldealtypischer Behandlungsvernäuf eines Snuppenpatienten
Ausgangssituation
Herr X., ein 22-jähri-
schätzung
ger Student, meldete sich mit Antriebslosig-
Identifikation von relevanten Zielen und
keit, trauriger Stimmung und Leistungseinbußen im Studium in der Ambulanz an. Es
mit Schwierigkeiten Auftre-
Werten
t"lumgang
Planung von zielorientierten Aktivitäten
tende Hürden und Schwierigkeiten werden
lag eine Familienanamnese für Depression
aktive Strategien zum Umgang mit Grü-
ebenfalls aus dem Blickwinkel betrachtet,
was der Patient tun kann, um die Situation
entsprechend seiner Ziele zu verändern.
vor, der Patient selbst habe bisher keine de-
beln
>
Aktivitätenprotokolle der
pressive Episode erlebt. Der Eingangswert
Zusammenfassung und Konsolidierung
Dazu zählen sowohl generelle Strategien
des Erlernten
der Problemlösung als auch Verhaltenswei-
im BDI lag bei 23 Punkten. Der Patient willigte in eine Gruppentherapie zur Verhaltensaktivierung ein, die eine Woche nach
sen in Umgang mit kognitiven Prozessen
Anmeldung in der Ambulanz begann.
soziale I(ompetenzen und ausführliche
§truktur der Thenapie
Das
cruppenpro-
wie Grübeln.
>
in
Generell gilt der Crundsatz, ein Verhal-
Selbstbeohachtung Herr
4-8 Patienten in der Dresdner Institutsam-
ten erst dann zu bewerten, wenn es ab-
der Gruppe anfangs weitere Symptome wie
bulanz für Psychotherapie vermittelt.
geschlossen ist.
sozialen Rückzug, Gereiztheit und innere
Unruhe. Die Auswertung der ersten Stim-
gramm wird in geschlossenen Gruppen von
X. schilderte
59
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j:iit
! ir.lf P1i'irät
i.
Psychotherapie im Dialog
:i
mungsprotokolle zeigte, dass v.a. Tage mit
i
mungsverschlechterungen beitrugen.
I
Itti,.itit't"en Im Rahmen der Aktivitätenplanung (o Abb. 2, als Zusatzmaterial im
Internet zu flnden) experimentierte Herr X.
mit neuen Verhaltensweisen,
>
Mortell
35
30
!
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>
I
i
I
I
15
mit l(om-
0
CR,
Dimidjion S, Hermon-Dunn R. Behoviorol Activoti
on for Depression. New York: The Guilford Press: 201 0
Mozzucchelli T, Kone R, Rees C. Behoviorol Activotion Treot
ments for Depression in Adults: A Metoonolysis ond Re
view. Clin Psychol 2009:
Abb.3
6: 383-41
1
uf
Dipl.-Psych. Esther
j
Lochmonn
BDI und BADS-Werte bei Herrn X. über den
de
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C ru p p
enth e ro pi e -Sitzu n g e n.
Tech
n i s ch
e U n iv e r sitdt
Dresden, lnstitut für
Klinische Psychologie und
handwerkliche Tätigkeiten in seiner
Wohnung als Ausgleich,
lnteressenkonflikt
Psychotheropie
Joggen.
Die koreespondierende Autorin gibt on, doss Prof- lürgen
Hoyer Vortrogshonorore von Astro-Zeneco erholten hot.
Hohe Stroße 53
01 1 87 Dresden
loch m
pressionsförderliche und antidepressive
Borrero lr. M. Reoffirmation of Behoviorol Approoches to Depression Treotment. Clin Psychol 2009: 1 6: 41 6-419
ilr'*terr*lq:hr"rm,ilf Im Rahmen des aktiven
Problemlösetrainings gelang es Herrn X.
mittels detaillierter Planung (wann? mit
wem? wo? wie lange?), sein Lernpensum für
anstehende Prüfungen einzuteilen und Lern-
ziele einzuhalten. Er konnte in der Gruppe
besprochene Alternativen zum Grübeln
(Achtsamkeit, Refokussierung, aktive Ablenkung) einsetzen und profitierte dabei nach
eigenen Angaben v. a. von Strategien aus
dem Bereich Achtsamkeit und Aufmerksamkeitslenkung. Dabei war das antagonistische
Verhältnis zwischen Aktivität und Depressi-
vität nach der 5. Gruppensitzung besonders
deutlich (o Abb.3). Nach 8 Gruppensitzungen war die Depression
remittiert (BDI 7).
Zur Behandlung der unipolaren Depression
sind verhaltensaktivierende Ansätze eine
wirksame und relativ leicht einzusetzende
Alternative zur Standardbehandlung mittels
lm Rahmen neuerer Ansätze werden
v.a. die Funktionalität von Verhalten und
eine individuelle Anpassung der
Al<tivie-
rung an Werte und Ziele des Patienten be-
tont. 5o sind in kurzer Zeit und verschiedenen Therapiesettings gute Erfolge erzielbar.
Ein verstärl<ter Einsatz dieser Verfahren so-
wie empirische Überprüfungen der Moderatoren und Mediatoren des Therapieerfolgs sind wünschenswert.
sych
o I o gi e.
Chu BC, Colognori D,Weissmon AS et ol.
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zur Psychologischen Psychotheropeutin im Bereich
Verholtenstheropie, seit 201 1 wissenschoftliche Mitorbeiterin on der lnstituts- und Forschungsambulonz
(IAP) der Technischen Universitöt Dresden im Projekt
Gruppentheropie bei Depression, theropeutische Tötigkeit in Einzel- und Gruppentheropien, ForschungsVe rholtensoktivie ru ng bei Depressi on,
Entwicklung eines Monuols für die Gruppentheropie
bei Depression.
schwerpu nkte :
Hrsg. Notionole Versorgungsleitlinie lJnipolore De-
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rence in
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rliliffi
KVT.
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Literotur
Verhaltensweisen unterscheiden.
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militonen zu verbringen,
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Beitrag und Zusatzmaterial online zu flnden unter
http://dx.doi.orq/l
0.1
055/s-0033-1 353820
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