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Fahrzeugregistrierung - Toll Collect

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1
Fahrzeugregistrierung
2
Bitte füllen Sie dieses Formular mit dem Computer vollständig aus. Wenn Ihnen kein Computer zur Verfügung steht, verwenden Sie bitte eine
Schreibmaschine oder schreiben Sie gut leserlich in Druckbuchstaben. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
3
Benutzerdaten
4
Benutzernummer (entfällt
bei gleichzeitiger
Benutzerregistrierung) *
5
Firmenbezeichnung,
Rechtsform gemäß
Handelsregistereintrag *
24
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
Fax
6
Fahrzeugdaten
7
Nationalitätskennzeichen *
8
Amtliches
Kfz-Kennzeichen *
9
Fahrzeug-Identifikationsnummer (FIN, Fahrgestellnummer)
Toll Collect empfiehlt die Angabe der FIN (früher Fahrgestellnummer) aller Fahrzeuge, um einen späteren OBU-Einbau zu erleichtern.
Erforderlich ist die Angabe der FIN nur, wenn Ihr Fahrzeug am automatischen Verfahren teilnimmt.
Bitte freilassen, wenn zum Zeitpunkt der Registrierung noch keine FIN vorliegt.
11
Anzahl der Achsen des
mautpflichtigen Fahrzeugs
(nur Zugmaschine) *
(bitte kreuzen Sie die minimale Anzahl der Achsen Ihres Fahrzeugs an. Die Anzahl der Achsen finden Sie in der Zulassungsbescheinigung Teil I.)
Schadstoffklasse *
(bitte kreuzen Sie die Schadstoffklasse Ihres Fahrzeugs an. Die Schadstoffklasse finden Sie in der Zulassungsbescheinigung Teil I.
Wenn in Ihr Fahrzeug ein Rußpartikelfilter eingebaut ist, geben Sie bitte die Kombination aus Schadstoffklasse und Partikelminderungsklasse (PMK) an.)
12
25
2
i
3
5
4
andere:
Euro 6
g
Euro 3 mit PMK 4
d
Euro 2 mit PMK 4
EEV Klasse1
f
Euro 3 mit PMK 3
c
Euro 2 mit PMK 3
Euro 5
e
Euro 3 mit PMK 2
b
Euro 2 mit PMK 2
Euro 3
a
Euro 2 mit PMK 1
Euro 4
h
Euro 0/1
Euro 2
Informationen über die Einteilung der Fahrzeuge in Schadstoffklassen finden Sie im Bundesfernstraßenmautgesetz (BFStrMG).
Zusätzlich können Sie die notwendigen Informationen im Internet unter www.toll-collect.de erhalten.
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15
16
Zulässiges Gesamtgewicht
des mautpflichtigen
Fahrzeugs
(nur Zugmaschine) in kg *
(die Gewichtsangabe finden Sie in der Zulassungsbescheinigung Teil I.)
kg
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind. Die Toll Collect GmbH wird Ihre Daten für Zwecke der Vertragsabwicklung speichern,
verarbeiten und nutzen. Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Toll Collect GmbH. Die AGB sind im Internet unter
www.toll-collect.de/agb erhältlich oder können von der Toll Collect GmbH angefordert werden (Anrufe aus Deutschland: 0800 222 2628**, Anrufe
aus dem Ausland: 008000 222 2628**).
17 Ort, Datum *
19
18 Unterschrift und ggf. Firmenstempel *
Bitte schicken Sie das Formular mit rechtsgültiger Unterschrift und Firmenstempel an folgende Adresse:
Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Deutschland oder faxen Sie es an die Nr.: +49 180 1 222628 ***.
20
* Pflichtfeld
21 ** kostenfrei, Mobilfunkpreise können abweichen
22 *** Innerhalb Deutschlands: Festnetzpreis 3,9 ct/min; Mobilfunkpreise maximal 42 ct/min
Seite 1 von 1
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 008, V 8.0 – Stand 03/2013
Im Auftrag des
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Bildung
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