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Änderung Adresse und Dienste - Toll Collect

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1
Änderung Adresse und Dienste
2
Bitte füllen Sie dieses Formular mit dem Computer vollständig aus. Wenn Ihnen kein Computer zur Verfügung steht, verwenden Sie bitte eine
Schreibmaschine oder schreiben Sie gut leserlich in Druckbuchstaben. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
Diese Felder sowie der die Änderung betreffende Sachverhalt müssen ausgefüllt werden.
3
Änderung der Daten
4
Folgende Daten haben
sich geändert:
Adresse
5
6
Dienste
7
Wenn sich die Firmenbezeichnung oder die Rechtsform ändern, füllen Sie bitte das Formular “Änderung Firmenbezeichnung/
Rechtsform, Vertragsübernahme” aus.
8
9
Benutzerdaten
10
Benutzernummer *
11
12
Firmenbezeichnung,
Rechtsform gemäß
Handelsregistereintrag *
Ansprechpartner *
(Name, Vorname)
13
Telefon
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
14
Firmenadresse NEU (nur bei Änderung auszufüllen)
15
Straße, Nr.
16
Postfach
18
Ort
19
Land
13
Telefon
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
20
Fax
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
21
Firmen-E-Mail
22
Abrechnungs-E-Mail
23
Informationsversand
17
PLZ
Pflichtfeld, wenn Sie die Mautaufstellung bzw. den Einzelfahrtennachweis per E-Mail erhalten möchten oder die Einbuchung
im Internet nutzen
Ich gestatte der Toll Collect GmbH, Informationen an die Firmen-E-Mail Adresse zu senden.
24
99
Kündigung
ja
25
nein
* Pflichtfeld
Seite 1 von 2
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 078, V 8.1 – Stand 11/2014
Im Auftrag des
1
Änderung Adresse und Dienste
26
Dienste NEU (nur bei Änderung auszufüllen)
27
Internet-Einbuchung
Möchten Sie für die Interneteinbuchung freigeschaltet werden?
28
Mautaufstellung
Wie möchten Sie die Mautaufstellung erhalten?
31
Einzelfahrtennachweis
34
35
36
24
ja
25
nein
29
per E-Mail als Druckdatei (PDF)
30
per Post in Papierform
Wie möchten Sie den Einzelfahrtennachweis erhalten?
29
per E-Mail als Druckdatei (PDF)
32
per E-Mail als Datendatei (CSV)
30
per Post in Papierform
33
kein EFN
Der Einzelfahrtennachweis kann nicht in Papierform zugesendet werden, wenn der Versand der Mautaufstellung per E-Mail erfolgt.
Kunden-Portal
Möchten Sie für das Kunden-Portal freigeschaltet werden?
24
ja
nein
25
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind.
Die Toll Collect GmbH wird Ihre Daten für Zwecke der Vertragsabwicklung speichern, verarbeiten und nutzen.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Toll Collect GmbH. Die AGB sind im Internet unter www.toll-collect.de/agb erhältlich
oder können von der Toll Collect GmbH angefordert werden (Anrufe aus Deutschland: 0800 222 2628**, Anrufe aus dem Ausland: 008000 222 2628**).
37
39
38 Unterschrift und ggf. Firmenstempel *
Ort, Datum *
Bitte schicken Sie das Formular mit rechtsgültiger Unterschrift und Firmenstempel an folgende Adresse:
Toll Collect GmbH
Customer Service
Postfach 11 03 29
10833 Berlin
Deutschland
oder faxen Sie es an die Nr.:
+49 180 1 222628 ***.
40 ** kostenfrei, Mobilfunkpreise können abweichen
41 *** Innerhalb Deutschlands: Festnetzpreis 3,9 ct/min; Mobilfunkpreise maximal 42 ct/min
99
* Pflichtfeld
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Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 078, V 8.1 – Stand 11/2014
Im Auftrag des
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