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Antrag für einen Wasseranschluss [PDF]

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Geschäftsstellen:
Beerster Wasserwerk 1
27624 Geestland
Tel.: (04745) 94 36 0
Fax: (04745) 94 36 70
info@wvwesermuende.de
Am Wasserwerk 3
27628 Hagen i. Br.-Bramstedt
Tel.: (04745) 94 36 50
Fax: (04745) 94 36 80
info@wvwesermuende.de
Wasserverband Wesermünde
www.wvwesermuende.de
Antrag
auf Herstellung eines Hausanschlusses an die öffentliche Wasserversorgung nach den Bestimmungen der
Wasserversorgungssatzung, der AVBWasserV mit den ergänzenden Bestimmungen und der jeweils geltenden
Entgeltregelung des Verbandes.
Der/Die Grundstückseigentümer(in)
Name:
__________________________________
Vorname:
___________________________________
beantragt für das Grundstück in
PLZ: __________
Ort: _____________________
Straße/Haus-Nr.: ___________________________________
die Erstellung eines Hausanschlusses
für (Zutreffendes bitte ankreuzen)
 Wohnhaus
 Gewerbe-/Industriebetriebe
 Landwirtschaft
Dem Antrag liegen folgende Unterlagen bei:
1. Amtlicher Lageplan (Liegenschaftskarte) mit Nachweis der Grundstücksmaße und Eintragung des anzuschließenden Gebäudes mit gewünschtem Verlauf der Hausanschlussleitung
2. Grundriss des Gebäudes mit Eintragung der Leitungsführung gem. DIN 1988
3. Installationsplan (Schemaskizze) mit Angabe des Berechnungs- und Spitzendurchflusses gem. DIN 1988 in
2-facher Ausfertigung
Der Wasserzähler soll
 im Keller eines Gebäudes installiert werden
 im nicht unterkellerten Gebäude installiert werden
Länge der Straßenfront:
_______________ m (Breite des Grundstückes an der Hausanschlussseite)
Der Rohrgraben wird auf dem eigenen Grundstück vom Wasserverband hergestellt.
Ich beabsichtige eine Eigenversorgungsanlage (Brunnen) zu nutzen:
 ja
 nein
Daneben verpflichtet sich der/die Grundstückseigentümer/in, die durch die Herstellung des Hausanschlusses entstehenden Kosten zu tragen und die hiermit geforderte Vorauszahlung zu leisten. Über die Vorauszahlung erhält der/die
Grundstückseigentümer/in eine separate Rechnung.
Dem/der Grundstückseigentümer/in ist bekannt, dass die Hausinstallation nur durch ein vom Verband zugelassenes
Installationsunternehmen ausgeführt werden darf. Mit der Hausinstallation wurde beauftragt:
Name der Firma:
PLZ: _________
__________________________________________________________________________
Ort: ____________________
Straße/Haus-Nr.: ___________________________________
Telefon: ___________________________________
Jetzige Anschrift des/der Grundstückseigentümers/in
PLZ: __________
Ort: _____________________
Straße/Haus-Nr.:
___________________________________
Telefon: ___________________________________
__________________
Datum
______________________________________________
Unterschrift des/der Grundstückseigentümer(s)/in
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Reisen
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