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DAV 2015 Abstractband - abusg

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33. Jahrestagung
der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft
für Verbrennungsbehandlung
Abstracts
Co‐Editors: Herbert Haller, Lars‐Peter Kamolz
DAV 2015
14.‐17. Jänner 2015
Leogang, Österreich
www.dav2015.at
Inhalt
SESSIONS ............................................................................................................................... 2
01 Präklinische Versorgung ................................................................................................ 2
02 Korrektur ........................................................................................................................ 4
03 Kinder............................................................................................................................. 5
04 Infektion ......................................................................................................................... 8
05 Varia 1 .......................................................................................................................... 12
06 Innovationen I .............................................................................................................. 16
07 Varia 2 .......................................................................................................................... 19
08 TEN und andere Hautveränderungen .......................................................................... 24
09 Innovation II ................................................................................................................. 27
10 Varia 3 .......................................................................................................................... 28
11 DAV Statistik ................................................................................................................ 31
AUTORENINDEX ................................................................................................................... 32
1
Sessions
bationen werden auf eine exakte Indikation wie Dyspnoe und Hypoxie
sowie Bewusstlosigkeit und Beatmungshindernisse reduziert, da sie
zur vermehrten Flüssigkeitsretention führen und automatisch zu einer
erhöhten Komplikationsrate führen. Bei den Zentrumskriterien werden
die Verbrennungsausmasse, die zur Zentrumseinweisung führen gegenüber den kosmetisch und funktionell wichtigen Zonen zurückgestellt, da es kaum Verbrennungen gibt, die ein größeres Ausmaß
haben und keine solche Zone betreffen. Unklarheiten werden so vermieden. Eine klare Zentrumsindikation für Kinder wird dargestellt. Vermehrte Sorgfalt wird auf den Wundverband gelegt, um Auskühlung
und Kontamination hintan zu halten.
In diesem Vortrag werden die geänderten Standards den zuvor bestehenden gegenübergestellt und die wissenschaftliche Fundierung
offen gelegt.
01 Präklinische Versorgung
01.01
Zusammenarbeit von Schwerbrandverletztenzentrum und
Rettungsorganisationen - das Stuttgarter Schulungskonzept
M. Rapp, R. Lorch, U. C. Liener;
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Wiederherstellungschirurgie,
Zentrum für Schwerbrandverle, Stuttgart, Germany.
Einleitung: Die enge Zusammenarbeit mit den lokalen, regionalen und
überregionalen Rettungskräften stellt einen wichtigen Baustein in der
präklinischen Behandlung Schwerbrandverletzter dar.
Neuerungen in der präklinischen Behandlung und neues Rettungsdienstpersonal bedingen ein regelmäßiges und intensives Schulungskonzept.
Methode: Das Zentrum für Schwerbrandverletzte am Marienhospital
Stuttgart arbeitet mit den lokalen und regionalen Rettungsorganisationen und Feuerwehren eng in der Schulung der Einsatzkräfte zusammen.
In regelmäßigen lokalen und regionalen Fortbildungsveranstaltungen
für Feuerwehrkräfte und Rettungsdienstorganisationen, Notärzten,
angehendem Anästhesie- und Intensivpflegepersonal, Ambulanz- und
Notaufnahmepersonal können die aktuellen Richtlinien und Vorgaben
für die präklinische Versorgung Schwerbrandverletzter vermittelt werden.
Zusätzlich können durch diese regelmäßigen Schulungen die präklinische Versorgung und die Erstbehandlung der Brandverletzten außerhalb der Schwerbrandverletztenzentren optimiert und die
sekundäre Zuweisungsrate erhöht werden.
Ergebnisse: Durch das Stuttgarter Schulungskonzept zeigt sich seit
5 Jahren eine kontinuierliche Steigerung der sekundären Zuweisung
von Brandverletzten auch mit kleineren Verbrennungen. Die Umsetzung neuer Richtlinien wie zum Beispiel der präklinischen Flüssigkeitsgabe von 2ml / % KOF / kg Körpergewicht wird zunehmend durch
die Rettungsdienstorganisationen bereits am Unfallort umgesetzt.
Schlussfolgerung: Durch eine regelmäßige Schulung von Rettungsdienstorganisationen, Feuerwehren, Notärzten, angehendem Anästhesieund
Intensivpflegepersonal,
Ambulanzund
Notaufnahmepersonal kann die präklinische Versorgung und die Erstbehandlung der Brandverletzten außerhalb der Schwerbrandverletztenzentren optimiert und die sekundäre Zuweisungsrate erhöht
werden.
01.03
,,Präklinische Versorgung von Verbrennungspatienten“ DAS
Münchner Konzept 2015
J. Rubenbauer;
Klinikum Bogenhausen, München, Germany.
In der Präsentation wird das Münchner Konzept für die präklinische
Versorgung von Verbrennungspatienten, gemäß dem Fortbildungskatalog der Landesärztekammer zum Curriculum ,,Notfallmedizin“ gezeigt.
Dieses mit der Zeit gewachsene und angepasste Konzept wird zur
Schulung von Notarztdienst und Rettungsdienst im südbayerischen
Raum verwendet.
Der Vortrag umfasst von der Physiologie, über die Bestimmung von
Verbrennungstiefe, Ausdehnung und den damit verbundenen Schwierigkeiten auch die besondere Problematik bei Kindern im Sinne der
möglichen Kindesmisshandlung. Ein weiterer Punkt ist die Triage dieser Patientengruppe mit Fallbeispielen bei Schwerbrandverletzten.
Ebenso ein Thema ist die kontrovers diskutierte Kaltwasserbehandlung mit der primären Analgosedierung und der Beginn und das Ausmaß der präklinischen Schockbehandlung.
Wir fassen die Neuerungen der aktuellen, präklinischen Behandlung
in der aktuellsten Version zusammen um eine Empfehlung für die Behandlung im deutschsprachigen Raum zu definieren.
01.04
Medizinische Versorgung brandverletzter Einheimischer im
Auslandseinsatz in Afghanistan - Indikationen und Limitationen. Ein Erfahrungsbericht.
01.02
Was empfehlen wir in der präklinischen Erstversorgung von
Brandverletzten unseren Notärzten?
H. L. Haller1, R. Hafner1, M. Giretzlehner2, L. P. Kamolz3;
1
UKH Linz der AUVA, Linz, Austria, 2Research Institute for Symbolic
Computation der Johannes Kepler Universität Linz, Hagenberg,
Austria, 3Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und
Rekonstruktive Chirurgie der Univ. Klinik Graz, Graz, Austria.
J. Gaab1, C. Willy2, P. Vogt1;
1
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany,
2
Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Berlin, Germany.
Einleitung: Seit 2001 ist sanitätsdienstliches Personal der deutschen
Bundeswehr und anderer NATO-Nationen im Rahmen der International Security Assistance Force (ISAF) in Afghanistan eingesetzt und
unterstützt seither neben der notfallmäßigen Versorgung eigener Soldaten die medizinische Betreuung von zivilen Mitarbeitern von Nichtregierungsorganisationen (Non-Governmental Organization, NGO)
und auch von einheimischen Patienten. Durch terroristische Anschläge, aber auch durch die weit verbreitete Anwendung von offenem Feuer in der Häuslichkeit und fehlende Schutzvorrichtungen bei
Stromleitungen sind Verbrennungen eine häufig auftretende Verletzungsfolge der afghanischen Bevölkerung, insbesondere auch der
Kinder.
Material und Methoden: Es werden die Erfahrungen des zweimonatigen Einsatzes (März/April 2012) in der Sanitätskompanie Feyzabad
sowie des ebenfalls zweimonatigen Einsatzes (August/ September
2014) der Sanitätseinsatzkompanie im Feldlager Mazar el Sharif aus-
In den Lehrbüchern und auch Kursen über präklinische Erstversorgung von Verbrennungsverletzungen werden oft Maßnahmen empfohlen die nicht mehr dem zeitgemäßen Standard entsprechen.
Wesentliche Veränderungen der Therapie haben im Bereich der Kühlung des Patienten stattgefunden. Hier wird die Kühlung zur Aufgabe
des Ersthelfers mit limitierter Dauer, die Aufgabe des Rettungsdienstes liegt im Wärmeerhalt. In der frühen Schmerzbehandlung wird Ketamin den Opiaten vorgezogen, da es den Blutdruck erhält und nicht
wie Opiate zur vermehrten Flüssigkeitsgabe verleitet. In der Flüssigkeitstherapie wird die spontane ungezielte Gabe von Flüssigkeiten
durch gezielte Gaben auf der Basis der Oberflächenbestimmung mit
neuen, exakteren Möglichkeiten wie dem BurnCase App für IPad oder
dem Rapid Burn Assessor und der ,,Rule of 10“ ersetzt. Auf eine
strenge Indikationsstellung der Schocktherapie geachtet wird. Intu-
2
Sessions
rurgie, BG-Unfallkrankenhaus, Hamburg, Germany, 3Abtlg. Handchirurgie, Plastische und Mikrochirurgie, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus, Hamburg, Germany.
gewertet.
Ergebnisse: In diesem Erfahrungsbericht wird von verschiedenen afghanischen Patienten berichtet, die sich in medizinischer Behandlung
von deutschen, in Afghanistan eingesetzten Sanitätspersonal der
Bundeswehr befanden. Durch die nur beschränkten, auf eine notfallmedizinische Versorgung ausgerichteten Kapazitäten kann hier eine
dem deutschen Standard entsprechende Behandlung häufig nicht angeboten werden. Durch eingeschränkte fachliche Expertise sowie fehlendes Material der einheimischen medizinischen Einrichtungen und
auch fehlende finanzielle Mittel der Betroffenen können fachlich qualifizierte Therapieempfehlungen häufig wiederum nicht oder nur eingeschränkt umgesetzt werden. Weit verbreitete multiresistente Keime
erschwerend das Management. Unzureichende ärztliche und vor
allem physiotherapeutische Nachbehandlung gefährdet ferner das Ergebnis einer erfolgten chirurgischen Intervention.
Schlussfolgerung: Die Versorgung afghanischer Brandverletzter stellt
das im Auslandseinsatz befindliche sanitätsdienstliche Personal
sowie auch die einheimischen medizinischen Ärzte und Versorgungseinrichtungen vor eine große Herausforderung. Die eingeschränkten
Möglichkeiten bedingen, dass betroffene Patienten unter Umständen
langfristig mit chronischen Wunden, Schmerzen und deutlich einschränkenden Kontrakturen zurecht kommen müssen.
Viele Jugendliche und junge Erwachsene betreten aus Leichtsinn
oder Abenteuerlust Bahnanlagen und klettern auf dort stehende Waggons. Dabei geraten sie häufig in die Nähe von unter Hochspannung
stehenden Oberleitungen und ziehen sich lebensbedrohliche oder
sogar tödliche Verletzungen zu.
Der Aufklärungsfilm der Bundespolizei setzt sich zum Ziel, Jugendliche und junge Erwachsene über die Gefahren durch Hochspannung
auf Bahngeländen aufzuklären, um diese leichtsinnigen Gefährdungen zu vermeiden.
Erzählt wird die Geschichte einer jungen Frau, die auf einen Güterwaggon geklettert war und dabei lebensgefährliche Stromverletzungen erlitt. Nach Rettung und Erstversorgung in einem örtlichen
Krankenhaus erfolgte die Verlegung mit dem Rettungshubschrauber
in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte, wo die Betroffene längere
Zeit stationär behandelt werden musste. Mit ihrer Geschichte will sie
zur Vermeidung von Bahnstromunfällen beitragen.
01.07
Starkstromverletzung im Gleisbett einer S-Bahn: Unfall,
Rettungsablauf und Verletzungsmuster
01.05
Die Gasauto-Explosion - Moderne Technik mit neuen Gefahren?
E. Striepling1, H. Meinhold2, K. Rudolf1;
Zentrum für Schwerbrandverletzte, Abteilung Handchirurgie,
Plastische und Mikrochirurgie, BG-Unfallk, Hamburg, Germany,
2
Abteilung Anästhesie, Intensiv und Rettungsmedizin, BG-Unfallkrankenhaus Hamburg, Hamburg, Germany.
1
T. Kisch1, S. Dolacinski1, E. Liodaki1, R. Krämer1, D. Meißner2,
P. Mailänder1;
1
Plastische Chirurgie, Handchirurgie, Intensivstation für Schwerbrandverletzte, Universitätsklinikum, Lübeck, Germany, 2Qualitätsmanagement, Forschung und Entwicklung, Bayerische Motoren
Werke, München, Germany.
Starkstromunfälle sind lebensbedrohlich. Nicht nur die Betroffenen
sind bedroht, auch die Retter begeben sich in Lebensgefahr, solange
der Verunfallte noch Kontakt mit der stromführenden Leitung hat oder
sich in unmittelbarer Nähe befindet.
Anlässlich eines von einer Überwachungskamera dokumentierten
Starkstromunfalls mit 1200 V Gleichstrom eines jungen Mannes im
Gleisbett einer Hamburger S-Bahn im April 2014 werden die Rettungsmaßnahmen durch Laienhelfer und durch die eintreffenden Rettungskräfte dargestellt. Am Unfallort erfolgte eine Reanimation bei
Kammerflimmern durch die Besatzung des ersteintreffenden RTW mit
Defibrillation. Mit einer zweiten Defibrillation durch den Notarzt wurde
der Spontankreislauf wiederhergestellt. Der aufgezeichnete Unfallhergang erlaubt die direkte Zuordnung des in der Klinik festgestellten
Verletzungsbildes: Stromeintritt beide Hände, Stromaustritt rechter
Unter- und Oberschenkel mit einer Brandverletzung von 1 % der Körperoberfläche II° bis IV°.
Vorgestellt wird das Konzept der Feuerwehr Hamburg bei Stromunfällen im Schienenverkehr zur Absicherung der Rettungsarbeiten auf
Gleisanlagen.
Die Untersuchung von Unfällen mit Personenschaden im Bereich von
Bahnhöfen und Gleisanlagen von S-Bahn und Deutscher Bahn fällt
in den Zuständigkeitsbereich der Bundespolizei. In diesem Bereich
kommt es zu 60 bis 80 Todesfällen im Jahr und 50 bis 100 Stromkontakten. Davon sind 3 bis 4 als schwere Stromunfälle mit Personenschaden zu verzeichnen.
Auf Grund der Ressourcenknappheit und der allgemeinen politischen
Ziele zur CO2-Reduktion, drängen seit einigen Jahren alternativ betriebene Fahrzeuge auf den Markt. Flüssiggas (LPG) ist nach Angaben des Kraftfahrt-Bundesamtes die dritthäufigste Kraftstoffart in
Deutschland. Auf Grund der hohen Auflagen (Prüfdruck 40 bar, Stahltank-Wanddicke über 3,5 mm) gelten solche Autos laut ADAC und
TÜV als sicher. Es wurden jedoch in den letzten Jahren zunehmend
Fälle beschrieben, bei denen durch Erweichung der Tankwand, Ventilundichtigkeiten oder Unfälle Personen durch ein Explosionsereignis
zu Schaden kamen.
Wir berichten über einen derartigen Fall, bei dem ein 53jähriger Fahrer gegen einen Baum fuhr und starb. Während der Löscharbeiten
explodierte der PKW, wobei Druckwelle und Flammen zehn Feuerwehrmänner schwer verletzten. Vier der Patienten wurden über unseren Schockraum mit anschließender Behandlung im Aufnahmebad
für Schwerbrandverletzte aufgenommen. Die anderen sechs Patienten wurden in Boberg, Eutin und Neumünster versorgt. Die meisten
der zehn Feuerwehrmänner hatten während der unerwarteten Explosion ihr Visier hochgeklappt und teils die Schutzhandschuhe zum
Funken ausgezogen. Die operative Versorgung führte zu guten Ergebnissen. Auf Grund der zunehmenden Anzahl an Berichten und in
Hinblick auf den aktuellen Fall evaluieren wir die Gefahren von alternativen Kraftstoffen und beleuchten potentielle Gefahrenquellen zukünftiger Antriebsarten.
01.08
Thermomechanische Kombinationsverletzungen - Eine
seltene, aber lebensbedrohliche Situation
01.06
"Eigentlich wollten wir uns nur die Sterne ansehen..."
Ein Aufklärungsfilm der Bundespolizei
1
1
2
M. Muenzberg, C. Hirche, T. Harbers, C. G. Wölfl, T. Kremer,
J. Horter, K. Kaeppler, P. A. Gruetzner, U. Kneser, Trauma meets
Burn (TmB);
BG Unfallklinik Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany.
3
C. Burmester , H. Lampen , E. Striepling , K. Rudolf ;
Bundespolizeidirektion Hannover, Hannover, Germany, 2Zentrum
für Schwerbrandverletzte, Abtlg. Handchirurgie, Plast. und Mikrochi1
3
Sessions
Backround: Schwere Verbrennungen als auch schwere Verletzungen
können bereits isoliert mit einer sehr hohen Mortalität verbunden sein.
Durch die geringe Inzidenz schwerer Verbrennungen sind die Thermokombinationsverletzungen nochmal deutlich seltener. Daher fehlt
in den meisten Fällen die Routine für richtige Diagnostik und Therapie
bei diesen Verletzungsmustern . In dieser Studie wurden thermomechanische Kombinationsverletzungen retrospektiv erfasst, analysiert
und durch ein interdisziplinäres Team in einem überregionalen Traumazentrum/Verbrennungszentrums bewertet.
Material und Methode: Im Zeitraum von 2000-2012 wurden 45 Patienten mit thermomechanischen Kombinationsverletzungen in unserem überregionalen Trauma-/Verbrennungszentrum behandelt.
Davon waren 35 männliche Patienten. Ausgewertet wurden neben
Routinedaten, die Unfallursachen, das Verletzungsmuster, die VKOF
und die Mortalität. Eingeschlossen wurden alle Patienten mit einer
VKOF über 10% ab zweitgradigen Verbrennungen und mindestens
einer zusätzlichen Verletzung.
Ergebnisse: Der Anteil der Thermokombinationsverletzungen an allen
Verbrennungen über 10% VKOF in dem Zeitraum betrug 4 %. Das
Durchschnittsalter lag bei 38 Jahren [14-86]. Die VKOF betrug insgesamt 43% (3°: 78% , 2b: 71%, 2a: 56,5%). 18 Patienten wurden sekundär zu verlegt. Die Aufnahmetemperatur lag bei 34,8 °C [29,6°C
-37,1°C] , es wurde 2215 ml Volumen [500-8000ml] präklinisch verabreicht. Führend bei den Unfallursachen waren Verkehrsunfälle
(n=10) und Explosionen (n=3). Bei den Verletzungsmustern standen
Schädelhirntraumata, Thorax- und Abdominalverletzungen, Extremitäten- sowie Amputatonsverletzungen im Vordergrund. Die Mortalität
lag bei 25% (n=11).
Diskussion: Thermomechanische Kombinationsverletzungen sind selten. Sie verlangen jedoch aufgrund der erschwerten Diagnostik bei
möglicherweise unter der Verbrennung ,,verborgener“ Begleitverletzung und der höheren Mortalität eine besondere Bedeutung. Durch
die geringe Inzidenz ist, noch mehr als bei isolierten Verletzungen
bzw. Verbrennung, ein standardisiertes Vorgehen bei schweren Verbrennungen und unklarem Traumamechanismus zu fordern.
vollständige Vaskularisation sowie Integration des transplantierten
Fettgewebes beobachtet.
Zusammenfassung: Wie die Ergebnisse zeigen stellt die kontrastmittelverstärkte Sonographie (CEUS) und Elastographie, eine nebenwirkungsfreie, nicht invasive und objektivierbare real-time Bildgebung
zur Beurteilung der Vaskularisation und Integration von Fettgewebe
bei Lipofilling, dar.
02.02
Sekundäre Korrektur einer großflächigen und kontrakten
Verbrennungsnarbe im Bereich des Handrückens mit einem
Collagen-Elastin-Dermisersatz und Spalthaut mit exzellentem
Ergebnis
P. B. Lebo, L. Kamolz;
Medizinische Universität Graz, Graz, Austria.
Im Fall von schweren (IIb-III gradigen) Verbrennungen sind die Hände
in über 80% mitbeteiligt. Auch die schnellstmögliche und richtige initiale chirurgische Versorgung kann nicht immer ein funktionell und ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis sichern, wenn die
interdisziplinäre Nachsorge und Patientencompliance mangelhaft
sind. In dem vorliegenden Fall führte dies bei einer IIb-III gradigen
Verbrennung beider Hände nach initialer Spalthautversorgung zu instabilen Narbenverhältnissen und Narbenkontrakturen im Bereich der
Handrücken und der Langfinger beidseits. Wir zeigen, dass auch eine
sekundäre Versorgung von Verbrennungsnarben im Bereich der
Hände mit einem Collagen-Elastin-basierten Dermisersatz und nochmaliger Spalthauttransplantation mit dem richtigen postoperativen Regime zu einem sehr guten Ergebnis führen kann. Auch zwei Jahre
nach der Spalthauttransplantation mit dem Dermisersatz konnte im
DASH Score (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Fragebogen) eine exzellente Handfunktion nachgewiesen werden, welche
funktionell und ästhetisch vergleichbar war mit dem einer gesunden
Hand.
02 Korrektur
02.01
Erste Erfahrungen zur Beurteilung der Vaskularisation und Integration von Fettgewebe durch kontrastmittelverstärkte Sonographie (Contrast Enhanced Ultrasound = CEUS) und
Elastographie bei Lipofilling
02.03
CIT - Collagen-Induktions-Therapie zur Behandlung der Postverbrennungsnarbe
R. A. Raboch;
Universitätsklinikum St. Pölten-Lilienfeld, Plastische, Ästhetische-u.
Rekonstruktive Chirurgie, Sankt Pölten, Austria.
D. Parvizi, M. Schintler, P. Wurzer, A. Tuca, T. Rappl, M. Wiedner,
L. Kamolz, R. Weinke;
Division of Plastic, Ästhetic and Reconstructive Surgery, Medical
University Graz, Graz, Austria.
Die perkutane Kollageninduktionstherapie - Mikronadeltherapie unter Anwendung mit dem Dermaroller ist eine sich zunehmend etablierende Therapieoption in der Behandlung hypertropher Narben
sowie inaktiver Narbenkelloide nach Verbrennungen. Die einfache
Handhabung, die beliebige Wiederholbarkeit, fehlende Nebenwirkungen wie Pigmentstörungen und neuerliche Narbenbildung sind nur einige der Vorteile gegenüber ablativen Methoden wie Laser,
Dermabrasion oder chemischen Peelings. In diesem Vortrag werde
ich am Beispiel einiger Patienten unsere bisherigen Behandlungsergebnisse mittels Fotodokumentation sowie die intraoperative Anwendung anhand vonVideos präsentieren. Die Operationen konnten
sowohl in Sedoanalgesie, in einem Fall auch in AN durchgeführt werden. die Nadellänge variierte dabei abhängig von der Lokalisation der
Narbe zwischen 1,5mm und 2,5mm.
1. Patient, weiblich, 53 Jahre, Combustio IIb-III° regio cervicalis, thoracalis et abdominalis 03 / 2012 Initial operative Therapie, in weiterer
Folge operative Narbenkorrektur bei , ablative Lasertherapie, ab 05 /
2014 Mikronadeltherapie mit Dermaroller, Intervall 4-6 Wochen.
2. Patient, weiblich, hypertrophe Kelloidnarbe parasternal
3. Patient, männlich, hypertrophe Narbe
Resultat: Insgesamt zeigten sich bei allen Patienten deutliche Verbesserungen aller Narbencharakteristika wie geringere Narbendicke-
Hintergrund: Unter Lipofilling versteht man das Auffüllen von
Gewebedefekten durch frei verpflanzte eigene Fettzellen desselben
Patienten. Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten zur Fettgewebsgewinnung und Verpflanzung beim Lipofilling. Die Methode eignet
sich gut zum Auffüllen kleinerer Gewebsdefekte. Untersuchungen
haben gezeigt, dass nur etwa die Hälfte des transplantierten Fettgewebes dauerhaft überlebt. In die transplantierten Fettzellen wachsen
ortständige Blutgefässe ein und ernähren sie. Die Vaskularisation und
Integration von transplantatierten Fettgewebe stellt einen wesentlichen Erfolg für dieses Verfahren dar. Mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten Sonographie (CEUS) + Elastographie ist es nun möglich,
nicht invasiv, diese Eigenschaften zu untersuchen.
Methoden: Bei einer Patientin wurde als Pilotversuch die CEUS +
Elastographie in einem Beobachtungszeitraum von 2 tage bis 12 Wochen postoperativ durchgeführt.
Ergebnisse: Es zeigte sich keine Nebenwirkung auf das injizierte Kontrastmittel. Zwei uns sechs Wochen postoperativ wurde eine kontinuierliche kapillare Vaskularisation und Integration des injizierten
Fettgewebe nachgewiesen. Zwölf Wochen postoperativ wurde eine
4
Sessions
Erhabenheit, glattes Oberflächenrelief, Angleichung der Hautfarbe an
die Umgebung.
02.06
Die Behandlung von Cicatricial Alopezie durch Partial Longitudinal - Follicular Unit Transplantation (PL-FUT)
K. B. J. Van Herwijnen;
Hair Science Institute, Maastricht, Netherlands.
Einleitung: Wir verwenden die menschliche follikulären Stammzellen
[1], um in Cicatricial Alopezie implantierten Haarwachstum zu fördern.
In jedem Szenario müssen wir einen Behandelplan zusammen mit
den Patienten machen, um die Schritte zu beschreiben und die Bereiche zu markieren, die die meiste Aufmerksamkeit brauchen. Wir
wollen die Natur so nahe wie möglich rekonstruieren um die Notwendigkeit von Künstlichen Haaren oder Tätowieren zu vermeiden.
Methode: Die Entnahmestelle muss Narbenfrei sein. PL-FUT [2] ist
bevorzugt wegen seiner minimalen invasiven Charakter follikulären
Einheiten aus einer Entnahmestelle zu ernten. Eine fast volle Regeneration wird in der Entnahmestelle erwartet.
Den Empfängerbereich ist markiert anhand von: Anzahl der Grafts,
Patienten Ziele, ästhetischen Regeln und die Menge von mögliche
Behandlungen.
Der Empfängerbereich wird mit eine gebogene Nadel präpariert. Mehrere Empfängerbereiche wurden schon verwendet.
Ergebnisse: Eine Woche nach der PL-FUT sehen wir dass das oberflächliche Heilungsprozess in einem fortgeschrittenen Stadium ist.
Nach neun Monaten ist das Endergebnis sichtbar. Der Empfängerbereich scheint flexibler und besser durchblutet als vor der PL-FUT.
Der Spenderbereich zeigt keine sichtbaren Narben, hat sich regeneriert und ist bereit für eine wünschenswerte nächste Behandlung.
Diskussion: Trotz der Tatsache, dass es anfänglich kein Haarwachstum auf die Narben gibt, ist es möglich, dies durch Implantation von
autologen follikulären Stammzellen zu initiieren. Weiter soll man darauf achten wie man die Dichte so hoch wie möglich bekommt im
Falle eine kleine Narbe im Bereich einer hohen Dichte. Im Falle einer
begrenzten Spenderbereich bemerken wir die Einschränkung in Möglichkeiten.
Die Zusammenarbeit mit Chirurgen aus Verbrennungseinheiten ist
wesentlich um das bestmögliche Ergebnis in komplexen Fällen zu bekommen.
Fazit: Wir haben gezeigt dass Haarwachstum bei narbige Alopezie
möglich ist. Auch die Merkmale der Narbe, zum Beispiel eine verbesserte Durchblutung, verändert nach der PL-FUT. Merkmale der implantierten Haare waren ähnlich wie in der Entnahmestelle. Selbst
wenn sie im Gesicht implantiert würden wie zum Beispiel Augenbrauen.
02.04
Medical Needling- als Standardbehandlung bei Verbrennungsnarben im Kindesalter geeignet? Ein Erfahrungsbericht
K. Schriek, M. Sinnig;
Kinder-und Jugendkrankenhaus AUF DER BULT, Zentrum Kinderchirurgie Hannover, Hannover, Germany.
Narben so unsichtbar und elastisch wie möglich zu machen, ist das
Ziel einer jeden Narbentherapie. Medical Needling ist eine in dem Kinder- und Jugendkrankenhaus Auf der Bult relativ neu eingesetzte
Form der Narbentherapie.
Mittels nadelbesetztem Roller werden in der Narbe Mikrowunden gesetzt, die zu einer Neubildung von Kollagen führen.
Wir möchten unsere einjährige Erfahrung mit diesem Therapieverfahren präsentieren:
Im Mittelpunkt soll neben der Vorstellung des praktischen Vorgehens,
des Nachbehandlungsschemas und der Ein-und Ausschlusskriterien
vor allem die Ergebnisse der Patientenumfrage stehen. Mittels Fragebogen haben wir unter anderem die Veränderung der Narben hinsichtlich Elastizität, Erhabenheit und Auffälligkeit vor und nach dem
Medical Needling sowie die Patientenzufriedenheit erfragt.
02.05
Repigmentierung von hypopigmentierten Verbrennungsnarben
durch die Kombination von Medical Needling und ReCell®
R. Bender, M. Aust;
Malteser Krankenhaus Bonn, Bonn, Germany.
Einführung: Verbrennungsnarben sind ein ernstzunehmendes physisches und psychisches Problem für die betroffenen Personen. Experimentelle Forschung sowie klinische Studien haben erwiesen, dass
Medical Needling signifikant die Qualität von Verbrennungsnarben, in
Hinsicht auf Hautelastizität und -feuchtigkeit, Rötung und transepidermalen Wasserverlust, verbessert und das mit vergleichsweise geringen Risiken und Stress für den Patienten. Trotz dessen hatte
Needling keinen Einfluss auf die Repigmentierung von großen hypopigmentierten Narben.
Methoden: Das Ziel dieser Studie ist es, die beide etablierten Methoden Needling (Verbesserung der Narbenqualität) und ReCell (Repigmentierung) in einer Kombination zu testen. Insgesamt werden 20
Patienten (Durchschnittsalter 35 Jahre) mit Verbrennungen 2. und 3.
Grades behandelt. Die durchschnittlich behandelte Hautoberfläche
betrug 8%, meist im Gesicht, auf der Brust oder an den Armen.
Durchführung: Perkutane Kollageninduktion oder ,,Medical Needling“
wird mit einer Rolle durchgeführt, welche mit zahlreichen 3mm langen
Nadeln bestückt ist. Diese wird vertikal, horizontal und diagonal über
die behandelten Narben gerollt, wodurch unzählige kleine Stichwunden bzw. -kanäle verursacht werden. Danach wird die ReCell-Suspension auf die behandelten Areale appliziert. Die Patienten werden
12 Monate postoperativ klinisch untersucht. Die Pigmentierung der
Narben wird objektiv gemessen. Zusätzlich wird die Patientenzufriedenheit mit der Numerischen Rating Skala erfasst.
Ergebnisse: Wir stellen die Ergebnisse der ersten 10 Patienten mit
abgeschlossenem 1-Jahr Follow-up vor. Die objektiven Melaninmessungen, sowie die subjektiven Bewertungen der Patienten weisen auf
eine deutliche Verbesserung der Pigmentierung der Narben hin und
sind statistisch signifikant.
Fazit: Die Kombination von Medical Needling und ReCell kann eine
vielversprechende Alternative in der Behandlung von hypopigmentierten Verbrennungsnarben sein.
03 Kinder
03.01
Kinderchirurgie und Plastische Chirurgie - eine Ergänzung,
nicht nur bei Verbrennungspatienten
J. Suß, A. Strack, P. Illing;
Kinderchirurgie, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift GmbH,
Hamburg, Germany.
Im Bereich der Kinderchirurgie erfolgen viele Eingriffe im Bereich der
Plastischen und Rekonstruktiven Chirurgie, die im Bereich der Erwachsenenchirurgie schon separiert sind. Dies kann regelmäßig zu
Verwirrungen führen, wenn es darum geht, was Kinderchirurgie eigentlich bedeutet.
Die Plastische Chirurgie ist aber ein unerlässlicher Partner für die Kinderchirurgie, damit komplexe Rekonstruktionen gemeinsam zum
Wohle der Kinder und Jugendlichen durchgeführt werden können.
Dies erfordert vom Kinderchirurgen ein hohes Maß an Flexibilität und
vom Plastischen Chirurgen ein hohes Maß an Offenheit.
Beschrieben werden zwei Konstruktionen der Zusammenarbeit aus
Kassel. Zum einen die Zusammenarbeit mit einer Plastischen Chirur-
5
Sessions
gie außerhalb der eigenen Klinik und im weiteren die Zusammenarbeit mit dem Plastischen Chirurgen, der von der Klinik eingestellt wurden.
In beiden Fällen war die Zusammenarbeit frei von Vorhaltungen oder
dem Wettbewerb der Organspezialisten um das Kind/den Jugendlichen. Die therapeutischen Erfolge waren zweifelsfrei und von einer
hohen Qualität geprägt mit der dadurch langfristig gewonnen Lebensqualität.
03.04
On the other side of the road⋯
S. Mirtschink1,2, J. Plock1, C. Schiestl2;
1
Klinik für Plastische und Handchirurgie Unispital Zürich, Zürich,
Switzerland, 2Zentrum für brandverletzte Kinder, Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie, Kinderspital Zürich, Zürich, Switzerland.
Anhand der Erfahrungen einer plastischen Chirurgin, die sonst in der
Verbrennungsbehandlung Erwachsener tätig ist, werden die Spannungsfelder zwischen Kinderchirurgie und Plastischer Chirurgie erläutert und die Besonderheiten in der Betreuung brandverletzter
Kinder herausgearbeitet.
Die Langzeitbehandlung brandverletzter Kinder ist ein Fluch und
Segen zugleich. So ist die Anzahl der durch das Längenwachstum
der Patienten erforderlichen Narbenkorrekturen in der Kinderchirurgie
deutlich höher als in der Erwachsenenchirurgie. Sowohl die Festlegung des adäquaten Operationszeitpunktes als auch die Technik und
Auswahl der durchzuführenden Narbenkorrektur, um sich für später
noch folgende Narbenkorrekturen mehrere Optionen offenzuhalten,
ist in der Kinderchirurgie von viel grösserer Bedeutung als in der Erwachsenenchirurgie. Die Betreuung der brandverletzten Patienten
und ihrer Familien birgt gleichwohl auch die Gefahr einer gewissen
Abhängigkeit, so dass die Ärzte ihre Patienten zum Teil nur schwer
wieder los- und in die reale ,,ungeschützte“ Welt entlassen können.
Der Caseload zwischen einer Intensivstation für Brandverletzte und
einer kinderchirurgischen Einrichtung unterscheidet sich erheblich.
So werden am Beispiel von Zürich im Unispital ca. 70 Brandverletzte/
Jahr auf der Intensivstation behandelt, wohingegen es im Kinderspital
ca. 6-8 Patienten sind. Diese Tatsache ermöglicht bei den Kindern
mehr Zeit für eine adäquate Wunddeckung, die nicht den schnellen,
sondern den hochqualitativen Wundverschluss mit dem Ziel einer minimalen Narbenbildung und funktionellen Einbusse zum Ziel hat. Andererseits sind durch ein intensivmedizinisches Zentrum, welches
allein auf die Behandlung Schwerbrandverletzter sowohl infrastrukturell, personell und fachwissenschaftlich ausgerichtet ist, die Arbeitsabläufe und somit die Betreuung des brandverletzten Erwachsenen
mit einem hohen Mass an Qualität möglich.
Die Bandbreite der verschiedenen operativen Möglichkeiten eine adäquate Wunddeckung zu erzielen ist bei den Plastischen Chirurgen sicher grösser als bei den Kinderchirurgen. Dies liegt jedoch einzig
daran, dass die Erstgenannten in ihrer Facharztausbildung das gesamte Armamentarium der verschiedenen Stufen der rekonstruktiven
Leiter kennenlernen und dieses mit in ihre Gedankengänge und Abwägungen bzgl. geplanter Operation mit einbeziehen können.
03.02
Zweilerlei Welten - einerlei? - Zur Situation der Verbrennungsbehandlung von Kindern in Kabul/Afghanistan
C. Schiestl;
University Children`s Hospital Zurich, Zurich, Switzerland.
Lange schon ist Afghanistan ein Land im dem verschiedene Weltmächte und religiösen Gruppierungen ihre Kämpfe austragen. Darunter ist die medizinische Versorgung vor allem der Bevölkerung
zeitenweise völlig zusammen gebrochen. Kinder die keinerlei Schuld
an den Umständen haben sind wie immer die am meisten Leidtragenden. Hohe Säuglingssterblichkeit, Unterernährung und eine hohe
Mortalitätsrate nach Unfällen sind Ausdruck hiervon.
Verbrühungen und Verbrennungen sind die häufigste Unfallursache,
die Sterblichkeit der Kinder mit Verbrühungen von 20% KOF liegt bei
40%. Verbrennungen über 40% betroffener KOF können überhaupt
nicht behandelt werden, die Kinder sterben innerhalb weniger Tage.
Auf der Station für brandverletzte Kinder im Indira Gandhi Kinderspital
in Kabul ist Sterben an der Tagesordnung, hierhin bin ich im Frühjahr
2014 gereist um mir selbst ein Bild von den Umständen zu machen.
Dieser Situation grundlegend zu ändern ist nicht einfach, trotzdem
muss dringend etwas geschehen. Ich berichte über die Situation in
Afghanistan und einem langfristig und strukturiertem Projekt welches
vom Zentrum für brandverletzte Kinder des Universitätskinderspitals
in Zürich gestartet wurde mit dem Ziel die Situation für brandverletzte
Kinder in Afghanistan nachhaltig zu verbessern.
03.03
Wenn brandverletzte Kinder erwachsen werden Die Transition
von der Kinderchirurgie in die Plastische Chirurgie - das
Hannover-Modell
M. Sinnig1, K. Schriek1, A. Jokuszies2, B. Ludwikowski1, P. Vogt2;
1
Kinder-und Jugendkrankenhaus AUF DER BULT, Zentrum Kinderchirurgie Hannover, Hannover, Germany, 2Klinik und Poliklinik für
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische
Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
03.05
Silikon-Handstützen zur Prophylaxe von Palmarkontrakturen
bei kleinen Kindern
K. Pfurtscheller1, L. Kamolz2, M. Schintler3, M. Trop4;
Brandverletzteneinheit für Kinder, Univ. Klinik für Kinder- und
Jugendheilkunde und Medizinische Universität Graz, Graz, Austria,
2
Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive
Chirurgie, Univ. Klinik für Chirurgie und Medizinische Universität
Graz, Graz, Austria, 3Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische
und Rekonstruktive Chirurgie, Univ. Klinik für Chirurgie und Medizinische Universität Graz, Österreich, Graz, Austria, 4Medizinische
Universität Graz, Österreich, Graz, Austria.
Schwerbrandverletzte Kinder bedürfen einer lebenslangen Anbindung
an ein Verbrennungszentrum. Im Kinder- und Jugendkrankenhaus
Auf der Bult werden die Kinder oft jahrelang betreut, sodass meist
eine sehr vertrauensvolle Beziehung zwischen den Kindern (Jugendlichen) als auch den Eltern und den Mitgliedern des Verbrennungsteams besteht. Beim Erreichen der Volljährigkeit ist die Transition in
das Verbrennungszentrum der Plastischen Chirurgie notwendig. Dieser Schritt ist oftmals nicht einfach, da den jungen Erwachsenen dieser Schritt aufgrund des neuen Umfelds (Unbekannte Ärzte, neue
Klinik, Behandlung als Erwachsener) sehr schwer fällt.
Unser Konzept zur besseren Transition der Jugendlichen in ein Erwachsenen-Verbrennungszentrum sieht eine regelmäßige gemeinsame Jugendsprechstunde beider Fachrichtungen ab dem 16./17.
Lebensjahr vor. Sowohl das Konzept als auch die praktische Umsetzung mit seinen Möglichkeiten und Grenzen möchten wir in dem Vortrag präsentieren.
1
Kontaktverbrennungen an den Händen verursachen bei Kleinkindern
und Kindern erhebliche Morbidität. Ein konservativer Therapieansatz
wird bei oberflächlich (2a°) oder tief (2b°) dermalen Wunden mit guter
Spontanheilungstendenz favorisiert. Bei ganz dermalen (3°) Verbrennungen, kann eine Operation mittels Spalt- (STSG) oder Vollhauttransplantaten (FTSG) durchgeführt werden. Palmare Kontrakturen
bei Säuglingen und Kleinkindern bleiben jedoch eine große Herausforderung für das gesamte Verbrennungsteam. In der unmittelbar
postoperativen Phase steht die Schienung und Stabilisierung im Vor-
6
Sessions
dergrund, in der post-akuten Phase ist die Kombination von Physiotherapie und Schienung wichtig. Allerdings ist die Toleranz von Schienen bei kleinen Kindern begrenzt.
Wir präsentieren unsere ersten Erfahrungen mit neuen individuell angefertigten Silikonhandstützen bei drei Kleinkindern (Durchschnittsalter bei Verletzung: 24 Monate) mit palmaren Kontrakturen (5 Hände,
3 x FTSGs). Die Akzeptanz dorsaler Handextensionsschienen war
begrenzt, wenn beide Hände beteiligt waren, weshalb die Anwendungszeit sehr gering war. Unsere Handstützen sind möglichst stabil
aus Silikon hergestellt und wirken durch die Farben freundlich. Das
ergab eine zufriedenstellende Akzeptanz der Kinder und der Eltern,
so dass zumindest ein Tragen im Schlaf erreicht werden konnte. Silikon scheint das Narbengewebe zu erweichen und die Effizienz der
Schienung ist akzeptabel.
Ergebnisse: Neben den für eine Misshandlung typischen Immersionsverbrennungen lassen vor allem Kontaktverbrennungen an auffälligen
Lokalisationen den Verdacht auf eine stattgehabte Misshandlung aufkommen. Die von zwei Rechtsmedizinern kürzlich publizierte Hypothese, dass Kontaktverbrennungen der Hand allein anhand des
Musters sicher einer Misshandlung zugeordnet werden können, widerspricht jedoch der regelmäßigen Konfrontation mit derartigen Verbrennungen in einem Zentrum und dem Wissen um die Entstehung
derartiger Verletzungen aufgrund der psychomotorischen Entwicklung
eines Kleinkindes.
Schlussfolgerung: Die vorgestellten Fallbeispiele unterstreichen die
hohe Verantwortung an die Sorgfalt in der Diagnostik. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Behandlern, Rechtsmedizin und
technischen Sachverständigen ist hierbei unverzichtbar und wird in
Niedersachsen durch die klinikinterne Kinderschutzgruppe und die
Zusammenarbeit mit der rechtsmedizinischen Kinderschutzambulanz
gewährleistet.
03.06
Nachbehandlung bei thermischen Verletzungen im Kindesalter:
Worauf kommt es an?
03.08
Erfahrungen mit dem Artiss© (Baxter) Fibrinkleber zur
Fixierung von Spalthauttransplantaten bei Kindern
T. Klein, N. Marathovouniotis, T. Boemers;
Klinik für Kinderchirurgie und Kinderurologie Amsterdamer Straße,
Köln, Germany.
B. M. Macher, S. S. Kuepper, F. Sander, B. Hartmann;
Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin, Germany.
Tief dermale und vollständig dermale thermische Verletzungen im
Kindesalter erfordern ein differenziertes Vorgehen zur Wiederherstellung der Integrität und Verhinderung von Funktionseinschränkungen.
An die Phase der Akutbehandlung muss sich eine konsequente Nachbehandlung anschließen, um ein zufriedenstellendes funktionelles
und kosmetisches zu erreichen und zu erhalten. Für die Nachbehandlung ist neben der multidisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegepersonal, Orthopädietechnikern und Physiotherapeuten
die Integration der Kinder und Eltern in das Nachbehandlungskonzept
essentiell. Neben der konservativen Nachbehandlung mit Narbenmassage, Kompressionsbehandlung und Krankengymnastik nehmen
operative Maßnahmen eine wichtige Rolle ein. Regelmäßige Verlaufskontrollen sind notwendig, um die Therapiekonzepte zu überprüfen
und den optimalen Zeitpunkt einer operativen Narbenkorrektur festzulegen.
Unser Nachbehandlungskonzept nach thermischen Verletzungen bei
Kindern soll anhand von Fallbeispielen und der aktuellen Literatur demonstriert und diskutiert werden.
Einleitung:
Thermische Verletzungen bei Kindern zeigen deutliche Unterschiede
im Vergleich zu Erwachsenen in Bezug auf Unfallhergang, Verteilungsmuster und therapeutischen Konsequenzen. Oberflächlich dermale Verletzungen besitzen unter konservativer Therapie eine gute
Heilungstendenz, tief dermale Verletzungen erfordern die Transplantation von Spalthaut. Durch Verwendung von Fibrinkleber (Artiss©)
zur Fixierung der Transplantate kann auf schmerzhaftes Entfernung
von Klammern verzichtet und die Verbandswechsel vereinfacht werden.
Material und Methoden: Von Oktober 2012 bis November 2014 wurden 594 Patienten mit thermischen Verletzungen stationär behandelt,
davon 205 Kinder. Bei 30 Kindern wurde eine Spalthauttransplantation mit Fibrinklebung notwendig. Innerhalb der ersten drei Wochen
wurde der vollständige Wundverschluss angestrebt. Bei ausbleibender Wundheilung unter konservativer Therapie in den ersten zwei Wochen erfolgte ein Débridement und Defektdeckung durch
Spalthauttransplantation. Analysiert wurden epidemiologische Patientendaten, das Verhältnis von initialer Verbrennungsfläche zu transplantierter Wundfläche und Erfolg der Transplantation.
Ergebnisse: Bei 205 stationär behandelten Kindern (<14 Jahre) war
in 30 Fällen eine Spalthauttransplantation mit Fixierung durch Fibrinkleber notwendig. Zwei Drittel davon waren männlich. In 90% der
Fälle (n=27) war eine Verbrühung die Unfallursache. Die initial verletzte Körperoberfläche (KOF) betrug 1-18%, im Mittel waren 8% der
KOF betroffen. Nach konservativer Wundbehandlung wurden im Mittel nur noch 3,8% der KOF transplantiert. Dies erfolgte durchschnittlich nach 13,5 Tagen. In 90% der Fälle (n=27) lag bei dem ersten
Verbandswechsel eine Einheilungsrate der Transplantate von >95%
vor. In 10% der Fälle (n=3) zeigten sich postoperativ Restdefekte, die
konservativ abheilten.
Diskussion: Die konservative Therapie gemischt IIa°/IIb°iger Verbrennungen bei Kindern ist innerhalb der ersten zwei Wochen zur Reduktion der Wundflächen sinnvoll. Die Verwendung des Fibrinklebers ist
ein sicheres Verfahren zur Fixierung von Spalthaut und zur Reduktion
von schmerzhaften Verbandswechseln. Bei Einsatz des Blutproduktes Artiss© müssen die Eltern aber über die Anwendung aufgeklärt
werden.
03.07
Misshandlungen als Ursache kindlicher Verbrennungen übersehen wir zu viel?
M. M. Sinnig1, M. Todt2, K. Schriek1, A. Debertin3;
1
AUF DER BULT, Kinder- und Jugendkrankenhaus, Zentrum
Kinderchirurgie Hannover, Hannover, Germany, 2Institut für Rechtsmedizin, Medizinische Hochschule Hannover,, Hannover, Germany,
3
Institut für Rechtsmedizin, Medizinische Hochschule Hannover,
Hannover, Germany.
Einleitung: In Deutschland werden etwa 200.000 Kinder jährlich körperlich misshandelt. Laut Literatur sollen 10-20% aller Verbrennungen
bei Kindern unter 10 Jahre Folge einer Misshandlung sein. Diese Zahlen und vor allem die Dunkelziffer verunsichert uns als Behandler und
wir fragen uns immer wieder, ob wir wirklich alle Misshandlungsfälle
auch als solche erkennen und die Kinder neben der fachgerechten
medizinischen Behandlung vor weiteren Misshandlungen schützen
können.
Methoden: Trotz sinkender Geburtszahlen versorgt auch das Kinderund Jugendkrankenhaus AUF DER BULT, eine jährlich ansteigende
Patientenanzahl. Zweidrittel der behandelten Kinder sind unter vier
Jahre alt und entsprechen damit einer Hochrisikogruppe für Verbrennungen einerseits und Misshandlungen andererseits.
7
Sessions
nungen 35 % der KOF 2a-4.gradig, ausgedehnte Muskelnekrosen,
Kompartmentsyndrom, ABSI Score 8). Unter intensivmedizinischer
Komplextherapie mit Langzeitbeatmung und Nierenersatztherapie
führten wir in mehreren operativen Eingriffen die Nekrektomie und
Defektdeckung durch.
Bei Aufnahme zeigten die Wundabstriche eine Besiedlung mit Pseudomonas aeruginosa. Am 6. Tag erfolgte der Nachweis eines multiresistenten Pseudomonas aeruginosa (3-MRGN). Am 9. Tag wiesen
wir zunächst Achromobacter xylosoxidans im Wundabstrich, im Verlauf Achromobacter denitrificans nach. Bei Sepsis unter laufender antibiotischer Therapie kam es zu einem alleinigen Nachweis des
Achromobacter in zuletzt allen Abstrichen und in der Blutkultur. Am
29. Tag verstarb der Patient im septischen Multiorganversagen.
Analyse: Zwischen 2006 und 2013 verzeichneten wir auf unserer
Schwerstverbranntenintensivstation 19 Fälle von Kontamination und
6 Fälle von Infektion mit Achromobacter-Species. Der Erstnachweis
erfolgte durchschnittlich am 24. Tag. Die frühste Erstinfektion verzeichneten wir am 6. Tag, die späteste am 63. Tag - in 72 % der Fälle
im Wundabstrich. Bei 3 Patienten erfolgte im Rahmen einer Sepsis
ein isolierter blutkultureller Nachweis des Achromobacter. In zwei Fällen kam es dabei zu einem Multiorganversagen mit letalem Ausgang.
Fazit für die Praxis: Bisher wurde der Achromobacter als Sepsiserreger nur bei immunsupprimierten Patienten beschrieben. Wir konnten
eine Infektion in 6 Fällen, einen septischen Verlauf in 3 Fällen und
einen letalen Ausgang mit Multiorganversagen bei großflächiger Verbrennung in zwei Fällen nachweisen. Gemäß unserer Erfahrung ist
daher eine Infektion durch Achromobacter trotz niedriger intrinischer
Pathogenität auch bei Verbrennungspatienten als Ursache für eine
schwere Infektionen in die Differentialdiagnostik einzubeziehen und
frühzeitig zu behandeln.
04 Infektion
04.01
Zusammenhang von Wundinfektion und infektiologischen
Komplikationen in der intensivmedizinischen Therapie Schwerbrandverletzter im Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg basierend auf dem Projekt ITS KISS
Brandverletzte
H. Meinhold1, S. Lönnecker1, B. Luther2;
1
BG-Unfallkrankenhaus Hamburg, Hamburg, Germany, 2Institut für
Hygiene und Umwelt Hamburg, Hamburg, Germany.
In der intensivmedizinischen Behandlung Schwerbrandverletzter gehört das Infektionsmanagement, insbesondere nach erfolgreicher
Therapie der Symptome der ´Verbrennungskrankheit´ in den ersten
Behandlungstagen, zu den wesentlichen Herausforderungen der intensivmedizinschen/plastisch-chirurgischen Komplexbehandlung unserer Patienten.
Die Surveillance nosokomialer Infektionen unter der Koordination des
´Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für die Surveillance nosokomialer device-assoziierter Infektionen´ am Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité-Universitätsmedizin Berlin, kann inzwischen
für die meisten Brandverletztenzentren im deutschsprachigen Raum
als Standard gelten. Für einen Großteil der Intensivstationen in den
Brandverletztenzentren im deutschsprachigen Raum ist inzwischen
die regelmäßige Datenerfassung auf den Intensivstationen und deren
Übermittlung an das Referenzzentrum etabliert. Eine gesonderte
Stratifizierung der Daten für die Brandverletztenzentren (ITS-KISS
Brandverletzte) sorgt für eine zunehmend bessere Vergleichbarkeit
der Zentren untereinander. In den halbjährlichen Arbeitstreffen der
Projektgruppe ITS-KISS Brandverletzte werden die Daten und Ergebnisse der teilnehmenden Zentren diskutiert und bewertet.
Anhand eigener Daten aus dem BG-Unfallkrankenhaus Hamburg
möchten wir gern zeigen, dass die Erfassung der nosokomialen Infektionen entsprechend ITS-KISS nur einen Teil der Infektionsproblematik, mit der wir bei unseren Patienten konfrontiert werden, abbilden.
Vielmehr zeigt sich in der klinischen Verlaufsbeobachtung, dass insbesondere der infektiologische Zustand der Wunden die Morbidität
und die Mortalität unserer Patienten stark beeinflusst. Die im Verlaufe
der intensivmedizinischen Behandlung auftretenden infektiologischen
Komplikationen, wie Bakteriämie/Sepsis, Infektionen der unteren
Atemwege und auch Harnwegsinfekte, lassen sich nur zum Teil auf
neu nachgewiesene Erreger zurückführen (Erfassungskriterium der
Surveillance nosokomialer Infektionen). Häufig finden wir Erreger, die
zuvor schon auf den Wunden, als Kolonisation oder manifester Wundinfekt, im Sinne einer nosokomialen Wundinfektion, nachweisbar
waren. Die kontinuierliche Surveillance von Wundinfektionen ist erstrebenswert, um die Quantität und Qualität der Wundinfektionen einzuschätzen, unser Keimspektrum zu kennen und daraus
Rückschlüsse für unsere verschiedenen Therapieoptionen ziehen zu
können.
04.03
Risikofaktoren für das Auftreten einer Acinetobacter-Bakteriämie bei intensivpflichtigen Verbrennungspatienten: eine retrospektive Analyse an 312 Patienten
A. A. Barth1, M. Bolliger1, V. Vorstandlechner1, C. Forstner2,
E. Presterl3, G. Ihra4, G. Muschitz1, C. Tzou1, T. Rath1, A. Fochtmann1;
1
Medical University of Vienna, Clinical Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Vienna, Austria,
2
Medical University of Vienna, Department of Medicine I, Clinical
Division of Infectious Diseases and Tropical Medicine, Vienna,
Austria, 3Medical University of Vienna, Clinical Institute of Infection
Control and Hospital Epidemiology, Vienna, Austria, 4Medical
University of Vienna, Department of Anesthesiology and General
Intensive Care, Vienna, Austria.
Hintergrund: Bei intensivpflichtigen Verbrennungspatienten sind Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus jene Bakterien, welche am häufigsten zu einer
Blutbahninfektion führen. Die Identifikation von Risikofaktoren für das
Auftreten einer Acinetobacter-Bakteriämie bei intensivpflichtigen Verbrennungspatienten ist Ziel dieser Untersuchung.
Methoden: Unabhängig von Alter, Geschlecht und Art der Verbrennung wurden in diese Studie alle Patienten eingeschlossen, welche
von 2003 bis 2014 an der Verbrennungsintensivstation des Wiener
AKH behandelt wurden. Ausgeschlossen wurden nicht intensivpflichtige Verbrennungspatienten, jene mit einen ABSI-Score ≤ 3, Patienten
mit einer TBSA von weniger als 10% und Patienten mit anderen Erkrankungen bzw. schweren chronischen Grundleiden. Insgesamt
konnten wir über die 11 Jahre 312 Patienten in die Untersuchung mit
einschließen. Zur Identifikation möglicher Risikofaktoren und assoziierter Faktoren wurden die Mikrobiologischen Kulturergebnisse von
Blut, der Spitze des zentralvenösen Katheters, Wundabstrich, Urin
und Bronchialsekret herangezogen und anhand einer Regressionsanalyse ausgewertet.
Resultate: Es wurden insgesamt 288 Patienten in die Studie eingeschlossen (24 Patienten (8%) verstarben nach weniger als einer
04.02
Kontamination von Verbrennungswunden mit Achromobacter
xylosoxidans auf einer Schwerstverbranntenintensivstation Infektion und fulminanter septischer Verlauf
A. Schulz, E. Demir, E. Demir, P. Fuchs, W. Perbix;
Plastische Chirurgie Köln Merheim, Cologne, Germany.
Einleitung: Die Bakterien-Gattung Achromobacter weist eine niedrige
intrinsische Pathogenität auf. Es finden sich jedoch Hinweise auf
schwere Infektionen bei immunkompromittierten Patienten. Letal verlaufende Infektionen von Verbrennungspatienten mit Achromobacter
Species als Sepsiserreger wurden bisher nicht beschrieben.
Klinischer Fall: Nach Arbeitsunfall nahmen wir einen gesunden 29
jährigen männlichen Patienten mit Starkstromverletzung auf (Verbren-
8
Sessions
Woche und wurden ausgeschlossen). Bei 5/288 (2%) Patienten
wurde in den Blutkulturen Acinetobacter spp. nachgewiesen. Der
Keimnachweis erfolgte median 16 Tagen nach Aufnahme (Range 1367 Tage). Der ABSI Score war signifikant höher in der Patientengruppe mit einer Acinetobacter-Bakteriämie (7 vs. 10, p=0.031).
Außerdem zeigt sich, dass Verbrennungspatienten mit AcinetobacterBakteriämie öfter ein Inhalationstrauma erlitten hatten als die Vergleichspatienten (3/5, 60% vs. 64/307, 21%, p=0.051). Darüberhinaus
wurde die Acinetobacter Besiedelung bei allen 5 Patienten, zusätzlich
im Bereich der ZVK-Spitze und bei 4/5 (80%) der besagten Patienten
additiv auch entweder in Wundabstrich, Bronchialsekret oder Urin
nachgewiesen.
Schlussfolgerung: Intensivpflichtige Verbrennungspatienten mit einem
höherem ABSI Score entwickeln häufiger eine Acinetobacter-Bakteriämie. Patienten mit einer, durch Inhalationstrauma vorgeschädigten
Lunge, haben ebenso eine größeres Risiko eine Acinetobacter Blutbahninfektion zu erleiden.
Bronchialsekret und Urin scheint ein guter Indikator für das Auftreten
einer subsequenten Bakteriämie zu sein.
04.05
Multiresistente Keimbesiedlung bei Brandverletzten - ein
Thema für die Rehabilitation(?) !
H. Ziegenthaler;
Moritz Klinik Reha Zentrum für Brandverletzte, Bad Klosterlausnitz,
Germany.
Ziel: Häufigkeit und der Einfluss von multiresistenten Keimbesiedlungen bei Brandverletzten auf den Rehabilitationsprozess sollen anhand einer retrospektiven Betrachtung über zehn Behandlungsjahre
untersucht und dargestellt werden.
Einleitung: Auf deutschen Intensivstationen werden neben multiresistenten MRSA-Stämmen zunehmend multiresistente gramnegative
Stäbchen (3-/4-MRGN) nachgewiesen. Eine konsequente Dekolonisierung ist nicht immer möglich.
Hieraus resultiert die Notwendigkeit für Rehabilitationsmöglichkeiten
unter Isolierungsmaßnahmen bei Sicherstellung der erforderlichen
Behandlungsoptionen.
Methodik: Anhand einer retrospektiven Datenanalyse werden infektionsspezifische Aspekte während einer Rehabilitationsmaßnahme und
ökonomische Aspekte der Rehabilitation dargestellt.
Ergebnisse: Von Januar 2004 bis Dezember 2013 wurden 1.343
Brandverletzte rehabilitiert, davon 181 mit multiresistenten Keimen.
Es sind überwiegend Männer (72,5 %) im erwerbsfähigen Alter (Ø
44,6 J.) mit tiefgradigen Verbrennungen (IIb- und III.-gradig) an durchschnittlich 26,3 % der Köperoberfläche. Mit 4,8 Wochen unterschied
sich die Behandlungsdauer nicht von der der nichtisolierten Patienten.
Inkludiert wurden 44 Fälle, bei denen anderweitig großflächigen Schädigung resultierten (TEN, Nekrotisierende Fasciitiden, Fournier-Gangrän drei mal häufiger besiedelt (1:45 zu 1:129) als in der nicht
kolonisierten Gruppe und ein mal auf Auswirkungen von "Krokodil".
Nur sieben der 181 besiedelten Patienten wurden initial im Ausland
vorbehandelt (2x Libyen, 1x Spanien, 3x Ägypten, 1x Ungarn).
Bei 59 Kontakten pro Woche ergibt sich ein Mehraufwand durch das
Schleusen von 206,5 min. und aus den Wegezeit von 114 min. pro
Woche. Aus den Kosten für Schutzbekleidung und dekolonisierenden
Waschlösungen leitet sich ein Mehraufwand von 43,57 Euro pro
Woche ab. Die Kosten für Kontrollabstriche belaufen sich auf ca. 125
Euro.
Fazit: Die Nachbehandlung sichert Ergebnisse der Akutversorgung
und erfolgt bei Kolonisierung mit multiresistenten Keimspektrum nur
in einzelnen Reha-Einrichtungen.
Aus dem Mehrbedarf an Wege- und Rüstzeiten, dem Aufwand fürs
Schleusen und die Maßnahmen zur Dekolonisation und den Hygieneuntersuchungen entsteht eine zeitliche und finanzielle Belastung,
die in den aktuellen Kostenerstattungsmodellen nachträglich einzuarbeiten sind.
04.04
Risikofaktoren für das Auftreten einer Pseudomonas-Bakteriämie bei intensivpflichtigen Verbrennungspatienten: eine retrospektive Analyse an 312 Patienten
V. Vorstandlechner1, M. Bolliger1, A. A. Barth1, C. Forstner2,
E. Presterl3, G. Ihra4, G. Muschitz1, C. Tzou1, T. Rath1, A. Fochtmann1;
1
Medical University of Vienna, Clinical Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Vienna, Austria,
2
Medical University of Vienna, Department of Medicine I, Clinical
Division of Infectious Diseases and Tropical Medicine, Vienna,
Austria, 3Medical University of Vienna, Clinical Institute of Infection
Control and Hospital Epidemiology, Vienna, Austria, 4Medical
University of Vienna, Department of Anesthesiology and General
Intensive Care, Vienna, Austria.
Hintergrund: Pseudomonas aeruginosa wurde in mehreren Studien
als einer der häufigsten Erreger einer Bakteriämie bei Verbrennungspatienten identifiziert. Ziel dieser retrospektiven Untersuchung an 312
Patienten ist es, Risikofaktoren für das Auftreten einer Bakteriämie
mit Pseudomonas spp. zu identifizieren.
Methodik: Es wurden die Daten von 312 brandverletzten Patienten
ausgewertet, die in den Jahren zwischen 2004 und 2013 auf die Intensivstation für Brandverletzte im AKH Wien aufgenommen und behandelt wurden. Ausgeschlossen wurden Patienten mit einem
ABSI-Score von weniger als 3 und einer TBSA von weniger als 10%,
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren und Frühverstorbene (Tod
innerhalb von 7 Tagen). Es wurden mikrobiologische Befunde (e.g.
Spitze des Gefäßkatheters, Urin-, Bronchialsekret-, Wundabstrichund Blutbefunde) ausgewertet und gemeinsam mit Alter, Geschlecht,
Art der Verbrennung, ABSI-Score und TBSA statistisch analysiert. In
die Regressionsanalyse miteinbezogen wurden, unter anderem, die
Anzahl der Operationen, Nierenversagen und Inhalationstrauma.
Resultate: Abzüglich 24 (8%) frühverstorbener Verbrennungspatienten konnten insgesamt 288 Patienten in die Studie eingeschlossen
werden. In den Blutkulturen von 18/288 (6%) Patienten wurde Pseudomonas nachgewiesen (nach median 20 Tagen). Sowohl TBSA als
auch ABSI Score waren signifikant höher bzw. größer in der Patientengruppe mit einer Pseudomonas-Bakteriämie (30% vs. 48%,
p=0.002 bzw. median 7 vs. 9, p=0.009). Als weitere assoziierte Faktoren wurde der Pseudomonas-Nachweis im Bereich des zentralvenösen Zugangs (8/18, 44% vs. 24/270, 9%, p<0.001) und im
Wundabstrich, Bronchialsekret oder Urin identifiziert (11/18, 61% vs.
41/270, 15%, p<0.001). Verglichen mit den Kontrollpatienten, hatten
Patienten mit der Pseudomons-Blutbahninfektion eine erhöhte Gesamtmortalität (33% vs. 15%, p=0.046).
Schlussfolgerung: Intensivpflichtige Verbrennungspatienten mit großer TBSA und höherem ABSI Score entwickeln häufiger eine Pseudomonas-Bakteriämie. Der Pseudomonas-Nachweis im Bereich des
zentralvenösen Katheterspitze und im Bereich von Wundabstrich,
04.06
Projekt ITS KISS Brandverletzte - aktueller Stand
U. Storm, R. Onallah, H. Homann;
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg GmbH, Duisburg,
Germany.
Hintergrund: Das Projekt ITS KISS wurde im Oktober 2010 von der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Duisburg initiiert. Die Projektgruppe setzt sich aktuell aus 14 Verbrennungszentren aus Deutschland und Österreich zusammen.
Im Mai 2012 wurden erstmals offiziell die Referenzdaten ,,ITS KISS
Brandverletzte“ beim NRZ (Nationalen Referenzzentrum) in Berlin
9
Sessions
veröffentlicht. Somit haben alle Schwerbrandverletztenzentren die
Möglichkeit, die Daten unter www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/itskiss/ einzusehen.
Methode: Die Erfassung anhand der CDC-Definitionen auf der Basis
von ITS KISS stellt die nationale und internationale Vergleichbarkeit
der Surveillancedaten sicher. Die Daten der Vereinigten Staaten von
Amerika sind unter www.cdc.gov/nhsn/datastat.html abrufbar.
Resultate: Im internationalen Vergleich liegen die nationalen deviceassoziierten Harnweginfektionen unter den Daten des NHSN, die primäre Sepsis geringfügig über den Daten, die device-assoziierten
Atemweginfektionen weit über denen des NHSN (National Healthcare
Safety Network). Die Erreger-Surveillance dokumentiert eine Zunahme der Multiresistenten Erreger bei Brandverletzten.
Schlussfolgerungen: Die validierte kontinuierliche Surveillance der Infektionen ist die Basis für eine gezielte Infektionsprävention. Die Abbildung der Strukturen und Prozesse der Brandverletztenzentren
dient der Nutzung von Synergiepotentialen. Ebenso wichtig ist die
systematische Erfassung der Wundinfektionen um eine Kausalität der
device-assoziierten Infektionen abzubilden.
Der Nachweis des ursächlichen Zusammenhanges ist zu evaluieren.
Das Erkennen der Infektionsquellen und Übertragungswege der Erreger dient der ständigen Verbesserung der Behandlung bei Brandverletzungen.
04.08
Bakterielle Blutbahninfektionen: eine retrospektive
Datenanalyse an 282 schwerstbrandverletzten Patienten
M. Bolliger1, A. A. Barth1, V. Vorstandlechner1, C. Forstner2,
E. Presterl3, G. Ihra4, G. Muschitz1, C. Tzou1, T. Rath1, A. Fochtmann1;
1
Medical University of Vienna, Clinical Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Vienna, Austria,
1090 Vienna, Austria, 2Medical University of Vienna, Department of
Medicine I, Clinical Division of Infectious Diseases and Tropical
Medicine, 1090 Vienna, Austria, 3Medical University of Vienna,
Clinical Institute of Infection Control and Hospital Epidemiology,
1090 Vienna, Austria, 4Medical University of Vienna, Department of
Anesthesiology and General Intensive Care, 1090 Vienna, Austria.
Die Behandlung von Verbrennungspatienten wird häufig durch Blutbahninfektionen verkompliziert. Oftmals erleiden intensivpflichtige
Verbrennungspatienten Wundinfektionen, Blutbahninfektionen, Harnwegsinfekte und Pneumonien. Aus der Literatur geht hervor, dass die
Mortalität bei Eintritt einer Blutbahninfektion schlagartig ansteigt. Es
ist daher von großem wissenschaftlichen Interesse, die dominierenden Pathogene in einem mitteleuropäischen Krankenhaus zu identifizieren und daraus die bestmögliche Therapie im Sinne einer
empirischen antimikrobiellen Medikation abzuleiten.
Es wurden Patientenakte der Verbrennungsintensivstation des AKH
Wien zwischen 2003 und 2013 ausgewertet mit Einschlusskriterien
intensivpflichtige Patienten mit einem ABSI-Score von ≥3, einer Total
Burn Surface Area (TBSA) von ≥10% und einer Mindestüberlebenszeit von einer Woche. Daraus resultierten 282 Patienten. Neben der
deskriptiven Beschreibung der Keimhäufigkeiten wurden im weiteren
Anzahl und Keimarten der jeweils ersten positiven Wundabstriche,
Bronchialsekrete und Urinkulturen sowie die durchschnittlichen Zeiten
bis zum Auftreten einer bakteriellen Infektion und dem Beginn einer
antimikrobiellen Therapie ausgewertet.
Die Patientengruppe I beinhaltet alle Patienten mit positivem Blutkulturbefund (n=111), wohingegen die Gruppe II alle Patienten ohne
Keimnachweis aus den Blutkulturen umfasst (n=171). Verglichen mit
Gruppe II, waren sowohl ABSI (Gruppe I: 8,22±2,39 vs. Gruppe II:
6,98±2,39, p<0,001) als auch TBSA (Gruppe I: 39,66±18,79, Gruppe
II: 29,05±15,66, p=<0,001) in Gruppe I signifikant höher. Im Median
nach 13 Tagen traten die ersten Blutbahninfektionen auf (21,94±28,89
Tage). Bei 36% (101/282) der Patienten wurden Keime im Bronchialsekret, bei 25% (70/282) in den Harnkulturen und bei 84% (236/282)
im Wundabstrich nachgewiesen. Bezüglich Mortalität gab es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede (17/111,
15% in Gruppe I vs. 27/171, 16% in Gruppe II, p=0,92). Zum Großteil
wurden Enterokokken (27/139, 19%), gefolgt von Pseudomonas spp.
(19/139, 14%) und Enterobacter spp. (16/139, 12%) aus den Blutkulturen isoliert.
Patienten mit positiver Blutkultur haben einen signifikant höheren
ABSI-Score und eine größere TSBA als Patienten mit negativem Kulturbefund. Es wurde jedoch kein signifikanten Unterschied bezüglich
der Mortalität zwischen den Gruppen identifiziert.
04.07
Projekt ITS KISS Brandverletzte: Multizentrische standardisierte Erfassung von Wundinfektionen
L. Mannil, U. Storm, R. Onallah, H. Homann;
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg GmbH, Duisburg,
Germany.
Hintergrund: Wundinfektionen und deren Behandlung stellen bei
Brandverletzten stets eine besondere Herausforderung dar. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund der Globalisierung und dem weltweiten, teils
unkritischen Gebrauch von Antibiotika stellen zunehmende Keimresistenzen ein Problem dar, individuell und ökonomisch. Abgeleitet von
dem Projekt ,,ITS-KISS-Brandverletzte“, welches 2010 von der BGU
Duisburg initiiert wurde, haben die inzwischen 14 teilnehmenden Kliniken ein Konzept zur standardisierten multizentrischen Erfassung
von Wundinfektionen entwickelt.
Methode: Die Datenerfassung erfolgt in einer (Excel)-Tabelle mit mehreren Registern (Modulen), anonymisiert und unter Einschluss der relevanten Basisdaten (Alter, Geschlecht etc.). Hierbei können
wahlweise auch nur einzelne Register (Module) genutzt werden. Die
Keimerfassung erfolgt anhand einer neuen standardisierten Nomenklatur im longitudinalen Verlauf (Surveillance).
Resultate: Über mehrere Jahre konnten die Kliniken der Projektgruppe ,,ITS-KISS-Brandverletzte“ gemeinsam eine Tabelle entwickeln zur standardisierten Basisdaten- und Keimerfassung. Aufgrund
ihrer Struktur mit mehreren Modulen können die teilnehmenden Kliniken je nach zur Verfügung stehender Zeit ihre Dokumentationstiefe
selbst entscheiden und im Verlauf auch ändern. Allen gemeinsam
bleibt hier die Erfassung der Basisdaten wie bisher bereits erfolgt.
Schlußfolgerung: Aufgrund der Struktur der hier vorgestellten Tabelle
sowie der standardisierten einheitlichen Nomenklatur wird eine systematische Erfassung von Keimen bzw. Wundinfektionen bei Brandverletzten ermöglicht. Vielfältige statistische Auswertungen, auch im
Vergleich mit anderen teilnehmenden Kliniken werden hierdurch möglich. Gesamtziel bleibt die Verbesserung der Behandlungserfolge von
Wundinfektionen bei Brandverletzten.
04.09
Bakterielle Wundinfektionen in der Verbrennungsmedizin - Ein
therapeutischer Ansatz mit der Kinpen® MED-Plasmaquelle
G. Grieb1, S. Hager1, C. Mahrenholz2, O. Rennekampff1, N. Pallua1;
Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie,
Uniklinik RWTH, Aachen, Germany, 2Leibniz-Institut für Plasmaforschung und Technologie, Greifswald, Germany.
1
Einleitung: Bakterielle Besiedlung und daraus resultierende Wundinfektion mit systemischer Sepsis stellen nach wie vor eine große Herausforderung in der Behandlung von Schwerstbrandverletzten dar.
Das vermehrte Vorkommen von multiresistenten bakteriellen Erregern
schränkt zudem die Nutzung von topischen und systemischen Antibiotika zunehmend ein.
10
Sessions
Methoden / Kasuistik: Die Kinpen® MED-Plasmaquelle generiert über
eine Hochspannungselektrode in einer Keramikkapillare über die Ionisierung von Argongas einen kalten Plasmastrahl. Dieser wirkt durch
eine Kombination von Wirkmechanismen (RNS, ROS, UV-Strahlung
und elektrische Felder) antimikrobiell auf die strahlbehandelte Oberflläche und wird vom umliegenden Gewebe gut vertragen. Die Kinpen® MED-Plasmaquelle wurde bei einer 22-jährigen Patientin mit
drittgradigen Verbrennungen (95% KOF) und positiven Wundabstrichen für 4-MRGN (4-fach multiresistente gramnegative Erreger)
Pseudomans aeruginosa eingesetzt. Die Behandlungen erfolgten in
täglichen Abständen. Das Vorkommen von Keimen auf den Verbrennungswunden wurde mittels mikrobiellen Abstrichen und Agar-Abklatschplatten untersucht.
Ergebnisse: Nach den Plasmabehandlungen konnte der 4-MRGNPseudomans aeruginosa nach wie vor in den Wundabstrichen nachgewiesen werden. Es kam allerdings zu einer deutlichen Reduktion
der koloniebildenden Einheiten (CFU) auf den Nährböden.
Schlussfolgergung: Die Kinpen® MED-Plasmaquelle stellt eine vielversprechende zusätzliche Therapieoption in der Behandlung von
Schwerstbrandverletzten dar. Im Mittelpunkt steht dabei die zügige
und effektive Keimreduktion von bakteriell kontaminierten und infizierten Verbrennungswunden. Weitere experimentelle und klinische Studien sind notwendig um die therapeutische Effektivität des Gerätes
bei Verbrennungspatienten zu definieren.
5-6 % Wasserstoffperoxid nach durchgeführter Schlussdesinfektion
bei multiresistenten Erregern hat sich im betroffene Brandverletztenzentrum als sehr effektives Verfahren zur Dekontamination von Räumen erwiesen. Der Erfolg wurde in diesem Geschehen durch
Abklatschuntersuchungen an aufwändig zu reinigenden Stellen vor
und nach Vernebelung belegt.
04.11
Schmerzausschaltung durch axilläre Plexusanästhesie bei enzymatischem Débridement tiefgradiger Hand- und Unterarmverbrennungen - ein sinnvolles Konzept?
J. Horter, T. Cordts, J. Vogelpohl, J. F. Hernekamp, C. Hirche,
T. Kremer, U. Kneser;
Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie - Schwerbrandverletztenzentrum, BG-Unfallklinik Ludwigshafen,
Ludwigshafen, Germany.
Ziele: Das Standardverfahren für die Behandlung 2. und 3. gradiger
Verbrennungen an Hand- und Unterarmen ist die operative Nekrektomie mit anschließender plastischer Deckung. Die funktionalen und
ästhetischen Ergebnisse sind hierbei jedoch oftmals unbefriedigend,
weshalb sich in der letzten Zeit zunehmend das sog. ,,enzymatische
Débridement“ (ED) als mögliches Alternativverfahren etablierte, u.a.
weil es unkompliziert auf Stationsebene, häufig jedoch nur unter systemischer Analgesie durchzuführen ist. Nachdem drei derartig behandelte Patienten trotz Analgetikagabe unter vermehrten Schmerzen
auch in der Post-Débridement-Phase litten, wechselten wir bei den
folgenden Anwendungen auf ein regionalanästhesiologisches Verfahren mittels axillärem Plexuskatheter mit kontinuierlicher Lokalanästhetikaapplikation und untersuchten die Auswirkungen auf
Schmerzintensität, Patientenzufriedenheit und den Bedarf an
Schmerzmedikation.
Methoden: Sechs Patienten (36-54 Jahre) mit tiefgradigen Verbrennungen an Händen und Unterarmen wurden in die Studie eingeschlossen. Die verbrannte Körperoberfläche (VKOF) betrug 9,4 %
(3-18,5 %), die behandelte Fläche betrug 7,3 % (3-15 %). Drei Patienten erhielten lediglich oral- oder intravenös-applizierte Schmerzmedikamente, drei weitere hingegen eine axilläre Plexusblockade mit
kontinuierlich appliziertem Lokalanästhetikum über einen sonographie-gesteuert gelegten Plexuskatheter sowie ggf. zusätzliche
Schmerzmittelgaben.
Ergebnisse: Die Regionalanästhesie führte zu einer signifikanten Reduktion der mittels numerischer Rating-Skala (NRS) objektivierten
Schmerzintensität und des Schmerzmittelbedarfs und resultierte in
einer generell besseren Patientenzufriedenheit. Es traten keine
schweren Komplikationen auf. Die Patienten erhielten die Behandlung
mit Plexuskatheter für insgesamt 62 (42-95) Stunden.
Schlussfolgerung: Regionale Anästhesieverfahren scheinen sich
gut für das ED zu eignen. Potentielle Nebenwirkungen und Komplikationen der Allgemeinnarkose werden dadurch vermieden und Kosten gespart. Zusätzlich könnten sich die damit einhergehenden
sympathikolytischen Effekte positiv auf Wundheilung und Gewebekonsolidierung auswirken. Hierzu sind jedoch weitere Untersuchungen nötig.
04.10
Vernebelung mit H2O2-eine neue Option der Raumdekontamination im Zuge des Ausbruchsmanagements mit Acinetobacter
baumannii 4MRGN
F. Siemers1, G. Tamouridis1, S. Fanghänel2, A. Kestel1,
G. O. Hofmann3;
1
BG Kliniken Bergmasnnstrost; Plastische und Handchirurgie /
Brandverletztenzentrum, Halle / Saale, Germany, 2BG Kliniken
Bergmasnnstrost; Stabsstelle Krankenhasuhygiene, Halle / Saale,
Germany, 3BG Kliniken Bergmasnnstrost; Klinik für Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie, Halle / Saale, Germany.
Einleitung: Der Ausbruch mit einem 4 MRGN Acinetobacter baumannii auf einer Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte stellt alle Beteiligten vor eine große Herausforderung. Die Übertragung erfolgt durch
direkten oder indirekten Kontakt zu Quellen aus der belebten und unbelebten Umgebung des Patienten. Risikobereiche, wie Intensivstationen und Brandverletztenzentren, sind hiervon besonders betroffen.
Die Ausbrüche werden oft als schwer beherrschbar beschrieben. Aufgrund der Umweltresistenz von Acinetobacter baumannii ist ein effizientes Hygienemanagement erforderlich, um Transmissionen über
kontaminierte Flächen und Gegenstände sowie über die Hände zu
verhindern.
Patienten und Methode/Ergebnisse: Das Management bei einer Ausbruchsituation, bei der 8 Patienten betroffen waren wird vorgestellt.
Nach der Feststellung des Auslöseereignisses wurden Interventionsmaßnahmen zur Unterbrechung der Infektkette eingeleitet. Neben
einem sofortigen Aufnahmestop wurden umfangreiche Umgebungsuntersuchungen in die Wege geleitet. Die betroffenen Patienten wurden nach Abschluss der operativen Maßnahmen in heimatnahe
Krankenhäuser bzw. eine Rehabilitationsklinik verlegt. Ein Betroffener, bei dem noch chirurgische Maßnahmen durchgeführt werden
mussten, wurde in einen speziell eingerichteten Bereich der IMC verlegt. Der Ausbruch war nach Verlegung der Patienten, Schlussdesinfektion und anschließender Verneblung mit 5-6 % Wasserstoffperoxid
innerhalb von 18 Tagen beendet. Untersuchungen nach der Vernebelung ergaben keine Keimnachweis.
Diskussion: Im Falle eines gehäuften Auftretens eine multiresistenten
A. baumannii ist eine Typisierung der einzelnen Erreger unerlässlich.
Darüber hinaus gilt es die Quelle der Kontamination zu detektieren.
Neben der kompletten Auslagerung der Patienten wurde umfassende
hygienische Maßnahmen in die Wege geleitet. Die Vernebelung mit
11
Sessions
handlung von Brandverletzten beklagt Krause-Wloch (vgl. KrauseWloch 2004: V). Weiter fordert Ziegenthaler ein einheitliches, hochspezialisiertes und multimodales Vorgehen (vgl. Ziegenthaler 2005: V).
In den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V. zur Rehabilitation Brandverletzter wird auf schriftliche
Hinweise bei Entlassung von Brandverletzten hingewiesen (Hartmann
2012: 6).
Ein wesentlicher Bestandteil in der Nachsorge von Brandverletzten
sind Selbsthilfeorganisationen wie z. B. Cicatrix e.V. Die Organisation
sieht sich als Koordinationsstelle zwischen Betroffenen, Medizinern,
Therapeuten und Institutionen, die mit und für Brandverletzte aktiv
sind (vgl. Lubosch 2009).
Das Entlassungsmanagement versteht sich als Bindeglied zwischen
dem Krankenhausaufenthalt und dem Leben außerhalb des Krankenhauses, aber auch als Starthilfe in den Alltag; es soll dem Menschen
mit Behinderung und deren Angehörigen Sicherheit geben, Ängste
nehmen und Versorgungsbrüche vermeiden.
Ableitend aus dieser Thematik lassen sich zwei Fragestellungen eingrenzen:
Welche flankierenden Maßnahmen im Entlassungsmanagement beeinflussen positiv die Schnittstelle Krankenhaus - Leben außerhalb
des Krankenhauses?
Welche Informationen benötigt der körperbehinderte Mensch mit
Brandverletzungen um lückenlos weiterbehandelt und rehabilitiert zu
werden?
Als wissenschaftliche Grundlage dienen Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien des nationalen Expertenstandards ,,Entlassungsmanagement aus stationären Einrichtungen des Gesundheitswesens“
(vgl. DNQP 2009: 6).
Als Handlungsempfehlung und flankierende Maßnahme im Entlassungsmanagement wird eine Informationsbroschüre für Brandverletzte
mit
erworbener
Behinderung
vorgestellt.
Im
Entlassungsgespräch werden Fragen beantwortet und etwaige Erläuterungen vorgenommen. Die Informationsbroschüre kann auch abteilungs- und fachübergreifend eingesetzt und ergänzt werden.
05 Varia 1
05.01
Etablierung eines Verbrennungsrehabilitations-Konzeptes an
der BG Unfallklinik Ludwigshafen
V. F. Struckmann;
BGU Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany.
Hintergrund: Nach Abschluss der Akutbehandlung befinden sich Verbrennungspatienten häufig in deutlich reduziertem Allgemeinzustand.
Sekundär heilende Wunden und Narbenkontrakturen behindern den
Wiedereintritt in das soziale und berufliche Leben. Zusätzlich erschwert die enorme psychische Belastung der Patienten und des sozialen Umfeldes die Rekonvaleszenz. Die Wiedereingliederung von
(Schwer-) Brandverletzten in ihr privates und berufliches Umfeld bedarf daher einer spezialisierten medizinischen funktionellen Nachbehandlung und intensiven psychologischen Betreuung.
Methoden: Nach einer detaillierten Umfeldanalyse zur Ermittlung des
Bedarfes an Verbrennungsrehabilitations-Kapazität wurde in enger
interdisziplinärer Zusammenarbeit ein Rehabilitationskonzept erstellt.
Daran schlossen sich Verhandlungen mit den Kostenträgern an. Es
folgte die Etablierung des Pilotprojektes ,,V-Reha-light“, mit 2 Patienten. Nach 10 Monaten wurde zum 17.03.2014 das ,,Vollkonzept“ der
Verbrennungsrehabilitation mit 6 Patienten umgesetzt. Es wird eine
kontinuierliche wissenschaftliche Begleitung durchgeführt.
Ergebnisse: Während der V-Reha-light Phase waren die Behandlungsplätze zu 100% belegt. Bereits zu diesem Zeitpunkt bestand
eine hohe Patientenzufriedenheit mit diesem integrierten Rehabilitationskonzept. Es zeigte sich dabei jedoch, dass aufgrund der spezifischen Anforderungen ein intensives Angebot auf dem Gebiet der
Physiotherapie, Ergotherapie und Psychologie erforderlich war, welches initial ohne Ausweitung der Stellenpläne bewältigt werden
konnte. Die Patientenbefragungen zeigten insgesamt eine hohe Zufriedenheit. Die Information über unser Angebot hat sich schnell
deutschlandweit verbreitet und es sind bereits überregionale Zuweisungen erfolgt.
Schlussfolgerung: Der Mangel an geeigneten Zentren, gepaart mit
räumlich und fachlich getrennt voneinander stattfindender Akut- und
Rehabilitationsversorgung bedingt erhebliche Zeitverzögerungen und
Qualitätseinbußen in der Rehabilitationsphase. Die hohe fachliche
Kompetenz aller beteiligten Berufsgruppen und die räumliche Nähe
zum eigenen Schwerbrandverletztenzentrum gewährleisten eine zeitnahe Rehabilitation der Patienten auf höchstem Niveau. Dadurch
kann der Engpass in der poststationären Versorgung Brandverletzter
entzerrt und dem Wunsch der Patienten nach heimatnaher Rehabilitation entsprochen werden.
05.03
DAVP, das Pflegenetzwerk
M. Stauder;
BG Unfallklinik Ludwigshafen am Rhein, Ludwigshafen am Rhein,
Germany.
Die Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft Verbrennungsbehandlung
Pflege wurde 2007 gegründet. Jetzt, nach nun mehr acht Jahren erfolgreicher Arbeit, schauen wir zurück.
Was hat uns bewegt eine pflegerische Vernetzung im Bereich der
Schwerbrandverletztenversorgung zu etablieren?
Die DAVP hat viele Fassetten.
Wir verstehen uns als eine Plattform, von Pflegenden für Pflegende,
die auf einer Verbrennungseinheit arbeiten .Ein Austausch im Bereich
der Pflege war dringend notwendig. Durch das Benchmarking der
Verbrennungszentren muss auch die Pflege einen Schritt voraus sein.
Hier wird ein sehr enger Austausch im Bereich der Stationsleiter/Stellvertreter gelebt.
Was haben wir erreicht:
Jährliche Arbeitssitzungen in wechselnden Verbrennungszentren
Etablierung der ,,DAVP-info.de“ Internetseite
Veröffentlichen von Fachinformationen
Schaffung eines E-Mail Verteilers aller interessierten Pflegekräfte
Beantwortung von externen und internen fachlichen Anfragen über
unseren E-Mail Verteiler
Ermöglichen von Hospitationen in Verbrennungszentren
05.02
Entlassungsmanagement für erwachsene Menschen mit körperlicher Behinderung. Prozessoptimierung der Schnittstelle
Krankenhaus - Leben außerhalb des Krankenhauses am Beispiel eines brandverletzten Patienten
T. Tafertshofer;
BG-Unfallklinik Murnau, Murnau, Germany.
Das Konzept beschäftigt sich mit dem Entlassungsmanagement für
erwachsene Menschen mit erworbener körperlicher Behinderung, im
besonderem mit der Fragestellung, Optimierung der Schnittstelle
Krankenhaus - Leben außerhalb des Krankenhauses. Nach einem
Krankenhausaufenthalt benötigen Menschen mit Behinderung Beratung und Unterstützung, bis sie vollständig in den Alltag zurück gefunden haben.
Häufig werden brandverletzte Patienten nach Beendigung der Krankenhausbehandlung weder medizinisch-pflegerisch, physiotherapeutisch noch psychotherapeutisch adäquat weiterbehandelt. Den
Mangel an einheitlicher, spezifischer und fachkompetenter Nachbe-
12
Sessions
05.04
Delir beim Schwerbrandverletzten
Auch die Tatsache, dass Mitmenschen mit Entstellungen oft auf ihr
äußeres Erscheinungsbild reduziert werden und die inneren Werte
dadurch oft garnicht entdeckt werden können, weil sich der Betroffene
seiner Umwelt verschließt bzw. andere garnicht entdecken wollen, da
sie sich abgestossen oder angeekelt fühlen.
Einen weiteren Punkt wird die professionelle interdisziplinäre Arbeit,
mit besonderer Hervorhebung des Pflegebereiches, mit den Betroffenen aber auch deren Angehörigen, an unserer Station einnehmen.
Hier gilt es einerseits schon frühzeitig, mit psychologischer Begleitung, den Betroffenen Möglichkeiten zur Psychohygiene und neu zu
erwerbende Copying Strategien auf zu zeigen .Andererseits durch
Erhaltung, natürlich der Möglichkeiten entsprechend, der Beweglichkeit, Mobilität und Selbständigkeit Wege auf zu zeigen, dass es auch
ein „Leben“ nach dem Unfall gibt.
Abrunden werde ich meinen Vortrag mit einem konkreten Beispiel aus
unserem Praxisalltag auf 13i1 Intensivstation für Schwerbrandverletzte.
K. Langbein1, J. Ottens1, M. Rapp2, J. Fest3, U. Liener2, R. Schmidt3;
1
Zentrum für Schwerbrandverletzte, chirurgische Intensivstation,
Marienhospital Stuttgart, Stuttgart, Germany, 2Klinik für Orthopädie,
Unfallchirurgie und Wiederherstellungschirurgie, Zentrum für
Schwerbrandverletzte, Marienhospital Stuttgart, Stuttgart, Germany,
3
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, spezielle
Schmerztherapie, Marienhospital Stuttgart, Stuttgart, Germany.
Einleitung: Das Delir stellt bei der Arbeit in der Verbrennungseinheit
eine große Herausforderung für das medizinische und pflegerische
Personal dar. Die verschiedenen Formen des Delirs erfordern Fingerspitzengefühl und empathischen Umgang seitens der Pflege, um die
Patienten bestmöglich und unter den für Verbrennungspatienten erforderlichen hygienischen Rahmenbedingungen zu versorgen. Ursächlich für ein Delir bei Verbrennungspatienten ist in den meisten
Fällen ein Entzug von Alkohol oder sonstigen Drogen, häufige oder
lang andauernde Analgosedierung sowie das Verbrennungstrauma
als Solches. Eine zusätzliche Belastung stellt für die Patienten das
dauerhaft oder vorübergehend veränderte Erscheinungsbild dar, z.B.
durch die Rasur der Kopfbehaarung, Wundverbände und Narbenbildung Weitere delirogene Faktoren stellen das Fehlen von gewohnten
Hilfsmitteln wie Brille und Hörgerät, die veränderten Umstände auf
der Intensivstation mit ungewohnten Geräuschen und die veränderten
Bezugspersonen dar.
Methode und Patienten: Wir beziehen uns auf eine retrospektive Zusammenfassung unserer behandelten Verbrennungspatienten der
letzten Jahre sowie auf ein konkretes Fallbeispiel. Wir zeigen, welche
Faktoren ein Delir auslösen können und mit welchen Mitteln dieses
behoben bzw. verhindert werden kann.
Ergebnis: Patienten mit Entzugsdelir entwickeln meist bereits in den
ersten Tagen Symptome, während diese bei Patienten deren Delir als
Traumafolge auftritt erst im späteren Verlauf auftreten. Die meist tägliche Analgosedierung zum Verbandswechsel verstärkt bei vielen Patienten die Symptomatik. Bei älteren Patienten wirken Verwirrtheit und
Demenz verstärkend. Die medikamentöse Behandlung ist durch die
häufig auftretende hämodynamische Instabilität und die Zurückhaltung im Bezug auf Katecholamine nur begrenzt möglich. Diese Einschränkung erfordert die Betreuung der Patienten durch einen
Psychologen, sowie empathischen Umgang, Geduld und Flexibilität
durch das gesamte Behandlungsteam.
Schlussfolgerung: Das Delir bei schwerbrandverletzten Patienten ist
ein häufig auftretendes Problem. Meist ist es eine Frage des Zeitpunktes und Ausmaßes und nicht, ob ein Delir auftritt oder nicht.
Durch den engen Kontakt stehen besonders Pflegende vor einer großen Herausforderung im Umgang mit Patienten und Angehörigen.
05.06
Rückblick auf 20 Jahre Intensivstation für Schwerbrandverletzte am AKH Wien - aus Sicht der Pflege
E. Bulant;
AKH Wien, Wien, Austria.
Dieser Vortrag soll einen kleinen Überblick über die 20 jährige Entwicklung in der Behandlung von Schwerbrandverletzten an der Intensivstation 13i1 geben.
Bis 1979 wurden Patienten mit Brandwunden an der I. Univ. Klinik für
Dermatologie jahrzehntelang konservativ behandelt.
1980 wurde die Station der I. Univ. Klinik für Chirurgie, Abteilung Wiederherstellungs- und plastische Chirurgie zugeordnet, da die damals
chirurgischen Möglichkeiten, die konservative Therapie verdrängten.
Die ,,alte“ Station hatte den Charakter einer Intermediate Care mit 9
Betten, einer Erstversorgung und 2 verbleibenden Hebra`sche Wasserbetten für die Hydrotherapie von Brandverletzten. Eine intensivmedizinische Behandlung war aufgrund der mangelnden Ausstattung
und der fehlenden intensivmedizinischen Zusatzausbildung der Mitarbeiter nicht möglich.
1993 kam es zur Übersiedelung in das neuerrichtete Allgemeine
Krankenhaus. Unsere Station wurde damals nach neuesten Erkenntnissen für die Behandlung von Schwerbrandverletzten eingerichtet.
Sie ist bis heute das einzige Zentrum zur Behandlung von schwerbrandverletzten Erwachsenen in Österreich. Die gesamte Behandlung von Schwerbrandverletzten, die Erstversorgung, die operative
Versorgung, die Einleitung der Rehabilitation bis hin zur Transferierung auf die Normalpflegestation 16C wird auf unserer Intensivstation
13i1 durchgeführt.
Die Intensivstation für Schwerbrandverletzte 13i1 verfügt über:
- 6 belegbare Intensivbetten
- für die Aufnahme von Brandverletzten gibt es eine Erstversorgung
mit
- angeschlossenem OP
- ein großes Therapiebad für die Hydrotherapie des Brandverletzten
- ein Labor und eine Hautbank
Da Schwerbrandverletzte nicht nur Intensivpatienten, sondern Intensivpflegepatienten sind, bedarf es abgesehen von der erforderlichen
intensivmedizinischen Ausbildung innerhalb von 5 Jahren auch eines
fundierten Wissens in Bezug auf Wundmanagement. Da die physischen und psychischen Belastungen in unserem Bereich für alle Mitarbeiter extrem fordernd sind, ist die Personalfluktuation
dementsprechend hoch.
In diesem Zusammenhang muss zusätzlich erwähnt werden, dass
unsere Station als gesetzlich definierter Hitzearbeitsplatz gilt. Daraus
folgt, dass sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei ihrer Anstellung und in weiterer Folge in 2-jährigen Abständen einer sogenannten
Hitzeuntersuchung beim Betriebsarzt zu unterziehen haben.
05.05
You are not your skin - Umgang mit der Entstellung durch
Narben
B. Werner;
AKH Wien, Wien, Austria.
Es gibt eine Vielzahl an Ursachen, die zu Entstellungen des menschlichen Körpers führen. Man unterscheidet grob in angeborene und erworbene Entstellungen. Ich konzentriere mich auf einen speziellen
Bereich der erworbenen Entstellungen und habe mich intensiv mit
den Herausforderungen der Entstellung nach Brandunfällen beschäftigt.
In meinem Vortrag beleuchte ich, wie Entstellungen die Betroffenen
selbst und ihre Familien und Bekannte beeinflussen (Freundes- und
Arbeitskreis). Wie sich Wertvorstellungen, Rollenbilder, Selbstbild und
Selbstwertgefühl verändern.
Ebenso möchte ich einige Mißverständnisse und Mythen über Menschen mit Entstellungen aufzeigen, die damit verbundenen psychischen und physischen Probleme und/oder Herausforderungen.
13
Sessions
05.07
Spezialisierte, integrative, sektorenübergreifende Therapie im
Rahmen der Rehabilitation Brandverletzer - eine Falldokumentation
Fragen und Beratungen rege genutzt. Das bestehende Netzwerk
wächst permanent, dies nicht nur zum Nutzen von Betroffenen sondern auch für Mediziner, Therapeuten, Forschung und Industrie.
Der Cicatrix-Studienpreis hat sich als höchstdotierter Einzelpreis für
Forschung in der Verbrennungsmedizin etabliert. Am Beispiel des Medical Needling oder der Haar-Stammzellen-Transplantation® zeigt
sich, wie sich ein innovatives Behandlungskonzept, gefördert durch
die Zusammenarbeit mit einer Patientenorganisation, schnell und erfolgreich durchsetzen kann. Engagierte betroffene Mitglieder stehen
Kliniken, Pflegeschulen und Industriepartnern für Vorträge zur Verfügung. Sie begleiten Betroffene bei Arztbesuchen als ,,Übersetzer“
oder sind, wie z.B. im Marienhospital Stuttgart, während der Verbrennungssprechstunde im Wartezimmer anwesend und ansprechbar.
Obwohl einiges erreicht wurde, gibt es weiterhin zum Wohle der Betroffenen viel zu tun. Auch nach 10 Jahren erfolgreicher Arbeit ist der
Verein noch nicht an allen Brandverletztenzentren vertreten. Nicht
alle, die für und mit Verbrennungspatienten arbeiten, stehen Patientenorganisationen und Selbsthilfe offen und positiv gegenüber. Mangelndes Wissen um die komplexen Probleme einer Brandverletzung
führt bei Kostenträgern und in der Öffentlichkeit immer noch zu unnötigen weiteren Belastungen der Patienten. Dies mit Hilfe von möglichst vielen neuen Mitstreitern zu ändern, ist das erklärte Ziel von
Cicatrix e.V. als Gemeinschaft nicht nur von, sondern für Menschen
mit Verbrennungen und Narben.
H. Ziegenthaler, V. Hammerl;
Moritz Klinik Reha Zentrum für Brandverletzte, Bad Klosterlausnitz,
Germany.
Ziel: Elemente der rehabilitativen Behandlung mit speziellen Narbentherapie, der Therapie neurologisch bedingter Dysfunktionen, der orthopädietechnischen Versorgung sowie der Traumatherapie werden
am konkreten Falles einer polytraumatisierten Brandverletzten erläutert.
Einleitung: Brandverletzte werden mit einem traumatischen Ereignis
und ernsthaften Verletzungen der körperlichen Unversehrtheit konfrontiert. Als Folgen des Traumas resultieren vielfältigen Störungen
physischer Funktionen, Störungen nervaler Funktionen, narbige Veränderungen der Haut, teilweise Verluste von Körperteilen sowie psychischen Folgeerscheinungen.
Methodik: Vorgestellt wird der Fall einer 48-jährigen Frau, die im Rahmen eines Verkehrsunfalles ein Polytrauma erlitt. Standards, Instrumente und Abläufe einer komplexen Reha-Behandlung, geeignete
Therapieverfahren sowie die Ergebnisse werden videoassistiert präsentiert.
Ergebnisse: 3 ½ nach dem Ereignis wurde die Patientin mit einem
Frühreha-Barthel-Index von 20 zur Frührehabilitation unter Isolationsbedingungen aufgenommen. Zunächst wurden die Schädigungsebenen und das Reha-Potential identifiziert, bevor Reha-Ziele formuliert
wurden.
Bei Aufnahme zeigte sie mäßig hypertrophe Narbenverhältnisse, war
die Patientin im Rollstuhl nur zeitweilig fremdmobilisiert, konnte die
oberen Extremitäten kaum nutzen (Hemiparese rechts, Teilhandverlust li.), bot eine Inkontinenz und eine psychoemotionale Anpassungsreaktion. Erschwerend kam der Konflikte um Unfallumstände und als
Belastung die Trauer durch den Verlust von Mann und Tochter hinzu.
Während des Rehabilitationsaufenthaltes über 16,7 Wochen kamen
nach anfänglich aktivierender Rehabilitationspflege im Verlauf zunehmend aktive Bewegungstherapie im Einzelsetting, Ergotherapie, später MTT und auch Wassertherapie zum Einsatz. Eine stützende
Psychotherapie erfolgte kontinuierlich.
Alltagsrelevantes Training und zunehmende Mobilität ließen eine
Rückkehr in das Eigenheim realistisch erscheinen. Mobilitätshilfen
wurden verordnet, eine Teilhandprothese aus Silikon nach Maß individuell angepasst.
Fazit: Standardisierte und individualisierte Handlungsabläufe ermöglichen frühzeitig Reha-Behandlung derart betroffener Brandverletzter.
Im Rehabilitationsprozess sind zielgerichtete Verlegung, zielorientierte Intervention und letztendlich die Bahnung einer spezialisierten
ambulanten Weiterbetreuung essentiell. Trägerspezifische, regionale
und administrative Sektorengrenzen sind zu überwinden.
05.09
Sind Wir an Unsere Scores gebunden? Fallbericht: 74 Jahre,
70% TBSA, weiblich, Inhalationstrauma, ABSI 14
A. Fochtmann1, R. Pauzenberger1, W. Haslik1, W. Happak1,
G. Ihra2, T. Rath1, G. Muschitz1;
1
Medical University of Vienna, Clinical Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Vienna, Austria,
Vienna, Austria, 2Medical University of Vienna, Department of
Anesthesiology and General Intensive Care, Vienna, Austria,
Vienna, Austria.
Frau S. hatte sich, im Rahmen eines tragischen Autounfalls, eine IIb
bis III°ige Combustio im Bereich des Gesichtes, beider oberer Extremitäten, beider unterer Extremitäten, des Rückens, des Halses und
im Bereich des Gesäßes zugezogen und wurde mit dem Christophorus 2 in das Wiener AKH überstellt. Es waren 70% der Körperoberfläche betroffen. Im Rahmen des Schockmanagement wurde
zusätzlich eine unverschobenen Wirbelkörperfraktur (C VI) und ein
Inhalationstrauma diagnostiziert und Frau S. wurde zur weiteren Therapie auf unserer Intensivstation für Schwerbrandverletzte aufgenommen. Dort wurde nach initialer interdisziplinärer Unterredung
(Anästhesie/Chirurgie) mit einer kurativen Therapie begonnen.
Bis auf eine arterielle Hypertonie waren bei Frau S. keinerlei Vorerkrankungen bekannt. Die Patientin hielt sich weitgehend kardiorespiratorisch stabil und es zeigte sich stets eine gute Nierenfunktion. Am
Aufnahmetag wurde eine operative Escharotomie im Bereich aller vier
Extremitäten und Hände beidseits durchgeführt. Zwei Tage später erfolgte die epifasziale Nekrosektomie im Bereich aller vier Extremitäten
und Defektdeckung mittels MEEK Technik (1:9). Im Weiteren Verlauf
zeichnete sich die Patientin, trotz ihres fortgeschrittenen Alters von
74 Jahre, durch eine bemerkenswerte Wundheilung aus. Des Weiteren konnte der Rücken im Sandbett gegerbt werden und ebendort
wurde ein Großteil der betroffenen Areale konservativ zur Abheilung
gebracht. 23 Tage nach Aufnahme erfolgte eine dritte Operation zur
Restdefektdeckung im Bereich der Oberen Extremitäten beidseits. Es
wurde im Rahmen des Aufenthalts einmalig Stenotrophomonas maltophilia im Wundabstrich, Bronchialsekret und der Blutkultur nachgewiesen und mit Gentamicin über 12 Tage therapiert.
Die Patienten wird derzeit mobilisiert und es befinden sich noch einzelne Restdefekte im Bereich der Tibia beidseits, Rücken und im Bereich der beiden obere Extremitäten, welche voraussichtlich
konservativ mittels Granulationsmethode abheilen werden. Frau S.
05.08
Erfolgreiche Zusammenarbeit von Arzt und Patient endet nicht
an der Krankenhaustür - 10 Jahre CICATRIX e.V. Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennungen und Narben
P. Lubosch;
Cicatrix e.V., Potsdam, Germany.
Cicatrix e.V. gründete sich 1994 mit dem Ziel, im deutschsprachigen
Raum als Portal zu allen Informationen rund um Verbrennungen und
Narben zu dienen, Medizin, Therapie, Wissenschaft und Industrie mit
Betroffenen und Angehörigen zu vernetzen und Einzelnen direkt und
schnell - auch in finanzieller Not - zu helfen. Mit rund 500 Mitgliedern
ist Cicatrix e.V. heute einer der größten Vereine für brandverletzte Erwachsene in Europa.
Die Website www.cicatrix.de hat monatlich ca. 12.000 Besucher auf
rund 200 Infoseiten, Telefonhotline und info@cicatrix.de werden für
14
Sessions
ist ein gutes Beispiel dafür, dass mit der richtigen Therapie Patienten
mit guten Ressourcen trotz hohem Alter und einer Sterbenswahrscheinlichkeit von über 90% erfolgreich therapiert werden können und
müssen.
worden sind. Verbrennungen an sich können schon durch die Verminderung der Compliance des Rumpfes zu einem gesteigerten intraabdominellen Druck führen. Die Folgen eines erhöhten
intraabdominellen Drucks sind vielfältig und können verschiedene Organsysteme betreffen. Das Hauptaugenmerk in dieser Arbeit wird auf
den geschlechtsspezifischen Unterschied zwischen den Patienten mit
hohen IAP und mit normalem IAP gelegt.
Methodik: Die Patientendaten von der erwarteten 200 in Frage kommenden Patienten der Intensivstation für Schwerbrandverletzte werden
retrospektiv
mithilfe
von
Intensivprotokollen
und
Krankengeschichten analysiert. Das Hauptzielkriterium der Studie ist
es herauszufinden, ob es zwischen Männern und Frauen einen Unterschied bei der Häufigkeit und der Schwere einer IAP Erhöhung
gibt. Als Hypothese wird formuliert, dass es einen Zusammenhang
zwischen den Werten für den intraabdominellen Druck bei Schwerbrandverletzten und deren Geschlecht gibt. Nebenzielparameter sind
die Spitalsmortalität, die Aufenthaltsdauer und das Auftreten von
Komplikationen bei den unterschiedlichen Gruppen. Außerdem wollen
wir weitere Faktoren herausfinden, die die Werte des IAP beeinflussen können.
05.10
Adulte nekrotisierende Enterokolitis und nicht-okklusive Mesenterialischämie beim Schwerbrandverletzten
S. Abayev, A. Fochtmann, R. Pauzenberger, M. Keck, G. Ihra,
T. Rath, W. Happak, G. K. Muschitz;
University Hospital of Vienna, Vienna, Austria.
Hintergrund: Die adulte nekrotisierende Enterokolitis und die nichtokklusive Mesenterialischämie sind selten vorkommende Erkrankungen mit einer hohen Mortalität und durch einen fulminanten Verlauf
mit konsekutiver Darmnekrose charakterisiert.
Methoden: In dieser retrospektiven, monozentrischen Studie, untersuchten wir 15 Patienten mit nicht okklusivem Mesenterialinfarkt, welche nach schwerem thermischen Trauma an unserer Intensivstation
für Schwerbrandverletzte der Klinik für Plastische und Rekonstruktive
Chirurgie im AKH Wien in Behandlung standen. Evaluiert wurden der
intraabdominelle Druck, die Beatmungsparameter, die organspezifischen Blutbefunde, sowie die mikrobiellen Untersuchungsergebnisse
(Blutkulturen, Katherterspitzen und Drainageflüssigkeiten).
Ergebnisse: Das mittlere Alter unseres Kollektivs lag bei 54 Jahren,
5 Frauen und 10 Männer. Die von der Verbrennung betroffene Körperoberfläche betrug 49,1 % (SD 20.4 %); der ABSI-Score im Mittel
10.5 (SD 1.9). Die Letalität lag bei 67 %. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Überlebensrate im Bezug auf den BMI,
das Verbrennungsausmass und den ABSI-Score. Jedoch zeigte sich
eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate bei jungen Patienten im Gegensatz zu älteren Patienten (p = 0.012). Auffallend war die grosse
Streuung bzgl. der Höhe des intraabdominellen Druckes (IAP) am
Tage des Darminfarktes. Wir unterschieden zwischen den nicht bis
moderat erhöhten Druckwerten (<20 mmHg, n = 8) und einer massiven abdominellen Hypertension (> 20 mmHg, n = 7). In der Gruppe
mit massiv erhöhtem IAP, konnten in den letzten 72 Stunden vor dem
Infarkt signifikant erhöhte Leberparameter (GOT, GPT), Ischämieparameter (LDH, CK) und erhöhte Spitzenbeatmungsdrücke festgestellt
werden. Bezüglich der mikrobiellen Ergebnisse, fiel eine überwiegende Anzahl gram-negativer Keime in der Patientengruppe ohne
akute abdominelle Druckerhöhung auf.
Conclusio: Die Ergebnisse unserer Untersuchungen zeigen 2 unterschiedliche Mechanismen; einerseits die primär auf einer Hypoperfusion basierende Darmschädigung mit erhöhtem IAP zum Zeitpunkt
des Mesenterialinfarktes und andererseits ein vorrangig bakteriellentzündliches Geschehen.
05.12
Acute and prolonged changes of serum bone turnover marker
and bone microarchitecture in male patients after severe burn
injury
G. K. Muschitz1, H. Moussalli2, C. Muschitz2, E. Maurer3, R. Kocijan2,
A. Kaider4, H. Resch2, W. Happak1, T. Rath1, P. Pietschmann5;
1
Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of
Surgery, Medical University Vienna, Vienna, Austria, 2St. Vincent
Hospital – Medical Department II – Academic Teaching Hospital of
Medical University of Vienna, Vienna, Austria, 3University Clinic of
Plastic and Reconstructive Surgery, Medical University of
Innsbruck, Austria, Innsbruck, Austria, 4Center for Medical Statistics,
Informatics and Intelligent Systems, Medical University of Vienna,
Vienna, Austria, 5Department of Pathophysiology and Allergy
Research, Center for Pathophysiology, Infectiology and Immunology,
Vienna, Austria.
Introduction: Patient enduring severe burn injury have acute
elevations of bone metabolism, triggered by inflammatory processes.
This study tests the hypothesis that early changes of bone metabolism
cause prolonged cortical and trabecular bone deterioration.
The primary objective was to investigate changes of bone turnover
marker (BTM: P1NP, CTX, sclerostin, vitamin D) in the acute phase
in stratum I and in stratum II.
Secondary objectives included the evaluation of bone microarchitecture
after a mean period of 2 years assessed by high-resolution peripheral
quantitative computed tomography (HR-pQCT; in vivo resolution
82µm) of radius and tibia in stratum II.
Patients and Methods: In stratum I 21 male otherwise healthy and
untreated Caucasian patients (45.6±20.0 years; 18.7±16.1 days of
immobilization) with burn injury grade IIb-III and a TBSA of
37.2±14.8% were included. BTM were evaluated after 48 hours, at
days 7, 21, 56.
In stratum II 20 male Patients (40.2±11.3 years; TBSA 43.9±12.3%;
27.5±2.9 months after trauma) were compared to 45 age matched
healthy controls (HC).
Results: In stratum I a rapid and prolonged increase of BTM without
changes of low calcium and vitamin D levels was found: (CTX: Δ
+178%, P1NP Δ +389%, p< 0.0001 for both). All BTMs in stratum II
were still severely altered compared to HC: CTX: Δ +71%, P1NP Δ 43%, sclerostin +91%; p< 0.001 for all. At both, the radius and the
tibia, a significant detoriation of bone microarchitecture was observed
compared to HC: Trabecular bone volume, cortical porosity, cortical
and trabecular parameters; endocortical perimeter; p< 0.001 for all.
Conclusions: We observed an early and sustained increase in BTM
and structural alterations in bone microarchitecture after severe
05.11
Geschlechtsspezifische Unterschiede bei schwerbrandverletzten Patienten mit erhöhtem intraabdominellen Druck
(Gender differences in severe burned patients with increased
intraabdominal pressure)
B. Bauer, G. Muschitz, T. Rath;
Allgemeines Krankenhaus, Wien, Austria.
Hintergrund: Der intraabdominelle Druck (IAP) gibt den Druck innerhalb der Bauchhöhle an und er ist ein entscheidender Faktor bei der
Behandlung von Intensivpatienten, da er zahlreiche klinische Auswirkungen hat, die zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen können. Unser Patientenkollektiv besteht aus Patienten der
Intensivstation für Schwerbrandverletzte des Allgemeinen Krankenhauses in Wien. Es beinhaltet Patienten mit erhöhtem intraabdominellen Druck und Patienten, bei denen normale Drücke gemessen
15
Sessions
thermal trauma. These detoriations are likely due to the impaired early
and ongoing changes in bone metabolism after trauma and could
increase the individual risk for fragility fractures.
Einleitung: Etwa 350.000 Menschen werden in der Bundesrepublik
Deutschland pro Jahr aufgrund eines thermischen Traumas von niedergelassenen Ärzten behandelt. Im niedergelassenen Bereich stellt
seit Dekaden Silbersulfadiazin (Flammazine®) die Standarttherapie
dar, im stationären Bereich werden topische Silberverbände wie z.B.
silberimprägnierte Schäume oder silberbeschichtete Wundauflagen
sowohl bei oberflächlichen als auch dermalen Verbrennungswunden
angewandt. Die Zytotoxizität des Silbers ist abhängig von der Silberkonzentration in der Wunde und der Applikationsform. Die Literaturlage hinsichtlich der Frage, wie sich silberhaltige Verbände auf die
Wundheilung auswirken, ist nicht eindeutig. Seit ca. 10 Jahren existieren moderne Verbandsregime in Form von Alginogelen, wobei sich
die Kombination aus enzymatischen Alginaten und einem antimikrobiellen Komplex als besonders wirksam heraus zu kristallisieren
scheint.
Material und Methoden: In Kooperation mit dem Verbrennungszentrum des Universitätsklinikum Genth in Belgien erfolgte eine retrospektive Kohortenstudie, die die Therapie oberflächlicher und tiefer
IIb° Verbrennungen mit Silbersulfadiazin (Flammazine®) gegenüber
der Therapie mit einem modernen Alginogel (Flaminal®) untersuchte.
Während die antibakterielle Wirksamkeit des Flamazine® auf Silber
beruht, enthält Flaminal® einen antimikrobiellen enzymatischen Wirkstoffkomplex aus Glukooxidase, Lactoperoxidase und Guanicol.
Durch die AlginogelEigenschaften wird zudem ein feuchtes Wundmilieu erzeugt. Insgesamt wurden in beiden Gruppen 30 Patienten eingeschlossen. Das primäre Zielkriterium war die Wundheilungsdauer
bis zur kompletten Reepithelisierung. Das sekundäre Zielkriterium bestand in der Auswertung der Abstrichergebnisse hinsichtlich der Bakterienspezies.
Ergebnisse: Es zeigte sich eine signifikant höhere Zahl der Bakterienspezies in der Flaminalgruppe gegenüber Flammazingruppe, was
sich jedoch nicht auf die Infektionsrate auswirkte. Die Wundheilungsdauer bis zur kompletten Reepithelisierung war in der Flaminalgruppe
mit durchschnittlich 17 Tagen gegenüber 24 Tagen in der Flammazinegruppe signifikant reduziert.
Schlussfolgerung: Nach den vielversprechenden Ergebnissen des
Verbandregimes mit Flaminal®, die gegenüber silberhaltigen Topica
in einer signifikant verkürzten Wundheilungsdauer resultieren, empfehlen die Autoren die konservative II° Verbrennungsbehandlung mittels modernem Alginogel.
05.13
An den Grenzen der Medizin - Extracorporale Membranoxigenierungstherapie (ECMO) auf der Brandverletztenintensivstation
M. K. Boyce, A. Limbourg, N. Kredorn, R. Ipaktchi, H. Adams, P. Vogt;
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Hintergrund: Bei Schwerbrandverletzten Patienten (ABSI Score < 8)
führen septisches Multiorganversagen und respiratorische Insuffizienz
häufig an die Grenzen der medizinischen Möglichkeiten. Extracorporale Lungenunterstützungssysteme stellen dann die einzige Möglichkeit der Therapieerweiterung dar, um eine ausreichende
Gewebeoxygenierung zu erreichen. Zurzeit existieren keine verbindlichen Empfehlungen für den Einsatz von extracorporalen Lungenunterstützungssystemen, auch in der Therapie des ARDS konnte
aufgrund der eingeschränkten Überlebensrate in einer randomisierten
Studie bisher kein Konsens gefunden werden.
Bei Schwerbrandverletzten und Patienten mit Inhalationstrauma sind
die limitierten Erfahrungen auf Einzelfallberichte beschränkt. Der Einsatz ist deshalb als "ultima ratio" für ausgewählte Patienten in Zentren, die einen Katalog an Mindestanforderungen erfüllen, begrenzt
(www.elso.org). Wir berichten über die Indikationen und den Verlauf
von ECMO Therapie in einer Serie von Patienten, die im Schwerverbandverletztenzentrum in Hannover behandelt wurden.
Methoden und Ergebnisse: Im Zeitraum von 4 Jahren wurden 6 Verbrennungspatienten im Alter von 29 bis 65 Jahren auf der Verbrennungsintensivstation durch ECMO Therapie behandelt. 5 Patienten
litten unter einem Inhalationstraum und Verbrennungen Grad IIb-III
und einer Körperoberfläche von 32-80% (Tabelle 1). Bei einem 56
jährigen Patienten bestand ein isoliertes schweres Inhalationstrauma
mit einem initialen COHB-Wert von 36% am Unfallort. Alle Patienten
mit Verbrennungsverletzungen verstarben im Verlauf innerhalb von
1-5 Tagen nach dem Beginn der ECMO-Therapie. Der Patient mit
dem schweren isolierten Inhalationstrauma konnte nach 21 Tagen
von der ECMO entwöhnt und anschließend erfolgreich rehabilitiert
werden.
Conclusio: Die Prognose von Schwerbrandverletzten mit einem
ABSI SCORE >8 und mit der Notwendigkeit einer ECMO Therapie
im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung ist in der untersuchten Patientengruppe infaust. Eine Ausnahme zeigte sich in der ECMO
Therapie eines Patienten mit isoliertem, schwerem Inhalationstrauma.
Weitere retrospektive Analysen sind notwendig um Empfehlungen
zum Einsatz von ECMO bei Schwerbrandverletzten und bei isoliertem
Inhalationstrauma etablieren zu können. Eventuell müssen für diese
Patienten spezifische prognostische Kriterien sowie Kriterien für den
Beginn einer ECMO-Therapie identifiziert werden.
06.02
Der Aquacel® Ag Burn Hydrofiber® Handschuh - Ein
Erfahrungsbericht über Anwendbarkeit und Outcome anhand
von zwei Patienten
P. Schatten1, M. Pollhammer2, F. Weyer1;
Plastische,Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Universitätsklinik St.Pölten, St.Pölten, Austria, 2Urologie und Andrologie
Universitätsklinik St.Pölten, St.Pölten, Austria.
1
Hintergrund: Die konventionelle Behandlung von Verbrennungsverletzungen der Hand ist oftmals aufgrund der komplexen anatomischen Strukturen mit größerem Aufwand verbunden. Der Aquacel®
Ag Burn Handschuh bietet in diesem Fall eine schnelle und einfache
Versorgungsmethode mit überzeugendem funktionellen, sowie kosmetischen Ergebnis.
Patienten und Methode: Unsere Erfahrungen mit der Anwendung
des Aquacel® Ag Burn Handschuhs soll anhand von zwei Patientenfällen beschrieben werden. Behandelt wurden einseitig lokale Verbrühungen zweiten Grades ( IIa- IIb), sowie IIb gradige Verbrennungen
im Rahmen einer Lichtbogenverbrennung. Die Applikation des Handschuhs erfolgte nach gründlichem Wunddebridement in Allgemeinnarkose.
Ergebnis: Die Anbringung des Handschuhs erwies sich als äußerst
simpel. Ähnlich anderen Erfahrungsberichten, betrug die Tragezeit im
Mittel 3 Wochen [1,2]. Ein Wechsel des Handschuhs war in beiden
Fällen nicht notwendig. Durch die selbstständige, regelmäßige Be-
06 Innovationen I
06.01
Neuer Trend in der konservativen Therapie II° Verbrennungen Silbersulfadiazin (Flammazine®) versus antibakterielles
Alginogel (Flaminal®)
C. Ottomann1, H. Hoeksema2, D. Vandekerckhove2, A. Heyneman2,
S. Monstrey2;
1
Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin, Germany, 22) Ghent University
Hospital, Department of Plastic and Reconstructive Surgery and
Burn Center, Ghent, Belgium.
16
Sessions
Introduction: Currently preferred treatment of deep burns includes
early surgical excision of necrotic tissues and immediate closure or
coverage of the excised wounds. However, during excisions large
amounts of healthy tissues are removed as well and the procedures
are associated with large amounts of blood loss. Non- invasive methods of necrotic tissue removal, such as autolytic debridement, or use
of proteolytic enzymes, or chemical debridement, have been time
consuming and limited due to delayed application, low efficacy and
high risk of burn wound infection.
Methods: New plant origin rapidly acting proteolytic enzyme mixture
(bromelains - NexoBrid®,MediWound Co.) brought new perspectives
enabling minimally invasive methods for deep burn early debridement.
Our department participated in two randomized multicenter clinical
studies comparing efficacy and safety of this new product with the
standard of care (SOC).
Results: A total of 22 patients with deep partial thickness and full thickness burns participated in the 2 studies. NexoBrid® removed selectively necrotic tissues from deep burns by a single 4 hours application
without harming healthy tissues. The depth of the debrided wounds
could be assessed visually very early, which facilitated the burn depth
diagnosis by surgeons. The debrided area could be covered by skin
subsitutes until healing or closed by skin grafts. The healig times of
NexoBrid® group were comparable with SOC groups. The proven
benefits included high selectivity, no surgical excision necessity, managable pain and negligible blood loss. The debrided wounds facilitated
early accurate visual burn depth diagnosis and subsequent treatment
options according to burn depth.
Conclusions: Early minimally invasive debridement of deep burns by
NexoBrid® offers new perspectives in both diagnostics and treatment
of deep burns. The advantages include high selectivity, minimal invasivity, negligible blood loss, comparable healing times and comparable or better long-term results.
feuchtung des Handschuhs waren Ergo-therapeutische Bewegungsübungen, trotz Tragen des Handschuhs, problemlos durchführbar.
Der Handschuh wurde von beiden Patienten gut toleriert und als komfortabel beschrieben. In beiden Fällen waren die Ergebnisse durch
die Anwendung des Aquacel® Ag Burn Handschuhs hochgradig zufriedenstellend im Bezug auf Funktionalität und Ästhetik.
Diskussion: Der Aquacel® Ag Burn Handschuh überzeugt durch einfache Handhabung und Ergebnis. Aus unserer Sicht bietet der Handschuh eine praktische und kostengünstige Methode zur Behandlung
zweitgradiger Verbrennungsverletzungen der Hand.
1. Busche MN, Herold C, Schedler A, Knobloch K, Vogt PM, Rennekampff HO. The Biobrane glove in burn wounds of the hand. Evaluation of the functional and aesthetic outcome and comparison of costs
with those of conventional wound management. Handchir Mikrochir
Plast Chir. 2009 Dec;41(6):348-54
2. Duteille F, Jeffery SL. A phase II prospective, non-comparative
assessment of a new silver sodium carboxymethylcellulose (AQUACEL (®) Ag BURN) glove in the management of partial thickness hand
burns. Burns. 2012 Nov;38(7):1041-50
06.03
Die enzymatische Nekrektomie tiefer Hand- und Unterarmverbrennungen - Erste Ludwigshafener Erfahrungen
J. F. Hernekamp, T. Cordts, J. Vogelpohl, J. Horter, C. Hirche,
T. Kremer, U. Kneser;
BG Trauma Center Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany.
Ziele: Das Standardverfahren für die Behandlung 2. und 3.-gradiger
Verbrennungen der oberen Extremität ist die operative Nekrektomie
mit anschließender plastischer Deckung. Im Bereich der Hände und
Unterarme kommt es oft aufgrund der begrenzten Subkutis schnell
zu freiliegenden funktionellen Strukturen, was nicht selten zu erheblichen Einschränkungen in Form, Funktion und Ästhetik resultiert. Wir
untersuchten die Anwendung von NexoBrid™ als „enzymatisches
Débridement“ bei Hand- und Unterarmverbrennungen und evaluierten
die Ergebnisse hinsichtlich Ästhetik und Funktion der betroffenen
Extremität.
Methoden: 6 Patienten (36‒54 Jahre) mit 2-3° Verbrennungen an
Händen und Unterarmen wurden in die Studie eingeschlossen. Die
verbrannte Körperoberfläche (vKOF) betrug 9,4 % (3-18,5 %), die mit
NexoBrid™ behandelte Fläche betrug 7,3 % (3-15 %). 4 Patienten
wurden unilateral an Unterarm und Hand behandelt, 2 Patienten erhielten bilaterale Applikation an Unterarmen und Händen. Nach 2stündigem Einweichen wurde NexoBrid™ für 4 Stunden aufgetragen
und belassen.
Ergebnisse: Bei 5 Patienten waren nach 2-3 Wochen alle Wunden
ohne weiteres Débridement verheilt. 1 Patient benötigte eine weitere
Behandlung mittels Standardverfahren und wurde im Verlauf nekrektomiert und Spalthaut transplantiert.
Schlußfolgerung: Das enzymatisches Débridement mit NexoBrid™
ist ein effektives Alternativverfahren für tiefgradige Verbrennungen,
insbesondere an der oberen Extremität. Innerhalb von 2-3 Wochen
werden gute bis sehr gute Ergebnisse erreicht. Es sind jedoch zusätzliche Studien notwendig um funktionale und ästhetische Ergebnisse weiter zu evaluieren.
06.05
Enzymatisches Débridement von Verbrennungswunden - vorläufiger Erfahrungsbericht nach den ersten 8 Patienten
T. Fischborn, M. Held, M. Micheel, H. Schaller, T. Manoli;
Klinik für Plastische, Hand-, Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie an der Eberhard-Karls-Univer, Tübingen, Germany.
Nexobrid® bietet ein enzymatisches Debridement bei tief dermalen
Verbrennungen. Der Eschar soll enzymatisch aufgelöst werden und
dadurch sowohl Fläche als auch Ausmaß des chirurgischen Débridements verringert werden. Nexobrid® wird als Gel auf die verbrannten
Areale aufgetragen. Wir haben diese Methode mit als erste kommerzielle Nutzer in einer Serie von acht Patienten angewandt.
Patienten und Verläufe: Von Februar bis September 2014 wurden
acht Patienten (21 bis 91 Jahre) mit Verbrennungswunden bis maximal 12% KOF mit Nexobrid® debridiert. Es wurde auf tief dermal verbrannten Arealen unklarer Verbrennungstiefe zwischen Grad 2b und
3 angewandt.
Ergebnisse: Bei fünf der acht Patienten waren weitere Débridements
und Spalthauttransplantationen notwendig. Bei einem Patienten bestand eine Starkstromverletzung mit Verbrennungen von insgesamt
56%KOF, wovon 9% mit Nexobrid® debridiert worden waren. Der Patient verstarb an einer Darmischämie. Die behandelten Areale an den
Armen waren nicht Debridement- oder Transplantations-pflichtig. Bei
einer Patientin bestand eine zirkuläre 2b-gradige Verbrennung des
Armes. Im Verlauf entwickelte sich ein Kompartementsyndrom, die
zirkuläre Verbrennungswunden heilten jedoch nach Sekundärnähten
ohne weitere Spalthauttransplantation unter Suprathel® ab. Bei einem
Patienten konnte Suprathel® nach chirurgischem Debridement aufgelegt werden, bei einem direkt nach Abwaschen des Gels.
Diskussion: Die Flächen des notwendigen chirurgischen Debridements konnten reduziert werden. Nach enzymatischem Debridement
konnte sehr subtil zwischen Nekrose und vitalen dermalen Strukturen
unterschieden werden. Dennoch waren bei sechs von acht Patienten
06.04
Deep Burns Debridement Options with Emphasis to Minimally
Invasive Debridement
J. Koller1,2, P. Bukovcan1,2, M. Orsag2;
1
Department of Burns and Reconstructive Surgery, Comenius
University, Medical Faculty, Bratislava, Slovakia, 2Department of
Burns and Reconstructive Surgery, University Hospital Bratislava,
Ruzinov Hospital, Bratislava, Slovakia.
17
Sessions
weitere operative Eingriffe notwendig. Die im Tierversuch berichtete
Effektivität der Behandlung oder gar Verhinderung eines Kompartementsyndromes bei ziruklärer Verbrennung sollte kritisch betrachtet
werden. Regelmäßige klinische Kontrollen und Verbandswechsel bleiben unabdingbar.
Schlussfolgerung: Die ersten Ergebnisse von Nexobrid® sind vielversprechend. Die berichtete Reduktion von Débridement-Tiefe und Ausmaß ließ sich bestätigen, die Reduktion der Häufigkeit von
Nachoperationen war jedoch unter den Erwartungen, was an der
Neuheit des Verfahrens und dem konsekutiven Rückgriff auf gewohntes Prozedere liegen mag. Eine kritische Beobachtung aller Verbrennungsfolgen bleibt insbesondere bei zirkulären Verbrennungen
wichtig.
durch Reduzierung debridierender Eingriffe und notwendiger autologer Deckungsmaßnahmen bei vergleichbaren Langzeitergebnissen
hinsichtlich der Narben- und Lebensqualität. Seit Zulassung von NexoBrid in Europa vor gut einem Jahr findet dies nun zunehmende klinische Anwendung. Dabei offenbaren sich Schwierigkeiten im
Gebrauch und der anschließenden Wundbeurteilung, die in diesem
Vortrag dargelegt und kritisch diskutiert werden.
Material und Methoden: NexoBrid wird in einer Dosierung von 2g (aufgelöst in 20g hydratisiertem Gel) pro ca. 180 cm2 IIb-III°ig vKOF in
einem Okklusivverband aufgebracht und über 4 Stunden belassen.
Nach weiteren 2 Stunden Feuchtverbandauflage (,,Wet to Dry“) stellt
sich im Idealfall ein sauberer selektiv debridierter Wundgrund dar, der
eine genaue Verbrennungstiefenbeurteilung und adäquate Folgebehandlung zulässt.
Ergebnisse: Wir haben in unserem Zentrum von 2006 bis 2010 im
Rahmen der Phase III Studie und seit 2013 mehr als 30 Patienten mit
NexoBrid behandelt. Dabei stellten sich Probleme der adäquaten Analgesie bzw. Anästhesie zur Schmerzausschaltung aber insbesondere auch zur Ruhigstellung der Patienten heraus. Der gleichmäßige
und andauernde Kontakt von Nexobrid zur Wundfläche war nicht
immer gewährleistet. Dies hing wesentlich von der Patientenlagerung
und einer suffizienten Okklusion des Folienverbandes ab. Ein zu eng
oder zu weit angelegter Okklusionsverband erwiesen sich ebenfalls
als ungünstig. Bei drei Patienten musste deshalb aufgrund unzureichenden Erstdebridements eine zweimalige Anwendung auf der gleichen Verbrennungsregion durchgeführt werden. Die nachfolgende
Beurteilung des Debridements ist nicht immer einfach. Eine zeitnahe
autologe Spalthautransplantation ging mit einem großflächigen Transplantatverlust einher.
Schlussfolgerung: NexoBrid stellt ein nicht-chirurgisches Tool zur selektiven und effektiven Entfernung des Eschar dar. Die Anwendung
muss in allen Schritten gewissenhaft erfolgen und unterliegt, wie chirurgische Maßnahmen selbst, einer adäquaten Einarbeitung und
einer teilweise nicht unerheblichen Lernkurve. Die nachfolgende
Wundgrundbehandlung muss unter konsequenter Vermeidung des
Austrocknens und entsprechender Präkonditionierung vor autologer
Transplantation erfolgen.
06.06
Nexobrid TM - Freud und Leid!
B. Wallner, P. Rapp, M. Öhlbauer;
BG Unfallklinik Murnau, Abteilung für Plastische Chirurgie, Murnau,
Germany.
Grundlagen: Seit Januar 2014 wurde an der BG-Unfallklinik Murnau
das Enzymatische Debridement mittels Nexobrid® in das Behandlungs-konzept für brandverletzte Patienten aufgenommen. Dabei
wurde versucht diese innovative, potentiell besonders gewebeschonende und blutsparende Form des Debridements in die seit vielen
Jahren konzeptionelle und großflächige durchführte Anwendung der
Wundunterdrucktherapie zu integrieren.
Die bisherigen Ergebnisse der Kombination von Nexobrid® mit der
Wundunterdrucktherapie werden dargestellt.
Methodik: Seit Januar 2014 wurden bislang 18 Patienten initial mit
Nexobrid® debridiert. Sowohl Patienten mit 2b°-igen aber auch mit
3°-igen Verbrennungen wurden innerhalb der ersten 24 Stunden mit
Nexobrid® versorgt.
Im Anschluß daran haben wir in bewährter Weise die debridierten
Hautareale mittels Wundunterdrucktherapie zur Wundkonditionierung
versorgt und unser Behandlungskonzept in bekannter Art und Weise
weitergeführt bis hin zur ggf. notwendigen Spalthautdeckung.
Ergebnisse: Bei allen mittels Nexobrid® behandelten Wundarealen
zeigte sich ein gutes Ergebnis hinsichtlich des Debidements. Die
Wunden konnten vorallem auch bei den drittgradigen, bis ins Fettgewebe reichenden Verbrennungen exzellent von Nekrosen befreit werden.
Ein weiterer Vorteil ist der Aspekt des blutarmen Debridements.
Trotz Anwendung unterschiedlichster moderner wie altbewährter
Wundauflagen und konsequentem Einsatz der Wundunterdrucktherapie konnte der initial nach Debridement mit Nexobrid® vital imponierende Wundgrund nicht ausreichend konditioniert werden.
Schlussfolgerung: Der Einsatz von Nexobrid® beim initialen Wunddebridement ist zeitlich und personell aufwendig, bietet aber den wesentlichen Vorteil der blutarmen Entfernung der Nekrose zum
Zeitpunkt der Aufnahme.
Die Konditionierung des z.T. bis ins subkutane Fettgewebe reichenden Wundgrundes stellt sich nach wie vor als Herausforderung dar.
06.08
Biobrane-Wundauflagen auf Verbrühungen - ein sinnvolles
Therapiekonzept?
N. Krezdorn, M. Boyce, R. Ipaktchi, P. Vogt;
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Einleitung: Verbrühungen nehmen eine gesonderte Rolle im Bereich
der Verbrennungsverletzungen ein. Durch eine verlängerte Nachwirkzeit der Hitze der schädigenden Flüssigkeit im Gewebe kann es zum
Nachtiefen der verletzten Areale kommen, teilweise auch erst nach
Tagen. Die Einschätzung der Verbrennungstiefe und dadurch auch
die Wahl des adäquaten Therapieregimens ist dadurch erschwert.
Biobrane wird erfolgreich insbesondere bei 2a° Verbrennungen als
einfache und patientenfreundliche Therapie eingesetzt. Die vorliegende Studie untersucht die Anwendung von Biobrane bei Verbrühungsverletzungen gegenüber topischer konservativer Therapie.
Methoden: Retrospektiv untersucht wurden alle Patienten unseres
Zentrums, die im Zeitraum von Februar 2011 bis Juli 2014 behandelt
wurden. Einschlusskriterium war die Diagnose einer Verbrühungsverletzung.
Ergebnisse: Es konnten 61 Patienten in die Studie eingeschlossen
werden, 30 männlich, 31 weiblich, mit einem Gesamtdurchschnittsalter von 51 Jahren. 44 von 61 Patienten (72%) hatten eine Primärversorgung mit Biobrane erhalten.
Von diesen zeigten im Verlauf 16 (36%) nachgetiefte Wunden, gegenüber 7 (41%) bei den Patienten ohne (p = 0,925). Es zeigte sich
eine gleiche Verteilung bezüglich der Nachtiefungs-Tiefe mit 81% 2b°
im Verlauf bei Patienten mit und 86% bei Patienten ohne Biobrane,
sowie 19% respektive 14% 3°.
06.07
Enzymatisches Debridement mit NexoBridTM: Hürden in der
Anwendung und weiteren Wundbehandlung
F. Sander, B. M. Macher, M. Alshehab, B. Hartmann;
Zentrum für Schwerbrandverletzte mit Plastischer Chirurgie,
Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin, Germany.
Einführung: Im Rahmen klinischer Studien zeigt das enzymatische
Debridement tieferer Verbrennungswunden mit NexoBrid Vorteile gegenüber chirurgischen Standardbehandlungsmethoden insbesondere
18
Sessions
Darüber hinaus wurden positive Keimnachweise und antibiotische Behandlungen analysiert, hier zeigten sich mit 59% häufiger positive
Keimnachweise in der Gruppe ohne Biobrane vs. 43% in der Gruppe
mit (p = 0,592). Antibiotische Therapien waren in 41% der konservativen Fälle notwendig gegenüber 18% bei denen mit Biobrane (p =
0,135).
Bezogen auf de Liegedauer konnten Patienten mit Biobraneverbänden nach durchschnittlich 17 Tagen und die ohne nach 23 Tagen entlassen werden (p= 0,438).
Zusammenfassung: Biobrane ist ein adäquates Therapiekonzept bei
Verbrühungsverletzungen, das konservativen Therapieverfahren
gleichgestellt ist. In Bezug auf das Nachtiefen und daraus resultierenden Folgeeingriffe ist es vergleichbar. Vorteilhaft sind zwar nicht
signifikante jedoch tendenziell seltenere Antibiotikagaben sowie die
insgesamt kürzeren Liegezeiten, die gegen die Kosten des Verbandregimens sorgfältig abgewogen werden müssen.
06.10
Die Behandlung von Gesichtsverbrennungen mittels Suprathel
A. Dragu1, J. Gille2, J. Winter1;
1
Klinikum St. Georg gGmbH, Klinik für Plastische und Handchirurgie
mit Schwerbrandverletztenzentrum, Leipzig, Germany, 2Klinikum
St. Georg gGmbH, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und
Schmerztherapie, Leipzig, Germany.
Die Behandlung von Gesichtsverbrennungen mittels Suprathelauflage ist sicherlich kein neues Konzept. Auf Grundlage sich immer wieder fast jährlich ändernder Abbildungsmöglichkeiten im DRG-System
und der sich ebenfalls jährlich ändernder Angebote der Hersteller,
sollten die medizinisch Verantwortlichen in den Verbrennungszentren
in regelmäßigen Abständen eine Reevaluation der intern festgelegten
Behandlungsschemata und somit genutzten Materialien durchführen.
Nur auf diese Weise lassen sich sowohl für den Patienten die optimalsten Behandlungsmaßnahmen im Kontext einer realistischen und
dringend notwendigen Kostenkalkulation innerhalb eines Verbrennungszentrums entwickeln. Insbesondere anhand der Erfahrungen
mittels Omiderm® und Suprathel® soll eine entsprechende Änderung
der Behandlungsstrategie an einem Verbrennungszentrum dargestellt
werden. In diesem Kontext soll auch dargestellt werden welche Chancen und Risiken sich mit dem Wegfall eines Produktes ergeben.
06.09
Zielortferne Gewebekonditionierung - Eine mögliche Option
zur Reduktion des Nachtiefens von Verbrennungen?
R. Krämer1, T. Kisch1, M. Kabbani2, P. Mailänder1;
1
Universitätsklinik Lübeck, Plastische Chirurgie, Lübeck, Germany,
2
Medzinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
07 Varia 2
Hintergrund: Eine zügige und sichere Behandlung von progressiver
mikrovaskulärer Dysfunktion nach Weichteiltrauma im Rahmen einer
thermischen Verletzung stellt noch immer eine Herausforderung in
der präklinischen und frühen klinischen Versorgung dar. Obwohl vorangegangene Studien darlegen konnten, dass eine zielortferne
ischämische Gewebekonditionierung (remote ischemic preconditioning / RIPC) ein systemisches Phänomen darstellt und zur Verbesserung der Ischämietoleranz von Organgewebe führt, fehlten bis dato
Studien, welche die mikrozirkulatorischen Veränderungen dieser
Maßnahme darlegten. Das Ziel dieser Studie bestand daher in der
Evaluation früher mikrozirkulatorischer Effekte von RIPC auf Haut und
Subkutangewebe in vivo.
Methoden: Bei 27 gesunden Probanden (25 Männer, Alter 24±4a,
BMI 23.3) wurden während der Durchführung von RIPC kontinuierlich
Parameter der Mikrozirkulation erhoben mittels kombinierter LaserDoppler und Spektrophotometrie (Oxygen-to-see, Lea Medizintechnik, Germany). Die Messung der Mikrozirkulation erfolgte bei allen
Probanden am anterolateralen linken Oberschenkel. Nach einer
Ausgangsmessung erfolgte die zielortferne Ischämie in drei Zyklen
am kontralateralen Oberarm mit konsekutiver Reperfusion über 10
bzw. abschließend 15 Minuten.
Resultate: Die Gewebesauerstoffsättigung am anterolateralen Oberschenkel erhöhte sich während der dritten Reperfusionsphase signifikant um 29% gegenüber der Ausgangsmessung (46,1±10,1% vs.
59,4±7,6%; p=0,013), der kapilläre Blutfluss um 90% (9.2±7.0 relative
Einheiten [rE] vs. 17.5±17.1rE; p=0,004). Der postkapilläre Füllungsdruck fiel statistisch signfikant in der zweiten Reperfusionsphase um
16% gegenüber der Ausgangsmessung (48,1±19,4rE vs.
40,6±16,7rE; p=0,028).
Schlussfolgerung: Zielortferne ischämische Gewebekonditionierung
(RIPC) verbessert im Bereich von Haut und Subkutangewebe die Gewebesauerstoffsättigung, den kapillären Blutfluss sowie den kapillarvenösen Abstrom. Somit könnten Maßnahmen wie die ischämische
Gewebekonditionierung eine supportive Option zur Verbesserung der
Weichteilmikrozirkulation bei frühen Verbrennungen darstellen und in
der frühen Posttraumaphase zur Reduktion des Nachtiefens von Verbrennungen beitragen.
07.01
Einsatz von frischer humaner Haut zum Erlernen von Hauttransplantationsfertigkeiten: Etablierung eines Curriculums für
Medizinstudenten
J. Rothenberger, C. Tschumi, M. Jafari, M. A. Constantinescu,
M. Shafighi;
Inselspital Bern, Bern, Switzerland.
Hintergrund: Das Erlernen von chirurgischen Fertigkeiten ist von großer Bedeutung für Medizinstudenten um den zukünftigen Herausforderungen des Arbeitsalltags stand zu halten. Die chirurgische Lehre
ist jedoch beeinflusst von Effizienz-, Produktivitäts-, finanziellen und
ethischen Zwängen, was das Erlernen für Medizinstudenten unmöglich machen kann. Aus diesem Grund haben wir einen neuen Ansatz
entwickelt, der ein strukturiertes Erlernen von chirurgischen Fertigkeiten an zu verwerfender Haut von post-bariatrischen Patienten ermöglicht.
Methodik: Wir führten eine Umfrage innerhalb 186 Medizinstudenten
im letzten Jahr des Medizinstudiums durch um die Notwendigkeit
eines Curriculums für Hauttransplantationen zu klären. 15 Medizinstudenten wurden in das neu entwickelte Curriculum eingeschlossen,
das einen theoretischen Unterricht, die Teilnahme im Operationssaal
und die Teilnahme an einem praktischen Kurs beinhaltet. Folgende
Prozeduren wurden theoretisch und praktisch gelehrt: 1) Entnahme
von Vollhaut, 2) Entnahme von Spalthaut mit dem Humby-Knife und
dem Dermatom, 3) Herstellen von Spalthaut mittels Mesher, 4) Defektdeckung durch Einnaht von Vollhaut, 5) Defektdeckung durch Anbringen von Spalthaut mittels Klammergerät. Vor und nach der
Teilnahme am praktischen Kurs wurden die chirurgischen Fertigkeiten
anhand von 12 Kriterien mit dem OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) bewertet. Im Anschluss an das Curriculum führten die Medizinstudenten eine Selbstevaluation durch.
Ergebnisse: Die Umfrage zeigte eine Notwendigkeit für ein Curriculum
zum Erlernen von chirurgischen Fertigkeiten in der Hauttransplantation. Nach Kursteilnahme konnten alle Medizinstudenten ihre chirurgischen Fertigkeiten in allen 12 Kriterien signifikant verbesssern
(kumulative Werte vor und nach Kursteilnahme: 31.25 ± 5.01 vs.
45.38 ± 3.55). Die Selbstevaluation zeigte positive Ergebnisse.
Zusammenfassung: Unser Curriculum kann Medizinstudenten helfen,
Fertigkeiten und Selbstvertrauen für Hauttransplantationen zu erler-
19
Sessions
(VKOF) mittels gängiger Methoden (Neuner Regel, Handflächenregel,
Lund and Browder Tabellen etc.) ist aufgrund ihrer Komplexität und
vielfachen Einflussfaktoren (Alter, BMI, Fettverteilung etc.) auch für
Spezialisten bis dato ungenau. Die Überprüfung der Genauigkeit und
Reproduzierbarkeit mittels der computergestützten 3D-Methode
,,BurnCase 3D“ zur Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche
galt als Ziel der Studie.
Material und Methoden: Drei anatomisch korrekte Schaufensterpuppen (Kind, Frau und Mann) wurden mit insgesamt 30 Verbrennungsarealen(zufällig gewählte Größen von 62cm² bis 966cm²)
ausgestattet. Hierfür wurde eine spezielle Flüssigkeit verwendet, die
sich nach auftragen auf die Schaufensterpuppen ablösen, durch geeignete Schnitttechnik plan ausbreiten und mit einem herkömmlichen
Flachbettscanner messen lässt. Die Gesamtkörperoberfläche der
Schaufensterpuppen wurde mit einem 3D-Scanner und entsprechender 3D-Software zur Nachbearbeitung gemessen.
Diese Areale wurden dann von fünf Experten in ,,BurnCase 3D“, beurteilt. Die Ergebnisse der Experten wurden untereinander und mit
dem 2D-Scan der realen Flächen der Verbrennungsareale (jeweilige
VKOF) verglichen.
Ergebnisse: Die gemessenen VKOF mittels dem 2D Scan ergaben
für das Kind 20,6% (1509,3cm2 von 7323,5cm2), für die Frau 26,8%
(4127,5cm2 von 15401,1cm2) und für den Mann 16,2% (3004,0cm2
von 18493,0cm2). Hierzu im Vergleich wurden von den fünf Experten
mit Hilfe von ,,BurnCase 3D“ die VKOF für das Kind mit 20,7%, für
die Frau mit 27,2% und für den Mann mit 16,5% geschätzt. Somit
wurde eine tatsächliche durchschnittliche Überschätzung zwischen
0,1 bis 0,4% durch die Experten festgestellt. Eine statistische Übereinstimmung (Intra-Klassen-Korrelation) zwischen allen fünf Experten
ergab im Durchschnitt mehr als 95%.
Schlussfolgerung: ,,BurnCase 3D“ ermöglicht eine präzise und reproduzierbare Schätzung der VKOF sowohl beim Erwachsenen als auch
beim Kind. Die minimale Überschätzung mittels ,,BurnCase 3D“ ist
im Vergleich zu den gängigen Schätzverfahren um ein Vielfaches vermindert. Zusammengefasst können wir feststellen, dass die Software
eine deutliche Verbesserung der Genauigkeit der Oberflächenbeurteilung und somit eine Optimierung der Berechnung der Flüssigkeitsersatztherapie mit sich bringt.
nen und hiermit für Herausforderungen im chirurgischen Alltag vor zu
bereiten.
07.02
Was sind Empfehlungen heute noch wert?
M. Auweiler;
BG Unfallkrankenhaus Hamburg, Hamburg, Germany.
Was sind Empfehlungen heute noch wert?! Die personelle Ausstattung von Pflegepersonal auf Intensivstationen - speziell auf Intensivbehandlungsstationen für Schwerbrandverletzte - ist in allen Zentren
sehr unterschiedlich. Trotz der Empfehlungen der Fachgesellschaften
- DGV (Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin),
- DGF (Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste),
- DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv,- und Notfallmedizin),
- DAVP (Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft Verbrennungsbehandlung Pflege)
zur Personalausstattung von Intensivbehandlungsstationen im Bereich Pflege und Ärzte, die aus Studien und Untersuchungen mit
hoher Evidenz resultieren, werden diese entweder nur zum Teil oder
gar nicht umgesetzt! Verantwortliche Führungskräfte der einzelnen
Zentren müssen für ausreichend Fachpersonal aller Disziplinen sorgen!
Es ist unumstritten, dass das Outcome unserer Patienten und die Vermeidung von Keimausbrüchen auf einer Intensivbehandlungsstation
für Schwerbrandverletzte stark von der Einhaltung hygienischer Richtlinien aller Beteiligten abhängt.
Hier den Empfehlungen nicht zu folgen bedeutet Sparen am falschen
Ende: Keimausbrüche und Infektionen nehmen zu, die Zahl an Beatmungstagen erhöht sich, die Liegezeiten insgesamt verlängern sich.
Schließungen ganzer Intensivtrakte auf Grund von Keimausbrüchen
nehmen zu, Todesfälle auf Grund von chronischer, zum Teil geplanter
Unterbesetzung häufen sich!
Der Satz einzelner Mitarbeiter: ,,Hoffentlich passiert was, damit was
passiert“ darf sich keinesfalls bewahrheiten! Im Vordergrund unserer
Arbeit sollte der Patient stehen, doch dabei dürfen wir uns nicht vergessen! Kein Pilot fliegt allein, nur weil es im Moment keinen Copiloten gibt!
Die Einhaltung der entsprechenden Empfehlungen sollte Aufgabe
aller Verantwortlicher des therapeutischen Teams sein! Zumindest die
expliziten Empfehlungen der eigenen Fachgesellschaften sollten beachtet werden!
07.04
Die Bedeutung eines Schwerbrandverletztenzentrums in
Deutschland: Eine umfassende Analyse aus verschiedenen
Blickwinkeln
A. Dragu1, J. Gille2, J. Winter1;
1
Klinikum St. Georg gGmbH, Klinik für Plastische und Handchirurgie
mit Schwerbrandverletztenzentrum, Leipzig, Germany, 2Klinikum
St. Georg GmbH, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Leipzig, Germany.
Das Schwerbrandverletztenzentrum am Klinikum St. Georg in Leipzig
hat mit der Aufnahme des ersten schwerbrandverletzten Patienten
am 23.12.1989 erstmalig und offiziell seine Arbeit aufgenommen.
Damit wurde eine Versorgungslücke im Freistaat Sachsen geschlossen. Das Vorhandensein eines Schwerbrandverletztenzentrums in
einem Klinikum bedeutet nicht nur ein Alleinstellungsmerkmal für das
Gesamtklinikum, sondern hat auch direkte medizinische Auswirkungen auf die Qualität der Behandlung von Verbrennungswunden bei
Patienten aus dem jeweiligen Bundesland und auch darüber hinaus.
Hinzu kommen massive ökonomische Aspekte, welche hochrelevante
Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit eines Gesamtklinikums
haben. Ebenso spielen sozialpolitische Aspekte eine große Rolle, da
durch ein Brandverletztenzentrum viele Arbeitsplätze geschaffen werden, welche durch eine Schließung direkt bedroht wären.
Am Beispiel des Schwerbrandverletztenzentrums am Klinikum St.
Georg, welches vom 20.06.2013 bis 17.02.2014 aufgrund eines Wasserschadens geschlossen werden musste, sollen die dramatischen
Auswirkungen einer solchen Schließung unter Berücksichtigung meh-
07.03
Validierung einer computergestützten 3D-Methode zur Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche: Vergleich der Ergebnisse von fünf Verbrennungsexperten untereinander und zum
2D Scan anhand von drei Modellen
P. Wurzer1,2, M. Giretzlehner3, D. B. Lumenta1, L. K. Branski2,1,
D. N. Herndon2, D. Parvizi1, S. Spendel1, A. Tuca1, H. Haller4,
L. P. Kamolz1;
1
Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie,
Univ. Klinik für Chirurgie, Medizinische Universität Graz, Graz,
Austria, 2b Burns and trauma research, acute burn surgery, and
reconstructive burn surgery, Shriners Hospitals for Children and The
University of Texas Medical Branch, Galveston, TX, United States,
3
Forschungsabteilung Medizin Informatik, RISC Software GmbH,
Johannes Kepler Universität Linz, Linz, Austria, 4AUVA Unfallkrankenhaus Linz, Linz, Austria.
Hintergrund: Die Schätzung der verbrannten Körperoberfläche
20
Sessions
rerer wichtiger Aspekte beleuchtet werden. Weiterhin soll dargestellt
werden welche Maßnahmen erforderlich sind, um einen erfolgreichen
Wiederaufbau bei voller Leistungsfähigkeit zu erreichen.
lungen etabliert waren (z.B. Birmingham 50 Betten), erfolgte die Versorgung Schwerbrandverletzter in Deutschland weiterhin innerhalb
chirurgischer Abteilungen.
Prof. Dr. Dr. F.E. Müller, der nach seiner chirurgischen Ausbildung in
England als Stipendiat tätig war, etablierte 1968 das erste in Deutschland eröffnete Verbrennungszentrum am Bergmannsheil in Bochum.
Damit waren es, wie oft in der Vergangenheit und Gegenwart, die Berufsgenossenschaften, die Erfordernis und Wert einer eigenständigen
Versorgung Schwerbrandverletzter erkannten und umsetzten.
Der Vortrag beschreibt die erste Kontaktaufnahme Müllers 1963 mit
dem Hauptverband der Berufsgenossenschaften in Bonn bis zu seiner Emeritierung im Jahr 1989.
Zu diesem Zeitpunkt konnte die Abteilung auf über 2.000 versorgte
Schwerbrandverletzte zurückschauen.
07.05
Intensivmedizinische Praxis der Verbrennungsbehandlung in
Deutschland: Ergebnis einer repräsentativen Umfrage an deutschen Verbrennungszentren 2014
J. Gille;
Klinikum St. Georg Leipzig, Leipzig, Germany.
Einleitung: Die wissenschaftliche Evidenz hinsichtlich der intensivmedizinischen Versorgung Brandverletzter ist gering. Studien zeichnen sind häufig durch kleine Fallzahlen und einen hohen Anteil
retrospektiver Analysen aus. Die Praxis der Intensivtherapie folgt den
Erfahrungen der einzelnen Zentren und ist somit eher als zentrumsbasiert zu charakterisieren. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist
eine Bestandsaufnahme der aktuellen Therapieprinzipien in deutschen Verbrennungszentren.
Methodik: Im Rahmen des ,,19. Workshops für Anästhesie und Intensivmedizin“ im Mai 2014 in Hamburg wurde eine strukturierte Umfrage zu den Themenkomplexen Infusionstherapie in der
Schockphase, Devices/ Monitoring, Analgosedierung, Ernährung(s)/
-ergänzung/ metabolische Therapie, antiinfektive Therapie/ Surveillance durchgeführt. An der Umfrage beteiligten sich 12 Verbrennungszentren für Erwachsene in Deutschland. Diese Zentren
repräsentieren 66,7% der Intensivbetten für erwachsene Schwerbrandverletzte.
Ergebnisse: Die Infusionstherapie in der Initialphase erfolgt kristalloidbasiert unter ausschließlicher Verwendung von Acetat als metabolisierbares Anion. Zur Anwendung kommen 6 unterschiedliche
Formeln für die kalkulierte Flüssigkeitstherapie mit erheblich variierenden effektiven Flüssigkeitsmengen. Der frühzeitige Einsatz von
Kolloiden wird sehr unterschiedlich gehandhabt - ,,von Beginn an“ bis
,,frühestens nach 24 Stunden“. Die Diurese ist der wichtigste Zielparameter der Resuszitation. Das Diureseziel ist uneinheitlich und reicht
von > 0,25 ml/kgKG bis zu >1 ml/kgKG. Zwei Zentren praktizieren die
Gabe von Hochdosis Vitamin C.
Die Ernährungstherapie erfolgt primär enteral, parenteral nur in Ausnahmefällen. Die kalorischen Vorgaben variieren erheblich (25 bis 40
kcal/ kgKG*d). In 7 Zentren erfolgt eine metabolische Therapie mit
Propanolol und Oxandrolone.
Eine prophylaktische Antibiotikatherapie erfolgt in keinem der teilnehmenden Zentren. Die Praxis mikrobiologischer Routineuntersuchungen differiert erheblich.
Schlussfolgerungen: Die Umfrage darf als repräsentativ für die Praxis der Intensivmedizin bei Brandverletzten angesehen werden. Es
zeigten sich zum Teil erhebliche Unterschiede in Bezug auf wesentliche Behandlungsprinzipien und Abweichungen zu aktuellen Empfehlungen. Es besteht ein hoher Bedarf an prospektiven, möglichst
multizentrischen Studien zur intensivmedizinischen Versorgung.
Langfristiges Ziel sollte die Schaffung einer Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung Schwerbrandverletzter sein.
07.07
DGV vs. EBA vs. ABA Guidelines - Wo liegen die Vorteile und
Nachteile der einzelnen Behandlungsempfehlungen?
F. Paprottka1, P. Vogt2, R. Ipaktchi2;
1
Klinikum Rotenburg, Rotenburg, Germany, 2Medizinische Hochschule, Hannover, Germany.
Einleitung: Für eine erfolgreiche medizinische Versorgung von
Schwerbrandverletzten ist eine spezielle Infrastruktur, ein hoher Ausbildungsstandard des medizinischen Fachpersonals als auch ein ausreichender Personalschlüssel essentiell. Im Hinblick auf diese
Notwendigkeit bestehen Guidelines (GL) der Deutschen Gesellschaft
für Verbrennungsmedizin (DGV), der European Burn Association
(EBA) und der American Burn Association, die sich in einigen Fällen
teilweise stark voneinander unterscheiden. Im Rahmen dieses wissenschaftlichen Beitrages werden Vor- und Nachteile der einzelnen
GL herausgestellt.
Material & Methoden: Die aktuellen DGV GL (Stand 2010), EBA GL
(Stand 2013) und ABA (Stand 2006) werden mit Fokus auf Übereinstimmungen, Differenzen, Prägnanz und Vollständigkeit miteinander
verglichen.
Ergebnisse: Die DGV GL weisen klar verständliche Behandlungsempfehlungen für Erstmaßnahmen, klinische Maßnahmen und Wundbehandlung auf. Zudem gibt es ausführliche Reha GL mit definierten
AHB-Indikationen. Nachteilig ist, dass bei den DGV GL eine Redundanz und Unübersichtlichkeit durch das Vorhandensein von mehreren
Dokumenten besteht. Bei den EBA GL handelt es sich um die umfassendste Behandlungsempfehlung mit diversen multidisziplinären Ansätzen. Insgesamt sind die Infrastrukturanforderung deutlich höher
gewichtet als die Anforderungen an Personalqualifikation. Als Schwächen sind die fehlende Prägnanz, die komplizierten Verlegungskriterien von Schwerverbrannten und im Vergleich zu den DGV GL
deutlich unpräzisere Reha-Empfehlungen zu nennen. Die ABA GL beinhalten ein hohes Maß an Anforderungen im Bezug auf Personalqualifikationen. Zudem sind hier die Infrastrukturvorgaben als eher
sekundär zu betrachten. Nachteilig ist, dass keine bzw. nur unpräzise
Behandlungsempfehlungen für Erstmaßnahmen, klinische Behandlung, Analgesie, Wundbehandlung und Reha-Maßnahmen vorliegen.
Eine Anwendungsempfehlung von alloplastischen Verbandsmaterialien ab einem bestimmten Verbrennungsgrad zur Wundbehandlung
wird in allen GL bis dato nicht abgegeben.
07.06
Die Entstehung des ältesten Verbrennungszentrums in
Deutschland am Bergmannsheil Bochum Rückblick von
1963-1989
M. Lehnhardt, J. Kolbenschlag, A. Daigeler;
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, BG-Universitätsklinik, Bochum, Germany.
Während zu Beginn der 60iger Jahre in anderen europäischen Ländern, wie Großbritannien, bereits eigenständige Verbrennungsabtei-
21
Sessions
07.08
Ein Multi-Zentren-Studienwerkzeug zur Bewertung des Behandlungserfolges bei Verbrennungsverletzungen
In diesem Zeitraum wurden insgesamt zirka 850 Patientinnen und Patienten stationär behandelt. Große Fortschritte in der chirurgischen
und intensivmedizinischen Therapie, als auch von pflegerischer Seite,
haben über die letzten Jahrzehnte zu einem deutlichen Rückgang von
Mortalität und Morbidität geführt. Eine schwere Verbrennung zu überleben ist heutzutage keine Seltenheit mehr. Die Mortalität bleibt zentraler Faktor, aber auch Themen wie „Quality of Life“ und die
Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik spielen eine immer bedeutendere Rolle. Soziale Reintegration als auch die Rückkehr zum
„normalen“ Leben werden immer häufiger möglich.
Wir möchten in diesem Vortrag einen Rückblick beziehungsweise
einen allgemeinen Überblick über 20 Jahre Intensivstation für Brandverletzte des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien geben. Um
fit für die Zukunft zu sein, schadet es nie aus der Vergangenheit zu
lernen.
Demographische Daten, klinisches Outcome, ein sich veränderndes
Patientenaufkommen, aber auch Fortschritte und neueste Entwicklungen in chirurgischer und intensivmedizinischer Therapie werden
behandelt.
S. Thumfart1, M. Giretzlehner1, L. Dinur-Klein2, H. L. Haller3,
L. Kamolz4;
1
Johannes Kepler Universität Linz, UAR , RISC Software GmbH,
Medizin-Informatik, Hagenberg, Austria, 2MediWound Ltd., Yavne,
Israel, 3Unfallkrankenhaus Linz, AUVA, Linz, Austria, 4Medizinische
Universität Graz, Graz, Austria.
Einleitung: Bei der Durchführung von medizinischen Multi-ZentrenStudien für qualitätssicherndes Benchmarking oder zur Bewertung
neuer Behandlungsmethoden oder -materialien ist eine objektive,
nachvollziehbare und einheitliche Datenerfassung unumgänglich. Nur
durch standardisierte Datenerfassung mit niedrigem Inter-ObserverError kann eine statistische Signifikanz für Multi-Zentren-Studien gesichert werden. Ein mehrfach untersuchtes Beispiel für
problematische Abweichungen ist die Bestimmung der Verbrennungsgröße. Wir stellen ein Software-Werkzeug vor, welches diesen Anforderungen der Datenerfassung in der Verbrennungsmedizin entspricht.
Somit können hochqualitative Daten für medizinische Studien erstellt
werden.
Methode: Ein existierendes System zur Dokumentation von Verbrennungsverletzungen wurde zur Unterstützungen von medizinischen
Studien erweitert. Die Dokumentation von Wundflächen erfolgt dabei
auf gewichtsadaptierten dreidimensionalen Modellen. Zur Verbesserung von Genauigkeit und Reproduzierbarkeit können Fotos einer Digitalkamera mit dem dreidimensionalen Patientenmodell überlagert
werden. Danach werden die Wundränder auf Basis der Bildinformation eingezeichnet. Diese Dokumentationsmethode wurde im Rahmen mehrerer Forschungsprojekte entwickelt und bildet die Basis für
ein Studienwerkzeug. Das Studienwerkzeug bietet zusätzlich folgende Funktionen: (1) Strukturierte Datenerfassung (Validitäts- und
Vollständigkeitsprüfung, reproduzierbare Ablage von Fotos und zugehörigen Beurteilungen); (2) anonymisierte asynchrone Datenübertragung zu einer zentralen Datenbank; (3) Berechnung
studienrelevanter Kennzahlen in Echtzeit; (4) Auswertungen (DGV
Multi-Center Studie, DGV Registry, medizinische Berichte).
Ergebnisse: In Forschungskooperationen mit zahlreichen medizinischen Partnern wurde ein Werkzeug für die Verbrennungsdokumentation entwickelt. Dieses Werkzeug wurde für die Durchführung von
Studien erweitert. Speziell bei Studien in der Verbrennungsbehandlung müssen, bedingt durch geringe Fallzahlen (bei gegebenen Ausschlusskriterien), oftmals viele unterschiedliche, räumlich separierte
Verbrennungszentren einbezogen werden, um statistisch signifikante
Ergebnisse zu gewinnen.
Im Falle einer solchen internationalen Multi-Zentren-Studie ist es von
hoher Bedeutung Unterschiede in der Verbrennungsbeurteilung und
-dokumentation durch einheitliche, objektive Erfassungssysteme zu
vermeiden. Zum effizienten Monitoring einer Studie (frühzeitiges Erkennen einer Abweichung vom Studienprotokoll,⋯) haben die Studienkoordinatoren,
unter
Beachtung
der
rechtlichen
Rahmenbedingungen, Zugriff auf die aktuellen Studiendaten. Derzeit
wird das Werkzeug in einer Zulassungsstudie für ein Medikament
zum enzymatischen Debridement eingesetzt.
07.10
Der Einsatz von Smartphone-Apps in der Verbrennungsmedizin
C. J. Smolle1, P. Wurzer1, D. Parvizi1, D. B. Lumenta1, M. Giretzlehner2,
L. K. Branski1,3, D. N. Herndon3, A. Tuca1, L. P. Kamolz1;
1
Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie,
Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität, Graz,
Austria, 2Forschungsabteilung für Medizininformatik, RISC Software
GmbH, Johannes Keppler Universität, Linz, Austria, 3Shriners
Hospitals for Children, University of Texas Medical Branch,
Galvestone, TX, United States.
Einleitung: Smartphone Applikationen (Apps) werden immer beliebter
und kommen daher auch immer häufiger in der Medizin zum Einsatz.
Das Ziel dieser Arbeit war es die Verfügbarkeit von Apps, die sich mit
dem Thema ,,Verbrennungen“ befassen, zu evaluieren. Hauptaugenmerk wurde hierbei auf Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche (VKOF) und die Berechnung des Flüssigkeitsbedarfes gelegt.
Methoden: Sowohl im Google Play Store und in Apple App Store
wurde eine Suche mit den Suchbegriffen ,,burn“, ,,burns“, ,,thermal“
und ,,Verbrennung“ durchgeführt. Alle Apps, die sich mit der Thematik
,,Verbrennungen“ befassten, wurde in die weitere Analyse inkludiert.
Die Recherche wurde vom 25. Februar bis zum 1. März 2014 durchgeführt. Die in die Evaluierung inkludierten Apps wurden schließlich
an einem standardisierten Patienten (20 Jahre, 175cm, 75kg, männlich, 18% VKOF IIb-III°) getestet und miteinander verglichen.
Ergebnisse: Grundsätzlich konnten vier Arten von Apps gefunden
werden: Berechnungs-Apps, Informations-Apps, Bücher/Zeitschriften
und Spiele. Im Google Play Store konnten 31 mit Verbrennungen assoziierte Apps gefunden werden. 20 davon waren Berechnungs-Apps
(8 erlaubten die Schätzung der VKOF, 9 die Berechnung der Flüssigkeitssubstitution). Im App Store von Apple konnten in der Kategorie
Medizin 39 Apps gefunden werden, die im Zusammenhang mit Verbrennungen standen. 21 waren Berechnungs-Apps (19 für die Schätzung der VKOF, 17 für die Berechnung der Flüssigkeitsersatzes).
Diskussion und Ausblick: Unsere Arbeit konnte klar zeigen, dass es
in den beiden gängigsten App-Stores viele Apps zum Thema ,,Verbrennungen“ gibt. Speziell für die Abschätzung der VKOF und Berechnung der Flüssigkeitssubstitution konnten einige Apps gefunden
werden, wobei die frei verfügbaren Apps (gratis Apps) hier vergleichbare Ergebnisse zu den zu kostenpflichtigen Apps lieferten.
Zur genaueren Beurteilung dieser Berechnungs-Apps in Bezug auf
Genauigkeit sollten in Zukunft aber noch unbedingt weitere Studien
durchgeführt werden.
07.09
Rückblick über 20 Jahre Intensivstation für Brandverletzte des
AKH Wien - aus ärztlicher Sicht
W. Happak, R. Pauzenberger, G. Muschitz, W. Haslik,
A. Fochtmann, G. Ihra, B. Schäfer, L. Kamolz, G. Meissl, T. Rath;
Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie/ Universitätsklinik für Chirurgie/ MUW, Wien, Austria.
Die Intensivstation für Brandverletzte der Abteilung für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie/ Universitätsklinik für Chirurgie des Wiener
AKH feiert 2014 ihr 20-jähriges Bestehen.
22
Sessions
07.11
LASCA Perfusions-Imaging im tätowierten Brandverletzten was wir von Speedy Gonzales lernen können
mit den Befunden der LASCA Perfusionsanalysen verglichen.
Ergebnisse: Die Perfusionsanalysen der Verbrennungen Grad I - III
zeigen charakteristische Perfusionswerte und Perfusionsdynamiken
im zeitlichen Verlauf. Diese korrelieren mit den klinischen Einschätzungen. Insbesondere die Differenzierung zwischen II b und III-gradigen Verbrennungen wird durch die LASCA Perfusionsanalyse
erleichtert.
Conclusio: LASCA Perfusionsimaging erlaubt eine schnelle, zuverlässige und digitalisierte Analyse der Durchblutung von Geweben. Die
eindeutige Unterscheidung der relativen Perfusion von II b- und IIIgradigen Arealen ermöglicht eine genauere Einschätzung der Verbrennungstiefe und damit eine Optimierung des Therapiekonzepts.
N. Krezdorn, A. Limbourg, R. Ipaktchi, P. Vogt;
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Background: Der Anteil tätowierter Verbrennungspatienten nimmt mit
der steigenden Prävalenz von Tätowierungen in der Bevölkerung zu®.
Eine klinische Einschätzung der Verbrennungstiefe ist durch die unnatürliche Pigmentierung der Haut erschwert und die Einleitung einer
adäquaten Therapie wird dadurch gegebenenfalls verzögert. Insbesondere bei Patienten mit großflächig tätowierten Verbrennungsarealen kann dadurch eine Fehleinschätzung die Prognose des Patienten
negativ beeinflussen. Laser Doppler Imaging ist eine etablierte Methode der perfusionsbasierten Analyse von Verbrennungstiefen. Wir
haben bereits im Vorfeld eine Analyse der Verbrennungstiefe mit dem
noch sensitiveren LASCA-Perfusions-Imaging etabliert. Bei dem zunehmenden Anteil tätowierter Patienten haben wir diese Methode zur
Beurteilung der Verbrennungstiefe validiert.
Methoden: Mit verschiedenen Farbpigmenten tätowierte Haut von gesunden Probanden und brandverletzten Patienten wurde durch
LASCA Perfusionsmessungen (PSI Perimed, Schweden) zu unterschiedlichen Zeitpunkten sequenziell untersucht.
Ergebnisse: LASCA Perfusionsimaging stellt eine sichere und leicht
anwendbare Methode zur Einschätzung der Verbrennungstiefe dar.
Die Perfusionsmessungen tätowierter gesunder Haut zeigen ein spezifisches Absorptionsverhalten des Lasers durch unterschiedliche Tätowierungspigmente, die selbst im gleichen Farbspektrum eine
deutliche Variabilität aufweist. Die Ergebnisse der Beurteilung tätowierter Brandwunden mit dieser Methode sollen in dieser Arbeit vorgestellt werden.
07.13
A Tribute to Cicero Parker Meek
C. Ottomann;
Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin, Germany.
Cicero Parker Meek (1914–1979) arbeitete als Allgemeinchirurg am
Aiken County Hospital in South Carolina, USA, dessen besonderes
Interesse der Behandlung schwerbrandverletzter Patienten galt. In
seinem im Jahr 1958 im American Journal of Surgery publizierten Artikel „Successful Microdermagrafting using the Meek-Wall Mi- crodermatome“ beschreibt er erstmals eine gerätebasierte Methode zur
Herstellung „briefmarkenartiger“ kleiner Hauttransplantate. Seine
grundlegende Überlegung war, dass die Keratinozyten transplantierter Hautinseln vom Transplantatrand in die Peripherie konfluieren. Daraus folgerte er, dass die Wundheilung transplantierter Areale umso
schneller sein müsse, je länger die Ränder der Transplantate seien.
Mittels einer mathematischen Annäherungsweise stellte er ein Prinzip
dar, dass die Summe der Ränder der quadratischen Transplantate
umso größer wird, je kleiner die transplantierten Quadrate sind. Aus
dieser Überlegung konstruierte er 1958 das erstmals vorgestellte
Meek-Wall Gerät zur Mikrografttransplantation. Im Februar 1963 meldete er zusammen mit S.P. Wall, dem Ingenieur, mit dem er das Gerät
zusammen konstruiert hatte, das Meek-Wall Dermatom beim United
States Patent Office als „Microdermatome“ an. Die im Jahr 1958 erstmals durch Meek vorgestellt Methode einer gerätebasierten Expansionsmöglichkeit der Spalthaut (Micrografting), die noch vor der Mesh
Technik erfunden wurde, ist Meilenstein in der Geschichte der Verbrennungschirurgie. Die Methode geriet bis in die 90er Jahre in Vergessenheit und wurde Dank holländischer Mitarbeiter des Red Cross
Hospitals in Beverwijk wieder aufgegriffen und technisch verbessert.
Die Meek technik stellt eine sichere und zuverlässige Methode dar,
Spalthaut bis zu einer Expansionsrate von 1:9 zu transplantieren.
Kleine und ungünstig liegende Spenderareale können genutzt werden, so dass bis zu einer verbrannten Körperoberfläche von 75% auf
eine zusätzliche Transplantation von Kulturhaut verzichtet werden
kann. Zahlreiche weitere Verfahren, bei denen Meek Transplantate
mit CEA Sheets bis hin zu aufgesprühten Keratinozyten kombiert werden, wurden beschrieben. Durch die bahnbrechende Erfindung des
C.P Meek konnte die Überlebenschance schwerbrandverletzter Patienten signifikant verbessert werden.
07.12
Laser Speckle Contrast Analysis Imaging zur Bestimmung der
Verbrennungstiefe
A. Limbourg1, F. Paprottka2, N. Krezdorn1, R. Ipaktchi1, P. Vogt1;
1
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische
Hochschule Hannover, Hannover, Germany, 2Klinik für PlastischÄsthetische und Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie,
Rotenburg (Wümme), Germany.
Hintergrund: Verbrennungsverletzungen zeigen ein von der Verbrennungstiefe abhängiges, variables Durchblutungsniveau. Während bei
I - II a gradigen Verbrennungen eine initiale Hyperämie besteht, sind
tiefere Verbrennungen mit Beteiligung der Dermis und der darin lokalisierten Gefäße durch unterschiedliche Grade der Hypoperfusion
gekennzeichnet. Laser-Doppler Imaging ist zur objektiven Beurteilung
der Verbrennungstiefe bereits gut charakterisiert. Im klinischen Bereich ist die Anwendung konventioneller Laser Doppler Geräte jedoch
durch den damit verbundenen Zeitaufwand limitiert. Laser Speckle
Contrast Analysis (LASCA) Imaging erlaubt jetzt eine unmittelbare
Analyse der Perfusion, da ein durch den Laser-Doppler erzeugtes
,,Speckle Pattern" durch eine CCD Kamera in Echtzeit detektiert wird.
Unser Ziel war es, LASCA Perfusionsanalysen bei Verbrennungsverletzungen zur Beurteilung der Verbrennungstiefe einzusetzen und die
Korrelation der Perfusionswerte mit dem klinischen Befund zu untersuchen.
Methoden: Ein standardisierter Untersuchungsbogen wurde etabliert,
nach dem die Patienten mit unterschiedlichen Verbrennungsgraden
von zwei, in der Beurteilung von Verbrennungswunden geschulten
Untersuchern unabhängig voneinander klinisch beurteilt wurden. Die
Perfusionsanalysen wurden mit dem PSI-Imager (Perimed, Schweden) durchgeführt und die relative Perfusion unter Verwendung der
PimSoft Software bestimmt. Die Verbrennungsareale wurden bei Patientenaufnahme und zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Verlauf
evaluiert. Die Dynamik der Perfusion wurde so über die Zeit ermittelt
und die initiale klinische Einschätzung und der weitere Verlauf wurden
23
Sessions
dass sowohl an den nekrektomierten Hautarealen sowie an den
Spalthautentnahmestellen ein kontinuierliches Blutungsrisiko über
einen langen Zeitraum besteht. Durch den medizinischen Fortschritt
stehen heutzutage rekombinante Präparate zur Verfügung, die mehrfaches operatives Vorgehen trotz des rezidivierenden erhöhten Blutungsrisikos ermöglichen. Dieses Management erfordert eine enge
Kooperation mit einer Gerinnungsambulanz.
Die zusätzlich hohen Kosten (6-stellig in unserem Fallbeispiel), können durch Sonderentgelte vergütet werden und müssen bei den Krankenkassen geltend gemacht werden.
Der Vergleich mit der Literatur macht den demographischen Wandel
und den medizinischen Fortschritt deutlich, insbesondere wenn es
sich wie in unserem Fall um einen multimorbiden Patienten handelt.
08 TEN und andere Hautveränderungen
08.01
Ein seltener Fall von toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN) mit
einer unerwarteten Dengue-Virus-Infektion in einem deutschen
Verbrennungszentrum
G. Grieb1, S. E. Dunda1, P. C. Fuchs2, N. Pallua1;
1
Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie,
Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Germany, 2Klinik für Plastische
Chirurgie, Kliniken der Stadt Köln, Köln-Merheim, Köln, Germany.
Einleitung: Die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) ist ein vital bedrohliches Krankheitsbild bei dem die betroffenen Patienten häufig
große Wundflächen entwickeln. Aus diesem Grund werden diese Patienten häufig auf Verbrennungsintensivstationen behandelt.
Kasuistik: In dieser Kasuistik berichten wir von einer Patientin mit
einer TEN, die mit unklarem Fieber auf unserer Verbrennungsintensivstation behandelt worden ist.
Ergebnis: Neben einer bereits bekannten Infektion mit HIV, konnte im
Verlauf eine unerwartete Infektion mit dem Dengue-Virus als Ursache
des unklaren Fiebers ermittelt werden. Die Dengue-Virus-Infektion
ließ sich mit konservativen Maßnahmen erfolgreich therapieren. Die
großflächigen Wunden der TEN kamen unter aseptischen Verbänden
regelrecht zur Abheilung.
Diskussion: Wir möchten unterstreichen, dass auch Teams von Verbrennungszentren stets damit rechnen müssen auf extrem seltene
und unerwartete Krankheitsbilder zu stoßen und diese zu therapieren,
wie in diesem Fall eine unerwartete tropische Virusinfektion. Diese
Tatsache betont die Wichtigkeit der engen interdisziplinären Zusammenarbeit mit anderen Fachkliniken in einem Verbrennungszentrum.
08.03
Toxische Epidermale Nekrolyse und Phytotherapeutika
A. Limbourg1, A. Steiert1, A. Jokuszies1, K. Young2, H. Adams3,
P. Vogt1;
1
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische
Hochschule Hannover, Hannover, Germany, 2Department of Plastic
Surgery, Frenchay Hospital, Bristol, United Kingdom, 3Stabsstelle
für Interdisziplinäre Notfall- und Katastrophenmedizin, Medizinische
Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Hintergrund: Die Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN) ist eine seltene Erkrankung mit einer hohen Mortalität. Medikamente werden in
70 % der Fälle mit TEN assoziiert; seltener ist ein Zusammenhang
mit Malignomen oder Infektionen beschrieben worden. Derzeit nehmen etwa 25 % der stationären Patienten Phytotherapeutika ein, die
in der Medikamentenanamnese nicht dokumentiert werden. Allergische Reaktionen sind für viele Phytotherapeutika durch variable Dosierungen von phytotherapeutischen Inhaltsstoffen oder durch nicht
deklarierte Verunreinigungen beschrieben worden. Eine Assoziation
der TEN mit Phytotherapeutika ist bisher nicht bekannt. Wir berichten
über drei Patienten mit TEN, bei denen weder die Einnahme einer
notorischen TEN-Medikation, noch eine andere bekannte TEN-assoziierte Ursache identifiziert werden konnte.
Methoden und Ergebnisse: Innerhalb eines Jahres wurden drei Patienten aufgenommen, die TEN-Symptome vier bis fünf Tage nach
Einnahme von Phytotherapeutika entwickelten. Patient 1 hatte Johanniskraut, Hopfen und Baldriankapseln zur Therapie von Depressionen, Patient 2 eine Mischung aus Methylsulfonylmethan-Kapseln,
Selbstbräuner-Kapseln, Incense-Kapseln und Curcumar-Extrakt zur
Nahrungsergänzung und Patient 3 Eukalyptusöl-Kapseln zur Therapie eines grippalen Infektes eingenommen. In der objektiven Evaluierung durch den Adverse Drug Reaction (ADR) Probability Scale von
Naranjo wurde bei den Patienten 1 und 3 eine "mögliche" adverse
Reaktion durch das Phytotherapeutikum berechnet. Bei Patient 2 bestand hiernach sogar eine "wahrscheinliche" ARD durch das Phytotherapeutikum. In allen drei Fällen zeigte sich das
Phytotherapeutikum nach dem TEN-spezifischen Algorithmus ALDEN
(Algorithm for Assesment of Drug Causality in Steven-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis) als "mögliche" Ursache für
die Entwicklung der TEN. Damit erreichten die von den Patienten eingenommenen Phytotherapeutika vergleichbare Wahrscheinlichkeitsbewertungen wie notorische mit TEN assoziierte Medikamente.
Conclusio: Diese Beobachtungen beschreiben erstmalig die Assoziation von Phytotherapeutika mit TEN. Es kann ein intrinsischer oder
verstärkender Effekt sowie eine Medikamenteninteraktion der Phytotherapeutika oder darin enthaltender Verunreinigungen für die Auslösung der TEN vermutet werden.
08.02
Verbrennung und Hämophilie A - eine seltene besondere intermedizinische Herausforderung
S. Ryu1, T. Pierson1, I. Scharrer2, H. Menke1;
Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für
Schwerbrandverletzte, Sana Klinikum Offenbach, Offenbach,
Germany, 2III. Medizinische Klinik und Poliklinik, Gerinnungsambulanz, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, Germany.
1
Hintergrund: Die Hämophilie A bei Verbrennungspatienten ist eine Rarität. In der Literatur gibt es nur sehr wenige Fallvorstellungen. Wir
stellen einen Patienten mit Hämophilie A vor, der in unserem Zentrum
für Schwerbrandverletzte aufgrund ausgedehnter Verbrennungen behandelt wurde.
Fallbeispiel: Ein 62 jähriger Mann mit Hämophilie A erlitt tief zweit- bis
drittgradige Verbrennungswunden von ca. 28 % Körperoberfläche.
Der ABSI score betrug 11. An weitere Nebendiagnosen bestanden
chronische Hepatitis C, chronische Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie mit hypertensiver Herzerkrankung, Kachexie sowie Opioidabusus
bei
chronischem
Schmerzsyndrom
nach
Wirbelsäulenfrakturen. Vor dem ersten operativen Eingriff wurde in
Zusammenarbeit mit der Gerinnungsambulanz ein Substitutionsplan
mit Faktor VIII erstellt. Unter der entsprechenden Substitution sowie
Tranfusion mit Erythrozytenkonzentraten wurde der Patient insgesamt
sieben Mal operiert. Hierbei wurden die großflächigen Verbrennungswunden in mehreren Schritten nekrektomiert und mit Spalthaut bzw.
mit Vollhaut gedeckt.
Resultate: Während des stationären Aufenthaltes kam es zu keiner
Blutungskomplikation. Der Patient wurde nach 68 Tagen mit geschlossenen Wunden in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Die Kosten für die
Faktorensubstitution wurden von der Krankenkasse als Sonderentgelt
separat vergütet.
Schlussfolgerungen: Die Besonderheit bei der Behandlung der Hämophiliepatienten mit tiefdermalen Verbrennungen besteht darin,
24
Sessions
08.04
Herausforderungen in Diagnostik und Therapie bei Verdacht
auf toxisch epidermale Nekrolyse oder GvHD mit Befall von
>90% der Körperoberfläche
Material und Methode: Seit Juli 2012 wurde im Stuttgarter Marienhospital ein neues Konzept in der Behandlung der Toxisch Epidermalen
Nekrolyse eingeführt.
Bei der Primärversorgung werden Gastroskopie und Bronchoskopie
durchgeführt, um eine Prognose-verschlechternde Schleimhautbeteiligung auszuschließen. Nach stumpfem Debridement werden offene
Hautareale mit SuprathelTM bedeckt und prophylaktisch Verbände
mit Mafenidacetat angelegt. Der Patient wird in einem AirFluidisedTherapiebett gelagert und erhält 5 Tage Immunglobulin-G in einer
Dosis von 0,4g/kg Körpergewicht.
Im Zeitraum 07/2012-09/2014 wurden insgesamt 5 Patienten (2m;
3w) mit einer TEN mit einem Durchschnittsalter von 76,4 (Median:75;
R:71-84), einer mittleren betroffenen Hautoberfläche von 65,6 % KOF
(Median:71; R:34,5-100) und einem mittlerem ABSI-Score von 12
(Median:13; R:9-14) behandelt.
Ergebnis: 4 von 5 Patienten überlebten nach einer mittleren intensivmedizinischen Liegedauer im Zentrum für Schwerbrandverletzte von
19,6 +/- 11,9 Tagen (Median: 20; R: 3-34) und einem durchschnittlichen stationären Aufenthalt von 30,2 +/- 25,4 Tagen (Median: 23; R:
3-71). Auslösendes Agens war eine Behandlung mit Levofloxacin, Piperacillin/Tazobactam, Ceftriaxon, Ciprofloxacin und Allopurinol. Die
Umstellung der Antibiose auf Meropenem führte in 3 von 4 Fällen zu
einer Aggravierung des Zustandes.
Lediglich eine Patientin mit einer TEN von 80 % KOF und einem ABSI
von 14 verstarb am 3. Tag nach Einlieferung.
Schlussfolgerung: Unser Konzept der Behandlung der TEN mit der
Verwendung von SuprathelTM als hydrolytischem Epithelersatz und
der initialen intravenösen Gabe von Immunglobulin-G hat sich in der
Behandlung der Toxisch Epidermalen Nekrolyse bewährt. Die Letaliät
konnte auf 20 % gesenkt werden.
T. R. Mett1, A. Biering2, J. W. Kuhbier1, C. Radtke1, P. M. Vogt1;
1
Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der
Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover, Germany, 2Kinderonkologie Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Einleitung: Im klinischen Alltag sind die Erstmanifestationen einer toxisch epidermalen Nekrolyse (TEN) und kutanen Graft versus Host
Krankheit (GvHD) häufig schwer von einander zu unterscheiden.
Stets führt die Differentialdiagnose der GvHD zu einer zusätzlichen
Herausforderung in der Behandlung immunsupprimierter Patienten.
Neben der Interdisziplinarität, erscheint die möglichst frühe operative
Behandlung und Diagnosesicherung wesentlich für eine erfolgreiche
Therapie, wobei diese Komplikation mit einer bis zu 100% -igen Mortalität beschrieben wird.
Der Fall E.S. (männlich, 12a): Der vorzustellende Patient erhielt aufgrund eines frühen kombinierten Knochenmarkrezidives einer ALL
eine Knochenmarkstransplantation. Ab Tag +20 nach der Transplantation wurden Rötungen der Haut an den Extremitäten einer GvHD
zugeordnet. Trotz Eskalation der Immunsuppression zeigte sich an
Tag +28 eine extensive Blasenbildung mit Beteiligung von >90% der
Körperoberfläche.
Es erfolgte die Aufnahme in die Hydrotherapie zum Débridement und
Wundbehandlung mittels Biobrane (© Smith and Nephew). Probeexzisionen der Haut wurden entnommen und zur pathohistologischen
Beurteilung eingeschickt. Stets zeigte sich eine voranschreitende
Reepithelialisierung der Haut. Aus plastisch chirurgischer Sicht entwickelte sich die Haut mit wenigen herpesbedingten Einschränkungen
sehr gut. Histologisch wurde im Verlauf eine GvHD ausgeschlossen
und eine TEN bestätigt. Während keine weitere Abstoßungsreaktion
festgestellt wurde, konnte eine schwere Herpes simplex Pneumonie
therapeutisch nicht abgefangen werden, sodass der Patient 2 ½ Monate nach Knochenmarkstransplantation an dieser Komplikation verstarb.
Diskussion: In dem geschilderten Fall konnte durch Verbrennungsintensivmedizin und - Chirurgie eine stabile und vital- verträgliche Situation
geschaffen
werden.
Die
frühe
histologische
Diagnosesicherung ist für die erfolgreiche Therapie zielführend. Während die GvHD durch Eskalieren der Immunsuppression eingedämmt
werden kann, so ist das toxische Agens der TEN im Rahmen der breiten antibiotischen, antiviralen, antimykotischen und immunsuppressiven Therapie häufig schwer zu identifizieren. Auch im berichteten
Fall kann der Auslöser nicht mit Sicherheit bestimmt werden.
Zusammenfassend ist diese Erkrankung durch intensivmedizinische
Betreuung und ein plastisch- chirurgisches Verbrennungsteam kontrollierbar, bleibt jedoch mit einer hohen Mortalität assoziiert.
08.06
Mortalitätskriterien bei Patienten mit Toxisch-EpidermalenNekrolyse. Benötigt der Scorten Score eine Revision? Eine
retrospektive Untersuchung von 46 betroffenen Patienten.
R. Ipaktchi, M. Boyce, N. Krezdorn, A. Limbourg, P. M. Vogt;
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Einleitung: Die Toxisch-Epidermale-Nekrolyse (TEN) ist eine sehr seltene, häufig medikamenten assoziierte Erkrankung, mit einer Epidermolyse von > 30% KOF. Sie tritt in 1-2 Fällen pro 1 Million Einwohnern
auf. In einigen Fällen zeigt sich zusätzlich eine Schleimhautmitbeteiligung mit gastrointestinalen Blutungen und respiratorischen Komplikationen. Aufgrund der fragilen Schleimhautverhältnisse besteht bei
beatmeten Patienten eine erhöhte Vulnerabilität für Pneumonien und
der Gefahr der respiratorischer Insuffizienz. Unsere Hypothese war
deshalb, dass Patienten mit Schleimhautbefall eine schlechtere Prognose mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität zeigen. Wir haben
dies in einer retrospektiven Studie an unserem TEN-Patientenkollektiv
untersucht.
Methoden: Im Rahmen einer retrospektive Datenanalyse wurden alle
Patienten mit einer histologisch bestätigten TEN mit > 30% KOF eingeschlossen. Als Endpunkt wurde die Letalitätsrate bestimmt.
Ergebnisse: Im Zeitraum von 2003-2013 wurden insgesamt 46 Patienten (19 Männer, 27 Frauen) mit einer durchschnittlich betroffenen
KOF von 59,49 % (30-100) im Brandverletztenzentrum der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt. Das Durchschnittsalter betrug 64,91 Jahre (19-98). Alle Patienten wurden anhand eines
standardisierten Behandlungsprotokolls therapiert. In 60,8 % der Fälle
lag eine Schleimhautmitbeteiligung vor (enoral und/oder obere Atemwege, peranal, Skleren)
Insgesamt sind 20 Patienten an den Folgen der TEN verstorben
(43%). Ursächlich waren Sepsis m/o MOV, Pneumonie, Nierenversagen, Myokardinfarkt, schwere Colitis, therapierefraktärer Wundinfekt.
Das Durchschnittsalter der verstorbenen Patienten betrug 71,8 Jahre
mit einer durchschnittlichen betroffen KOF von 70,9% (+/-24,9), das
der Überlebenden 60,1 Jahre mit einer durchschnittlichen KOF von
08.05
Die Behandlung der Toxisch Epidermalen Nekrolyse (TEN) mit
SuprathelTM und Immungobulin-G - das Stuttgarter Behandlungskonzept
M. Rapp, R. Lorch, U. C. Liener;
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Wiederherstellungschirurgie, Zentrum für Schwerbrandverle, Stuttgart, Germany.
Einleitung: Die Toxisch Epidermale Nekrolyse (TEN) ist ein lebensbedrohendes Ereignis mit einer Letalität von 40-60 % dar. Die großflächigen Hautdefekte erfordern einen frühzeitigen und definitiven
Wundverschluss, der mit SuprathelTM als hydrolytischem Epithelersatz ideal erreicht werden kann.
Die zusätzliche Gabe von Immunglobulin-G in der Behandlung der
TEN wird hinsichtlich der Dosis und der Therapiedauer kontrovers
diskutiert. Es gibt Hinweise, dass die Letalität hierdurch deutlich gesenkt werden kann.
25
Sessions
49,6 (+/-19,1) (p=0,015). Die Mortalitätsrate zeigte keine geschlechtsspezifischen Unterschiede. Von den 20 verstorbenen Patienten lag
bei 18 Patienten ein Schleimhautbefall vor (90%) (p=0,02).
Zusammenfassung: Trotz moderner medizinischer Interventionsmöglichkeiten, zeigt sich bei einem Schleimhautbefall eine deutlich erhöhte Mortalitätsrate. Ebenso ist die Mortalitätsrate ab einer
betroffenen KOF von > 50 % deutlich erhöht. Beide Aspekte sind im
Scorten Score nicht berücksichtigt. Unsere Daten weisen darauf hin,
dass die Schleimhautbeteiligung ein unabhängiger prognostischer
Faktor der TEN sein könnte.
08.08
Heiße Tattoos - Verbrennung tätowierter Haut nach MRT
T. R. Mett, M. Boyce, R. Ipaktchi, P. M. Vogt;
Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der
Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Einleitung: Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat sich in der
weiterführenden Bildgebung unter anderem für orthopädische, unfallchirurgische sowie onkologische Fragestellungen als diagnostisches
Mittel etabliert. Bei ca. 6 Millionen MRT pro Jahr in Deutschland ist
eine sorgfältige Indikationsstellung und Aufklärung der Patienten in
Bezug auf interventionsbedingte Risiken unabdingbar. Implantierte
metallische Fremdkörper müssen identifiziert und auf ihre MRT- Tauglichkeit überprüft werden. In Deutschland trägt ca. jeder Zehnte über
14 Jahren ein Tattoo. Obwohl Tattoos häufig metallische Farbpartikel
beinhalten, wird nur von wenigen tattoo-bedingten Komplikationen bei
MRT Aufnahmen berichtet. Wir präsentieren einen Fall mit 2a°-iger
Verbrennung im Bereich frischer Tattoos nach MRT.
Der Fall: Die 36 jährige Patientin mit multiplen Tattoos diverser Formen, Farben und Lokalisationen ließ auf Grund von Kniebeschwerden ein MRT des rechten Knies durchführen. Vier Tage vor der
Untersuchung wurden am linken Arm frische Tattoos in Form von Blüten mit roten, blauen und schwarzen Farbpigmenten gestochen. Während der Untersuchung bemerkte die Patientin keinerlei
Auffälligkeiten. Wenige Stunden später wurden Rötungen, Schwellung und Schmerzen im Bereich der frischen Tattoos bemerkt. Bei zunehmenden Beschwerden, Blasenbildung und seröser Sekretion
suchte die Patientin einen niedergelassenen Kollegen auf und begann eine topische Cortisontherapie. Bei regredienten Beschwerden,
aber anhaltender Schuppung der Haut erfolgte sieben Tage nach
MRT die notfallmäßige Konsultation unserer Klinik. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich ein trockenes Hautbild mit rudimentären Blasenrändern, ohne Anzeichen einer akuten Inflammation. Gemäß Anamnese
und gebotener Klinik zeigt sich das Bild einer 2a°-igen Verbrennung
der frisch tätowierten Areale. Die älteren Tattoos zeigten keinerlei Reaktion.
Diskussion: Mit einer Inzidenz von 1% erscheinen tattoo-bedingte
Komplikationen bei MRT eine Seltenheit zu sein. Vor allem metallhaltige Farben und frische Tätowierungen können Hautreaktionen hervorrufen. Protektive lokale Maßnahmen wie Druckverbände oder
Kühlung der Tätowierungen können ggf. die ferro- als auch elektromagnetischen Wirkungen eindämmen.
08.07
Schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen: Diagnostik,
Risikofaktoren und Management
M. Mockenhaupt, M. Paulmann;
Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen (dZh), Klinik für
Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum, Freiburg,
Germany.
Zu den schweren blasenbildenden Hautreaktionen gehören das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), die Toxisch epidermale Nekrolyse
(TEN) und das generalisierte bullöse fixe Arzneiexanthem (generalized bullous fixed drug eruption; GBFDE). Diese meist arzneimittelinduzierten Reaktionen gehen mit zum Teil ausgedehnter
Blasenbildung und Hautablösung sowie einer hämorrhagisch erosiven Schleimhautbeteiligung einher. Bei großflächiger Hautablösung
und Intensivpflichtigkeit werden viele dieser Patienten zur Therapie
in eine spezialisierte Verbrennungseinheit verlegt.
Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen (dZh) erfaßt
seit 1990 alle hospitalisierten Erkrankungsfälle von SJS und TEN in
Deutschland. Im Rahmen des internationalen RegiSCAR-Projekts
wurden auch andere schwere Hautreaktionen inklusive des GBFDE
in die Erfassung aufgenommen. Die Patienten werden nach Möglichkeit vor Ort in der behandelnden Klinik bzw. Abteilung besucht, um
eine systematische Datenerhebung und Probeentnahme vorzunehmen. Alle erfaßten Fälle werden in anonymisierter Form einem unabhängigen internationalen Expertengremium vorgestellt und
hinsichtlich ihrer klinischen Diagnose beurteilt. In einem zweiten, hiervon zeitlich getrennten Schritt, werden für jeden Einzelfall die möglichen medikamentösen oder auch infektiösen Auslöser der Reaktion
ermittelt.
Im Verlauf von mehr als zwei Jahrzehnten ließ sich feststellen, daß
die Inzidenz von SJS/TEN mit 1 - 2 Fällen pro 1 Mio Einwohner / Jahr
relativ stabil bleibt. Der Altersdurchschnitt der betroffenen Patienten
hingegen hat sich in den letzten 10 Jahren im Vergleich zur vorherigen Dekade um ca. 5 Jahre erhöht. Auch die Letalität ist insgesamt
eher steigend, was sicherlich mit der Altersentwicklung in engem Zusammenhang steht. Ein Großteil der überlebenden Patienten entwickelt langwierige Folgeschäden wie Strikturen der Schleimhäute,
insbesondere der Augen, aber auch Nagelverlust oder Wachstumsstörungen, Pigmentverschiebung der Haut bis hin zur Narbenbildung.
Hinsichtlich der Risikofaktoren steht Allopurinol als auslösendes Arzneimittel nach wie vor an erster Stelle, gefolgt von bestimmten Antiepileptika, antibakteriellen Sulfonamiden und wenigen anderen
Substanzgruppen. In ca. 25% der Fälle läßt sich kein medikamentöser Auslöser identifizieren.
Schwere blasenbildende Hautreaktionen erfordern eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit hinsichtlich Diagnostik, Therapie und
Nachbehandlung.
08.09
Toxic Epidermal Necrolysis and Natural Remedies
A. Limbourg1, A. Steiert1, A. Jokuszies1, K. Young2, H. Adams3,
P. Vogt1;
1
Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany, 2Department
of Plastic Surgery, Frenchay Hospital, Bristol, United Kingdom, 3Interdisziplinäre Notfall- und Katastrophenmedizin, Medizinische
Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Toxic epidemal necrolysis (TEN) is a rare disease with a high mortality.
Drugs are implicated in 70% of TEN cases. Twenty-five percent of
hospitalised patients consume undisclosed herbal or dietary
supplements1. Adverse reactions are described for many herbal
preparations and may be induced by phytochemicals or undeclared
contaminants.
An association of TEN as a severe adverse reaction to herbal
remedies has yet to be established. Three TEN patients were
admitted to our unit over one year, who developed TEN within four to
five days following the ingestion of herbal remedy preparations. The
objective evaluation by Naranjo adverse drug reaction (ADR)
probability scale calculated a possible ADR by the herbal remedy in
cases 1 and 3 and an even probable cause in case 2. In all cases,
the TEN specific algorithm for epidermal necrolysis (ALDEN)
26
Sessions
confirmed a possible cause of hebal remedies for TEN development.
A single or multiplier effect by idiosyncratic, dose-related or druginteractive reactions of phytochemicals or contaminants might be
involved in the development of TEN in these patients2.
Goldstein LH, Elias M, Ron-Avraham G et al. Consumption of herbal
remedies and dietary supplements amongst patients hospitalized in
medical wards.
Br J Clin Pharmacol 2007; 64: 373-80. Limbourg A, Steiert A,
Jokuszies A, Young K, Adams HA, Vogt P. Toxic Epidermal Necrolysis
and Natural Remedies. Br J Dermatol. 2014 [Epub ahead of print]
09.02
Erste Resultate: EPO in Burns
C. I. Günter1, U. Dornseifer2, N. Pallua3, P. Mailänder4, M. Ninkovic2,
O. Thamm5, C. Ernert6, F. Siemers6, R. Sievers7, B. Reichert7;
1
MRI, München, Germany, 2Klinikum Bogenhausen, München,
Germany, 3Universitätsklinikum Aachen, Aachen, Germany,
4
Universitätsklinikum Lübeck, lübeck, Germany, 5Klinikum
Mehrheim, Köln, Germany, 6Bergmanstrost, Halle, Germany,
7
Klinikum Süd, Nürnberg, Germany.
Einleitung: Die klinische Studie über den Einsatz von rekombinantem
humanem Epoetin (EPO) in Patienten mit 2° und 3° thermischen
Traumen wurde von den Autoren initiiert um innovative proregenerative Therapien zu prüfen.
Aufgrund von vorliegenden Daten aus Tiermodellen und anderen
Organsystemen ist unsere Hypothese, dass die systemische
Applikation von rhEPO die epidermo-dermale Regeneration nach
thermischem Trauma beschleunigt.
Als erste BMBF geförderte Arzneimittelstudie im Fachbereich
Plastische Chirurgie wurde sie bis zu Ende durchgeführt.
Methoden: In Zusammenarbeit mit fünf Analytikzentren wurde das
Projekt an 13 deutschen Schwerbrandverletzten-Zentren durchgeführt und vom BMBF finanziell unterstützt. Ebenso existierte ein dreiköpfiges Data Safty Monitoring Board, welches regelmäßige die
‘Safety Reports’ der Studie erhielt. Die Studie ist eine universitär
initiierte, randomisierte, placebo- kontrollierte, doppelt-verblindete,
multizentrische Phase II Studie.
Es wurden Patienten beiderlei Geschlechts, im Alter zwischen 18 bis
75 Jahren mit 3° und tiefen 2° thermischen Verletzungen analysiert.
Die Studienteilnehmer erhielten drei Wochen lang jeden zweiten Tag
entweder 150 IE EPO oder Placebo sc. Zu definierten Zeitpunkten
wurden Biopsien aus den studienbezogenen Wundarealen entnommen. Nach Abschluß der Behandlung folgte ein einjähriges Followup.
Primärer Endpunkt: komplette Reepithelialisierung der definierte
Spalthautentnahmestelle.
Sekundärer Endpunkt: zelluläre und molekulare regenerative Effekte,
Aktivierung der Angiogenese, Stammzell-Rekrutierung, DNA und
RNA Expression, Rezeptor Regulation, Protein Expression, Mortalität,
Qualität der Narbenbildung, gesundheitsbezogene Lebensqualität
(SF 36).
Vorläufige Resultate: Die Studie befindet sich derzeit in der Endphase
des Dataclearing. Mit der Auswertung der Daten kann voraussichtlich
Anfang bis Mitte Dezember begonnen werden, so dass zur Jahrestagung die ersten Ergebnisse präsentiert werden können.
Schlußfolgerung: Die Durchführung dieser hochkomplexen klinischen
Studie konnte erfolgreich abgeschlossen werden.
09 Innovation II
09.01
Wirkung von Spermidin bei Verbrennungen Eine tierexperimentelle Studie
A. Tuca1, D. Parvizi1, M. Schintler1, E. Prandl1, P. Wurzer1,
E. Stacher2, A. Hager3, T. Eisenberg3, F. Madeo3, L. Kamolz1;
1
Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive
Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität
Graz, Graz, Austria, 2Institut für Pathologie, Medizinische Universität Graz, Graz, Austria, 3Institut für molekulare Biowissenschaften,
Karl Franzens Universität Graz, Graz, Austria.
Hintergrund: Hitzeeinwirkung auf Zellebene führt zu einer Denaturierung der Proteine und zu Schäden an der Zellmembran. Die Nekrosezone befindet sich im Zentrum der Wunde. An sie angrenzend
befindet sich die Stasezone, gekennzeichnet durch verminderte Gewebsperfusion; sie besteht aus einer Mischung von vitalen und abgestorbenen Zellen. Diese Zone kann sich im Laufe der Zeit zu einer
Nekrose entwickeln; dieser Vorgang wird als „Nachbrennen“ bezeichnet. Ebenso verringert sich die Fähigkeit des Körpers, geschädigte
Proteine oder defekte Mitochondrien – die Kraftwerke der Zellen – zu
entsorgen. Der Körper entledigt sich dieses „zellulären Mülls“ mittels
des Prozesses der Autophagie. Ziel des Projektes war es durch lokale
und systemische Gabe von Spermidin in Ratten (eine Substanz die
in höchsten Konzentrationen in der männlichen Samenflüssigkeit und
auch in natürlichen Nahrungsmitteln wie Weizenkeimen und Sojabohnen enthalten ist) die Autophagie anzukurbeln und damit das Nachbrennen zu verhindern bzw. zu reduzieren.
Methoden: Es wurden 3 Gruppen mit jeweils 10 Ratten pro Gruppe
gebildet. Bei den Ratten (sowohl männliche als auch weibliche Tiere,
immer in einem 1:1 Verhältnis) wurde eine 20%ige, drittgradige Verbrühung erzeugt und die Brandwunden unterschiedlich behandelt. In
dieser Untersuchungsserie sollte anhand von histologischen Biopsien
geprüft werden, ob Spermidin das Nachbrennen verhindert bzw. reduziert.
Ergebnisse: Im Tierversuch zeigte sich histologisch bei allen Spermidinapplikationen (topisch und intraperitoneal) eine verminderte
Schädigung der Dermis und der angrenzenden Muskulatur im Vergleich zur Kontrollgruppe. Dies zeigte sich spezifisch, durch Bildung
von Granulationsgewebe sowie reduziertes aufgequollenes Kollagen
im Korium bzw. in der Muskulatur.
Zusammenfassung: Die histologischen Ergebnisse dieses Tierversuchs zeigen, dass durch die Gabe von Spermidin eine Reduktion
des Nachbrennens bzw. der Gewebsschädigung bei drittgradigen
Verbrennungen erzielt werden kann.
09.03
Birkenrindenextrakt bei II° Verbrennungen: Ergebnisse einer
Phase III-Studie
B. Hartmann1, F. Sander1, O. Rennekampff2;
1
Unfallkrankenhaus Berlin Zentrum für Schwerbrandverletzte mit
Plastischer Chirurgie, Berlin, Germany, 2Klinik für Plastische
Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie Uniklinik RWTH
Aachen, Aachen, Germany.
In Vorversuchen hat sich ein Wirkstoff aus der Birkenrinde (Betulin)
als wundheilungsfördernd herausgestellt (Ebeling et al, PLoS One
2014). Aus dem Birkenrindenextrakt lässt sich mit Öl und ohne weitere Zusätze ein Oleogel (Salbe) herstellen, mit dem in einer klinischen multizentrischen Studie II° Verbrennungen behandelt wurden.
Methoden: 61 Patienten mit IIa° Verbrennungen wurden an 9 Zentren
(Berlin, Bochum, Lübeck, Lausanne, Linköping, Uppsala, Birmingham, Chelmsford, East Grinstead) behandelt, 42 Männer und 19
Frauen mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren und 5,8% VKOF.
Die Wunden wurden in zwei Hälften unterteil und die eine Wundhälfte
27
Sessions
mit dem Arzneimittelkandidaten Oleogel-S10 Salbe behandelt, die andere Wundhälfte mit Octenilin Wundgel als Kontrollbehandlung. Die
komplette Wundheilung und ein Follow up über 1 Jahr wurden dokumentiert. Die Fotodokumentation wurde verblindet von drei Gutachtern ausgewertet.
Resultate: Die verblindete Auswertung der Fotodokumentation zeigte
intra-individuelle Unterschiede in der Geschwindigkeit der Wundheilung für 35 Patienten, davon 30 Patienten mit schnellerer Wundheilung unter Oleogel-S10 und 5 mit schnellerer Wundheilung unter der
Kontrollbehandlung Octenilin Wundgel (p<0,0001). Dabei zeigte sich
Oleogel-S10 als sicher und gut verträglich. Eine Fragebogenauswertung der behandelnden Ärzte zum Zeitpunkt des Abschlusses der
Wundbehandlung ergab, dass die Prüfärzte für 88% der Patienten
(n=48) die Behandlung mit Oleogel-S10 als wirksamer und für 77%
der Patienten (n=52) als besser verträglich bewerteten.
Schlussfolgerung: Das vorgestellte Studiendesign bietet aufgrund der
sorgfältigen Randomisierung und verblindeten Auswertung einen
hohen Evidenzgrad für vergleichende Untersuchungen zur Wundheilung. Oleogel aus Birkenrindenextrakt zeigte in der vorgestellten Studie gegenüber der Standardbehandlung Octenilin Wundgel eine
schnellere Wundheilung von IIa° Verbrennungen.
maße schwerwiegende Funktionsdefizite hervorrufen. Der Erhalt der
Funktion steht daher im Vordergrund der chirurgischen Maßnahmen.
Für den Patienten sind ferner ästhetische Gesichtspunkte von großer
Bedeutung. Die frühzeitige Nekrektomie stellt heute den Goldstandard in der Therapie tiefgradiger Brandverletzungen dar. Dieses Verfahren erfordert an der Hand viel Erfahrung und kann bei fehlender
Präzision zu übermäßiger Gewebeabtragung mit funktionellen Defiziten führen. Zurückhaltung kann Folgeeingriffe und prolongierte Behandlungsdauer hervorrufen.
Hypothese: Alternativ zum chirurgischen ist das enzymatische Debridement mit dem Medikament NexoBrid™ (Enzym Bromelain) zugelassen. Wir untersuchen, ob durch enzymatisches Debridement bei
verbrannten Händen die Therapiedauer verkürzt und das kosmetische und funktionelle Outcome verbessert werden kann im Vergleich
zum konventionellen chirurgischen Therapieregime (SOC).
Methoden: In einer zwei-armigen, prospektiven, randomisierten, vergleichenden unizentrischen Studie wurden Patienten mit IIb und IIIIgradigen Handverbrennungen eingeschlossen. Die Nekrektomie erfolgte in der Versuchsgruppe enzymatisch mit NexoBrid™. Die Kontrollgruppe wird nach SOC gemäß den SOPs unserer Klinik versorgt.
Resultate: Bisher konnten 11 Patienten mit enzymatischem Debridement durchschnittlich nach 1,5 Tagen in Allgemeinanästhesie, Plexusanästhesie oder Spinalanästhesie behandelt werden.
Überwiegend war nach dem enzymatischen Erstdebridement keine
Nachnekrektomie nötig (91%). Die Wunden wurden gedeckt mittels
Sheet-Grafts oder heilten unter topischer Therapie spontan. Einmalig
nahmen wir zusätzlich eine operative Kompartmentspaltung vor. In
18% der Fälle hatten wir die Verbrennung initial zu tief eingeschätzt.
Enzymatische Therapie und Wundheilung verliefen stets komplikationslos. Im Vergleich zwischen enzymatischer und chirurgischer Therapie waren die Langzeitergebnisse von funktionalem und
kosmetischem Outcome vergleichbar. Zu dem gleichen Ergebnis
kamen wir beim Vergleich von Spalthaut-gedeckten mit spontan heilenden Wunden. Die Behandlungszeit konnte signifikant reduziert
werden, die Präzision der Beurteilung der Verbrennungstiefe ist dem
SOC überlegen
Schlussfolgerung: Gemäß unserer ersten Erfahrungen ist das enzymatische dem chirurgischen Debridement an der Hand als zumindest
gleichwertig einzuschätzen. Erste positive Erfahrungen bei der Nekrektomie im Gesicht und an der unteren Extremität
09.04
Selektives enzymatisches Debridement tiefdermaler Verbrennungswunden mittels Bromelain- erste Erfahrungen zwischen
Innovation und Limitation
T. Jaehn, R. Sievers, B. Reichert;
Klinik für Plastische, Hand und Wiederherstellende Chirurgie,
Zentrum für Schwerbrandverletzte, Kli, Nürnberg, Germany.
Oftmals sind die Verbrennungstiefe bzw. der thermische Schaden und
seine Ausdehnung initial nicht ausreichend adäquat und sicher beurteilbar, selbst für den in der Behandlung von Verbrennungen Erfahrenen. Verschiedene Verbrennungsgrade können in ein und
derselben Wunde nebeneinander zeitgleich bestehen. Häufig sind
Ausmaß und Tiefe des Gewebeschadens erst einige Tage nach dem
Trauma sicher beurteilbar. Der sogenannte Eschar kann hierbei verschiedenartig hinsichtlich Dicke und klinischem Erscheinungsbild imponieren, abhängig von Genese, Tiefe und Ausdehnung des initialen
Traumas. Zusätzlich stellt er einen Nährboden für bakterielle Kontamination und konsekutive Infektion bis hin zur gefürchteten und oftmals für den Patienten lebensbedrohlichen Sepsis dar. Ein
frühestmögliches, effektives Debridement mit Entfernung des Eschars
zur Vermeidung massiver Folgekomplikationen (Infektion, Sepsis) ist
somit ein essentieller Grundpfeiler in der Behandlung schwerer Verbrennungen. NexoBrid® ist ein neuartiges Arzneimittel auf Enzmybasis, welches ein hochselektives, effektives Debridement bzw. die
Entfernung von Eschar bei tiefdermalen Verbrennungswunden (Grad
2b bzw.3) ermöglicht. Es handelt sich hierbei um ein Konzentrat proteolytischer Enzyme, angereichert aus Bromelain. Wir stellen unsere
ersten Erfahrungen mit diesem nicht-chirurgischen Verfahren des enzymatischen Debridements von tiefdermalen Verbrennungswunden
vor und stellen mögliche Vorteile, aber auch Limitationen des Verfahrens zur Diskussion.
10 Varia 3
10.01
Acelluläre porcine dermale Matrix - eine vielversprechende
Möglichkeit der Wundkonditionierung sowie der definitiven
Versorgung bei Verbrennungen und Wunden
M. K. Boyce, N. Krezdorn, R. Ipaktchi, P. M. Vogt;
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany.
Einleitung: Im Rahmen der Wundversorgung bei Verbrennungen
stellt sich häufig die Frage der optimalen Wundauflage. Autologe
Hauttransplantation stellt insbesondere bei großflächigen Verbrennungen eine Herausforderung dar, vor allem wenn nicht genügend
Spenderareale vorhanden sind oder aufgrund der instabilen Situation
des Patienten keine weiteren Wunden gesetzt werden möchten.
Studien hatten bereits gezeigt dass acelluläre porcine dermale Matrices die Kollagensynthese, Stammzelldifferenzierung und somit die
Wundheilung günstig beeinflussen.
Wir berichten über den Einsatz von Xenografts sowohl bei großflächigen Verbrennungen zur Wundkonditionierung, als auch über unsere Erfahrungen in ihrer Verwendung als definitive Wundversorgung.
Material und Methoden: Zwischen Januar 2014 und Oktober 2014
wurden 14 Patienten (13 männlich, 1 weiblich) an unserer Klinik mit
Xenograft (EZ-Derm) behandelt. 13 Patienten hatten Verbrennungen
und 1 Patient eine komplexe Wunde im Bereich des Torsostumpfes
09.05
Enzymatisches Wunddebridement zur Nekrektomie von tiefen
Verbrennungswunden - Ergebnisse ¬einer prospektiven Studie
bei Handverbrennungen und erste Erfahrungen im Gesicht und
an der unteren Extremität
A. Schulz, A. Schulz, D. Erhan, P. Fuchs, W. Perbix;
Plastische Chirurgie Köln Merheim, Cologne, Germany.
Einleitung: An der Hand können bereits geringe Verbrennungsaus-
28
Sessions
nach Exartikulation beider Beine.
Das mittlere Verbrennungsausmaß betrug 25 % KOF, wobei bei den
Verbrennungspatienten die Tiefe bei 12/14 als 2b-3 gradig und bei
2/14 Patienten die Tiefe als 2a gradig eingestuft wurde. Nach Nekrektomie wurden die betroffenen Areale mit Xenograft gedeckt.
Bei 6 Patienten (43%) zeigte sich eine vollständige Reepithelialisierung der mit Xenograft gedeckten Areale, sodass eine weitere Eigenhauttransplantation nicht mehr notwendig war. Bei 8 Patienten (57%)
zeigte sich gutes Granulationsgewebe auf dem im Verlauf eine Eigenhauttransplantation durchgeführt wurde.
Diskussion: Die Zusammenschau unserer Erfahrungen bisher mit
Xenograft als initiale Wundauflage nach Nekrektomie zeigt eine verbesserte Wundheilung, ein reduziertes Infektionsrisiko sowie eine
günstige und einfach anzuwendende Alternative.
Wir haben festgestellt, dass es unter Xenograft gedeckten Arealen
selbst bei 2b gradigen Verbrennungen zu einer Reepithelialisierung
kommt und somit in über 40% der Fälle eine autologe Hauttransplantation vollständig vermieden werden kann.
Rücken zu verschieben um eine suffiziente operative Therapie der
Rumpfvorderseite zu ermöglichen.
10.03
Ist die offene Wundbehandlung im Fluid Air Bett noch
zeitgemäß?
M. Berousek;
Univ. Klinik für Chirurgie, Klinische Abteilung für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie, Intens, Wien, Austria.
Hintergrund: Aufgrund von zunehmenden multiresistenten Keimen im
Krankenhaus sind schwerbrandverletzte Patienten durch ihre geschädigte Hautsituation besonders gefährdet und so stellt sich die Frage
ob eine offene Wundbehandlung noch sinnvoll ist.
Methode: Untersucht wurden alle Patienten, die in den letzten zwei
Jahren Brandverletzungen an Schultern, Rücken und Gesäß aufwiesen und an der Intensivstation für Schwerbrandverletzte in Behandlung standen.
Ergebnisse: Erläutert wird die Funktion des Fluid Air Bettes und die
Wirkungsweise auf offene Wunden.
Ausgewertet wurde die Anzahl der Patienten, die im Fluid Air Bett zum
Gerben der dorsalen Anteile der verbrannten Körperoberfläche
waren. Im Vergleich dazu wurde ausgewertet wie viele Patienten mit
demselben Verletzungsmuster in einem anderen Weichlagerungssystem bzw. im Intensivbett lagen. Beobachtet wurde ob die stehenden
Nekrosen trocken oder feucht waren. Weiters wurde untersucht wie
viele Tage die Patienten im Fluid Air Bett verbrachten, bis die Brandwunde ausreichend konditioniert war und eine Nekrosektomie durchgeführt werden konnte. Untersucht wurden auch sämtliche
Wundabstriche der betroffenen Hautareale. Welche Keime kamen wie
oft vor.
Fazit: Zum Zeitpunkt der Abstracteinreichung waren noch nicht alle
Daten ausgewertet. Das Ergebnis der Untersuchungen und der Auswertungen werden im Vortrag präsentiert.
10.02
Die Therapie von thermischen Läsionen am Rücken im Rahmen der Behandlung von Schwerbrandverletzten
S. Nickl1, A. Fochtmann1, L. P. Kamolz2, R. Pauzenberger1,
G. K. Muschitz1, J. Nedomansky1, W. Happak1, W. Haslik1;
1
Klin. Abt. für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Medizinische
Universität Wien, Wien, Austria, 2Klin. Abt. für Plastische, Ästhetische
und Rekonstruktive Chirurgie, Medizinische Universität Graz, Graz,
Austria.
Einleitung: Bei schweren Brandverletzungen findet sich häufig eine
Mitbeteiligung des Rückens und des Gesäßes. Diese beiden Regionen sind einer klassischen Frühnekrosektomie und Spalthautdeckung
bei gleichzeitiger Mitbeteiligung der Rumpfvorderseite, der Arme oder
Beine nur sehr eingeschränkt zugänglich, da die Anheilungsraten
durch Scherkräfte und sezernierende Wunden bei notwendiger Rückenlage deutlich vermindert sind. Eine Alternative zur sofortigen Nekrosektomie am Rücken und Gesäß stellt die Sandbetttherapie dar,
die es erlaubt diese Areale trocken zu halten.
Material und Methode: Ziel dieser retrospektiven Analyse war es, alle
an der Intensivstation für Schwerbrandverletzte am AKH Wien zwischen Januar 2005 und Dezember 2012 aufgenommenen PatientInnen mit einer Verbrennung von ≥30% der Körperoberfläche
hinsichtlich der erfolgten Therapie der Verbrennungen an Rücken und
Gesäß zu evaluieren. Dazu wurden demographische Daten, sowie
Operationsdaten der notwendigen Eingriffe erhoben und statistisch
ausgewertet.
Ergebnisse: Von Januar 2005 bis Dezember 2012 wurden 147 PatientInnen - 53 Frauen (36,1%) und 94 Männer (63,9%) - mit einer
verbrannten Körperoberfläche ≥30% an unserer Intensivstation betreut. Die mediane TBSA betrug 45%. 41 PatientInnen (27,9%) starben während des stationären Aufenthaltes und wurden bei den
weiteren Analysen nicht berücksichtigt. Bei 65 (61,3%) von den verbleibenden 106 PatientInnen war der Rücken mitbetroffen. Die häufigsten Verletzungsursachen waren Verbrennungen (n=41; 63,1%),
gefolgt von Explosionsverletzungen (n=12; 18,5%) Die Sandbetttherapie wurde bei PatientInnen mit ausgedehnter Beteiligung des Rückens und des Gesäßes eingesetzt, dabei konnten trotz verzögerter
Nekrosektomie des Rückens bzw. des Gesäßes keine massiven Infektionen in diesem Bereich festgestellt werden. In 17 Fällen (26,2%)
konnte ein konservatives Abheilen der Rückenverbrennungen bei initial tiefer imponierenden Verbrennungen erzielt werden, bei 18 PatientInnen (27,7%) waren schlussendlich 2 oder mehr Operationen
notwendig.
Schlussfolgerung: Der Einsatz der Sandbetttherapie scheint für die
Therapie der Rücken und Gesäßverbrennungen bei Schwerbrandverletzten von Vorteil zu sein. Diese Therapie erlaubt es die Nekrosektomie am
10.04
Über 15 Jahre Erfahrungen mit Neodermis (Integra) in der
Behandlung von großflächigen Brandverletzungen ... und es
funktioniert
M. Räder, F. Jostkleigrewe;
BG Klinik Duisburg, Duisburg, Germany.
Die Erfahrungen und die Lernkurve in der Verwendung von Neodermis / Koriumersatz im Verbrennungszentrum der BG Klinik Duisburg
über einen Zeitraum von über 15 Jahren wird anhand mehrerer photodokumentierter Fallstudien aufgezeigt .
Im Laufe des geschilderten Zeitraums konnten mit zunehmender Erfahrung und Routine im Handling des Substrates ein Strategiewechsel und überzeugende Einheilungsraten bei grossflächig
Brandverletzten erreicht werden .
Durch die Verwendung der Neodermis konnte bei Patienten mit
schwerwiegenden Verbrennungen nach Nekrektomie die betroffene
Körperoberfläche wesentlich schneller und stabiler komplett gedeckt
werden.
Es wird auch auf spezifische Probleme in der Handhabung des industriell hergestellten Koriumersatzes bei der Applikation in der Verbrennungschirurgie eingegangen .
Letztendlich wird ein spezifischer Algorithmus in der Anwendung des
Koriumersatzes mit besonderer Berücksichtigung herausgestellt und
weitergegeben .
29
Sessions
10.05
Porcine Xenografts vs. kryokonservierte Allografts zum
temporären Hautersatz bei Verbrennungen - Ein Update
verbänden oder Hautersatzmaterialien nach chirurgischem Debridement konnte die Zahl von PatientInnen, bei denen eine SpalthautTransplantationen nötig wurde, gering gehalten werden.
M. N. Busche, H. Rennekampff, N. Pallua;
Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie,
Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Germany.
Humane Allografts und porcine Xenografts werden als biologische
Wundauflagen seit vielen Jahren routinemäßig in der temporären
Wundbehandlung von Verbrennungen verwendet. In der Literatur gibt
es Hinweise, die bzgl. der klinischen Wirksamkeit und der potentiellen
Übertragung von Krankheiten vom Spender auf den Empfänger Allografts oder Xenografts bevorzugen.
Die Sichtung der relevanten Literatur zu diesem Thema ergab, dass
Allografts und porcine Xenografts offensichtlich vergleichbare positive
Eigenschaften als temporärer Hautersatz auf die Wundheilung bei
Verbrennungen haben mit verkürzter Abheilungszeit im Vergleich zu
konventionellen Verbandmaterialien. Das Risiko einer Krankheitsübertragen erscheint bei beiden biologischen Wundauflagen vernachlässigbar.
Zusammenfasend haben beide biologische Wundauflagen einen vergleichbar positiven Effekt auf die Wundheilung bei vernachlässigbarem Risiko eine Krankheitsübertagung. Damit können Verfügbarkeit
und Kosten der verschiedenen biologischen Wundauflagen zur Entscheidungsfindung für die Verwendung von Allografts oder porcinen
Xenografts herangezogen werden.
10.07
Prospective evaluation of fractional CO2 laser treatment of
mature Burn scars
S. Blome-Eberwein;
Lehigh Valley Hospital Network, Allentown, PA, United States.
Fractional CO2 laser treatment is one of the few interventions capable
of treating burn scars. A study published in the Journal of Lasers in
Surgery and Medicine showed the histologic changes induced after
fractional CO2 treatment. This is a prospective study of fractional CO2
laser treatment of mature burn scars, comparing objective and subjective scar measurements evaluating at least one treatment and one
control scar on the same patient pre- and post treatments.
Burn survivors with mature Burn scars were invited to enter the study.
Fractional CO2 Laser treatments were performed in an office setting
at 40 to 90 mJ , 100-150 spots per cm2. Three treatments were performed in at least 4 week intervals. Subjective and objective measurements were performed before and at least one month after the
treatment series on both, the treated and the control scar. IRB approval was obtained.
Results: A total of 80 scars, 48 treatment and 32 control scars, were
included in the study. There was mild irritation and swelling post treatment in the treated scars. No blister formation or infection was noted.
Treatment pain score averaged at 4.7/10 during and at 2.4/10 5 minutes after the treatment. By day 3 no more noticeable discomfort was
reported.
All treated scars showed improvement. Objectively measured thickness, sensation, erythema and pigmentation improved significantly in
the treated scars (p=0.001, 0.001, 0.004 and 0.001). Vancouver scar
scale assessments by an independent observer improved from 8 to
6, self-reported pain and pruritus remained unchanged in both groups.
Fractional CO2 laser treatment is a promising entity in the treatment
of burn scars. Our results show significant differences in objective
measurements between the treated scars and the untreated control
scars. The patient observer- as well as the Vancouver scar scales
seem questionable as a reliable assessment tool in scar treatment
studies.
10.06
Gesichtsverbrennungen an der Intensivstation für Schwerbrandverletzte am AKH Wien - Eine retrospektive Analyse
S. Nickl1, A. Fochtmann1, L. P. Kamolz2, R. Pauzenberger1,
G. K. Muschitz1, J. Nedomansky1, W. Happak1, W. Haslik1;
1
Klin. Abt. für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Medizinische
Universität Wien, Wien, Austria, 2Klin. Abt. für Plastische,
Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Medizinische Universität
Graz, Graz, Austria.
Einleitung: Bei schweren Brandverletzungen findet sich häufig auch
eine Mitbeteiligung im Kopf-Halsbereich; die Inzidenz von Verbrennungen im Gesichts- und Halsbereich bei Brandverletzten wird in der
Literatur mit bis zu 60% angegeben.
Material und Methode: Ziel dieser retrospektiven Analyse war es, alle
an der Intensivstation für Schwerbrandverletzte am AKH Wien zwischen Januar 2005 und Dezember 2012 aufgenommenen PatientInnen mit einer Verbrennung von ≥15% der Körperoberfläche
hinsichtlich der notwendigen Therapie der Gesichtsverbrennungen zu
evaluieren. Dazu wurden demographische Daten, sowie Operationsdaten der notwendigen Eingriffe im Gesichtsbereich erhoben und statistisch ausgewertet.
Ergebnisse: Von Januar 2005 bis Dezember 2012 wurden 234 PatientInnen - 90 Frauen (38,5%) und 144 Männer (61,5%) - mit einer
verbrannten Körperoberfläche ≥15% an unserer Intensivstation betreut. Die mediane TBSA betrug 30%. Bei 136 PatientInnen (58,1%)
war der Kopf-Hals-Bereich mitbetroffen, davon lag in 44 Fällen zusätzlich ein Inhalationstrauma vor. Die häufigsten Verletzungsursachen waren Verbrennungen (n=92; 67,6%), gefolgt von
Explosionsverletzungen (n=31; 22,8%) Bei 53 PatientInnen (39.0%)
war ein operatives Vorgehen im Gesichtsbereich notwendig, wobei
jedoch nur in 23 Fällen (16,9%) Spalthaut bzw. Keratinozyten transplantiert werden mussten; in den übrigen Fällen konnten die Läsionen
durch Dermabrasio, bzw. gründliches Bürstendebridement, in Kombination mit Silberverbänden oder Hautersatzmaterialien, zur Abheilung gebracht werden.
Schlussfolgerung: Obwohl die Inzidenz von Gesichtsverbrennungen
an unserer Brandverletzten-Intensivstation bei weit über 50% liegt,
war dennoch in den meisten Fällen ein konservatives Vorgehen möglich. Durch den Einsatz von antibakteriellen nanokristallinen Silber-
10.08
Anwendung von Single layer Integra
J. Troester, J. Suß;
Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg, Germany.
Wir stellen den Fall eines 6,5 jährigen Mädchens vor, welches sich
im Rahmen eines Verkehrsunfalls neben mehreren Frakturen auch
eine IIb° tiefe Verbrennung des Kniegelenkes und eine III° Verbrennung des Unterschenkel zugezogen hat. Nach Nekretomie der entsprechenden Regionen erfolgte die Anwendung des Dermis
Ersatzpräparates Integra in Form eines Single layers. Nach optimaler
Wundgrundkonditionierung konnte die Spalthauttransplantation mit
Entnahme vom Kopf erfolgen. Im weiteren Verlauf zeigte sich eine
stadiengerechte Wundheilung sowohl der Spender-als auch der Entnahmeregion. Der Langzeitverlauf, aktuell 1 Jahr nach Unfall und
Transplantation zeigt ein überaus zufriedenstellendes Ergebnis, gerade was die Elastizität der Haut über dem Kniegelenk anbelangt.
Das Transplantat liegt a Niveau, die Beweglichkeit des Knies ist frei
möglich. Es kam unter der Integrabehandlung zu keiner Narbenbildung oder Bewegungseinschränkung hinsichtlich der Funktion des
Kniegelenkes.
30
Sessions
11 DAV Statistik
11.01
DAV Statistik 2014
F. Siemers;
BG Kliniken Bergmasnnstrost, Halle / Saale, Germany.
Vorstellung der jährlichen Statistik der deutschsprachigen Brandverletztenzentren.
Auf der Grundlage der jährlichen Datenerhebung aus den deutschsprachigen Verbrennungszentren erfolgt die Vorstellung der aktuellen
deskriptiven Statistik. Hierbei erfolgt die Vorstellung der Daten aus
den einzelnen Zentren, sowie zentrumsübergreifende die zusammenfassend Darstellung zu einzelnen Fragestellungen wie z. B. Verletzungsursache und ausmaß, Alter, Geschlecht, Mortalität.
Durchschnittliche Zeiten im Rahmen der Erstversorgung der ABSI
Scorend weitere Daten werden zentrumsübergreifend präsentiert.
Für die jeweiligen Zentren werden die jährliche Aufnahmezahlen über
einen Verlauf von mehreren Jahren grafisch dargestellt.
LIegen relevante Abweichungen zu den Vorjahren vor, werden Interpretationsergebnisse präsentiert und zur Diskussion gestellt.
Die Vorstellung der Zahlen aus der Kinderbehandlung erlogt in einer
gesonderten Präsentation.
31
Autorenindex
A
Abayev, S.: 05.10
Adams, H.-A.: 05.13, 08.03. 08.09
Alshehab, M.: 06.07
Aust, M.: 02.05
Auweiler, M.: 07.02
B
Barth, A. A.: 04.03, 04.04, 04.08
Bauer, B.: 05.11
Bender, R.: 02.05
Berousek, M.: 10.03
Biering, A.: 08.04
Blome-Eberwein, S.: 10.07
Boemers, T.: 03.06
Bolliger, M.: 04.03, 04.04, 04.08
Boyce, M.: 05.13, 06.08, 08.06, 08.08, 10.01
Branski, L. K.: 07.03, 07.10
Bukovcan, P.: 06.04
Bulant, E.: 05.06
Burmester, C.: 01.06
Busche, M. N.: 10.05
C
Constantinescu, M. A.: 07.01
Cordts, T.: 04.11, 06.03
D
Daigeler, A.: 07.06
Debertin, A.: 03.07
Demir, E.: 04.02, 04.02
Dinur-Klein, L.: 07.08
Dolacinski, S.: 01.05
Dornseifer, U.: 09.02
Dunda, S. E.: 08.01
E
Eisenberg, T.: 09.01
Erhan, D.: 09.05
Ernert, C.: 09.02
F
Fanghänel, S.: 04.10
Fest, J.: 05.04
Fischborn, T.: 06.05
Fochtmann, A.: 04.03, 04.04, 04.08, 05.09,
05.10, 07.09, 10.02, 10.06
Forstner, C.: 04.03, 04.04, 04.08
Fuchs, P.: 04.02, 08.01, 09.05
G
Gaab, J.: 01.04
Gille, J.: 06.10, 07.04, 07.05
Giretzlehner, M.: 01.02, 07.03, 07.08, 07.10
Grieb, G.: 04.09, 08.01
Gruetzner, P. A.: 01.08
Günter, C. I.: 09.02
H
Hafner, R.: 01.02
Hager, A.: 09.01
Hager, S.: 04.09
Haller, H.: 01.02, 07.03, 07.08
Hammerl, V.: 05.07
Happak, W.: 05.09, 05.10, 05.12, 07.09,
10.02, 10.06
Harbers, T.: 01.08
Hartmann, B.: 03.08, 06.07, 09.03
Haslik, W.: 05.09, 07.09, 10.02, 10.06
Held, M.: 06.05
Herndon, D. N.: 07.03, 07.10
Hernekamp, J. F.: 04.11, 06.03
Heyneman, A.: 06.01
Hirche, C.: 01.08, 04.11, 06.03
Hoeksema, H.: 06.01
Hofmann, G. O.: 04.10
Homann, H.-H.: 04.06, 04.07
Horter, J.: 01.08, 04.11, 06.03
I
Ihra, G.: 04.03, 04.04, 04.08, 05.09, 05.10,
07.09
Illing, P.: 03.01
Ipaktchi, R.: 05.13, 06.08, 07.07, 07.11,
07.12, 08.06, 08.08, 10.01
J
Jaehn, T.: 09.04
Jafari, M.: 07.01
Jokuszies, A.: 03.03, 08.03, 08.09
Jostkleigrewe, F.: 10.04
K
Kabbani, M.: 06.09
Kaeppler, K.: 01.08
Kaider, A.: 05.12
Kamolz, L. P.: 01.02, 02.01, 02.02, 03.05,
07.03, 07.08, 07.09, 07.10, 09.01,
10.02, 10.06
Keck, M.: 05.10
Kestel, A.: 04.10
Kisch, T.: 01.05, 06.09
Klein, T.: 03.06
Kneser, U.: 01.08, 04.11, 06.03
Kocijan, R.: 05.12
Kolbenschlag, J.: 07.06
Koller, J.: 06.04
Krämer, R.: 01.05, 06.09
Kredorn, N.: 05.13
Kremer, T.: 01.08, 04.11, 06.03
Krezdorn, N.: 06.08, 07.11, 07.12, 08.06,
10.01
Kuepper, S. S.: 03.08
Kuhbier, J. W.: 08.04
L
Lampen, H.: 01.06
Langbein, K.: 05.04
Lebo, P. B.: 02.02
Lehnhardt, M.: 07.06
Liener, U. C.: 01.01, 05.04, 08.05
Limbourg, A.: 05.13, 07.11, 07.12, 08.03,
08.06, 08.09
Liodaki, E.: 01.05
Lönnecker, S.: 04.01
Lorch, R.: 01.01, 08.05
Lubosch, P.: 05.08
Ludwikowski, B.: 03.03
Lumenta, D. B.: 07.03, 07.10
Luther, B.: 04.01
M
Macher, B. M.: 03.08, 06.07
Madeo, F.: 09.01
Mahrenholz, C.: 04.09
Mailänder, P.: 01.05, 06.09, 09.02
Mannil, L.: 04.07
Manoli, T.: 06.05
Marathovouniotis, N.: 03.06
Maurer, E.: 05.12
32
Meinhold, H.-J.: 01.07, 04.01
Meissl, G.: 07.09
Meißner, D.: 01.05
Menke, H.: 08.02
Mett, T. R.: 08.04, 08.08
Micheel, M.: 06.05
Mirtschink, S.: 03.04
Mockenhaupt, M.: 08.07
Monstrey, S.: 06.01
Moussalli, H.: 05.12
Muenzberg, M.: 01.08
Muschitz, C.: 05.12
Muschitz, G.: 04.03, 04.04, 04.08, 05.09,
05.10, 05.11, 05.12, 07.09, 10.02, 10.06
N
Nedomansky, J.: 10.02, 10.06
Nickl, S.: 10.02, 10.06
Ninkovic, M.: 09.02
O
Öhlbauer, M.: 06.06
Onallah, R.: 04.06, 04.07
Orsag, M.: 06.04
Ottens, J.: 05.04
Ottomann, C.: 06.01, 07.13
P
Pallua, N.: 04.09, 08.01, 09.02, 10.05
Paprottka, F.: 07.07, 07.12
Parvizi, D.: 02.01, 07.03, 07.10, 09.01
Paulmann, M.: 08.07
Pauzenberger, R.: 05.09, 05.10, 07.09,
10.02, 10.06
Perbix, W.: 04.02, 09.05
Pfurtscheller, K.: 03.05
Pierson, T.: 08.02
Pietschmann, P.: 05.12
Plock, J.: 03.04
Pollhammer, M.: 06.02
Prandl, E.: 09.01
Presterl, E.: 04.03, 04.04, 04.08
R
Raboch, R. A.: 02.03
Räder, M.: 10.04
Radtke, C.: 08.04
Rapp, M.: 01.01, 05.04, 08.05
Rapp, P.: 06.06
Rappl, T.: 02.01
Rath, T.: 04.03, 04.04, 04.08, 05.09, 05.10,
05.11, 05.12, 07.09
Reichert, B.: 09.02, 09.04
Rennekampff, O.: 04.09, 09.03, 10.05
Resch, H.: 05.12
Rothenberger, J.: 07.01
Rubenbauer, J.: 01.03
Rudolf, K.-D.: 01.06, 01.07
Ryu, S.-M.: 08.02
S
Sander, F.: 03.08, 06.07, 09.03
Schäfer, B.: 07.09
Schaller, H.-E.: 06.05
Scharrer, I.: 08.02
Schatten, P.: 06.02
Schiestl, C.: 03.02, 03.04
Schintler, M.: 02.01, 03.05, 09.01
Schmidt, R.: 05.04
Schriek, K.: 02.04, 03.03, 03.07
Autorenindex
Schulz, A.: 04.02, 09.05, 09.05
Shafighi, M.: 07.01
Siemers, F.: 04.10, 09.02, 11.01
Sievers, R.: 09.02, 09.04
Sinnig, M.: 02.04, 03.03, 03.07
Smolle, C. J.: 07.10
Spendel, S.: 07.03
Stacher, E.: 09.01
Stauder, M.: 05.03
Steiert, A.: 08.03, 08.09
Storm, U.: 04.06, 04.07
Strack, A.: 03.01
Striepling, E.: 01.06, 01.07
Struckmann, V. F.: 05.01
Suß, J.: 03.01, 10.08
T
Tafertshofer, T.: 05.02
Tamouridis, G.: 04.10
Thamm, O.: 09.02
Thumfart, S.: 07.08
Todt, M.: 03.07
Trauma meets Burn (TmB),: 01.08
Troester, J.: 10.08
Trop, M.: 03.05
Tschumi, C.: 07.01
Tuca, A.: 02.01, 07.03, 07.10, 09.01
Tzou, C.-H.: 04.03, 04.04, 04.08
V
Vandekerckhove, D.: 06.01
Van Herwijnen, K. B. J.: 02.06
Vogelpohl, J.: 04.11, 06.03
Vogt, P.: 01.04, 03.03, 05.13, 06.08, 07.07,
07.11, 07.12, 08.03, 08.04, 08.06, 08.08,
08.09, 10.01
Vorstandlechner, V.: 04.03, 04.04, 04.08
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33
W
Wallner, B.: 06.06
Weinke, R.: 02.01
Werner, B.: 05.05
Weyer, F.: 06.02
Wiedner, M.: 02.01
Willy, C.: 01.04
Winter, J.: 06.10, 07.04
Wölfl, C. G.: 01.08
Wurzer, P.: 02.01, 07.03, 07.10, 09.01
Y
Young, K.: 08.03, 08.09
Z
Ziegenthaler, H.: 04.05, 05.07
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Gesundheitswesen
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