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Radiologisches Versorgungszentrum Ostwestfalen GbR
Anmeldebogen – Kernspintomographie / Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)
Anmeldebogen
- Kernspintomographie
/ Magnet-Resonanz-Tomographie
(MRT) (MRT)
Anmeldebogen
– Kernspintomographie
/ Magnet-Resonanz-Tomographie
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Geb.-Datum:
Geb.-Datum:
Untersuchungsart:
Untersuchungsart:
………………………………..
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Größe:
Größe:
Gewicht:
Gewicht:
Radiologe:
Radiologe:
…………….
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1. Welche Körperregion / welches Organ sollen wir untersuchen? Welche Beschwerden haben Sie?
1. Welche Körperregion / welches Organ sollen wir untersuchen? Welche Beschwerden haben Sie?
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_____________________________________________________________ seit wann? _____________________
_____________________________________________________________ seit wann? _____________________
3. Hatten Sie eine Operation in dem Bereich, den wir untersuchen sollen?
ja  nein 
3. Hatten Sie eine Operation in dem Bereich, den wir untersuchen sollen?
ja  nein 
Wenn ja, welche? ___________________________________Wann?____________________________
Wenn ja, welche? ___________________________________Wann?____________________________
4. Bei einigen Fragestellungen ist es notwendig, zur MRT Untersuchung, Kontrastmittel zu verwenden.
4. Bei einigen Fragestellungen ist es notwendig, zur MRT Untersuchung, Kontrastmittel zu verwenden.
Diese werden über eine Armvene gespritzt. Die MRT Kontrastmittel sind sehr gut verträglich und können auch
bei
bestehender
Jodallergie
(Allergie
gegen Die
Röntgen
Kontrastmittel)
eingesetzt
Extrem
selten auch
Diese
werden über
eine Armvene
gespritzt.
MRT -Kontrastmittel
sind
sehr gutwerden.
verträglich
und können
können
jedoch Überempfindlichkeitsreaktionen
(z.B. kurzfristiges
Hitzeoder Übelkeitsgefühl,
Niesoder
bei bestehender
Jodallergie (Allergie gegen Röntgen
- Kontrastmittel)
eingesetzt
werden. Extrem
selten
Juckreiz,
Hautquaddeln
oder Schwellungen der (z.B.
Schleimhäute)
auftreten.
Wir sind
auf alle ArtenNiesvon oder
können jedoch
Überempfindlichkeitsreaktionen
kurzfristiges
Hitze- oder
Übelkeitsgefühl,
Nebenwirkungen
vorbereitet
können, falls
bei Ihnen auftreten
sofort
medizinisch
Juckreiz, Hautquaddeln
oderund
Schwellungen
derdiese
Schleimhäute)
auftreten.sollten,
Wir sind
auf alle
Arten vonreagieren.
Darüber
werden
Sie
vom
diensthabenden
Arzt
noch
gesondert
aufgeklärt.
Nebenwirkungen vorbereitet und können, falls diese bei Ihnen auftreten sollten, sofort medizinisch reagieren.
Darüber werden Sie vom diensthabenden Arzt noch gesondert aufgeklärt.
Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder Defibrillator?
ja  nein 
Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder Defibrillator?
ja  nein 
Tragen Sie ein Hörgerät?
ja  nein 
Tragen Sie ein Hörgerät?
ja  nein 
Haben Sie ein Implantat im Ohr?
ja  nein 
Haben Sie ein Implantat im Ohr?
ja  nein 
Tragen Sie ein mechanisches Gerät im Körper, z. B. Schmerzmittelpumpe,
Tragen Sie einoder
mechanisches
Insulinpumpe
Ähnliches? Gerät im Körper, z. B. Schmerzmittelpumpe,
ja  nein 
Insulinpumpe oder Ähnliches?
ja  nein 
Tragen Sie ein Ventil im Kopf?
ja  nein 
Tragen Sie ein Ventil im Kopf?
ja  nein 
Sind Sie Dialysepatient?
ja  nein 
Sind Sie Dialysepatient?
ja  nein 
Oder haben Sie andere metallische Materialien im Körper, z. B. als OP-Folge
(Metallclips
Schrauben,
Metallplatten,
Gelenke
Granatsplitter)
Oder habenim
SieKopf,
andere
metallische
Materialienkünstl.
im Körper,
z. B.oder
als OP-Folge
z.
B.
als
Folge
einer
Kriegsverletzung?
(Metallclips im Kopf, Schrauben, Metallplatten, künstl. Gelenke oder Granatsplitter)
ja  nein 
Wenn
ja,Folge
welche:
________________________________________________
z. B. als
einer
Kriegsverletzung?
ja  nein 
Wenn ja, welche: ________________________________________________
ja  nein 
Sind Sie schwanger?
Stillen Sie Ihr Baby?
ja  nein 
ja  nein 
Sind Sie schwanger?
Stillen Sie Ihr Baby?
ja  nein 
5. Einwilligung
5. Einwilligung
Ich bin mit der Untersuchung
und einer evtl. notwendigen
Kontrastmittelgabe einverstanden ja(MRT)
 nein 
Anmeldebogen
– Kernspintomographie
/ Magnet-Resonanz-Tomographie
bin mit derhiermit
Untersuchung
und einer
evtl.
notwendigen
ja  nein 
Ich bestätige
meine Angaben
und
habe
eine KopieKontrastmittelgabe
dieses Dokuments einverstanden
erhalten.
Ich bestätige hiermit meine Angaben und habe eine Kopie dieses Dokuments erhalten.
Datum, Unterschrift __________________________________________
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Institut
Minden , Löhne , Lübbecke 
gescannt  Kürzel …………
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Institut Minden , Löhne , Lübbecke 
gescannt  Kürzel …………
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