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Formular Änderung Fahrzeugdaten - Toll Collect

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1
Änderung Fahrzeugdaten
2
Bitte füllen Sie dieses Formular mit dem Computer vollständig aus. Wenn Ihnen kein Computer zur Verfügung steht, verwenden Sie bitte eine
Schreibmaschine oder schreiben Sie gut leserlich in Druckbuchstaben. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
3
Benutzerdaten
4
Benutzernummer *
5
Firmenbezeichnung,
Rechtsform gemäß
Handelsregistereintrag *
6
Fax
7
Fahrzeugdaten
8
Kennzeichenwechsel
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
ALT (bisherige Daten)
9
10
Nationalitätskennzeichen *
11
Amtliches Kfz-Kennzeichen *
12
Fahrzeug-Identifikationsnummer (FIN,
Fahrgestellnummer)
13
Anzahl der Achsen des
mautpflichtigen Fahrzeugs
(nur Zugmaschine) *
15
Schadstoffklasse *
(bitte kreuzen Sie die minimale Anzahl der Achsen Ihres
Fahrzeugs an. Die Anzahl der Achsen finden Sie in der
Zulassungsbescheinigung Teil I.)
3
17
2
andere:
Euro 5
Euro 4
Euro 3
Euro 2
mit PMK 4
Euro 2
mit PMK 3
Euro 2
mit PMK 2
Euro 2
mit PMK 1
4
5
andere:
(bitte kreuzen Sie die Schadstoffklasse Ihres Fahrzeugs an. Die
Schadstoffklasse finden Sie in der Zulassungsbescheinigung Teil I.
Wenn in Ihr Fahrzeug ein Rußpartikelfilter eingebaut ist, geben Sie
bitte die Kombination aus Schadstoffklasse und Partikelminderungsklasse (PMK) an.)
i
Euro 6
g
EEV
Klasse1
f
Euro 5
e
Euro 3
mit PMK 4
Euro 3
mit PMK 3
Euro 3
mit PMK 2
Euro 3
Euro 4
d
c
b
a
Euro 2
mit PMK 4
Euro 2
mit PMK 3
Euro 2
mit PMK 2
Euro 2
mit PMK 1
Euro 2
Euro 2
Euro 0/1
Euro 0/1
(die Gewichtsangabe finden Sie in
der Zulassungsbescheinigung Teil I.)
kg
(die Gewichtsangabe finden Sie in
der Zulassungsbescheinigung Teil I.)
19 Unterschrift und ggf. Firmenstempel *
Bitte schicken Sie das Formular mit rechtsgültiger Unterschrift und Firmenstempel an folgende Adresse:
Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Deutschland oder faxen Sie es an die Nr.: +49 180 1 222628 ***.
21 ** kostenfrei, Mobilfunkpreise können abweichen
22 *** Innerhalb Deutschlands: Festnetzpreis 3,9 ct/min; Mobilfunkpreise maximal 42 ct/min
99
3
kg
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind. Die Toll Collect GmbH wird Ihre Daten für Zwecke der Vertragsabwicklung speichern,
verarbeiten und nutzen. Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Toll Collect GmbH. Die AGB sind im Internet unter
www.toll-collect.de/agb erhältlich oder können von der Toll Collect GmbH angefordert werden (Anrufe aus Deutschland: 0800 222 2628**, Anrufe
aus dem Ausland: 008000 222 2628**).
18 Ort, Datum *
20
5
Euro 3
mit PMK 4
Euro 3
mit PMK 3
Euro 3
mit PMK 2
EEV
Klasse1
Zulässiges Gesamtgewicht
des mautpflichtigen
Fahrzeugs
(nur Zugmaschine) in kg *
4
(bitte kreuzen Sie die minimale Anzahl der Achsen Ihres
Fahrzeugs an. Die Anzahl der Achsen finden Sie in der
Zulassungsbescheinigung Teil I.)
(bitte kreuzen Sie die Schadstoffklasse Ihres Fahrzeugs an. Die
Schadstoffklasse finden Sie in der Zulassungsbescheinigung Teil I.
Wenn in Ihr Fahrzeug ein Rußpartikelfilter eingebaut ist, geben Sie
bitte die Kombination aus Schadstoffklasse und Partikelminderungsklasse (PMK) an.)
Euro 6
16
NEU (neue Daten)
(Bitte senden Sie zusammen mit diesem Formular eine Kopie der Zulassungsbescheinigung Teil I an Toll Collect, wenn sich
das amtliche Kfz-Kennzeichen oder das Nationalitätskennzeichen des Fahrzeugs ändert.)
2
14
für bei Toll Collect registrierte Fahrzeuge
* Pflichtfeld
Seite 1 von 1
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 091, V 7.0 – Stand 11/2013
Im Auftrag des
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Bildung
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