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Download des Formulars Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf

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Deutsche Rentenversicherung Hessen
Abteilung Versicherungsleistungen (Teilhabe)
Städelstraße 28, 60596 Frankfurt am Main
Postanschrift: 60591 Frankfurt am Main
Telefon 069 6052-0
Telefax 069 6052-1600
www.deutsche-rentenversicherung-hessen.de
Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf onkologische Nachsorgeleistungen
Versicherungsnummer
Diesen Vordruck bitte ausgefüllt in einem Umschlag der Antragstellerin / dem Antragsteller übergeben zur
Mitnahme an die den Antrag entgegennehmende Stelle. Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht wird eine Gebühr
von 28,20 EUR (inklusiv Schreibgebühr, Fotokopien und Porto) erstattet.
Hinweis: Eine Vergütung ist nur möglich, wenn Ihr Patient auch tatsächlich einen entsprechenden Antrag stellt.
Angaben zur Person
Name
Vorname (Rufname bitte unterstreichen)
Geburtsdatum
Geschlecht
männlich
Geburtsname
weiblich
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des Versicherten (Ehegatten)
Beruf
arbeitsunfähig
Diagnosen
nein
ja, seit
wegen
in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als
Funktionsdiagnosen), zusätzlich bitten wir auch immer um Angabe
des Diagnoseschlüssels
bitte linksbündig ohne Punkt ausfüllen
Spalte 1-5
6
7
1.
A
2.
A
Begleiterkrankungen
3.
A
4.
A
Spalte 1-5: Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Version 2006
Histomorphologischer Befund,
Malignitätsgrad (grading)
Tumorausbreitung: TNM-Klassifikation,
Stadieneinteilung (staging)
Seit wann ist die Krankheit bekannt?
Spalte 6: Seitenlokalisation (sofern nicht
zutreffend: Feld bitte freilassen)
R = rechts
L = links
B = beidseitig
(Monat/Jahr der Diagnose)
Krankenhausaufenthalte wegen der malignen Erkrankung
(Monat, Jahr mit Anschriften):
Monat/Jahr
Operationen
nein
Spalte 7: Diagnosesicherheit
(muss stets benannt werden)
A = ausgeschlossene Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = gesicherte Diagnose
Art des operativen Eingriffs
Radikal OP
ja
nein
ja
Bestrahlungen
Monat/Jahr
Monat/Jahr
nein
ja, von
bis
nein
ja, von
bis
Monat/Jahr
Die Primärbehandlung (OP, Chemo- oder Strahlentherapie)
der malignen Erkrankung wurde beendet am
Vollremission
nein
Palliativ OP
Monat/Jahr
ja, seit
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Formular 57187 - Stand: 01/2015
Teilremission
nein
Monat/Jahr
ja, seit
zytostatische/ hormonelle Behandlung Monat/Jahr
nein
Monat/Jahr
ja, von
bis
ja, von
bis
Präparate
unspezifische medikamentöse Dauerbehandlung im Zusammenhang mit der malignen Erkrankung
nein
ja, Präparate:
aktueller Lokalbefund - bezogen auf die maligne Erkrankung
letzte fachärztliche Untersuchung am
Progression, Rezidiv oder Metastasen nachweisbar
nein -
ja - am
Art und Lokalisation
gut
Allgemeinzustand mit Angabe gravierender pathologischer Befunde:
Größe:
cm Gewicht:
kg
RR:
mm/Hg
reduziert
Puls:
nein
Liegen tumorbedingte Beschwerden oder Funktionsstörungen vor?
ja, folgende:
Wir bitten Sie, die folgenden Unterlagen möglichst als Kopie beizufügen: medizinisch-technische Befunde (Laborbefunde einschließlich
Tumormarker, SGOT, SGPT, Gamma-GT, Triglyceride, EKG, Röntgen, CT, Sonographie, Endoskopie u.a.).
Wurden bereits stationäre Rehabilitationen durchgeführt?
nein
ja, von
bis
in
Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
ja
nein, spricht aber
Besteht Belastbarkeit für medizinische Rehabilitation?
ja
nein
Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln?
ja
nein, Bemerkung
Besteht eine Schwangerschaft?
ja
nein
Bemerkungen
erbitte Rückruf durch
den ärztlichen Dienst des RV-Trägers
den zuständigen Arzt der Reha-Klinik
Antrag erfolgte auf meine Anregung
ja
nein
Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen erbeten:
ja
nein
ausstellende Ärztin / ausstellender Arzt
Name, Vorname
Zulassungsnummer
Telefon
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Bankverbindung
International Bank Account Number
IBAN
Bankleitzahl
Kontonummer
Bank Identifier Code
BIC
D E
Ort, Datum
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Formular 57187 - Stand: 01/2015
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