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Ambulante Operationen in der Frauenheilkunde

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Fachbeiträge – Thema
Ambulante Operationen in der
Frauenheilkunde
Sabine Malur
Wegen beruflichen Zeitdrucks und der
familiären Versorgungssituation wird
durch viele Frauen zunehmend die ambulante Durchführung von Operationen
nachgefragt. Durch moderne endoskopische Operationstechniken ist das Indikationsgebiet für ambulante Operationen erweitert worden, so daß ein umfangreiches Spektrum an operativen
Eingriffen im gynäkologischen Fachgebiet ambulant durchführbar ist.
In der operativen Praxis erfolgen die
Überprüfung der Indikation, die Aufklärung und auch die Operation durch
ein und denselben Vertragsarzt. Dieser
ist auch in der unmittelbaren postoperativen Phase für die Patientin zuständig.
Im Gegensatz zum ambulanten Operieren im Krankenhaus besteht in der operativen Praxis eine ununterbrochene
Verantwortlichkeit. Hierdurch wird ein
hoher Grad an Vertrauen und Akzeptanz bei den Patientinnen erreicht und
aufgrund der überschaubaren Strukturen eine für die Patientin persönliche
Atmosphäre geschaffen.
Für die Patientin kommen diese Strukturen der Erfüllung des Wunsches,
möglichst unbeschadet die mit großen
Ängsten verbundene Situation des „Operiert-werden-Müssens“ angenehm zu
überstehen, am nächsten. Zudem schätzen Patientinnen besonders im gynäkologischen Bereich eine diskrete Atmosphäre bei nicht wechselndem Bezugspersonal.
Die Auswahl der Patientinnen für eine
ambulante Operation erfolgt nach dem
individuellen klinischen Zustand. Dabei
muß sichergestellt werden, daß die Patientin ausreichend belastungsfähig ist,
hinreichende Kooperationsfähigkeit aufweist und daß bei ihr keine besonderen
Risiken vorliegen, die notwendigerweise
eine postoperative stationäre Nachsorge
erforderlich machen. Außer diesen individuellen Faktoren muß das soziale Um-
Ausgabe 5 / 2009 20. Jahrgang
feld eruiert werden, wobei sicherzustellen ist, daß eine telefonische Erreichbarkeit gegeben ist und in der ersten postoperativen Nacht möglichst eine Versorgung durch z. B. Angehörige besteht.
Folgende gynäkologische Operationen
werden ambulant durchgeführt:
- Abrasio/Curettage,
- diagnostische und operative
Hysteroskopie,
- Konisation / Operationen am
Muttermund,
- Operationen an der Vagina und
Vulva,
- Laparoskopie,
- Mammaoperationen,
- Lymphknotenbiopsien.
Nachfolgend sollen die einzelnen operativen Verfahren kurz dargestellt werden.
Fraktionierte Abrasio/Curettage/
Hysteroskopie
Die fraktionierte Abrasio wird zur Diagnostik und Therapie von Blutungsstörungen durchgeführt. Hierbei erfolgt
eine Ausschabung von Gebärmutterhalskanal und Gebärmutterhöhle, um
Veränderungen der Uterushöhle getrennt zu erfassen. Üblicherweise wird
eine Abrasio mit einer Hysteroskopie (=
Gebärmutterhöhlenspiegelung) kombiniert, welche mit einer Endoskopieoptik
durchgeführt wird. Der 7fache Vergrößerungseffekt der Videokamera erlaubt
eine sehr genaue Differenzierung von
Schleimhautveränderungen sowie die
Darstellung von Polypen, Myomen, Synechien oder Uterussepten, letztere von
Bedeutung im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik. Mit Hilfe eines Resektoskops
können diese Veränderungen unter
Sicht bi- oder monopolar (mit Schlinge
oder Nadel) abgetragen beziehungsweise durchtrennt werden. Außerdem kann
Dr. Sabine Malur
eine sogenannte Endometriumablation
durchgeführt werden, bei der eine thermische Schädigung der basalen
Schleimhautschicht des Uterus resultiert. Dieser Eingriff wird Patientinnen
mit chronischen Blutungsstörungen
ohne organische Veränderungen im Gebärmutterbereich angeboten, die hormonell nicht behandelbar sind.
Am Ende der oben genannten Operationen wird durch erneute Hysteroskopie
die vollständige Entfernung des erkrankten Gewebes und somit die korrekte
Durchführung des Eingriffes überprüft.
Eine weitere Indikation zur Hysteroskopie besteht für Spiralentfernungen bei
abgerissenem Rückholfaden. Auch Spiraleinlagen in Narkose bei anatomischen
Schwierigkeiten, Zervixstenose oder
ängstlicher Patientin gehören zum Repertoire.
Curettagen werden bei verhaltenem oder
inkomplettem Abort beziehungsweise
bei Residuen post partum durchgeführt.
Besonders schonend ist die Saugcurettage, die am häufigsten eingesetzt wird.
Die Vollständigkeit der Gewebeentfernung wird mittels vaginaler Ultraschalluntersuchung am Ende der Operation
überprüft.
Konisation/Operationen im Vulvaund Vaginalbereich
Die Konisation mit endozervikaler Abrasio wird als diagnostische und therapeutische Maßnahme bei Dysplasien der
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Fachbeiträge – Thema
Cervix uteri (CIN II/III) durchgeführt.
Idealerweise erfolgt präoperativ eine histologische Sicherung der Veränderungen des Muttermundes mittels Knipsbiopsie. Die Konisation wird mit bipolarer
Schlinge, monopolarem Messer oder
einfachem Skalpell durchgeführt, die
Wundfläche wird nur noch thermisch
koaguliert. Dieses Vorgehen erlaubt
auch später eine gute kolposkopische
Kontrolle der Portio, zudem sind keine
Vernarbungen am Muttermund zu erwarten.
Bei rezidivierenden Kontaktblutungen
am Muttermund führt eine Koagulation
der Portiooberfläche häufig zu Beschwerdefreiheit.
Operationen im Vaginalbereich umfassen Abtragungen von Vaginalpolypen,
von überschüssigen Granulationen nach
Hysterektomie sowie Exzisionen von Vaginalzysten und -polypen und die Marsupialisation bei Bartholinischem Abszeß. Zudem können Hymenalatresien
und Vaginalsepten bei Fehlbildungen
beseitigt werden.
Im Bereich der Vulva können umschriebene Vulvaveränderungen (VIN-Läsion,
Lichen sclerosus, Naevuszellnaevi, Abszesse, Atherome und andere) exzidiert
werden. Auch Schamlippenkorrekturen
(auch als kosmetische Operation) sowie
Narbenkorrekturen nach Episiotomie
gehören zum Spektrum.
Relativ häufig ist die Indikation zur Abtragung von Viruswarzen (Condylomata
acuminata). Hierbei ist keine Lasertechnik erforderlich, da diese auch sehr gut
mit bipolarer Pinzette abzutragen sind.
Der postoperative Verlauf und das kosmetische Ergebnis sind identisch dem
Laserverfahren.
Mammaoperationen/Lymphknoten­
biopsie
Operationen von Mammatumoren sollten prinzipiell nur nach vorheriger
Stanzbiopsie und Benignität ambulant
erfolgen. Wir bieten sowohl die ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie als
auch Mammastanzbiopsie an. Benigne
Mammatumoren sind z. B. Fibroadenome, Hamartome oder Lipome. Auf eine
Stanzbiopsie kann nur in Ausnahmefällen verzichtet werden, so zum Beispiel
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wenn der Mammatumor seit Jahren in
Beobachtung ist und lediglich wegen
hinzugekommener Beschwerden oder
Wachstumstendenz entfernt werden
soll. Bei Mamillensekretion und Indikation zur operativen Therapie sollte präoperativ ein zytologischer Sekretabstrich
vorliegen.
Weitere Indikationen sind die Hämatomausräumung nach Brusttrauma sowie Mammaabszesse innerhalb und außerhalb der Laktationsphase. Mammaabszesse werden überwiegend konservativ behandelt, indem eine ultraschallgesteuerte Abpunktion und Spülung der
Abszeßhöhle durchgeführt werden. Eine
operative Intervention kann damit in
den meisten Fällen vermieden werden.
Lymphknotenbiopsien können zu diagnostischen Zwecken im Axilla- und
Inguinalbereich durchgeführt werden.
Voraussetzung hierfür ist, daß es sich
um isolierte Befunde handelt und kein
bekannter maligner Primärtumor vorhanden ist.
Laparoskopische Operationen
Zum ambulanten Spektrum gehören die
diagnostische Laparoskopie bei unklaren Unterbauchbeschwerden, gegebenenfalls mit Biopsie, Abklärung der Tubendurchgängigkeit oder Endometriose
im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik,
Operation bei Eileiterschwangerschaft
ohne akutes Abdomen, Zystenausschälung im Adnexbereich, Ovarektomie,
Tubenexstirpation, Adnexektomie, Entfernung kleiner subseröser Myomknoten am Uterus, unkomplizierte Verwachsungslösungen (das heißt ohne
breitflächige Darmadhäsionen) sowie
Tubenkoagulation zur Sterilisation. Üblicherweise erfolgt der Zugang im Umbilikalbereich, bei abdominal voroperierten Patientinnen kann auch auf einen
linksseitigen subkostalen Einstich ausgewichen werden, um das Verletzungsrisiko im Darmbereich aufgrund von
Adhäsionen zu minimieren.
Bei laparoskopischen Operationen sollte
die Patientin unbedingt auf die Problematik von postoperativen Schulterschmerzen hingewiesen werden, die
sehr gut mit der Einnahme von Ibupro­
fen behandelbar sind.
Operationstermine im ambulanten Bereich sind innerhalb von 1 bis 2 Tagen
nach Anmeldung realisierbar, und individuellen Terminwünschen der Patientinnen wird Rechnung getragen.
Postoperativ ist ein schneller Informationsfluß zum jeweiligen Zuweiser mittels Telefonat und schriftlicher Mitteilung gewährleistet. Am Abend wird die
Patientin telefonisch kontaktiert. Außerdem erhält die Patientin eine Telefonnummer, unter der sie direkt mit dem
jeweiligen Operateur innerhalb der ersten 24 Stunden Kontakt aufnehmen
kann. Hausbesuche nach ambulanten
gynäkologischen Operationen sind selten erforderlich. Zusätzlich bieten wir in
unserer Praxis eine durch medizinisches Personal überwachte Übernachtungsmöglichkeit für Patientinnen nach
größeren Operationen oder bei fehlender häuslicher Betreuung an.
Postoperative Komplikationen nach ambulanten gynäkologischen Operationen
werden mit einer Wundinfektionsrate
von 0,1 Prozent, einer Infektionsrate von
0,34 Prozent und durch andere Ursachen von 0,62 Prozent angegeben.
Letztlich sollte die reibungslose Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus in
unmittelbarer Umgebung gewährleistet
sein, die eine Verlegung zur Nachbetreuung der Patientin bei unvorhersehbaren intra- oder postoperativen Komplikationen ermöglicht. In solchen Fällen
wird die Patientin zur weiteren Behandlung nicht einfach „abgeschoben“, sondern durch uns ambulante Operateure
parallel zu den stationär tätigen Kollegen bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus betreut.
Literatur bei der Verfasserin.
Gemeinschaftspraxis in Partnerschaft
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Dr. med. Christine Martin-Petrat
PD Dr. med. Sabine Malur
Hermann-Pistor-Straße 33a
07745 Jena
Tel.: 03641/56252
Fax: 03641/56247
e-mail: martin-petrat-malur@web.de
Ärzteblatt Thüringen
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