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BERLINER CIRS-SYMPOSIUM 2015 BERICHTS - Ärztekammer Berlin

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BERLINER CIRS-SYMPOSIUM 2015
BERICHTS- UND LERNSYSTEME IM KRANKENHAUS
20. März 2015
10:00 - 16:30 Uhr
Ärztekammer Berlin
Die Veranstaltung wird durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. unterstützt.
Seit einigen Jahren sind interne Berichts- und Lernsysteme (auch CIRS genannt)
fester Bestandteil des klinischen Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern.
Auch in Berlin sind CIRS in Krankenhäusern schon länger etabliert, z. B. in den
Kliniken, die am Netzwerk CIRS-Berlin teilnehmen.
Mit der Novellierung der „Richtlinie über die grundsätzlichen Anforderungen an ein
einrichtungsinternes Qualitätsmanagement“ in 2014 hat der Gemeinsame
Bundesausschuss die Einrichtung eines CIRS Krankenhäusern zur Pflicht gemacht.
Diese Neuerung und die langjährige Erfahrungen mit CIRS möchten wir zum Anlass
nehmen, aktuelle Fragen zur Pflege und Weiterentwicklung der internen Berichtsund Lernsysteme zusammen mit ausgewiesenen Expertinnen und Experten zu
diskutieren.
Die Tagung ist multiprofessionell ausgerichtet. Sie richtet sich vor allem

an Mitarbeitende in Krankenhäusern, die im Qualitäts- und Risikomanagement
tätig sind,
 an Pflegende, Ärztinnen und Ärzte, die als CIRS-Beauftragte für die
Einrichtung und die Pflege ihres internen CIRS verantwortlich sind, und
 an Mitglieder der Krankenhausleitungen.
1
Freitag, 20. März 2015
09:30 Uhr Anmeldung
10:00 Uhr Begrüßung und Einführung
Dr. med. Günther Jonitz
Präsident der Ärztekammer Berlin
10:15 Uhr Wir haben CIRS und niemand
berichtet? – Wie können Pflegende
und Ärzte motiviert werden, das
CIRS ihres Krankenhauses zu
nutzen?
Prof. Dr. phil. Tanja Manser
Direktorin, Institut für
Patientensicherheit (IfPS) der
Universität Bonn
Was beeinflusst die Bereitschaft, Ereignisse im
CIRS zu berichten? Anhand von Motivationstheorien werden mögliche Einflussfaktoren
aufgezeigt und die Ergebnisse einer Befragung
verschiedener Krankenhäuser in der Schweiz
dargestellt. Welche praktischen Empfehlungen
ergeben sich daraus für die Einrichtung und den
erfolgreichen Betrieb von CIRS in Deutschland?
11:00 Uhr Pause
11:15 Uhr
A1
Parallele Workshops
Zwischen Skylla und Charybdis:
Rechtliche Maßgaben und praktische
Erfahrungen zur Sanktionsfreiheit im
CIRS
RA Rolf-Werner Bock
Sozietät Ulsenheimer & Friedrich,
Berlin
B1
Wie ist die Sanktionsfreiheit im CIRS zu werten:
Welche Erfahrungen gibt es und wie ist die
Sanktionsfreiheit juristisch zu beurteilen? Wie
sind vor diesem Hintergrund anonymes und vertrauliches Berichten zu werten, wie die Berichte
über Beinahe-Schäden und über Schadensereignisse?
Die Teilnehmenden erhalten wichtige Hinweise
zur Berichtssicherheit für die Mitarbeiter bei der
Implementierung und Pflege eines CIRS im
Krankenhaus.
Im Zusammenhang mit CIRS taucht oft die
Frage auf, wie Krankenhäuser mit Meldungen
über kritische Ereignisse mit Medizinprodukten
oder Arzneimitteln verfahren sollen.
Die gesetzlichen und berufsrechtlichen Grundlagen der Vigilanzsysteme werden vorgestellt
und Beispiele für meldepflichtige unerwünschte
Arzneimittelwirkungen (UAW), zu denen nun
auch Medikationsfehler gehören, gegeben. Wie
arbeitet die Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft (AKDÄ) mit diesen
Meldungen? Was soll man vorrangig melden?
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) hat u. a. die Aufgabe,
sogenannte Vorkommnismeldungen zu
bewerten, d. h. Meldungen zu kritischen
Ereignissen, die mit Produkten auftreten, die
sich bereits auf dem Markt befinden und bei
denen ein Produktmangel als ursächlich für
einen Todesfall oder eine schwerwiegende
Verschlechterung des Gesundheitszustandes
eines Patienten angesehen wird. Wie arbeitet
das BfArM mit diesen Meldungen, wie erhalten
Anwender und Hersteller Rückmeldungen, was
soll gemeldet werden?
Was man über das
Pharmakovigilanzsystem (AkdÄ)
wissen muss
Dr. med. Katrin Bräutigam
Geschäftsführerin, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
(AkDÄ)
Was man über das
Medizinproduktevigilanzsystem
wissen muss
Dr.-Ing. Wolfgang Lauer
Leiter der Abteilung Medizinprodukte,
Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM)
2
C
Vom Bericht zur umgesetzten
Empfehlung - erfolgreiches
Fehlermanagement mit CIRS und
seine Tücken
Benjamin Schmidt
CIRS-Manager, Asklepios Klinik
Barmbek
D
Mini-Workshop zur Analyse von
CIRS-Fällen
Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH
Abteilung Fortbildung / Qualitätssicherung, Ärztekammer Berlin
Der Administrator eines erfolgreichen, d. h. stark
genutzten internen CIRS berichtet über die
Entwicklung des internen CIRS seit seiner
Implementierung, häufig wiederkehrende
Probleme bei der Pflege eines CIRS (bzw. im
Fehlermanagement mit CIRS) und diskutiert mit
den Teilnehmenden Lösungsansätze zur
erfolgreichen Gestaltung eines CIRS.
Dieser Workshop bietet die Gelegenheit, sich
mittels praktischer Übungen die Analyse der
Fälle bis hin zum Feedback an die Mitteilenden
zu erschließen.
Anhand realer CIRS-Fälle wird in Gruppenarbeit
die Aufbereitung von CIRS-Berichten geübt.
12:45 Uhr Mittagspause
13:30 Uhr
Parallele Workshops
A2
Titel und Referent wie A 1
Siehe unter A 1
B2
Titel und Referenten wie B 1
Siehe unter B 1
E
Wohin mit dem Schadensfall? Gibt
es einen richtigen Umgang mit
Schadensfällen, die im CIRS
gemeldet werden?
Melanie Jedlitschka und
Dr. med. Julia Rohe, MPH
Klinisches Qualitäts- und
Risikomanagement, Stabsstelle der
Klinikumsleitung, Charité Universitätsmedizin Berlin
Auch wenn viele Krankenhäuser CIRS ausschließlich für das Melden von BeinaheSchäden einrichten, werden auch Ereignisse mit
einem Schaden für den Patienten berichtet. Was
tun mit diesen CIRS-Berichten, die Schäden
beschreiben? Komplett löschen oder verändern,
analysieren oder ignorieren?
CIRS-Verantwortliche zweier Teilnehmer des
Netzwerk CIRS-Berlin stellen ihre Verfahren im
Umgang mit Schadensfällen dar und diskutieren
ihr Vorgehen mit den Teilnehmenden.
Dipl.-Med. Gerd Schröter
Klinik für Anästhesiologie,
Intensivmedizin und Schmerztherapie,
Unfallkrankenhaus Berlin
15:00 Uhr Pause
15:30 Uhr Echte Helden melden! – Kultur und
Struktur des Risikomanagements an
der Uniklinik Rotterdam
Dr. med. Markus Klimek, DEAA, EDIC
Stellv. Direktor der Klinik für
Anästhesiologie
Vorsitzender Zentrale
Inzidentenkommission
Erasmus MC, Universitätsklinikum
Rotterdam
Der CIRS-Verantwortliche des größten Niederländischen Krankenhauses berichtet aus der
Praxis des internen Risikomanagements und
stellt die verschiedenen Bausteine und die
Erfahrungen damit vor: Prospektive Risikoanalyse, Berichtssystem und Analyse kritischer
Ereignisse und schwerwiegender Patientenschäden, Schulung der Mitarbeitenden und
andere Maßnahmen zur Erhöhung des
Sicherheitsbewusstseins. Was davon können
deutsche Kliniken als Anregung mitnehmen, wie
können sich interne CIRS weiterentwickeln?
16:15 Uhr Ausblick und Verabschiedung
Dr. med. Günther Jonitz
16:30 Uhr
Ende der Veranstaltung
3
Wissenschaftliche Leitung
Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH
Abteilung Fortbildung / Qualitätssicherung
Tel. 030 40806-1400
b.hoffmann@aekb.de
Organisation und Anmeldung
Elke Höhne
Tel. 030 40806-1402
e.hoehne@aekb.de
Wir senden Ihnen gern das Anmeldeformular zu. Sie können es auch unter
http://www.aekb.de/CIRS-Symposium.html herunterladen.
Bitte beachten Sie, dass die Teilnehmeranzahl begrenzt ist. Bitte melden Sie sich frühzeitig
für das Symposium und für die Workshops am Vor- und Nachmittag an.
Teilnehmerentgelte
Regulär: 80 €
Ermäßigt: 50 € (für Mitarbeitende der am Netzwerk CIRS-Berlin teilnehmenden Kliniken)
Fortbildungspunkte
Die Veranstaltung ist mit 9 Punkten für die ärztliche Fortbildung von der Ärztekammer Berlin
und mit 6 Punkten für die pflegerische Fortbildung vom Deutschen Pflegerat anerkannt.
Veranstaltungsort
Ärztekammer Berlin
Friedrichstr. 16
10969 Berlin
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öffentlichen Verkehrsmitteln.
U-Bahn
U6 Haltestelle Kochstraße oder Hallesches Tor; Umsteigemöglichkeit von Sund Fernbahn in die U6 am Bahnhof Friedrichstraße
U1 Haltestelle Hallesches Tor
S-Bahn
S1 / S2 / S25 Haltestelle Anhalter Bahnhof; ca. 10 Min. Fußweg über
Stresemann- und Hedemannstraße
Bus M 41
Haltestelle Hallesches Tor oder Willy-Brandt-Haus
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