close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Antrag auf Annahme als Doktorand/in

Einbetten
Formular drucken
Medizinische
Fakultät
Antrag auf Annahme als Doktorand/in
Angestrebter Doktorgrad:
Dr. med. 1. Persönliche Daten:
Matrikel-Nr.:
Name
ggf. Geburtsname
Vorname/n
Geburtsort
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Korrespondenzadresse
Straße
PLZ Ort
Heimatadresse
Straße
PLZ Ort
Studium
von – bis
Fach
Universität
Hochschulabschlüsse bzw. relevante Zwischenprüfungen (M1 / zahnärztl. Vorprüfung) *
Datum
Art
Dr. med. dent. Universität
Wissenschaftliche / ärztl. Tätigkeit im Bereich der Medizinischen Fakultät Tübingen
von – bis
Art
Institut / Klinik
2. Arbeitstitel der Dissertation:
3. Habilitierte/r Betreuer/in: (Doktorvater/Doktormutter gem. PromO § 4(2)a)
Name
E-Mail-Adresse
Telefon/Funk-Nr.
Institut / Klinik / Abteilung
Adresse
4. ggf. Teilnahme an einem strukturierten Promotionsprogramm: (z.B. Promotionskolleg,
Graduiertenkolleg, Graduiertenprogramme, SFB)
* Zeugniskopie M1/ zahnärztliche Vorprüfung muss beigefügt werden. Bei ausländischen Hochschulabschlüssen bitte zur Prüfung der
Gleichwertigkeit Zeugniskopien, beglaubigte Übersetzung der Zeugnisse (sofern nicht Englisch) und ggf. Äquivalenzbescheinigung als Anlagen beilegen
Seite 2
Name Doktorand
Stellungnahme der Betreuerin / des Betreuers zum Thema der Dissertation für die Ethik-Kommission:
… Retrospektive Studie – ausschließlich vorhandene
Daten
…
Qualitätssicherungsmaßnahme
… Katamnestische Studie – z. B. Erhebung von
Daten bei Nachuntersuchung
…
Bereits vorhandene Proben
… Prospektive Studie
…
Proben, die gezielt für die Studie
entnommen werden
… Käufliche Zelllinie
…
Tierversuche
… Votum der Ethik-Kommission liegt vor: Pr. Nr. –
…
Anderes (bitte kurz erläutern)
Zusätzliche Begründung:
Name/Tel. Nr. (Funk) der Ärztin/des Arztes, die/der neben dem Betreuer Ansprechpartner für Rückfragen der
Ethik-Kommission ist:
Ich bestätige die Richtigkeit der gemachten Angaben und erkläre, dass an keiner anderen Hochschule die
Annahme als Doktorand oder die Eröffnung eines Promotionsverfahrens beantragt wurde.
Datum / Unterschrift Doktorand/in
Datum / Unterschrift / Stempel Betreuer/in
Stellungnahme der Ethik-Kommission:
Ort, Datum
Unterschrift Ethikkommission
Wird vom Dekanat ausgefüllt
angenommen/abgelehnt
am
Dekan
Autor
Document
Kategorie
Uncategorized
Seitenansichten
5
Dateigröße
93 KB
Tags
1/--Seiten
melden