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Ärzteblatt Thüringen

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Fachbeiträge – Thema
Anwendung der Zyklophotokoagulation
in der Glaukomchirurgie
Regine Augsten, Ekkehart Königsdörffer
Einleitung
Das Glaukom gehört zu den häufigsten
Erblindungsursachen weltweit (ca. 6,7
Millionen). In den Industrienationen ist
es nach Makuladegeneration und diabetischer Retinopathie die dritthäufigste, in
den Entwicklungsländern nach der Katarakt die zweithäufigste Erblindungsursache. In den Industrienationen leiden etwa
ein bis zwei Prozent der Bevölkerung an
einem manifesten Glaukom mit Schädigung der Papille; etwa 1/10 sind dadurch
erheblich sehbehindert oder erblindet.
Die Prävalenz nimmt mit steigendem Lebensalter zu.
Ein Ziel der Glaukomtherapie ist die Senkung des Augendrucks. Dies kann entweder durch Verbesserung des Abflusses
des Kammerwassers und/oder durch
Senkung der Kammerwasser­produktion
erreicht werden. Mittels transkonjunktivaler Zyklophotokoagulation (CPC) reduziert man die Produktion des Kammerwassers, außerdem wird eine zusätzliche
Steigerung des uveoskleralen Abflusses
diskutiert.
Die CPC hat wegen der subjektiv geringen Schmerzbelastung der Patienten und
Abb. 1. Diodenlaser (Visulas Diode II, Zeiss).
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der niedrigen Komplikationsrate in den
letzten Jahren der Behandlung therapierefraktärer Glaukome an Bedeutung gewonnen und die Zyklokryokoagulation
zunehmend ersetzt. Nach wie vor wird
dieses zyklodestruktive Verfahren aber
meist nur als „second-line defence“ nach
fistulierenden Eingriffen benutzt.
Methode
Die CPC wird in der Augenklinik Jena
mit einem Diodenlaser (Visulas Diode II,
Zeiss) bei einer Wellenlänge von 810 nm
durchgeführt (Abb. 1).
Die Behandlung erfolgt in Vollnarkose
oder in Parabulbäranästhesie mit zusätzlicher subkonjunktivaler Anästhesie. Der
Applikationsort liegt 1,5 mm hinter dem
Limbus corneae. Vor jeder Behandlung
sollte eine Diaphanoskopie durchgeführt
werden, um die Ausdehnung des Ziliarkörpers so gut wie möglich zu quantifizieren. Die Sonde wird auf die Sklera aufgesetzt (Abb. 2). Danach erfolgt die Laserbehandlung (Expositionszeit 1,5 Sekunden).
Die Leistung liegt bei 1,5 W, wobei die Anzahl der Herde je nach Ausgangslage zwischen 20 und 40 schwankt.
PD Dr. Regine Augsten
Postoperativ erhalten die Patienten täglich fünfmal steroidale oder nichtsteroidale anti­phlogistische Augentropfen.
Die lokale und systemische Glaukomtherapie wird zunächst beibehalten, da
postoperativ eine Erhöhung des Augendruckes möglich ist. Das Laserlicht gelangt durch die Bindehaut und die Sklera in den Ziliarkörper und wird dort
größtenteils absorbiert. Dadurch wird
vor allem die am stärksten pigmentierte Innenschicht des Ziliarkörpers erhitzt und koaguliert. Die Koagulation
bewirkt unter anderem auch eine Zerstörung des benachbarten nicht pigmentierten Ziliarkörperepithels, das
das Kammerwasser bildet. Außerdem
soll der Abfluß des Kammerwassers im
koagulierten Bereich über uveo-sklerale
Wege ansteigen. Durch CPC wird somit
Abb.2. Lasersonde über dem Ziliarkörper.
Ärzteblatt Thüringen
Fachbeiträge – Thema
der Augeninnendruck sowohl über Sekretionsverminderung als auch durch
Abflußverbesserung reduziert.
Indikation
Die Indikation zur Glaukomoperation
wird gestellt, wenn trotz maximaler lokaler Therapie keine dauerhafte Tensionssenkung erreicht werden kann und/
oder die Dokumentation von Gesichtsfeld und Papillenexkavation ein Fortschreiten der glaukomatösen Schäden
aufzeigt. Glau­kom­c hirurgisches Standardverfahren ist beim chronischen
Offenwinkelglaukom unverändert die
Trabekulektomie. Es kann aber nach
einem oder mehreren auf Dauer erfolglosen fistulierenden Eingriffen eine
CPC durchgeführt werden. Einige Autoren verwenden die CPC auch als ersten operativen Eingriff vor einer fistulierenden Operation. Bestehen Kontraindikationen gegen eine Trabekulektomie (starker Reizzustand, Vernarbungen, schlechter Allgemeinzustand des
Patienten), kann eine CPC durchgeführt werden.
Beim Neovaskularisationsglaukom ist
die CPC neben der Laserkoagulation
der Netzhaut die Therapie der Wahl.
Bei blinden Augen erfolgt die CPC bei
hoher Drucklage, um Schmerzfreiheit
zu erreichen. Bei unzureichender
Drucksenkung kann eine mehrmalige
Durchführung einer CPC notwendig
sein.
Bei anderen Glaukomformen (z. B.
Buphthalmus, primäres Winkelblockglaukom, Pigment­d ispersionsglaukom,
Pseudoexfoliationsglaukom, traumatisches Glaukom) wird eine CPC seltener
angewendet, da andere Operationsverfahren häufig zu einer besseren Drucksenkung führen.
Ergebnisse
Eine erfolgreiche dauerhafte Drucksenkung wird in ca. 50 Prozent der Fälle
mit einer einmaligen Behandlung erzielt. In ca. 35 Prozent der Fälle sind
mehrmalige Behandlungen notwendig.
Nach unserer Erfahrung führt die CPC
häufig zu einer raschen und deutlichen
Drucksenkung innerhalb einer Woche.
Ausgabe 1 / 2009 20. Jahrgang
Im Einzelfall ist eine Vorhersage über
den zu erwartenden Drucksenkungseffekt schwierig. Die individuelle Streuung dürfte im Hinblick auf Koagulationsort und Koagulations­effekt verschiedene Ursachen haben.
Die Tensionssenkung schwankt postoperativ zwischen 17 und 40 Prozent.
Nach ein bis zwei Jahren liegt die Erfolgsquote zwischen 40 und 100 Prozent. Die schlechteste Prognose findet
man beim Buphthalmus, Neovaskularisationsglaukom und Aphakieglaukom.
Sehr viel besser ist die Prognose beim
primären Offenwinkelglaukom und
beim chronisch kongestiven Glaukom.
Definiert man die erfolgreiche Tensionssenkung als dauerhafte Tagesdruckmittelkurve unter 22 mm Hg beziehungsweise dauerhafte Schmerzfreiheit
bei funktionslosem Auge, sind 85 Prozent der Augen nach ein- oder mehrmaliger CPC langfristig erfolgreich
druckreguliert. Parallel zur Tensionssenkung wird eine Senkung der mittleren Anzahl augendrucksenkender Medikamente von präoperativ 2,6 auf
langfristig postoperativ 2,1 erreicht.
Makroskopisch ist die Koagulation als
Weißfärbung des Ziliarkörpers zu erkennen, wobei die Effekte in Ausdehnung und Größe schwanken. Lichtmikroskopische Untersuchungen der mit
CPC behandelten Areale im Bereich der
Pars plicata des Ziliarkörpers zeigen
deutliche strukturelle Veränderungen
sowohl an dem pigmentierten als auch
an dem unpigmentierten Ziliarepithel.
Mit Ultraschallbiomikroskopie findet
man bei ca. 90 Prozent der Augen postoperativ eine unterschiedlich stark ausgeprägte Schwellung des Ziliarkörpers.
tende Schmerzen. Pop-Effekte werden
nur sehr selten beobachtet, da wir nur
eine relativ geringe Leistung (1,5 W)
einsetzen.
Sehr selten treten Irisverziehungen,
Endothelbeschläge,
Descemetfalten
oder Glaskörper­blutungen auf. Schwerwiegende Komplikationen wie Phthisis
bulbi, Hypotonie, Ablatio retinae oder
zystoides Makulaödem werden äußerst
selten beobachtet.
Schlußfolgerung
Die transsklerale CPC ist eine zunehmend an Bedeutung gewinnende erfolgreiche Methode in der Glaukomchirurgie. Allerdings weist die Erfolgsquote bei verschiedenen Glaukomarten
deutliche Unterschiede auf. Gute Erfolge erreicht man bei Offenwinkelglaukomen; diesem positiven Resultat stehen allerdings deutlich schlechtere Ergebnisse beim Buphthalmus, Aphakie­gl­aukom und Neovaskularisationsglaukom gegenüber.
Zusammenfassend ergibt sich, daß die
mit dem Diodenlaser durchgeführte
CPC ein wirksames, preiswertes, einfach durchzuführendes Verfahren der
Tensionssenkung darstellt, mit dem
bulbuseröffnende Operationsverfahren
vermieden werden können.
PD Dr. med. Regine Augsten
Prof. Dr. med. Ekkehart Königsdörffer
Klinik für Augenheilkunde
Universitätsklinikum Jena
Bachstraße 18
07743 Jena
Regine.Augsten@med.uni-jena.de
Komplikationen
Die häufigste Nebenwirkung nach CPC
ist eine fibrinöse oder hämorrhagische
Vorder­kammerreaktion (ca. 10 Prozent
der Fälle). Auch Augendruckerhöhungen sind postoperativ möglich.
Außer einer geringen konjunktivalen
Reizung treten nach unseren Erfahrungen Bindehaut- oder Skleratraumatisierungen nicht auf. Selten klagen die Patienten über bis zu sieben Tage anhal-
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