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Ambulantes Operieren in der Urologie - Ärzteblatt Thüringen

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Fachbeiträge – Thema
Ambulantes Operieren in der Urologie
Wolfgang Ihring
Das ambulante Operieren ist auch im
Fachgebiet Urologie ein modernes, patientenorientiertes Verfahren von großer
Wirtschaftlichkeit. Sowohl die Lage der
männlichen Geschlechtsorgane an der
Körperoberfläche als auch ein breites Altersspektrum der Patienten vom Kleinkind bis ins hohe Alter lassen dabei eine
Vielzahl ambulanter operativer Eingriffe
erwarten, die in Allgemeinanästhesie,
teilweise auch in Lokalanästhesie durchführbar sind. Insbesondere bei Kindern
und älteren Menschen ist die psychische
Belastung nach einer ambulanten Operation deutlich geringer, und die Genesung
verläuft im häuslichen Umfeld schneller.
Im Rahmen der Operationsplanung ist
den häuslichen Bedingungen eine große
Bedeutung beizumessen. Die präoperative Diagnostik erfolgt durch den behandelnden Haus- oder Kinderarzt. Die postoperativen Kontrollen werden meist vom
Operateur vorgenommen. In den urologischen Einzelpraxen ist die Operationsfrequenz eher gering. Gemeinschaftspraxen
oder andere Formen der Kooperation bieten gute Möglichkeiten, den operativen
Betrieb zu optimieren.
Operationen am Genitale
Vasektomie
Die beidseitige Vasektomie ist die sicherste Methode zur Empfängnisverhütung.
Dabei kommen im wesentlichen zwei
Techniken zur Anwendung:
Bei der klassischen Vasektomie erfolgt
der Zugang zum Ductus deferens durch
einen kleinen Skrotalschnitt beidseits,
der Samenleiter wird freipräpariert und
danach reseziert. Die Samenstrangenden
werden ligiert und/oder mittels Elektrokoagulation alteriert. Die Samenstrang­
stümpfe sollten dann in unterschiedliche
Schichten durch Interposition von Faszienmaterial des Samenstranges rückverlagert werden.
Bei der „No-scalpel-Vasektomie“ werden
beide Samenleiter über einen medianen
punktuellen Skrotalzugang mittels einer
Ausgabe 6 / 2009 20. Jahrgang
speziellen Pinzette hervorluxiert und wie
oben beschrieben versorgt.
Da es sich bei der Vasektomie zur Kontrazeption um eine Wunschoperation
ohne medizinische Indikation handelt,
sollte die präoperative Aufklärung besonders sorgfältig erfolgen und auch seltene
Komplikationen (z. B. Gefäßverletzung
mit Hodenatrophie, eventuell beidseits)
und deren Konsequenzen besprochen
werden. Auch eine ausreichende Bedenkzeit nach dem Aufklärungsgespräch ist
wichtig. Ich halte ein Zeitintervall von
vier Wochen zwischen Aufklärungsgespräch und Operation immer ein.
Eine histologische Untersuchung der Samenleiterresektate gehört zum operativen Prozedere. Sie belegt zwar nicht den
Erfolg der Operation, bestätigt jedoch die
korrekte Organresektion. Postoperative
Ejakulatkontrollen sind zwingend erforderlich.
Die Vasektomie wird nur in Ausnahmefällen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen; sie ist nach GOÄ abzurechnen.
Zirkumzision/Vorhautplastik (OPS 5-640)
Die sicher am häufigsten von Urologen
vorgenommene Operation ist die Beschneidung, entweder als totale Zirkumzision oder als vorhauterhaltende
Plastik.
Der Eingriff wird bei Kindern (hier ist
die Wunschzirkumzision aus rituellen
Gründen von der Behandlung eines
krankhaften Zustandes zu unterscheiden) in Allgemeinnarkose durchgeführt.
Wegen der hohen „Spontanheilungsrate“
bei Kindern unter drei Jahren sollte hier
die Indikation sehr streng gestellt werden. Sie ergibt sich z. B. aus rezidivierenden Balanoposthitiden, insbesondere bei
Miktionsbehinderung. Bei vorliegenden
Mißbildungen, wie z. B. einer Hypospadie, sollte die Zirkumzision unterbleiben,
damit die Vorhaut für eine Rekonstruktion der Harnröhre zur Verfügung steht.
Die Entscheidung zur totalen oder plastischen Vorhautresektion sollte bereits im
Dipl.-Med. Wolfgang Ihring
Vorfeld der Operation besprochen werden. Hier liegt ein häufiger Grund für
Unstimmigkeiten bezüglich des postoperativen kosmetischen Ergebnisses.
Bei Erwachsenen wird in der Regel die
totale Zirkumzision in Lokalanästhesie
vorgenommen.
Spermatozelenresektion (OPS 5-631.1)
Die Spermatozele (Nebenhodenzyste) ist
eine zystische Erweiterung, die von den
Samenwegen ausgeht. Häufig liegen keine Beschwerden vor, dann besteht auch
keine Therapiebedürftigkeit. Eine Operationsindikation ergibt sich aus Schmerzen, die durch ein Spannungsgefühl
durch Größenzunahme hervorgerufen
werden.
Die Operation erfolgt durch einen Skrotalschnitt. Nach dem Hervorluxieren des
Hodens wird die meist im Bereich des
Nebenhodenkopfes sitzende, häufig
mehrkammerig ausgebildete Zyste ausgeschält. Eine Wunddrainage ist meist
nicht erforderlich.
Bei noch bestehendem Kinderwunsch
sollte präoperativ die Spermienqualität
geprüft werden, da bei ca. 50 Prozent der
Patienten postoperativ eine Verminderung der Spermienqualität beschrieben
wird.
Hydrozelenoperation (OPS 5-630.5)
Unter einer Hydrocele testis versteht man
eine abnorme Flüssigkeitsansammlung
zwischen dem Hoden und den ihn umgebenden Hüllen. Sie tritt bei Erwachsenen meist als Folge einer testikulären,
epididymalen oder skrotalen Erkrankung
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Fachbeiträge – Thema
auf. Konservative Therapieversuche mittels Entlastung durch eine Punktion und
eventuelle Sklerosierung sind mit einer
hohen Rezidivrate belastet.
Die Operation erfolgt meist über einen
skrotalen Zugang. Nach dem Ablassen
der Flüssigkeit kommen verschiedene
Operationsmethoden zum Einsatz: Die
Tunica vaginalis des Hodens wird subtotal reseziert (v. Bergmann), oder es erfolgt ein Umschlagen der Tunica vaginalis mit Verschluß durch eine fortlaufende
Naht (Winkelmann). Eine kurzzeitige
Wunddrainage (24 Stunden) sollte erfolgen. Bei Kindern, hier besteht meist ein
offener Processus vaginalis, Hydrocele
funiculi spermatici oder Tumorverdacht
sollte die Operation von einem Leistenschnitt erfolgen.
Bereits präoperativ sollten die Patienten
auf die postoperativ häufig auftretende
Schwellung vorbereitet werden.
Orchidopexie (OPS 5-624)
Als angeborene Erkrankung kommt bei
ca. einem Prozent aller Jungen ein Maldescensus testis vor. Die Therapie eines
solchen Zustandes sollte vor dem zweiten
Lebensjahr abgeschlossen sein. Vor einer
eventuellen Operation sollte immer eine
Hormontherapie durchgeführt werden.
Ziel der Operation ist eine spannungsfreie Lage des Hodens in der tiefsten
Skrotaltasche.
Komplizierte Situationen, wie z. B. notwendige Exploration bei fehlendem Hodennachweis oder abdominelle Hodenlage, sollten nicht ambulant operiert
werden. Ein Pendelhoden bedarf keiner
Therapie.
Neben diesen häufiger zu stellenden
Operationsindikationen sind ambulant
weitere Operationen durchaus durchführbar:
- die radikale inguinale Orchidektomie
(OPS 5-622) bei einem Hodentumor,
- die skrotale Orchidektomie (OPS
5-622) bei Inguinalhoden, Hodenatrophie oder beidseitig zur chirurgischen Androgendeprivation in der
palliativen Therapie eines Prostatakarzinoms,
- die Epididymektomie (OPS 5-630) bei
chronischen entzündlichen Prozessen des Nebenhodens,
- die Hodenbiopsie in der Fertilitätsdiagnostik bei Verdacht auf eine Verschlußazoospermie. Dabei sollte die
Möglichkeit der Kryokonservierung
der Präparate zur späteren Sper­
mienauf ­bereitung gegeben sein.
- Varikozelenoperation (OPS 5-630) bei
idiopathischer Varikozele als retroperitoneale (Palomo, Bernardi) oder inguinale (Ivanissevich) Ligatur sowie
durch antegrade Sklerosierung. Die
Indikation sollte bei großer kindlicher Varikozele oder bei Patienten
mit Kinderwunsch und schlechtem
Spermiogramm gestellt werden. Nur
eine relative Operationsindikation
stellt die kosmetische Störung dar.
Eingriffe an der Harnröhre
Meatotomie (OPS 5-581)
Erworbene Meatusstenosen kommen
nach Balanitis, bei Lichen sclerosus atrophicans oder iatrogen nach transurethralen Eingriffen vor. Nach Spaltung der
Engstelle in der Mittellinie auf der Frenulumseite des Penis ist zur Vermeidung
von Rezidivstenosen die exakte Adapta­
tion der Urethralschleimhaut an das
Glans­epithel wichtig.
Urethrotomia interna (OPS 5-585.1)
Harnröhrenstrikturen entstehen meist
iatrogen nach transurethralen Eingriffen.
Nach Darstellung des Grades und der
Länge der Engstelle ist die Sichturethrotomie nach Sachse bei „einfachen“ Stenosen die Methode der Wahl. Bei kooperativen Patienten ist sie problemlos in
Schleimhautanästhesie durchführbar.
Postoperativ ist eine Harnableitung über
einen transurethralen Katheter für 48
Stunden erforderlich. Die Rezidivrate
liegt bei ca. 30 bis 40 Prozent. Bei einem
zweiten Rezidiv sollten andere Therapieverfahren, z. B. die offene Harnröhrenplastik, erwogen werden.
Auch im urologischen Fachgebiet ist das
Spektrum der ambulant möglichen Operationen einem fortschreitenden Wandel
unterworfen. Dies ergibt sich aus personellen (Spezialisierung des Arztes) und
technischen Gründen (verbesserte apparative Ausstattung von Op.-Instrumentarium und Narkosesystemen). Bei der
Indikationsstellung zu einem operativen
Eingriff sollte die Sicherheit der Patienten immer im Vordergrund stehen. Risikovolle Eingriffe müssen im Interesse
der Patienten vermieden werden.
Dipl.-Med. Wolfgang Ihring
Thomas-Müntzer-Straße 8a
37318 Arenshausen
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