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Endometriose

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Endometriose
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Unterschiede
Behandlungen
Prognose
Rene Laky
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Medizinische Universität Graz
Teamwork
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Definition
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Häufigkeit?
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1 von 1000 Frauen?
Häufigkeit?
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1 von 100 Frauen?
Häufige Erkrankung?
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1 von 10 Frauen?
Inzidenz
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6-10% gebärfähigen Frauen (1)
50-60% Frauen Unterbauschmerzen (2, 3)
50% Frauen Sterilität (2, 3)
1. Giudice et al. Lancet. 2004
2. Goldstein et al. J Reprod Med. 1980
3. Eskenazi et al. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997
Ätiologie?
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• Verschleppung
• Retrograde Menstruation
• Operationen
• Metaplasie des Endometriums
Entstehung aus pluripotenter Zelle unter Östrogenen
• Embryonale Entwicklung
(Reste des Müller‘schen Ganges)
• Autoimmunologisch
• Inflammatorisch
Anatomie
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Äusseres Genitale
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Inneres Genitale
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Inneres Genitale
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• Uterus
Inneres Genitale
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• Tuben
• Ovarien
Halteapparat
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Arten
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4 Arten der Endometriose
• Endometriome
• Peritoneale Endometriose
• Tief infiltrierende Endometriose
• Adenomyosis uteri
Lokalisation
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• Endometriosis genitalis (interna)
• Uteruswand (Adenomyosis uteri)
• Tube (Salpingitis isthmica nodosa)
• Endometriosis genitalis (externa)
•
•
•
•
•
Ovar (20-50% aller Endometriosen, Endometriome)
Douglas
Ligg. Sacrouterinae
Scheide
Peritoneum
Adenomyosis uteri
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Endometriose Tube
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Endometriosezyste
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Endometriose Douglas
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Endometriose
Ligg. sacrouterina
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Endometriose Vagina
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Endometriose Peritoneum
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Lokalisation
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• Endometriosis extragenitalis
•
•
•
•
•
•
Harnblase, Ureter, Niere
Rektum
Zwerchfell
Lunge
Gehirn
OP-Narben
Harnblase
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Ureter
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Rektum
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Zwerchfell
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Klassifizierung
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ENZIAN Score
American Fertility Society
Symptome
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•
•
•
•
•
•
Dysmenorrhoe – Dyspareunie – CP Pain
Sterilität
Hämaturie, Dysurie, Flankenschmerz
Defäkationsschmerz
motorische/sensible Ausfälle Beine
Aber auch asymptomatisch
Gyn. Untersuchung
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Anamnese
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•
•
•
•
•
•
•
Beschwerden
Letzte Menstruation
Kontrazeption
Graviditates, Parität
Gynäkolog. Voroperationen
Andere Voroperationen
Weitere Erkrankungen
Diagnostik
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• Spekulum
• Tastbefundung vaginal/rektal
• Bildgebung
• CA-125 keine Wertigkeit
• LPSK „Gold Standard“ für Diagnostik
Spekulumuntersuchung
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Spekulumuntersuchung
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Spekulumuntersuchung
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Tastbefundung
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Tastbefundung
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Bildgebung
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TVS, abd. Sono:
Endometriome: sensitivity (84-100%), specificity
(90-100%)
DIE: Sacrouterinlig., Rektum
TVS gleichwertig wie MRT
MRT: etwas besser für Vagina und Harnblasendiagnostik
Zystoskopie, Kolonoskopie, IVP, Nierenszintigraphie
Somigliana et al. Hum Reprod. 2010
Vaginale Sonographie
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Therapie
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Management
Kinderwunsch
Symptomatik
ohne KIWU
Therapie
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Management
Kinderwunsch
Symptomatik
ohne KIWU
Therapie KiWu
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• Medikamentös: nur Analgetika
• Chirurgisch
Therapie
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Chirurgische Therapie bei
asymptomatischen Frauen mit KIWU
Stadium I, II
NNT 12 (1)
Stadium III, IV
durch OP keine höhere
Fertilitätssrate (2)
Bei Stadium III/IV vor IVF kein Benefit durch OP
1) Jacobson TZ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010
2) Vercellini P et al. Am J Obstet Gynecol. 2006
Endometriome
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KIWU
Zystenausschälung  höhere spontane SS Raten (1, 2)
Zystenausschälung vor assistierter Reproduktion (ovarieller
Stimulation) fraglicher Benefit (3, 4)
Ansprechen auf Gonadotropine lässt nach
Präoperative Downregulierung Risikofaktor
für Schädigung ovariellen Gewebes (5)
1) Beretta P et al. Fertil Steril. 1998
2) Alborzi S et al. Fertil Steril. 2004
3) Somigliana E et al. Fertil Steril. 2006
4) Benschop L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010
5) Matsuzaki S et al. Hum Reprod. 2009
OP-Technik
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• LPSK-Zystenausschälung (ovarielle Schädigung minimieren)
• Blutung (Hilus): Hämostyptikum bzw. Naht besser als Kauter (1, 2)
• Stark adhärente Zysten: eher schneiden als ausschälen (3),
dann Kautern des verbliebenen Zystenbalgs (4)
• Rezidivrate 6-17%
1) Angioli R et al. J Minim Invasive Gynecol. 2009
2) Pellicano M et al. Fertil Steril. 2008
3) Roman H et al. Hum Reprod. 2010
4) Donnez J et al. J. Fertil Steril. 2010
Endometriose Eileiter
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LPSK-Chromopertubation: Durchgängigkeitsprüfung
wenn nicht durchgängig
Salpingektomie
Kleine Herde
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Verödung: bipolar, Laser
Therapie
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Management
Kinderwunsch
Symptomatik
ohne KiWu
Symptomatik ohne KiWu
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Therapie = Schmerzbekämpfung
• Schmerzmittel
• Ovulationshemmer
• Ovulationshemmer im Langzyklus
• Ernährung
• Körperliche Aktivität
• Akupunktur
• Ayurveda
Therapie
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Symptomatische Therapie kein Erfolg, dann…
• OP Therapie der Wahl
• Superfizielle Läsionen: Exzision oder Ablation gleichwertig(1)
• Grosse Defekte: Exzision
1) Healey M et al. Fertil Steril. 2010
Endometriom
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• LPSK-Zystenausschälung (ovarielle Schädigung minimieren)
• Blutung (Hilus): Hämostyptikum bzw. Naht besser als Kauter (1, 2)
• Stark adhärente Zysten: eher schneiden als ausschälen (3),
dann Kautern des verbliebenen Zystenbalgs (4)
• Rezidivrate 6-17%
1) Angioli R et al. J Minim Invasive Gynecol. 2009
2) Pellicano M et al. Fertil Steril. 2008
3) Roman H et al. Hum Reprod. 2010
4) Donnez J et al. J. Fertil Steril. 2010
Endometriose Stadium III/IV
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Tief infiltrierende Endometriose – Rektosigmoid
Endometriose Urogenitaltrakt
OP: NUR wenn stark symptomatisch  komplette Resektion(1)
Operationen mit hoher Komplikationsrate: Anastomoseninsuffizienz,
Beckenabszess, Fisteln, Blasen- und Darmdysfunktion, -striktur
Evtl. zusätzlich elektive Appendektomie
Schmerzsymptomatik reduziert um 70%, Rezidivrate 0-34% (2)
Postoperativ adjuvante Hormontherapie (1)
1) Roman H et al. Hum Reprod. 2011
2) De Cicco C et al. BJOG. 2011
Tief infiltriende Endometriose
Darm
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Operationstechniken
• Disc excision
• Shaving
• Segmentresektion
Disc Exzision Sigma
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Urogenitaltrakt
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Peritoneum über Ureter oder Harnblase,
Kompression Ureter (distales Drittel,1-3%) oder
Invasion Muscularis Blase
Symptomatik
• Hämaturie, Dysurie, Flankenschmerz, CPP
• oft asymptomatisch
• Zufallsbefund Hydronephrose (stumme Niere)
Stillwell TJ et al. Urology. 1986
Diagnostik/Therapie
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Sono (Niere), Zystoskopie, MRT
bei Hydronephrose  Nierenszintigraphie (Nierenfunktion)
>15%  OP, Anschluß OH
<15%  OP + Nephrektomie, Ureterektomie
Therapie:
Ureterolyse, Ureter-Teilresektion mit Re-Anastomose,
Ureteroneozystostomie
Medikamente ineffektiv
Ureterolyse
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Ureterteilresektion mit
Reanastomose
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Zwerchfell
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Symptome
zyklische Brustschmerzen, Schulterschmerz ausstrahlend
Genick, Arm, Dyspnoe, Pneumothorax, Hämatothorax
Therapie
Asymptomatisch: keine Therapie
Symptomatisch: medikamentös, OP
Beckennerven
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N. femoralis: motor. Quadriceps, Schmerzen an der
Vorderseite des Oberschenkels
N. obturatorius: Adduktoren, sowie Sensibilität an der
Innenseite des Oberschenkels
N. ischiadicus: Muskulatur
der Rückseite des Oberschenkels und des
Unterschenkels, sensibel
an der Rückseite der
unteren Extremität
Beckennerven
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Gluteal-Nerven: Gesäß, Stabilisierung des Beckens,
Aufstehen
N. pudendus: Kontinenz, sensibel im anogenitalen
Bereich, Sexualität
Diagnostik: Symptomatik, Neurologie, Orthopädie,
MRT
Therapie: LPSK (Neuropelveologie)
Adenomyosis uteri
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Symptomatik: Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe, Sterilität
Diagnostik: klinische US, TVS, MRT
Therapie: HE (Laparoskopie)
oder OH
TLH
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Prognose/Prävention
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
25% Reoperation innerhalb 4 Jahren,
10% Hysterektomie(1)
Prävention nach Operation:
Progesteron (auch Mirena) und OH effektiv(2),
nach Absetzen kommen Symptome zurück
Adhäsionsbarrieren: keine gute Evidenz
Entfernung gesunder Ovarien im Rahmen der HE bei Schmerzen
individuell zu entscheiden
1) Weir E et al. J Minim Invasive Gynecol. 2005
2) Vercellini P et al. Hum Reprod. 2011
Endometriose Sprechstunde
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Frauenklinik Graz
Terminvereinbarung
0316 385-
KIWU
Hormonambulanz
-12260
Schmerz
DGKS Mary Knoller
-81086
Ärzte
OÄ Dr. Martina Ballon
OA Dr. Rene Laky
-81071
-80841
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