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G-DRG-System 2015 - Gesellschaft Deutscher Krankenhaustag mbH

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37. Deutscher Krankenhaustag
DEUTSCHE
KRANKENHAUS
GESELLSCHAFT
G-DRG-System 2015
G-DRG und PEPP-Entgelt-System aus
medizinischer Sicht
Düsseldorf, 12. November 2014
Dr. N. Schlottmann
Geschäftsführerin Dezernat Medizin
Deutsche Krankenhausgesellschaft
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
1
Inhalte
DEUTSCHE
KRANKENHAUS
GESELLSCHAFT
• G-DRG-System 2015
• Deutsche Kodierrichtlinien 2015
• Psych-Entgeltsystem 2015
• Deutsche Kodierrichtlinien-Psych 2015
• OPS-Psych 2015
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
2
Änderung Anzahl DRGs (2003/4)
DEUTSCHE
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Hohe DRG-Zunahme
Mittlere DRG-Zunahme
Pre-MDC
HNO
(3
25; 733 %)
Neugeborene (24
(27
38; 58 %) Harnorgane (35
35; 29 %)
44; 25,7 %)
Keine Zunahme / Abnahme
Augen
(20
20; 0 %)
Verletzungen / Vergiftungen
(18
18; 0 %)
Weibliche Geschlechtsorgane (22
33; 50 %)
Psychische Erkrankungen (8
Herz-Kreislaufsystem
(63
Blut, Blut bildende
Organe, Immunsystem
(10
12; 20 %)
Faktoren, die Gesundheitszustand beeinflussen
(10 10; 0 %)
Haut, Unterhaut,
Mamma
(32
38; 18,8 %)
HIV
Endoskopie, Ernährungs- und
Stoffwechselstörungen (18
Nervensystem (50
91; 46 %)
10; 25 %)
26; 44 %)
Infektiöse / para65; 30 %) sitäre Erkrankungen
(13 16; 18,75 %)
Verbrennungen (6
(7
Polytrauma (8
6; 0 %)
6; - 14,3 %)
7; - 25 %)
Anmerkung: Unverändert gleich hohe Anzahl von DRGs kann dennoch mit
Änderungen z.B. bei Split-Kriterien und Codeverschiebungen einhergehen.
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DRG-Fallgruppen im Verlauf
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Zahlen sagen seit ca. 7
Jahren nichts mehr über
den Umfang des
Systemumbaus aus
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4
G-DRG Vorschlagsverfahren
2015
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Dennoch unverändert
Häufigkeitsverteilung der Vorschläge mit identifizierbaren
MDC
hohes Vorschlagsvolumen und damit
kontinuierlicher
Änderungsbedarf
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5
G-DRG Vorschlagsverfahren
2015
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6
G-DRG Vorschlagsverfahren
2007 – 2014
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Häufigkeitsverteilung der Vorschläge mit identifizierbaren MDC
19,3 %
Kreislauf
8,5 %
Nervensystem
17,8 %
Muskel/Skelett/Bindegewebe
45,6 %
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7
G-DRG-System
DEUTSCHE
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Relevante DRG-übergreifende Änderungen - Intensivmedizin
• 2014: Modifikation Bedeutung Beatmungsstunden in Richtung
Kombinationskriterien aus Beatmungsstunden und Intensivmedizinischer
Komplexbehandlung (TISS/SAPS)
(z.B. A07 Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden und
Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 4900 / 4600 Punkte)
• 2015:
- Erstmalige Analysen zur aufwendigen intensivmed. Komplexbehandlung
(8-98f (Heimig: Super-SAPS)), wenngleich unzureichende
Dokumentation, daher ergänzende Datenabfrage in 101 KH
- Kodes nur für Maximal- und Schwerpunktversorger (§ 21 Daten)
- Änderungen nur bei erheblicher Kostendifferenz
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8
TISS und SAPS
TISS
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z.B. Therapeutic Intervention Scoring System
- Apparative Beatmung
- Flüssigkeitsersatz in hohen Mengen
- Peripherer arterieller Katheter
- Hämofiltration/Dialyse
- Intrakranielle Druckmessung
SAPS z.B. Simplified Acute Physiology Score
- Herzfrequenz
- Systolischer Blutdruck
- Laborwerte (z.B. Harnstoff, Leukozyten, Kalium)
- Chronische Leiden
- Aufnahmestatus
- Alter Patient
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9
Aufwendige intensivmedizinische
Komplexbehandlung
DEUTSCHE
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TISS und
SAPS
Ermittlung Aufwandspunkte „einfache intensivmedizinische Komplexbehandlung“ und „aufwendige
intensivmedizinische Komplexbehandlung“ sind identisch
Strukturkriterien
SuperSAPS
-
Facharzt Intensivmedizin überwiegend auf der Intensivstation
-
24stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren
Apparative Beatmung, nichtinvasives und invasives
Monitoring, Kontinuierliche oder intermittierende
Nierenersatzverfahren, Radiologische Diagnostik mittels CT,
DSA oder MRT, Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA,
Endoskopie
-
24-stündige Verfügbarkeit von Intrakranieller Druckmessung
oder Transoesophag. Echokardio. oder Mikrobiologische
Diagnostik
-
Innerhalb von 30 min im KH verfügbar Labor, Radiologie und
Blutbank
-
Mind. 7 von 9 der folgenden Fachgebiete in 30 min im KH
(Innere, Kardio., Gastro., Neuro., Anästhesie, Visceralchir.,
Unfallchir., Gefäßchir., Neurochir.
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10
G-DRG-System
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Relevante DRG-übergreifende Änderungen 2015
• Größere Umbauten in der Abdominalchirurgie und Gastroenterologie
(z.B. Endoskopie)
• Intensive Auseinandersetzung mit Extremkostenfällen
• Zahlreiche Detailumbauten
• Umbauten, die eingeschlagene Fehlentwicklungen zurückführen
(z.B. parenterale, subkutane Arzneimittelgabe)
• Weitere Differenzierung der Intensivmedizin (insb. Super-SAPS,
Kinder)
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11
CCL-Matrix
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Wenig
Umbau 2015
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12
Zusatzentgelte
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Neue ZE:
Mifamurtid
Decitabine
Implantation Irisprothese
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13
NUB
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
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14
Dokumentation im KH
Deutsche Kodierrichtlinien (DKR)
(verbindliche Einführung 01.01.2002)
193
98 DKR (±0)
DEUTSCHE
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GESELLSCHAFT
Bundeseinheitliche PIALeistungsdokumentation
ab 01.01.2013
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
ICD/OPS
Deutsche Kodierrichtlinien für
die Psychiatrie/Psychosomatik
(DKR-Psych)
(verbindliche Einführung 01.07.2010)
20 DKR (±0)
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15
DKR-Anpassung für 2015 (DRG)
DEUTSCHE
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GESELLSCHAFT
Angepasste DKR
Allgemeine DKR, Diagnosen: D010, D011, D012, D015
Allgemeine DKR, Prozeduren: P003, P005
Spezielle DKR: 0201, 0401, 0903, 1508, 1510, 1520
Gründe
Inhaltliche Änderung: D015, 1510
Inhaltliche Klarstellung: 0201, 0903,1508, 1520
ICD-10-GM 2010: D010, D012, 0401
2
4
3
OPS Version 2010: D011, P03, P05
Textverschiebung aus Einleitung
3
1
Insgesamt 13 DKR
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16
0201 Onkologie
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Klarstellung in Folge sächsischem Landessozialgerichtsurteil
vom 12.07.2011
Ausgangslage
Frage nach der Kodierung des Brustkrebses als
Hauptdiagnose, wenn im Rahmen der Gesamtbehandlung der
sekundäre Brustaufbau zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt.
Alle Beteiligten inkl. Selbstverwaltung einig, dass Brustkrebs
die Hauptdiagnose bleibt. Sächsisches LSG hat aber
gleichzeitige Durchführung von therapeutischen und/oder
diagnostischen Maßnahmen bezüglich der Grunderkrankung
gefordert (z.B. mindestens Kontrolle Restgewebe)…
Lösung
Einfügen eines neuen Beispiels welches die fortgesetzte
Behandlung des Brustkrebses darstellt, auch wenn der
Brustaufbau zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt.
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17
Überarbeitung Kapitel 15
DEUTSCHE
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Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
• Zahlreiche Änderungsvorschläge der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) die DKR und DRG-Systematik
gleichermaßen betreffend
• Komplettes Kapitel intensiv überarbeitet und verhandelt
• DRG-Änderungen teilweise im Widerspruch zu DKR-Änderungen
• Komplexität des Systems macht „sorgenfreie“ große DKR-Umbauten
nahezu unmöglich
• Ablehnung zahlreicher Änderungen in der letzten Sitzung durch die
GKV
• Themen: Wann O-Kode oder Organkode als HD, wenn O-Kode
welcher O-Kode als HD, HD universal für einfache Entbindungen
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18
Keine Anpassung ….
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GESELLSCHAFT
Nicht verhandelte Themen
• Beatmung (NIV, HFNC, Masken-CPAP < 6 h bei Entwöhnung)
• Neubildungen (Kodierung der HD bei therapiebedingten
Komplikationen, Folgebehandlungen)
Aufnahme der Themen in die Liste der bekannten Kodierprobleme
für den Schlichtungsausschuss Bund
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19
Psych-Entgeltsystem
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GESELLSCHAFT
• Entwicklung PEPP-System weiter im Zeitplan, aber
Systemdiskussion noch nicht abgeschlossen
• Etwas Entspannung durch verlängerte Optionsphase
• Grundlegende Veränderung der Ermittlung der
Bewertungsrelationen mit weniger Degression und fehlenden
Vergütungssprüngen
• Klassifikatorische Umbauten eher moderat
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20
Psych-Entgeltsystem
DEUTSCHE
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GESELLSCHAFT
Was bleibt
• Strukturkategorien (Prä-Strukturkategorie, Psychiatrie, KJP, Psom)
sowie deren Zuordnungskriterien
• Verwendete Diagnosegruppen (weitestgehend)
• Leistungsbeschreibung der meisten Basis-PEPP, aber dennoch
einige Änderungen (z.B. Sucht, Prä-PEPPs)
• ZE weiter angelehnt an das DRG-System (Psych-Leistungen weiter
unbewertet)
• Unbewertete Entgelte
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21
Psych-Entgeltsystem
Relevante
DEUTSCHE
klassifikatorische
KRANKENHAUS
Änderungen
GESELLSCHAFT
• Neue Anlage 5 für Ergänzende Tagesentgelte (1:1-Betreuung ab 6
(8) Stunden, Intensivtherapie ≥ 3 Merkmale)
• Berücksichtigung der Kriseninterventionellen Behandlung ≥ 3 h u.a.
in der Prä-PEPP P003 und zahlreichen Basis-PEPP der Psychiatrie
• Berücksichtigung Psychotherapie ≥ 8 h in der Psychosomatik und
der Psychiatrie
• „Sucht-PEPP“ im Hinblick relevanter Begleiterkrankungen (z.B. HIV,
Hepatitis), multiplen Substanzgebrauch und verschiedener
Substanzgruppen (insb. Heroin, Kokain und Opioide) differenzierter
• Bewertete teilstationäre PEPP für die Psychosomatik entfallen
• Deutliche geänderte Entgeltdarstellung im Handbuch (Listen und
globale Funktionen)
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22
Psych-Entgeltsystem
DEUTSCHE
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GESELLSCHAFT
Kennzahlen 2014
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23
Fallverteilung
DEUTSCHE
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GESELLSCHAFT
Kennzahlen 2014
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24
Spannweiten
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GESELLSCHAFT
25
Globale Funktionen
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26
PA02 Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen (Erwachsene)
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31 % der Fälle Psy
2013
2014/2015
PA02
PA02
Psychische und
Verhaltensstörungen
durch psychotrope
Substanzen
A - mit komplizierender
Konstellation
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
B - ohne komplizierende
Konstellation
A - mit Heroinkonsum (iv nicht iv) oder
- mit intravenösem Gebrauch
sonstiger Substanzen oder
mit schwerer Begleiterkrankung bei Opiatabhängigkeit
B - ohne Heroinkonsum
- ohne intravenösen Gebrauch
sonstiger Substanzen
- mit komplizierender Konstellation oder
- mit multiplem Substanzmissbrauch bei Opiat oder Kokainkonsum oder
- mit hoher erhöhter Therapieintensität oder
- mit Mutter/Vater-Kind Setting
C - ohne Heroinkonsum
- ohne intravenösen Gebrauch
sonstiger Substanzen
- ohne komplizierender Konstellation oder
- mit Qualifiziertem Entzug ab 7 BT oder
- mit Intensivbehandlung mit hohem Anteil oder multiplem
Substanzmissbrauch außer bei Opiat-oder Kokainkonsum
D - ohne Heroinkonsum oder intravenösen Gebrauch anderer Substanzen
- ohne multiplem Substanzgebrauch
- ohne komplizierender Konstellation oder
27
- ohne Qualifiziertem Entzug ab 7 BT
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DKR – Psych 2015
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• Nur geringfügige Anpassungen, weil
- Keine diesbezüglich relevanten Änderungen des PEPP-Systems
- Vorgabe spezieller Kodierrichtlinien bei geringer
Systemdifferenzierung nicht sinnvoll (z.B. multipler Subsanzgebrauch)
- Mehr Ruhe für Schulung und Anwendung in KH
• Kodierung bei Schwangeren und Patientinnen im Wochenbett beraten
aber nicht geregelt (Einigkeit F-Diagnosen als Hauptdiagnose bei §
17d KHG)
• Anpassungen 2015 (5 geänderte DKR)
• Teilweise DRG-analoge Regelungen nachvollzogen
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28
DKR-Psych PP005
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29
DKR-Psych – PP005
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
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30
OPS-Psych 2015
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Relevante Änderungen
• Beschränkung des PKMS 9-200 ausschließlich auf den § 17b KHG
Entgeltbereich
• Umstellung der Dokumentation von einer einmaligen (pro Fall) auf eine
mehrmalige (tägliche bzw. phasenweisen) Verschlüsselung
- Indizierten komplexen Entlassungsaufwand (täglich)
- Spezifizierte qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker
(jetzt als Zusatzkode unter paralleler Dokumentation der
Komplexkodes mit fortlaufender Angabe der TE, Behandlungsepisoden
bei Unterbrechung jeweils einzeln kodieren)
• Neue Kodes/Kodebereiche (analog für Erwachsene und Kinder)
- Erhöhter therapieprozessorientierter patientenbezogener
Supervisionsaufwand bei psychischen und psychosomatischen
Störungen (Einzel-, Behandlungsteam)
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31
OPS-Psych 2015
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GESELLSCHAFT
9-984 Pflegebedürftigkeit
• Nur für § 17 d KHG
Für Patienten anzugeben, die im Sinne des § 14 SGB XI pflegebedürftig
und gemäß § 15 SGB XI einer Pflegestufe zugeordnet sind
.0
Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürft.)
.1
Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe II (schwere Pflegebedürft.)
.2
Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III (schwerste
Pflegebedürftigkeit, Härtefall)
.3
Erfolgter Antrag auf eine Einstufung in eine Pflegestufe
.5
Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 0 (für Patienten mit erheblich
eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne des § 45a SGB XI)
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32
Fazit
DEUTSCHE
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• Es sind zahlreiche Anpassungen in allen Systemkomponenten des DRGSystems erfolgt
• Die Analysen zu den Extremkostenfällen zeigen, es geht noch viel
komplizierter
• Zitat Leber: „Der Trend in jedem Jahr: Man versteht immer weniger“
• Kann wirklich erst dann wieder mehr Ruhe im Krankenhaussektor
eintreten, wenn die Fülle komplexer Regelungen so groß geworden ist,
dass keiner mehr etwas versteht?
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
33
DEUTSCHE
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Herzlichen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
34
Ergänzende Tagesentgelte
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DEUTSCHE
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35
Bewertungsrelationen
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36
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Kunst und Fotos
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