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2. Anmeldebogen 2015 - Quertour

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r e i s e a n m e l d u n g 2 015
i nfo: 0 21 6 6 / 3 9 8 2 7 8 0
Angaben
Angabenzur
zurReise:
Reise:
Reise-Nr.:
Reise-Nr.:
(Bei
(Bei
club-tours/extra-tours
club-tours/extra-tours
Reisen
Reisen
hier
hier
nur
nur
(Bei
club-tours/extra-tours
Reisen
hier
nur
diedie
die
1.Woche
1.Woche
eintragen)
eintragen)
1.Woche
eintragen)
(Bei
(Bei
club-tours/extra-tours
club-tours/extra-tours
Reisen
Reisen
hier
hier
diedie
die
(Bei
club-tours/extra-tours
Reisen
hier
Verlängerungswochen
Verlängerungswochen
eintragen)
eintragen)
Verlängerungswochen
eintragen)
Reise-Nr.
Reise-Nr.(V-Woche):
(V-Woche):
Reise-Ziel:
Reise-Ziel:
Reise-Termin:
Reise-Termin:
Die
DieReiseanmeldung
Reiseanmeldungerfolgt
erfolgtüber
über(ReiseanmelderIn
(ReiseanmelderInist):
ist):
ReiseteilnehmerIn
selbst:
ReiseteilnehmerIn
selbst:
Eltern
bzw.
Angehörige:
Eltern
bzw.
Angehörige:
Wohnstätte
/ päd.
MitarbeiterIn:
Wohnstätte
/ päd.
MitarbeiterIn:
Gesetzlichen
Gesetzlichen
BetreuerIn:
BetreuerIn:
sonstige:
sonstige:
_____________________________
_____________________________
Anschrift:
Anschrift:
Gruppenbuchung
Gruppenbuchung/ /Gruppenanmeldung
Gruppenanmeldung
Telefon:
Telefon:
Wir
Wir
gewähren
gewähren
aufauf
auf
Gruppenbuchungen
Gruppenbuchungen
abab
ab
4 Personen
Personen
3%
3%
und
und
abab
ab
8 Personen
Personen
5%
5%
Ermäßigung
Ermäßigung
aufauf
auf
den
den
Gesamtreisepreis.
Gesamtreisepreis.
Voraussetzung
Voraussetzung
Wir
gewähren
Gruppenbuchungen
44 Personen
3%
und
88 Personen
5%
Ermäßigung
den
Gesamtreisepreis.
Voraussetzung
istist
ist
diedie
die
gemeinsame
gemeinsame
Buchung
Buchung
fürfür
für
dieselbe
dieselbe
Reise
Reise
mitmit
mit
einer
einer
einheitlichen
einheitlichen
Rechnungsanschrift
Rechnungsanschrift
und
und
Rechnungslegung
Rechnungslegung
(Anzahlung
(Anzahlung
und
und
gemeinsame
Buchung
dieselbe
Reise
einer
einheitlichen
Rechnungsanschrift
und
Rechnungslegung
(Anzahlung
und
Restzahlung
Restzahlung
durch
durch
den
den
Gruppenanmelder).
Gruppenanmelder).
Bei
Bei
einer
einer
Gruppenbuchung
Gruppenbuchung
sind
sind
keine
keine
getrennten
getrennten
Rechnungen
Rechnungen
und
und
auch
auch
keine
keine
Abrechnung
Abrechnung
Restzahlung
durch
den
Gruppenanmelder).
Bei
einer
Gruppenbuchung
sind
keine
getrennten
Rechnungen
und
auch
keine
Abrechnung
über
über
Verhinderungspflege
Verhinderungspflege
über
über
quertour
quertour
möglich.
möglich.
über
Verhinderungspflege
über
quertour
möglich.
Wir
wünschen
eine
Gruppenbuchung:
Wir
wünschen
eine
Gruppenbuchung:
jaja
fürfür
insgesamt
______
Personen.
insgesamt
______
Personen.
nein
nein
Bei
Buchungen
mehrerer
ReiseteilnehmerIn:
Bei
Buchungen
mehrerer
ReiseteilnehmerIn:
1.1.ReiseteilnehmerIn
ReiseteilnehmerIn
Name:
Name:
Vorname:
Vorname:
Assistenz
Assistenz
AA
A
BB
B
CC
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
Reisepreis
Reisepreis
/ Assistenz:
/ Assistenz:
DD
,- ,€€
Preise
V-Wochen:
V-Wochen:
Der
Der
Reisepreis
Reisepreis
der
der
Verlängerungswoche
Verlängerungswoche
reduziert
reduziert
sich
sich
umum
um
100,-€
100,-€ Preise
Der
Reisepreis
der
Verlängerungswoche
reduziert
sich
100,-€
Rollstuhl
Rollstuhl
nicht
nicht
faltbar
faltbar
Rollstuhl
nicht
faltbar
(Sitzschale)
(Sitzschale)
(Sitzschale)
Rollator
Rollator
Rollator
Standard
Zimmerwunsch:
Standard
Zimmerwunsch:Standard
Duschstuhl
Duschstuhl
Duschstuhl
DZDZ
DZ
EZEZ
EZ
Finanzierungshilfen:
Finanzierungshilfen:
Datum
Datum/ Ort:
/ Ort:
Unterschrift:
Unterschrift:
Eine
Eine
Anzahlung
Anzahlung
in in
in
Höhe
Höhe
von
von
250,00
250,00
Euro
Euro
je je
je
Reise-TeilnehmerIn
Reise-TeilnehmerIn
wird
wird
fällig
fällig
mitmit
mit
der
der
Reisebestätigung.
Reisebestätigung.
Eine
Anzahlung
Höhe
von
250,00
Euro
Reise-TeilnehmerIn
wird
fällig
der
Reisebestätigung.
Die
Die
allgemeinen
allgemeinen
Reisebedingungen
Reisebedingungen
sind
sind
mirmir
mir
bekannt
bekannt
und
und
werden
werden
akzeptiert.
akzeptiert.
Die
allgemeinen
Reisebedingungen
sind
bekannt
und
werden
akzeptiert.
,- ,€€
Name:
Name:
Assistenz
Assistenz
club-tours:
club-tours:
extra-tours:
extra-tours:
AA
A
BB
B
CC
Hilfsmittel
Hilfsmittel(Sperrgut)
(Sperrgut)
mobiler
mobiler
Lifter
Lifter
mobiler
Lifter
jeje
30,€ € Aufpreis:
30,Aufpreis:
,- ,€€
Faltrollstuhl
Faltrollstuhl
Faltrollstuhl
Rollstuhl
Rollstuhl
nicht
nicht
faltbar
faltbar
Rollstuhl
nicht
faltbar
(Sitzschale)
(Sitzschale)
(Sitzschale)
Rollator
Rollator
Rollator
Duschstuhl
Duschstuhl
Duschstuhl
jeje
50,€ € Aufpreis:
50,Aufpreis:
,- ,€€
mobiler
mobiler
Lifter
Lifter
mobiler
Lifter
jeje
30,€ € Aufpreis:
30,Aufpreis:
,- ,€€
(Preise
(Preise
siehe
siehe
jeweilige
jeweilige
ReiseReise(Preise
siehe
jeweilige
ReiseInfos)
Infos)
Infos)
Aufpreis:
Aufpreis:
,- ,€€
Standard
Zimmerwunsch:
Standard
Zimmerwunsch:Standard
,- ,€€
Wir
Wir
wünschen
wünschen
eine
eine
Reiserücktrittskostenversicherung!
Reiserücktrittskostenversicherung!
(Siehe
(Siehe
S.7):
S.7):
Gesamtpreis
1.1.
ReiseteilnehmerIn:
Gesamtpreis
ReiseteilnehmerIn:
,- ,€€
IchIch
Ich
wünsche
wünsche
eine
eine
gemeinsame
gemeinsame
wünsche
eine
gemeinsame
Zimmerbelegung
Zimmerbelegung
mit:
mit:
Zimmerbelegung
mit:
Niedrigschwellige
Betreuungsangebote
(selbst):
Niedrigschwellige
Betreuungsangebote
(selbst):
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
Finanzierungshilfen:
Finanzierungshilfen:
DZDZ
DZ
EZEZ
EZ
,- ,€€
E-Rollstuhl
E-Rollstuhl
E-Rollstuhl
Aufpreis:
Aufpreis:
IchIch
Ich
kann
kann
über
über
"Zusätzliche
"Zusätzliche
Betreuungsleistungen"
Betreuungsleistungen"
(Pflegestufe
(Pflegestufe
"0")
"0")
nach
nach
§45b
§45b
SGB
SGB
XIXI
XI
beibei
bei
meiner
meiner
Pflegekasse
Pflegekasse
abrechnen.
abrechnen.
kann
über
"Zusätzliche
Betreuungsleistungen"
(Pflegestufe
"0")
nach
§45b
SGB
meiner
Pflegekasse
abrechnen.
,- ,€€
Preise
V-Wochen:
V-Wochen:
Der
Der
Reisepreis
Reisepreis
der
der
Verlängerungswoche
Verlängerungswoche
reduziert
reduziert
sich
sich
umum
um
100,-€
100,-€ Preise
Der
Reisepreis
der
Verlängerungswoche
reduziert
sich
100,-€
,- ,€€
(Finanzierungshilfen
(Finanzierungshilfen
nurnur
nur
in in
Verbindung
in Verbindung
Verbindung
mitmit
mit
dem
dem
Abschluss
Abschluss
einer
einer
Reiserücktrittskostenversicherung!
Reiserücktrittskostenversicherung!
(Finanzierungshilfen
dem
Abschluss
einer
Reiserücktrittskostenversicherung!
(Infos
(Infos
siehe
siehe
S. S.
S.
5959
59
Abs.
Abs.
1313
13
) ))
(Infos
siehe
Abs.
Nein
Nein
Nein
Reisepreis
Reisepreis
/ Assistenz:
/ Assistenz:
DD
Der
Der
Reisepreis
Reisepreis
der
der
Verlängerungswoche
Verlängerungswoche
reduziert
reduziert
sich
sich
umum
um
50,-€
50,-€
Der
Reisepreis
der
Verlängerungswoche
reduziert
sich
50,-€
jeje
50,€ € Aufpreis:
50,Aufpreis:
(Preise
(Preise
siehe
siehe
jeweilige
jeweilige
ReiseReise(Preise
siehe
jeweilige
ReiseInfos)
Infos)
Infos)
IchIch
Ich
war
war
bereits
bereits
mitmit
mit
war
bereits
JaJa
Ja
quertour
quertour
unterwegs:
unterwegs:
quertour
unterwegs:
Vorname:
Vorname:
E-Rollstuhl
E-Rollstuhl
E-Rollstuhl
Wir
Wir
wünschen
wünschen
eine
eine
Reiserücktrittskostenversicherung!
Reiserücktrittskostenversicherung!
(Siehe
(Siehe
S.7):
S.7):
IchIch
Ich
wünsche
wünsche
eine
eine
gemeinsame
gemeinsame
wünsche
eine
gemeinsame
Zimmerbelegung
Zimmerbelegung
mit:
mit:
Zimmerbelegung
mit:
Unterschrift
UnterschriftReiseanmelderIn:
ReiseanmelderIn:
2.2.ReiseteilnehmerIn
ReiseteilnehmerIn
Der
Der
Reisepreis
Reisepreis
der
der
Verlängerungswoche
Verlängerungswoche
reduziert
reduziert
sich
sich
umum
um
50,-€
50,-€
Der
Reisepreis
der
Verlängerungswoche
reduziert
sich
50,-€
Hilfsmittel
Hilfsmittel(Sperrgut)
(Sperrgut)
Faltrollstuhl
Faltrollstuhl
Faltrollstuhl
IchIch
Ich
war
war
bereits
bereits
mitmit
mit
war
bereits
quertour
unterwegs:
quertour
unterwegs:
quertour
unterwegs:
email:
email:
Beachten
Sie
bitte
die
Angaben
zur
Betreuung
auf
der
Rückseite
und
füllen
diese
entsprechend
aus.
Möchten
Sie
Beachten
Sie
bitte
die
Angaben
zur
Betreuung
auf
der
Rückseite
und
füllen
diese
entsprechend
aus.
Möchten
Sie
mehrereTeilnehmer
anmelden,
bitten
wirwir
Sie
den
Betreuungsbogen
zuzu
kopieren
oder
unser
online-Angebot
zuzu
nutzen.
mehrereTeilnehmer
anmelden,
bitten
Sie
den
Betreuungsbogen
kopieren
oder
unser
online-Angebot
nutzen.
Wir
Wir
wünschen
wünschen
getrennte
getrennte
Einzelrechnungen.
Einzelrechnungen.
Wir
wünschen
getrennte
Einzelrechnungen.
(Bei
Gruppenbuchung
nicht
möglich!)
(Bei
Gruppenbuchung
nicht
möglich!)
(Bei
Gruppenbuchung
nicht
möglich!)
Wir
Wir
wünschen
wünschen
eine
eine
Gesamtrechnung.
Gesamtrechnung.
Wir
wünschen
eine
Gesamtrechnung.
Vorname:
Vorname:
Institution
/ Firma:
Institution
/ Firma:
Diese
DieseReise
Reisewurde
wurdebereits
bereitsvorreserviert
vorreserviertam:
am:
club-tours:
club-tours:
extra-tours:
extra-tours:
(Über
den
Anmelder
erfolgt
der
gesamte
Schriftverkehr!)
(Über
den
Anmelder
erfolgt
der
gesamte
Schriftverkehr!)
Name:
Name:
MG,
MG,
D,D,
D,
K.K.
K.
Weitere
Weitere
Abfahrtsorte
Abfahrtsorte
sind
sind
abhängig
abhängig
von
von
der
der
MG,
Weitere
Abfahrtsorte
sind
abhängig
von
der
Reiseroute
Reiseroute
(siehe
(siehe
diedie
die
jeweiligen
jeweiligen
Reise-Infos).
Reise-Infos).
Reiseroute
(siehe
jeweiligen
Reise-Infos).
Abfahrtsort:
Abfahrtsort:
Aufpreis:
Aufpreis:
,- ,€€
Aufpreis:
Aufpreis:
,- ,€€
Gesamtpreis
2.2.
ReiseteilnehmerIn:
Gesamtpreis
ReiseteilnehmerIn:
,- ,€€
(Finanzierungshilfen
(Finanzierungshilfen
nurnur
nur
in in
Verbindung
in Verbindung
Verbindung
mitmit
mit
dem
dem
Abschluss
Abschluss
einer
einer
Reiserücktrittskostenversicherung!
Reiserücktrittskostenversicherung!
(Finanzierungshilfen
dem
Abschluss
einer
Reiserücktrittskostenversicherung!
(Infos
(Infos
siehe
siehe
S. S.
S.
5959
59
Abs.
Abs.
1313
13
) ))
(Infos
siehe
Abs.
Niedrigschwellige
Betreuungsangebote
(selbst):
Niedrigschwellige
Betreuungsangebote
(selbst):
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
IchIch
Ich
kann
kann
über
über
"Zusätzliche
"Zusätzliche
Betreuungsleistungen"
Betreuungsleistungen"
(Pflegestufe
(Pflegestufe
"0")
"0")
nach
nach
§45b
§45b
SGB
SGB
XIXI
XI
beibei
bei
meiner
meiner
Pflegekasse
Pflegekasse
abrechnen.
abrechnen.
kann
über
"Zusätzliche
Betreuungsleistungen"
(Pflegestufe
"0")
nach
§45b
SGB
meiner
Pflegekasse
abrechnen.
Verhinderungspflege
Verhinderungspflege
(selbst):
(selbst):
IchIch
Ich
beantrage
beantrage
Verhinderungspflege
Verhinderungspflege
nach
nach
§ 39
39
SGB
SGB
XIXI
XI
selbst.
selbst.
beantrage
Verhinderungspflege
nach
§§ 39
SGB
selbst.
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
Verhinderungspflege
Verhinderungspflege
(selbst):
(selbst):
IchIch
Ich
beantrage
beantrage
Verhinderungspflege
Verhinderungspflege
nach
nach
§ 39
39
SGB
SGB
XIXI
XI
selbst.
selbst.
beantrage
Verhinderungspflege
nach
§§ 39
SGB
selbst.
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
Kurzzeitpflege
(selbst):
Kurzzeitpflege
(selbst):
IchIch
Ich
beantrage
beantrage
Kurzzeitpflege
Kurzzeitpflege
nach
nach
§ 42
42
SGB
SGB
XIXI
XI
selbst.
selbst.
beantrage
Kurzzeitpflege
nach
§§ 42
SGB
selbst.
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
Kurzzeitpflege
(selbst):
Kurzzeitpflege
(selbst):
IchIch
Ich
beantrage
beantrage
Kurzzeitpflege
Kurzzeitpflege
nach
nach
§ 42
42
SGB
SGB
XIXI
XI
selbst.
selbst.
beantrage
Kurzzeitpflege
nach
§§ 42
SGB
selbst.
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
JaJa
Ja
Nein
Nein
Nein
Verhinderungspflege
/ Kurzzeitpflege
(quertour):
Verhinderungspflege
/ Kurzzeitpflege
(quertour):
IchIch
Ich
habe
habe
Anspruch
Anspruch
aufauf
auf
Verhinderungs-,
Verhinderungs-,
bzw.
bzw.
Kurzzeitpflege
Kurzzeitpflege
und
und
wünsche
wünsche
nach
nach
§ 39
39
SGB
SGB
XIXI
XI
bzw.
bzw.
§ 42
42
SGB
SGB
XIXI
XI
über
über
quertour
quertour
abzurechnen,
abzurechnen,
habe
Anspruch
Verhinderungs-,
bzw.
Kurzzeitpflege
und
wünsche
nach
§§ 39
SGB
bzw.
§§ 42
SGB
über
quertour
abzurechnen,
den
den
Antrag
Antrag
lege
lege
ichich
ich
der
der
Reiseanmeldung
Reiseanmeldung
anbei.
anbei.
den
Antrag
lege
der
Reiseanmeldung
anbei.
bitte hier abtrennen
Angaben
Angabenzum/r
zum/rReiseanmelderIn
ReiseanmelderIn
Verhinderungspflege
/ Kurzzeitpflege
(quertour):
Verhinderungspflege
/ Kurzzeitpflege
(quertour):
IchIch
Ich
habe
habe
Anspruch
Anspruch
aufauf
auf
Verhinderungs-,
Verhinderungs-,
bzw.
bzw.
Kurzzeitpflege
Kurzzeitpflege
und
und
wünsche
wünsche
nach
nach
§ 39
39
SGB
SGB
XIXI
XI
bzw.
bzw.
§ 42
42
SGB
SGB
XIXI
XI
über
über
quertour
quertour
abzurechnen,
abzurechnen,
habe
Anspruch
Verhinderungs-,
bzw.
Kurzzeitpflege
und
wünsche
nach
§§ 39
SGB
bzw.
§§ 42
SGB
über
quertour
abzurechnen,
den
den
Antrag
Antrag
lege
lege
ichich
ich
der
der
Reiseanmeldung
Reiseanmeldung
anbei.
anbei.
den
Antrag
lege
der
Reiseanmeldung
anbei.
5757
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Kategorie
Reisen
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