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Infos - GAG Ludwigshafen

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Aufklärungsbogen
Patientenname____________________________________
Geboren am:______________________________________
Versichertenstatus
□ gesetzlich
□ privat
□ Beihilfe
Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Eltern, liebe Angehörige,
nach dem Patientengesetz sind Physiotherapeuten, ebenso wie Ärzte, zur Aufklärung ihrer Patienten verpflichtet.
Dieser Pflicht kommen wir mit diesem Aufklärungsbogen nach. Er dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie diesen
Bogen aufmerksam durch, beantworten Sie die Fragen und unterschreiben Sie die Einwilligung zur Behandlung am
Ende des Bogens.
Hat der verordnende Arzt Sie über die Diagnose und die beabsichtigte Therapie informiert? □ Ja □ Nein
Ich wünsche Aufklärung durch den Therapeuten in Bezug auf Diagnose, geplante Therapie, mögliche
Kontraindikationen!
□ Ja □ Nein, ich habe keine weiteren Fragen.
Anamnese:
Beruf:
Vorrangige Arbeitshaltung: sitzen□; stehen □; gehen □ ; sonstige:_________________________________
Arbeitsbelastung: tragen □ ; heben □ ; Zwangshaltung □ _________________________________________
Treiben Sie Sport? Nein□ ; Ja □ welche(n):__________________________________ und wie oft?:_________
Aktuelle Beschwerden(welche und seit wann?) als Grund der ärztlichen Verordnung bzw. des Behandlungswunschs?
______________________________________________________________________________________
Auslösender Faktor:__________________________________________________________/kein Auslöser □
Haben Sie Schmerzen? Nein □; Ja □ , wie stark auf einer Skala von 0-10? : _________
Sind bereits Therapien, bezogen auf die aktuelle Diagnose durchgeführt worden? Nein □
□ Ja, welche?______________________________________________________________________
Nehmen Sie Medikamente? Nein □; □Ja, welche und
wogegen?___________________________________________
1
Haben sie folgende Erkrankungen (bitte unterstreichen)
Herz-/Kreislaufbeschwerden; Atemwegserkrankungen; Gefäßerkrankungen; Diabetes; Blutgerinnungsstörungen; Schwindel; Lähmungen;
Missemfindungen; Allergie; Osteoporose, Knochenbrüche; Band- oder Gelenkverletzungen
Andere Erkrankungen: ___________________________________________________________
Operationen:_____________________________________________________
Metallimplantate:_________________________________________________
Sonstiges?_________________________________________________________
Geplante Therapie:( vom Therapeuten auszufüllen)___________________________________________________
In der Regel sind physiotherapeutische Maßnahmen ohne Nebenwirkung. Sollten bei Ihnen außergewöhnliche
Störungen auftreten, informieren Sie bitte umgehend Ihren Behandler.
Wichtige Informationen:
Die erste Behandlung muss spätestens 14 Tage nach Ausstellung der ärztlichen Verordnung erfolgen. Bei einer
Behandlungsserie darf eine Unterbrechung der Behandlung in der Regel nicht länger als 14 Tage dauern.
Vereinbarte Termine müssen spätestens 24 Stunden vorher abgesagt werden. Wir müssen Ihnen ansonsten die
Kosten für den uns entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen. (siehe Aushang)
Gesetzlich versicherte Patienten ab 18 Jahren haben, sofern keine Zuzahlungsbefreiung vorliegt, eine Zuzahlung in
Höhe von 10€/Verordnung zuzüglich 10% des Rezeptwertes an den Leistungserbringer zu zahlen. Die
Physiotherapiepraxis handelt diesbezüglich als Inkassostelle für Ihre Krankenkasse.
Privatversicherten(Selbstzahler) und beihilfeberechtigten Patienten wird eine schriftliche Vereinbarung über die zu
erwartenden Kosten gegeben.
Die Physiotherapiepraxis kann keine Gewähr dafür übernehmen, dass die Behandlungskosten in voller Höhe erstattet
werden.
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Darüber hinaus wurde ich vom Behandler persönlich über
die anzuwendenden Maßnahmen informiert und konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen
klären.
Ich wurde darauf hingewiesen und habe verstanden, dass ich als GKV-Patient über die gesetzlich festgelegte
Kostenübernahme hinaus ein Eigenanteil pro Verordnung zu bezahlen habe.
Ich willige in die oben vermerkte Behandlung ein.
_______________________________
_______________________________________________
Ort, Datum
Patienten/in/Bevollmächtigter
Der Aufklärungsbogen wurde dem Patienten ausgehändigt
am:______________
2
______________________________
Behandelnder Physiotherapeut
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Kategorie
Gesundheitswesen
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