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AGENTUR KALTENBÖCK
Silvester Riglthaler
VERSICHERUNGS - ANTRAGSFORMULAR
FÜR ELEKTRONISCHE HÖRHILFEN
Besondere Versicherungsbedingungen lt. Elektrogeräteversicherung
Leopold Werndl Str. 25
A-4400 STEYR/OÖ
Büro: Tel:. 05 9009 86 351
Fax: 05 9009 76 350
Mail: silvester.riglthaler@allianz.at
Kundencenter Steyr, 4400 Steyr Leopold Werndl Str. 25 Tel.: 05 9009 86351
Versicherungsnehmer (=Eigentümer): .......................................................................Geburtsdatum......../…...../.........
Risikoadresse : PLZ: .................................................................................................................................
Baujahr: _____Prozessor Nr.___________________
Zustell- und Inkassoadresse (wenn abweichend): ............................................................................................
Baujahr: _____Prozessor Nr.___________________
(Datum der Übernahme des Sprachprozessors)
Prämienzahlung:
jährlich
halbjährlich
Zahlungsweise:
Einzugsverfahren von Versicherung
IBAN: .......................................................................................................
EUROPADECKUNG
(bei Bankeinzug bitte ausfüllen)
EINSCHLUSS WELTWEITDECKUNG gewünscht = € 30,- Mehrprämie
Hörgeräteversicherung bei einem Neuwert: €…………….
Erzeuger Firma/Type:............................................
Jahresmindestprämie: EURO € ……….
(eingeschränkter Selbstbehalt, nur bei Abhandenkommen lt. Klausel 1629) SBH=25%
Zweckdienlich für Rückfragen: Telefon, Fax od. E-Mail: ……………………………………………………………………………
Versicherungsbeginn: Ort: .................................
Datum: …………………
Unterschrift des Antragstellers:___________________________________
ZUR BEACHTUNG!
UMFANG DER VERTRETUNGSMACHT DES VERMITTLERS: Die Vollmacht der mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen betrauten Person bestimmt sich nach § 43 Versicherungsgesetz, der Vermittler ist daher nicht berechtigt ,
mündliche Erklärungen für den Versicherer abzugeben.
Der Antragsteller kann unter den in § 5 b Versicherungsvertragsgesetz genannten Voraussetzungen vom Versicherungsvertrag zurücktreten.
RÜCKTRITTSRECHT NACH § KONSUMENTENSCHUTZGESETZ:
ZUSTÄNDIGE AUFSICHTSBEHÖRDE: Bundesministerium für Finanzen, Versicherungsaufsichtsbehörde, Johannesgasse 14, 1010 Wien
KHF. Ausgabe Jänner 2015
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