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Zusatzfragen „weitere Elementargefahren“
(Stand: 2014-10)
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und unterschreiben Sie ihn. Nichtbeantwortung bzw.
Striche gelten als Verneinung. Die Einreichung des Fragebogens begründet kein Vertragsverhältnis.
Antragsteller
Firma bzw. Name: ______________________________________________________________________
Adresse Versicherungsgrundstück/versichertes Objekt
Straße: ______________________________________________________________________________
PLZ Ort: ______________________________________________________________________________
Bei Inhaltsversicherungen:
Auf welchen Etagen des Gebäudes befinden sich die zu versichernden Gegenstände?
 Keller
 Erdgeschoss
 1. Obergeschoss
 2. Obergeschoss und höhere Etagen
Schäden durch Überschwemmung, Rückstau und Starkregen
War das Versicherungsgrundstück/versicherte Objekt bisher von Wasserschäden durch Niederschläge,
Ausufern, Dammbruch, Schneeschmelze, Rückstau o.ä. betroffen?  nein /  ja, wie folgt
Schadentag
Ursache der Überschwemmung oder des Rückstaus
Schadenhöhe
___________
_____________________________________________________
____________ €
Wurden von Ihnen oder von sonstiger Seite Vorkehrungen gegen (weitere) Überschwemmungs- oder
Rückstauschäden getroffen (z. B. Rückstauventil, Ableitungseinrichtung, Rückhaltebecken, Kaimauer)?
 nein /  ja, wie folgt:
_____________________________________________________________________________________
Befinden sich in einem Umkreis von 1 km vom Versicherungsgrundstück Gewässer oder Trockenbette?
 nein /  ja, folgende
Entfernung
Name
Art
___________
_____________________________________________________
______________
Wenn ja, liegt das Grundstückniveau des zu versichernden Gebäudes über dem durchschnittlichen
Wasserspiegel des obigen Gewässers?  nein /  ja und zwar _____ Meter oberhalb
Weitere Erläuterungen oder Bemerkungen (z.B. inzwischen durchgeführte Flussregulierung):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hübener VersicherungsAktiengesellschaft
Ballindamm 37
20095 Hamburg
T. +49-40-226 31 78-0
F. +49-40-226 31 78-78
E. post@huebener-ag.eu
www.huebener-ag.eu
Aufsichtsratsvorsitzender:
Vincent Schlüter
Vorstand: Kurt Ehlermann,
Nicolas Hübener
Handelsregister:
Amtsgericht Hamburg, HRB 97637
Sitz des Unternehmens: Hamburg
Vers.-Steuer-Nr.: 9116/806/01471
Schäden durch andere Elementarereignisse
War das Versicherungsgrundstück/versicherte Objekt bisher von Schäden betroffen, die entstanden sind
durch Erdbeben, Erdfall, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen oder Vulkanausbruch?  nein /  ja, wie folgt
Schadentag
Ursache des Schadens
Schadenhöhe
___________
_____________________________________________________
____________ €
___________
_____________________________________________________
____________ €
Wurden von Ihnen oder von sonstiger Seite Vorkehrungen gegen (weitere) Schäden getroffen?
 nein /  ja, wie folgt:
_____________________________________________________________________________________
Weitere Erläuterungen oder Bemerkungen (z.B. inzwischen durchgeführte Lawinenverbauung):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Erklärungen des Antragstellers
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person
deren Niederschrift vornimmt. Vorsätzlich bzw. fahrlässig gemachte Falschangaben berechtigen den Versicherer je nach
Verschuldensgrad (Fahrlässigkeit bzw. Vorsatz) vom Vertrag zurückzutreten, den Vertrag anzufechten oder den Vertrag zu
kündigen. Bei einer Anfechtung des Vertrages ist der Versicherer leistungsfrei. Jede Änderung von Gefahrumständen ist dem
Versicherer unverzüglich anzuzeigen.
Dieser Fragebogen ist ein wichtiger Bestandteil des Vertrages. Eine Durchschrift ist dem Antragsteller ausgehändigt worden.
______________________________________________________
Datum / Stempel / Unterschrift des Antragsstellers
Hübener Vers.-AG
www.huebener-ag.eu
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Reisen
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