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10.1.02. Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und

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Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
Kantonales Sozialamt
10.1.02. Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung
Rechtsgrundlagen
§ 16a SHG
§ 19 SHV
§ 20 SHV
§ 21 SHV
SKOS-Richtlinien, Kapitel B.4.2
SKOS-Richtlinien, Kapitel H.2
Erläuterungen
1.
Fristen
Gesuche um Kostengutsprache für zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich im Voraus einzureichen. Ausnahmsweise (vor allem bei Notfällen) sind sie so schnell als möglich,
spätestens jedoch innert drei Monaten seit Behandlungsbeginn einzureichen (§§ 20 Abs. 1
und 21 Abs. 1 SHV).
2.
Form und Inhalt der Kostengutsprachegesuche
2.1.
Entbindung vom Berufsgeheimnis
Damit die Sozialbehörde das Kostengutsprachegesuch inhaltlich überprüfen kann, müssen
darin namentlich Angaben über Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer der zahnärztlichen
Leistungen enthalten sein (§ 16a Abs. 3 SHG, §§ 20 Abs. 2 und 21 Abs. 3 SHV). Dafür hat
der Klient / die Klientin den behandelnden Zahnarzt / die behandelnde Zahnärztin vom Berufsgeheimnis zu entbinden. Hierzu kann beispielsweise das unter Praxishilfen aufgeführte
Formular Sozialzahnmedizin verwendet werden.
2.2.
Inhalt des Kostengutsprachegesuchs
Gesuche um Kostengutsprache sind vom behandelnden Zahnarzt / der behandelnden Zahnärztin der zuständigen Sozialbehörde am Wohn- oder ausnahmsweise am Aufenthaltsort des
Klienten / der Klientin schriftlich einzureichen. Neben den sonst üblichen Angaben (z.B. Personalien) umfassen sie konkret

einen Behandlungsplan (Ziel und Methode der Behandlung; allenfalls mit Kopie des
Zahnschemas), welcher einfach und zweckmässig bzw. möglichst wirtschaftlich sein
muss, d.h. er sollte grundsätzlich nur medizinisch und funktionell notwendige Massnahmen enthalten, weshalb kosmetischen Gesichtspunkten und solchen des Komforts ledig-
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10.1. Direkte Kostengutsprache
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lich beschränkt Rechnung getragen werden kann; eigentlicher Luxus wird nicht übernommen;

einen Kostenvoranschlag anhand des dafür massgeblichen zahnärztlichen Sozialversicherungstarifs (so genannter SV-Tarif, früher SUVA-Tarif). Die Positionen werden mit
entsprechenden Erläuterungen und Taxpunkten; unter Umständen inklusive detailliertem
Kostenvoranschlag des Zahntechnikers, aufgeführt.

Aussagen darüber, ob eine vertretbare günstigere Alternative vorhanden wäre, ob
der/die Patient/-in bzw. Klient/-in bestätigt hat, seinen Zähnen künftig Sorge zu tragen
und ob in den nächsten Jahren weitere Behandlungen (und wenn ja mit welchen Kosten)
voraussehbar sind.
2.3.
Behandlung von Patientinnen und Patienten mit speziellen Bedürfnissen
a. Tarifposition 4025 der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO)
Bei Patientinnen und Patienten mit massiven Ängsten, mit Behinderungen, Suchtproblemen
etc. können im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung Mehraufwände entstehen. So kann
sich beispielsweise die Beratung, die Erläuterung der geplanten Vorgehensweise oder die
Behandlung selber sehr viel aufwändiger gestalten als üblich. In solchen Fällen kommt die
SSO-Tarifposition 4025 zur Anwendung. Die Indikation für solche Mehraufwände ist von der
behandelnden Zahnärztin bzw. dem behandelnden Zahnarzt zu stellen. Im Kostenvoranschlag ist eine nachvollziehbare Begründung für den sich abzeichnenden Mehraufwand anzubringen. Ausserdem muss der Mehraufwand beziffert sein. Im Zweifelsfall kann ein ärztliches Zeugnis (Hausarzt, Psychiater) eingefordert werden. Bei Patientinnen und Patienten
des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Zürich kann auf ein zusätzliches ärztliches
Zeugnis indes regelmässig verzichtet, da hier sehr viele Patientinnen und Patienten in besonderen Situationen behandelt werden und deshalb viel Erfahrung im Umgang mit ihnen
besteht. Ausserdem handelt es sich beim Zentrum für Zahnmedizin um ein öffentlichrechtliches Institut, das wie die Sozialhilfeorgane dem sorgfältigen Umgang mit öffentlichen
Geldern verpflichtet ist. Sollte sich im Verlauf der Behandlung abzeichnen, dass der Mehraufwand grösser ist als ursprünglich geschätzt, muss der behandelnde Zahnarzt bzw. die
behandelnde Zahnärztin mit der Stelle, welche Kostengutsprache geleistet hat, Kontakt aufnehmen und um eine Erhöhung der Kostengutsprache ersuchen, wobei die Abweichung vom
ursprünglichen Kostenvoranschlag zu begründen ist.
.
b. Behandlung unter Narkose
Ausnahmsweise müssen Zahnbehandlungen unter Narkose durchgeführt werden. Es handelt sich hierbei um eine sehr aufwändige und kostenintensive Behandlungsmethode, für die
in der Regel ein ärztliches Zeugnis (Hausarzt, Psychiater) notwendig ist. Ob eine Indikation
für die Behandlung unter Narkose vorliegt, ist von der behandelnden Zahnärztin bzw. dem
behandelnden Zahnarzt zu beurteilen. Wo eine solche notwendig ist, ist neben dem Kostenvoranschlag für die zahnärztliche Behandlung zusätzlich ein detaillierter Kostenvorschlag für
die Narkose einzureichen. Anästhesie- und Zahnärztin bzw. -arzt stellen in der Folge geson10 Kostengutsprachegesuche
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dert Rechnung.
3.
Beurteilung der Kostengutsprachegesuche
Eigentliche Notfallbehandlungen (inkl. schmerzstillende Massnahmen) sollten bis zu einem
Betrag von Fr. 2000 nach SV-Tarif möglichst rasch und unkompliziert gutgesprochen werden. Im Übrigen kann jeweils nur im Einzelfall überprüft werden, ob eine Behandlung adäquat und wirtschaftlich ist. Es ist also nicht möglich, einzelne Massnahmen generell der Kategorie "einfach und zweckmässig" zuzuordnen oder sie davon auszuschliessen. Ebenso
wenig gibt es dafür eine allgemein gültige finanzielle Obergrenze. Bei Unklarheiten oder Gesuchen, deren voraussichtliche Kosten eine bestimmte Limite (z.B. Fr. 5000) übersteigen, ist
es zu empfehlen, einen beratenden Zahnarzt oder eine beratende Zahnärztin (Vertrauenszahnarzt/-ärztin) beizuziehen (Bezirkszahnärztinnen und -zahnärzte sowie auf der Website
der Vereinigung der Kantonszahnärzte der Schweiz).
4.
Erteilung von Kostengutsprachen
Ist das Gesuch geprüft worden und kann ihm entsprochen werden, so hat möglichst rasch
eine schriftliche Kostengutsprache zu erfolgen. Dabei ist auf den SV-Tarif (aktuell Fr. 3.10
pro Taxpunkt) Bezug zu nehmen. Ein höherer Taxpunkte-Ansatz steht bei Klientinnen und
Klienten der Sozialhilfe unter anderem deshalb nicht zur Diskussion, weil für den Zahnarzt
kein Inkassorisiko besteht.
Wird die Kostengutsprache befristet erteilt, muss die Sozialbehörde auf die Behandlungsplanung Rücksicht nehmen. Gerade bei kieferorthopädischen Behandlungen ist zu beachten,
dass diese häufig über einen längeren Zeitraum erfolgen. Die Behandlung kann nur in Angriff
genommen und in sinnvoller Weise durchgeführt werden, wenn eine Kostensicherung besteht.
5.
Stellung und Begleichung von Rechnungen
Ist eine direkte Kostengutsprache erteilt worden, so ist die Rechnung an die Sozialbehörde
und nicht an den Patienten bzw. Klienten zu richten. Die Rechnung muss nach dem SV-Tarif
erstellt werden und Lieferscheine für zahntechnische Laborkosten sollten ihr (in Kopie) beigelegt werden. Nach Prüfung der Rechnung wird diese - soweit sie mit der erteilten Kostengutsprache in Einklang steht - direkt durch die Sozialbehörde beglichen. Eine Überweisung
des Betrags für die Zahnbehandlung an die betroffene Person kann sich nur dann als angezeigt erweisen, wenn diese die Behandlung vor Unterstützungsbeginn begonnen und sie bereits Zahlungen geleistet hat. In diesen Fällen erfolgt die Kostengutsprache für den Restbetrag häufig gegenüber der betroffenen Person.
Zudem gilt, dass Akonto- bzw. Zwischenzahlungen nach Massgabe des Behandlungsverlaufs auszurichten sind.
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6.
Ablösung von der Sozialhilfe während der Behandlungszeit
Wird ein Klient bzw. eine Klientin während der Behandlung wirtschaftlich unabhängig, so
muss der/die behandelnde Zahnarzt/Zahnärztin umgehend informiert werden. Die Kostengutsprache ist schriftlich zu widerrufen und bis zu diesem Zeitpunkt angefallene Kosten müssen übernommen werden. Wird dies unterlassen, so ist die Sozialbehörde im Rahmen der
geleisteten Gutsprache verpflichtet, die Kosten auch nach Ablösung des/der Klienten/-in zu
übernehmen.
Rechtsprechung
VB.2011.00820: Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung. Notwendige zahnärztliche Behandlungen gehören zu dem durch § 15 SHG und § 17 SHV garantierten sozialen Existenzminimum. Solche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein (E. 2.2). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf den Einbau einer
Brücke anstelle einer günstigeren Teilprothese. Vorliegend besteht kein Grund, die Beurteilung der Vertrauenszahnärztin infrage zu stellen, welche zwar keine persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin vornahm, sich jedoch auf die Unterlagen des behandelnden
Zahnarztes stützen konnte (E. 4.1). Mit der pauschalierten Form des Grundbedarfs und der
hieraus folgenden Dispositionsfreiheit des Sozialhilfeempfängers wäre es nicht vereinbar,
wenn es der Beschwerdeführerin vorliegend verwehrt bliebe, den Differenzbetrag zwischen
den beiden Behandlungsplänen aus ihrem Grundbedarf selbst zu übernehmen. Dass die Beschwerdeführerin hierzu in der Lage sein dürfte, ergibt sich überdies aus dem Umstand, dass
es ihr vor ihrem Umzug offenbar auch möglich gewesen war, monatlich Fr. 354.- aus dem
Grundbedarf an den damaligen (überhöhten) Mietzins zu bezahlen, welche Belastung nun
weggefallen ist (E. 4.2). Es ist an der Beschwerdeführerin, die Zahlungsmodalitäten für den
Restbetrag mit dem behandelnden Zahnarzt zu regeln. Um ihr die Behandlung zu ermöglichen, ist die Frist der Kostengutsprache antragsgemäss zu verlängern (E. 4.3). Die Abweisung des Gesuchs um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch die Vorinstanz ist nicht zu
beanstanden (E. 5). Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (E. 6.2).
VB.2004.00019, E.3.4 Die streitbetroffene Zahnbehandlung vom 23. Dezember 2002 bis
24. Februar 2003 hält sich ihrer Art und ihrem Inhalt nach im Rahmen dessen, was noch als
notwendige, einfache und zweckmässige Behandlung im Sinn der SKOS-Richtlinien gelten
kann und daher von der Sozialhilfe zu übernehmen ist. Diese Ansicht findet ihre Bestätigung
darin, dass die Sozialbehörde in der Vergangenheit für ähnliche Behandlungen mit gleichwertigen Kosten – und zwar auch nach dem 24. August 1999 ohne vorangehenden Kostenvoranschlag – aufgekommen ist. Ebenfalls ist zu berücksichtigen, dass sich der Beschwerdeführer – wie bis anhin – bei der Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin (KAB) behandeln liess. Bei der KAB handelt es sich um eine vom Staat getragene gemeinnützige Einrichtung, welche stets nur nötige und möglichst kostengünstige Massnahmen durchführt und ihre
Leistungen den Garantinnen und Garanten zum UVG- bzw. Sozial-Tarif in Rechnung stellt.
Auch dies spricht dafür, dass die am Beschwerdeführer vorgenommene Behandlung als
notwendige einfache Sanierung (vorne E. 3.1) von der Beschwerdegegnerin zu tragen ist.
Dies umso mehr, als es sich bei der in Frage stehenden Zahnbehandlung offensichtlich um
die Folgen eines Notfalls gehandelt hat. Ob die Beschwerdegegnerin der KAB eine Kosten10 Kostengutsprachegesuche
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gutsprache für den Beschwerdeführer bis Fr. 2'000.- erteilt und die KAB einen Kostenvoranschlag nur bei Behandlungskosten zu erstellen hat, die diesen Betrag überschreiten, wie das
empfohlen wird (Sozialhilfe-Behördenhandbuch in der Fassung vom Januar 2004, herausgegeben vom Sozialamt des Kantons Zürich, Ziff. 2.5.1/§ 15/2 SHG/I, S. 1), steht nicht fest und
kann offen bleiben. Die Beschwerdegegnerin hat nicht bestritten, nach dem 24. August 1999
Zahnarztrechnungen ohne vorangehenden Kostenvoranschlag bezahlt zu haben. Nunmehr
allerdings hat sie klar signalisiert, dass sie in Zukunft einen Kostenvoranschlag für Zahnbehandlungen erwartet, woran sich der Beschwerdeführer zu halten hat.
VB.2002.00417: Nötige Zahnarztkosten gehören zum sozialen Existenzminimum und sind
von der Sozialhilfe in der Regel vollumfänglich zu übernehmen, so dass es abgesehen von
einzelnen begründeten Fällen nicht zulässig ist, von den Hilfesuchenden einen Eigenbeitrag
von 10% der Kosten zu verlangen.
VB.2001.00324:Vom Klienten bzw. von der Klientin eine Eigenleistung von 15 % an die
Zahnarztkosten zu fordern und diese in monatlichen, vom Sozialdienst festzusetzenden Raten direkt mit dem Grundbedarf II zu verrechnen, würde eine Leistungskürzung darstellen
und wäre nur im Rahmen von § 24 SHG statthaft. Es besteht daher ein Anspruch auf eine
ungeschmälerte Ausrichtung des Grundbedarfs II, wenn nicht einer der erwähnten Kürzungsgründe zu einer Reduktion der Sozialhilfeleistung zwingt. In einem solchen Fall wären
überdies vor einer Verringerung des Grundbedarfs II zunächst allenfalls ausgerichtete situationsbedingte Leistungen zu kürzen:
VB 2001.00343: Erweisen sich die zahnärztlichen Behandlungen als notwendig, so sind deren Kosten grundsätzlich dem sozialen Existenzminimum zuzurechnen.
VB.2000.00104: Zahnärztliche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich
und zweckmässig sein. Kapitel H.2 der SKOS-Richtlinien entspricht den gesetzlichen Vorgaben bzw. dem Ziel, das soziale Existenzminimum zu gewährleisten. Es wäre gesetzwidrig,
wenn Bezügerinnen und Bezüger von Sozialhilfe zu Lasten der Öffentlichkeit ohne zwingende medizinische Notwendigkeit aufwendige Behandlungen für Probleme beanspruchen
könnten, für welche auch eine zahnmedizinisch zweckmässige und kostengünstigere Lösung
vorhanden ist.
VB.2000.00327 (nicht veröffentlicht): Bei kostspieligen Zahnbehandlungen kann die freie
Wahl des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin eingeschränkt und ein Vertrauenszahnarzt bzw.
eine Vertrauenszahnärztin beigezogen werden (Kapitel B.4.2 der SKOS-Richtlinien). Die Bezeichnung dieser Personen bzw. Stellen steht im pflichtgemässen Ermessen der Sozialhilfeorgane. Es ist dann auch nicht zu beanstanden, jemanden an die kantonale Klinik für Altersund Behindertenzahnmedizin zu verweisen. Dadurch ist sichergestellt, dass zwar die erforderliche, jedoch keine unnötige oder unnötig kostspielige Behandlung vorgenommen wird.
Praxishilfen
Informationen und Unterlagen zur Sozialzahnmedizin
Vereinigung der Kantonszahnärzte: Behandlungsempfehlungen für Klienten/-innen aus der
Sozialhilfe und Zusammenarbeit mit den Sozialbehörden
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Zahnformular Sozialzahnmedizin
Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich
Muster:
Verfügung Zahnbehandlung
Dispositiv
1.
Für die Zahnbehandlung von (Name, Vorname Klient/in) im Betrag von Fr. ____ (inklusive allfälliger Labor- und Technikerkosten) gemäss Kostenvoranschlag vom _____ von
Dr. (Name, Vorname Zahnarzt/-ärztin) wird Kostengutsprache erteilt.
2.
Eine allfällige Kostenüberschreitung darf 15 Prozent nicht übersteigen.
3.
Allfällige Kosten für nicht oder nicht rechtzeitig eingehaltene Termine sind von der
Kostengutsprache ausdrücklich ausgenommen.
4.
Sollte sich herausstellen, dass sich (Name, Vorname Klient/in) nicht an die Sitzungstermine hält und/oder keine genügende Mundhygiene betreibt, wird Dr. Name, Vorname angehalten, die Behandlung abzubrechen.
5.
Die Gültigkeit der Kostengutsprache wird zeitlich bis (Datum) befristet.
6.
Mitteilung an

Klient/in

Zahnarzt/-ärztin
7.
Rechtsmittelbelehrung
Erwägungen:
Aus gesundheitlichen und sozialen Gründen ist eine gründliche Zahnsanierung für Name,
Vorname unumgänglich.
(Der Kostenvoranschlag wurde vertrauenszahnärztlich begutachtet).
Die vorgesehene Behandlung ist wirtschaftlich, einfach, zweckmässig und situationsgerecht.
Die Kosten erscheinen angemessen, weshalb deren Übername zu bewilligen ist.
Name, Vorname wird darauf hingewiesen, dass eine gute Mundhygiene Voraussetzung für
diese Behandlung ist. Die Sozialbehörde ____ ist nur unter dieser Voraussetzung gewillt, die
Kosten zu übernehmen und wird in den nächsten Jahren nur noch für Kontrollen und
Schmerzbehandlungen aufkommen. Abweichungen in begründeten Fällen sind vorbehalten.
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