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Aufnahmeantrag OSC-aktivital Stand Januar 2015 für Studenten

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Aufnahmeantrag OSC-aktivital
für Studenten
Stand Januar 2015
* Die Aufnahme im OSC-aktivital setzt eine Mitgliedschaft im OSC-Hauptverein voraus.
Bitte beachten Sie die umseitige Beitragsordnung und die gültigen Tarife.
Osnabrücker Sportclub, Hiärm-Grupe-Str. 8, 49080 Osnabrück
Gläubiger-ID: DE82ZZZ00000559832, Konto bei der Sparkasse Osnabrück, IBAN: DE04 2655 0105 0000 0349 42
Tel.-Nr.: 0541-5805777-25, Fax: 0541-5805777-32, E-Mail: aktivital@osnabruecker-sportclub.de, www.osnabruecker-sportclub.de
Hiermit melde ich als Mitglied im OSC / OSC aktivital an:
Name
Vorname
Geb.-Datum
Straße
Studentenausweis gültig bis
______________________________
PLZ, Ort
E-Mail
Telefon
Mobil-Nr.
Club-Card Pfandgeld / pro Person (wird bei Rückgabe erstattet und dient als Nachweis ihrer OSC-Mitgliedschaft)
Geräte
Starterpaket( einmalig) am _______________
Zusatzbeitrag/
Monat
40,00
Fitnesskurse
mit Gerätenutzung
Studententarif Kurse
Kündigung lt. allg. Beitragsordnung
5,00
Zusatzbeitrag/
Monat

6,00
Studententarif Geräte
Kündigung lt. allg. Beitragsordnung

18,50
Sauna**

9,00
Getränke-Flatrate**

5,00
Power Plate** (max. 3x wöchentl. 20 Min.)

9,00
Laufen

10,00

16,00
** Zusatzbeitrag nur in Verbindung einer Mitgliedschaft im aktivital
Kündigung mit dem heutigen Tag

Die mir bekannte Beitragsordnung erkenne ich an. Der Mitgliedsbeitrag wird durch Banklastschrift entrichtet,
und zwar:
 monatlich
 vierteljährlich
 halbjährlich  jährlich
Mir ist bekannt, dass meine Angaben zur Person datenmäßig erfasst werden.
Bemerkungen:
Osnabrück, den
(bitte ankreuzen)
Mitarbeiter-Nr.: ____________
Unterschrift (bei Jugendlichen bis 18 Jahre des Erziehungsberechtigten)
SEPA-Lastschriftmandat
(Die Mandatsreferenz wird mit der Aufnahmebestätigung mitgeteilt)
Ich ermächtige den Osnabrücker Sportclub e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom OSC auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Name und Anschrift
des Kontoinhabers
Kreditinstitut
Name und BIC
.
IBAN DE
BLZ
Osnabrück, den
Unterschrift des Kontoinhabers
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
*
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