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Antrag YoungTicketPlus - der Mülheimer VerkehrsGesellschaft mbH

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Bitte Rückseite beachten.
YoungTicketPLUS
Kundennummer
Bestellschein für ein Abonnement und Einzelverkauf/Berechtigungsnachweis
(wird vom Verkehrsunternehmen ausgefüllt)
Persönliche Angaben
Bitte schreiben Sie deutlich lesbar in Druckbuchstaben. Kreuzen Sie Zutreffendes bitte an.
Bei Minderjährigen bitte Angaben der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters.
Familienname/Vorname
Familienname/Vorname
Straße/Hausnummer
Straße/Hausnummer
Postleitzahl/Wohnort
Postleitzahl/Wohnort
Telefonnummer tagsüber (Angabe freiwillig)
Telefonnummer tagsüber (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
Mobilfunknummer (Angabe freiwillig)
Mobilfunknummer (Angabe freiwillig)
Geb.-Datum
Geschlecht c w c m
Geschlecht c w c m Geb.-Datum
T T M M J J J J
Abonnement
Ich möchte ein:
c
YoungTicketPLUS im Abonnement
c
YoungTicket monatlich einzeln kaufen
T T M M J J J J
ab Monat
Jahr 2 0 1
Berechtigungsnachweis:
Die Nutzung des YoungTicketPLUS und des YoungTicket ist nur möglich,
solange der Kunde den Berechtigungsnachweis erbringen kann.
Wir bestätigen, dass o. g. Person unsere(n) Lehranstalt/Ausbildungsstätte/Träger des sozialen
Dienstes bis voraussichtlich
(Monat/Jahr) besucht und nach
§ 45a Abs. 1 des Personen­beförderungsgesetzes berechtigt ist, ein ermäßigtes Zeitticket
2 0 1
im Ausbildungsverkehr zu erwerben. Datum (Tag/Monat/Jahr)
Datum/Unterschrift/Stempel mit
Anschrift der Einrichtung
Folgender Fahrweg soll durch mein YoungTicketPLUS/YoungTicket abgedeckt sein:
Wohnung
Lehranstalt /Ausbildungsstätte
Berufsschule
ggf. zweite Lehranstalt /Ausbildungsstätte
Haltestelle
Stadt/Ortsteil
Dafür benötige ich ein YoungTicketPLUS/YoungTicket der folgenden Preisstufe (eventuell durch Ihr Verkehrsunternehmen eintragen lassen):
A
c
Auswahl der Region für den
erweiterten Geltungsbereich beim
YoungTicketPLUS:
für die Stadt
oder für die Waben
und
und den dazugehörigen Geltungsbereich
B
c
für das Zentraltarifgebiet
C
c
für die benachbarten Zentraltarifgebiete
D
c
Region Nord oder
E
c
für den gesamten VRR-Raum
c
aus zwei benachbarten Tarifgebieten
und
und den dazugehörigen Geltungsbereich
c
Region Nord oder
c
Region Süd
Region Süd
Datenschutz
Wir Kunde
verwenden
(Ticketart,
Geltungsbereich
und
persönliche
Daten) zur ErfüllungmbH.
dieses
Vertrages
für eigene
Marktforschungszwecke.
Auf der ChipkarteVertrages
werden nur
fürKundenbedie TicketAls
tretenIhre
SieDaten
in eine
Vertragsbeziehung
mit der
Mülheimer
VerkehrsGesellschaft
Mit
der zumund
Zweck
der Abwicklung
des mit Ihnen abgeschlossenen
unddiezur
prüfung erforderlichen personenbezogenen
Daten
(Name, Vorname, Geschlecht,
Die im RahmenmbH
einerunter
Ticketprüfung
persönlichen Daten
werden nicht
treuung
Erhebung, Verarbeitung
undgespeichert
Nutzung personenbezogener
Daten wirdGeburtsdatum).
die Via Verkehrsgesellschaft
Beachtungausgelesenen
der datenschutzrechtlichen
Voraussetzungen
gespeichert.Die
Werden
Tickets gesperrt (z. B.
bei verwendet
Kündigung Ihre
oderDaten
Verlust),
werden Geltungsbereich
den Verkehrsunternehmen
diese Daten
Form
einer Sperrliste
zur Verfügung
gestellt.
Sperrliste enthält nurAuf
die
beauftragt.
Via Verkehrsgesellschaft
mbH
(Ticketart,
und persönliche
Daten)inzur
Erfüllung
dieses Vertrages
und für
eigeneDiese
Marktforschungszwecke.
gesperrten
Ticketnummern
und
Für weitere Informationen
zum Datenschutz
siehe Abonnementbedingungen.
der
Chipkarte
werden nur die
fürdas
die ausgebende
TicketprüfungVerkehrsunternehmen.
erforderlichen personenbezogenen
Daten gespeichert
(Name, Vorname,
Geschlecht, Geburtsdatum). Die im Rahmen einer Ticketprüfung ausgelesenenIch
persönlichen
Daten werdendass
nichtmeine
gespeichert.
Tickets
gesperrt (z. B. bei Kündigung oder
Verlust),
werden
den Verkehrsunternehmen
diese(Ticketart,
Daten in Form
einer Sperrlisteund
zur Verfübin damit einverstanden,
Daten Werden
(Ticketart,
Geltungsbereich
bin damit
einverstanden,
dass meine Daten
Geltungsbereich
perc Ich
c gestellt.
gung
Diese Sperrliste
nur die
gesperrten Ticketnummern
und das
Fürfür
weitere
Informationen
zum Datenschutz siehe
Abonnementbedingungen.
sönliche Daten)
die Marktund Meinungsforschung
des Verkehrsunternehmens
und persönliche
Daten)enthält
für aktuelle
Informationen
und Eigenwerbung
desausgebende Verkehrsunternehmen.
bzw.bin
des
VRR einverstanden,
genutzt werden.dass meine Daten (Ticketart, Geltungsbereich und perVerkehrsunternehmens
verwendet
werden.
Ich
bin damit einverstanden,
dass meine
Daten (Ticketart, Geltungsbereich
Ich
damit
c
c
und persönliche Daten) für aktuelle Informationen und Eigenwerbung des
Verkehrsunternehmens verwendet werden.
sönliche Daten) für die Markt- und Meinungsforschung des Verkehrsunternehmens
Ihre Zustimmung können Sie jederzeit widerrufen.
bzw. des VRR genutzt werden.
Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg):
Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg):
Ihre Zustimmung können Sie jederzeit widerrufen.
c Telefon
c SMS
c E-Mail
c (bitte
c SMS
c E-Mail
Telefon
unter persönlichen
Angaben eintragen)
(bitte unter persönlichen Angaben eintragen)
Die Tarifbestimmungen, die Abonnementbedingungen sowie die Beförderungsbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert.
Die Abobedingungen, die Tarifbestimmungen sowie die Beförderungsbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne sie mit meiner Unterschrift an.
T T M M J J J J
T T M M J J J J
7
7 Unterschrift der Abonnentin/des Abonnenten
Ort,
7
7
Ort, Unterschrift der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen
Ort, Unterschrift der Abonnentin/des Abonnenten
Vertreters / der
(bei Minderjährigen)
Ort,
UnterschriftErziehungsberechtigten
der gesetzlichen Vertreterin/des
gesetzlichen
Vertreters / der Erziehungsberechtigten (bei Minderjährigen)
Dieses Feld wird vom Verkehrs­­­­unternehmen ausgefüllt:
Datum/Dienststelle
Bearbeitet von
YoungTicketPLUS
Bestellschein für ein Abonnement
2
Mülheimer
VerkehrsGesellschaft mbH
Duisburger Str. 78
45479 Mülheim
Sie möchten Abonnentin oder Abonnent werden?
Dann füllen Sie bitte den Antrag aus und senden ihn in einem ausreichend frankierten Umschlag an Ihr Verkehrsunternehmen am Wohnort
oder geben ihn direkt im KundenCenter ab. Bitte immer vollständigen
Namen und Adres­se des Verkehrsunternehmens angeben. Die Anschrift
finden Sie nebenstehend oder im Internet unter www.vrr.de/de/vrr/vu.
Es können nur Anträge mit vollständiger Adresse bearbeitet werden.
Familienname/Vorname des Abonnenten/der Abonnentin (s. Seite 1)
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Hiermit ermächtige ich die Mülheimer VerkehrsGesellschaft mbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mülheimer VerkehrsGesellschaft mbH auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen. Außerdem ermächtige ich die Mülheimer VerkehrsGesellschaft mbH bei vorzeitiger Kündigung (innerhalb
des ersten Kalenderjahres) den Differenzbetrag zur Monatskarte im freien Verkauf zulasten meines Kontos einzuziehen.
Kontoinhaberin/Kontoinhaber (Familienname/Vorname)
Straße/Hausnummer
Postleitzahl/Wohnort
Telefonnummer tagsüber (Angabe freiwillig)
Kreditinstitut
E-Mail (Angabe freiwillig)
IBAN (International Bank Account Number)
Mobilfunknummer (Angabe freiwillig)
Geschlecht c w c m Geb.-Datum
BIC (Bank Identifier Code)
T T M M J J J J
Wir verwenden Ihre persönlichen Daten zur Erfüllung dieses Vertrages. Für weitere Informationen siehe Abonnementbedingungen.
Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg):
Ihre Zustimmung können Sie jederzeit widerrufen.
c
Telefon
c
SMS
c
Die Tarifbestimmungen und die Abonnementbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert.
7
7
Datum, Ort,
Unterschrift der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers
Datum, Ort,
Unterschrift der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters /der
Erziehungsberechtigten (bei Minderjährigen)
Stand: Januar 2015
D E 8 1 Z Z Z 0 0 0 0 0 1 5 9 6 2 8
Gläubiger-Identifikationsnummer
Ihre Mülheimer VerkehrsGesellschaft mbH
E-Mail
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