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anforderung einer wahlkarte für die gemeinderatswahl am 25

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ANFORDERUNG EINER WAHLKARTE FÜR DIE
GEMEINDERATSWAHL AM 25. JÄNNER 2015
An das Gemeindeamt
Rohr im Gebirge
2663 Rohr im Gebirge 25
Name und Adresse des/der Wahlkartenantragstellers/in
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Geburtsdatum: ……………………………………….
Telefon Nr. und/oder E-mail (wenn Rückfragen erforderlich sind) …………….…………………
Nachweis der Identität:
Bitte führen Sie nachstehend Ihre Passnummer zur Glaubhaftmachung Ihrer Identität
an, da ein Antrag ohne Identitätsnachweis nicht zulässig ist.
Nr.: ……………………………………………………………………
Alternativ können Sie dieser Anforderung die Kopie eines Personalausweises oder eines
Führerscheines zum Nachweis Ihrer Identität beilegen.
Ich werde mein Wahllokal am Wahltag nicht aufsuchen können und fordere hiermit
meine persönliche Wahlkarte an.
Begründung: (z.B. Ortsabwesenheit, Bettlägerigkeit, Auslandsaufenthalt)
………………………………………………………………………………………………………
Wohin soll die Wahlkarte ausgefolgt werden? (Bitte ankreuzen)
 Ich möchte sie persönlich abholen.
 Die Wahlkarte soll durch eine von mir bevollmächtigte Person abgeholt werden Vollmacht liegt bei. (Formular Vollmacht siehe 2. Seite)
 An die oben angeführte Adresse senden.
 An folgende andere Zustelladresse senden (z.B. Urlaubsort, Zweitwohnsitz):
………………………………………………………………………………………………………………
PLZ
Ort
Straße
Hausnummer
Bei Bettlägerigkeit oder mangelnder Gehfähigkeit:
 Ich benötige eine „fliegende Wahlbehörde“. (Bitte ankreuzen!)
(Achtung: Bei Anforderung einer „fliegenden Wahlbehörde“ bitte keine Stimmabgabe per Briefwahl)
………………………………………………………………………………………………………
Datum und Unterschrift des/der Antragstellers(in) – nur bei Schreiben/Telefax erforderlich)
V O L L M A C H T Ich, ……………………………………………….. (Name), erteile Frau/Herrn …………………………………………………. (Name) die Vollmacht, die von mir beantragte und auf mich ausgestellte Wahlkarte für die GEMEINDERATSWAHL am 25. Jänner 2015 zu übernehmen. …………………………………… …………………………………….. Datum eigenhändige Unterschrift des Antragsstellers 
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Bildung
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