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Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget

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Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft
zu den Budget- und Entgeltverhandlungen
für das Jahr 2014
nach dem Krankenhausentgeltgesetz
Stand: 03.01.2014
DKG
03.01.2014
Inhaltsverzeichnis
1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.2.1 2.2.2.2 2.2.2.3 2.2.2.4 2.2.2.5 2.2.2.6 2.2.2.7 2.2.2.8 2.2.2.9 2.2.2.10 2.2.2.11 2.2.2.12 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.2.3 2.4.2.4 2.4.2.5 2.4.2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 Allgemeine Grundlagen ....................................................................................... 6 Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes ............................................... 6 Vertragsparteien der Vereinbarung ........................................................................ 6 Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen.............................................................. 7 Leistungsmengenplanung 2014 .......................................................................... 8 Grundsätzliches ...................................................................................................... 8 Leistungsmengenplanung für DRG-Fallpauschalen ............................................. 13 Abschnitt E1.......................................................................................................... 13 Ergänzende Hinweise ........................................................................................... 14 Vorbereitung der Leistungsplanung und Überleitung ........................................... 14 Sonderregelung für Belegärzte mit Honorarverträgen .......................................... 16 Auswirkungen der FPV 2014 ................................................................................ 17 Mindestmengen .................................................................................................... 21 Qualitätssicherung in der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen .................. 24 Qualitätssicherung in der Kinderonkologie ........................................................... 25 Qualitätssicherung in der Kinderherzchirurgie ...................................................... 26 Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie
(PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde ................................................. 26 Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (BAA) ..................... 27 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Aussetzung der Beschlussfassung im
Rahmen der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
nach § 137c SGB V .............................................................................................. 27 Komplexkodes ...................................................................................................... 28 Kompetenzen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ..... 29 Leistungsmengenplanung für bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte ......... 30 Abschnitt E2.......................................................................................................... 30 Ergänzende Hinweise ........................................................................................... 30 Leistungsmengenplanung für krankenhausindividuell verhandelte Entgelte ........ 33 Abschnitt E3.......................................................................................................... 33 Ergänzende Hinweise ........................................................................................... 35 Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2014 ............................................ 35 Teilstationäre Leistungen...................................................................................... 36 Besondere Einrichtungen ..................................................................................... 37 Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte .............................................................. 37 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden .............................................. 41 Spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a KHEntgG.......................................... 43 Verhandlung der Erlösseite für den Vereinbarungszeitraum 2014 ................ 44 Übersicht............................................................................................................... 44 Vereinbarung des Erlösbudgets ........................................................................... 44 Ermittlung der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte ........................ 46 Verhandlungsrelevante Zu- und Abschlagstatbestände ....................................... 47 Übersicht............................................................................................................... 47 Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche ................................................................. 48 2
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3.4.2.1 3.4.2.2 3.4.3 3.4.3.1 3.4.3.2 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8 3.4.9 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.1.1 6.2.1.2 6.2.1.3 6.2.1.4 6.2.1.5 6.2.1.6 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.3 6.3.1 6.3.2 03.01.2014
Zusammensetzung ............................................................................................... 48 Zuschlagsermittlung.............................................................................................. 48 Abschlag für Mehrleistungen ................................................................................ 51 Rechtliche Grundlagen ......................................................................................... 51 Mögliche Verfahren für das Jahr 2014.................................................................. 60 Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen .............................................. 69 Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das
DRG-Vergütungssystem ....................................................................................... 82 Sicherstellungszuschlag ....................................................................................... 85 Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte .............................................................. 86 Telematikzuschlag ................................................................................................ 87 Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung .................................. 87 Verhandlungsunterlagen ................................................................................... 88 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) .......................................... 88 Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) ...................................................... 88 Zusätzliche Unterlagen ......................................................................................... 88 Weitere Zu- und Abschläge ............................................................................... 90 Übersicht............................................................................................................... 90 DRG-Systemzuschlag .......................................................................................... 90 Zuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität
und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ....................................................... 91 Investitionskostenzuschlag nach Art. 14 GSG...................................................... 91 Externe vergleichende Qualitätssicherung ........................................................... 91 Zuschlag für Begleitpersonen ............................................................................... 92 Versorgungszuschlag ........................................................................................... 92 Erlösausgleiche .................................................................................................. 93 Ausgleich nach § 15 KHEntgG (Preis- oder Liquiditätsausgleich) ........................ 93 Weitererhebung bisheriger Entgelte ..................................................................... 93 Verrechnung des Ausgleichsbetrags infolge der Weitererhebung der
bisherigen Entgelte ............................................................................................... 95 Erlösausgleich nach § 4 Abs. 3 KHEntgG (Mengen- oder Belegungsausgleich) . 98 Grundsätzliches .................................................................................................... 98 Vorbemerkungen .................................................................................................. 98 Strittige Forderungen ............................................................................................ 99 Ausgleichssätze .................................................................................................... 99 Vereinbarung eines abweichenden Erlösausgleichs .......................................... 100 Bestätigung durch den Jahresabschlussprüfer................................................... 100 Verrechnung der Ausgleichsbeträge .................................................................. 101 Mindererlösausgleich .......................................................................................... 101 Mehrerlösausgleich............................................................................................. 102 Beispielrechnungen ............................................................................................ 102 Sonstige Ausgleiche ........................................................................................... 105 Ausgleichsansprüche aus Zu- oder Abschlägen des Vereinbarungszeitraums
2013 .................................................................................................................... 105 Ausgleiche bei retrospektiver Budgetvereinbarung ............................................ 105 3
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Anlagen:
Anlage 1:
Übersichtsblatt E4 zur Überleitung der Verhandlungsdaten auf den
Vereinbarungszeitraum ........................................................................................................ 106
Anlage 2:
Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile für die bewerteten Zusatzentgelte
ZE09 - ZE11, ZE56, ZE58, ZE86, ZE99 - ZE102, ZE105, ZE106, ZE125, ZE126, ZE132 ZE134 sowie ZE136 - ZE141 aus Anlage 2 FPV 2014 ........................................................ 107
Anlage 3:
Berechnungsschema Hygiene-Förderprogramm ................................................................. 108
Anlage 4:
Nachweis des Krankenhauses als Grundlage für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers zum Hygiene-Förderprogramm ..................................................................................... 109
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Einführung
Für die Verhandlungsrunde 2014 bleiben die bisher geltenden gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Budgetverhandlungen im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes im Wesentlichen unverändert bestehen. Änderungen ergeben sich zum einen bei der
Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a KHEntgG, die auf das PsychEntgeltgesetz vom 21. Juli 2012 zurückzuführen sind. Ein bedeutender Unterschied in der
Anwendung für das Jahr 2014 liegt darin, dass der für das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag nicht nur für das Jahr 2013, sondern auch für das Jahr 2014 gilt. Zum anderen wurde mit dem zum 1. August 2013 in Kraft getretenen „Gesetz zur Beseitigung sozialer
Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ ein HygieneFörderprogramm für die Krankenhäuser eingeführt, mit dem zusätzliche finanzielle Mittel für
Maßnahmen zur Verbesserung der Hygiene bereitgestellt werden, die Gegenstand der Budgetverhandlungen sind. Weitere gesetzliche Anpassungen mit Einfluss auf die Budgetverhandlungen sind derzeit nicht erkennbar.
Neben den zu beachtenden gesetzlichen Rahmenbedingungen hat sich das Krankenhaus
jährlich insbesondere auf neue Entgeltkataloge und Kodierrichtlinien einzustellen. Auch wenn
sich der klassifikatorische Umbau insgesamt erneut in Grenzen hielt, gibt es in einigen Bereichen durchaus nennenswerte Umbauten, die die Leistungsmengenplanung in nicht unerheblichem Maße beeinflussen können. Dazu gehören im Jahr 2014 beispielsweise die weitere Differenzierung in der Intensivmedizin sowie die Fortführung der mit der G-DRG-Version
2013 begonnenen umfassenden Überarbeitung der Wirbelsäulen-DRGs.
Die vorliegenden Hinweise sollen zur Unterstützung der Krankenhäuser bei der Vorbereitung
und Durchführung der Budget- und Entgeltverhandlungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dienen. Im Vordergrund stehen dabei die Leistungsmengenplanung und die
Verhandlung der Erlösseite. Landesspezifische Besonderheiten oder Absprachen können im
Rahmen dieser Hinweise nicht berücksichtigt werden. Diese sind daher ggf. zusätzlich zu
beachten.
Für Krankenhäuser, die unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung
(BPflV) fallen und für den Bereich der Ausbildungsfinanzierung stellt die DKG gesonderte
Hinweise zur Verfügung.
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1.1
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Allgemeine Grundlagen
Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes
Im Krankenhausentgeltgesetz wird die Vergütung der Krankenhäuser geregelt, die das DRGVergütungssystem anwenden. Die Anwendbarkeit des Gesetzes ergibt sich aus § 1 Abs. 2
KHEntgG. Nach Satz 1 gilt das Krankenhausentgeltgesetz auch für die Vergütung von Leistungen der
•
•
Bundeswehrkrankenhäuser, soweit diese Zivilpatienten behandeln, und
Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt.
Von der Anwendung werden nach § 1 Abs. 2 KHEntgG folgende Krankenhäuser ausgenommen:
1. Krankenhäuser, die nach § 3 KHG nicht unter den Anwendungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes fallen. Dies sind
− Krankenhäuser im Straf- oder Maßregelvollzug,
− Polizeikrankenhäuser,
− Krankenhäuser der Träger der allgemeinen Rentenversicherung und
− Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt.
2. Nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 und 7 KHG nicht geförderte Krankenhäuser. Dies sind
− Krankenhäuser, die die Voraussetzung eines Zweckbetriebs nach § 67 AO nicht erfüllen,
− Tuberkulose-Krankenhäuser mit Ausnahme bestimmter Fachkliniken zur allgemeinen
Versorgung der Bevölkerung und
− Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V.
3. Krankenhäuser oder Krankenhausabteilungen, die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2
KHG nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind. Dies sind
− psychiatrische Krankenhäuser und psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern,
− Einrichtungen der Psychosomatischen Medizin und
− Einrichtungen der Psychotherapie.
1.2
Vertragsparteien der Vereinbarung
Nach § 18 Abs. 2 KHG sind Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) der
Krankenhausträger und
1. Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder
2. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt
im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als 5 % der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen. Auch wenn der Begriff der Pflegesatzvereinbarung
im Krankenhausentgeltgesetz selbst nicht mehr auftaucht, gilt diese Vorgabe entsprechend
für die Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus nach § 11 KHEntgG.
Das Krankenhaus hat vor diesem Hintergrund eine individuelle Prüfung vorzunehmen, welche Sozialleistungsträger bzw. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern an den
Budget- und Entgeltverhandlungen teilnehmen können.
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Die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände
der Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen.
1.3
Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen
Nach § 11 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG sollen die Verhandlungen unter Berücksichtigung der
vorgeschriebenen 6-Wochen-Frist des § 18 Abs. 4 KHG so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungszeitraums in Kraft treten können. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen,
dass seit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) die Sanktion,
wonach ein Ausgleich von Mindererlösen entfällt, soweit die verspätete Genehmigung des
Budgets vom Krankenhaus zu vertreten ist, nur noch für den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung gilt. Es können sich allerdings Auswirkungen auf die Liquidität des
Krankenhauses ergeben, wenn aufgrund eines späten Abschlusses der Budgetvereinbarung
die Kappungsgrenze in Höhe von 15 % beim Zuschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4
KHEntgG überschritten wird. Die übersteigenden Beträge können dann erst in nachfolgenden Vereinbarungszeiträumen realisiert werden.
Die Budgetvereinbarung 2014 kann jedoch nur dann abgeschlossen werden, wenn auch der
genehmigte Landesbasisfallwert 2014 vorliegt. Auch wenn das Krankenhausfinanzierungsrecht grundsätzlich prospektiv angelegt ist, lässt sich daraus nicht ableiten, dass die Vereinbarung des Erlösbudgets auf Basis eines für den Vereinbarungszeitraum nicht geltenden
Landesbasisfallwerts geschlossen werden könnte. Ein Abschluss der Budgetverhandlung
2014 mit dem Landesbasisfallwert 2013 hätte zur Folge, dass bei Feststehen des geltenden
Landesbasisfallwerts für 2014 eine Neuvereinbarung des Budgets erfolgen müsste.
Mögliche Forderungen der Krankenkassenseite, ein Abschluss auf Basis des Landesbasisfallwerts 2013 sei möglich, weil nach § 4 Abs. 5 KHEntgG später eine Neuvereinbarung erfolgen könne, sind aus rechtlicher Sicht nicht haltbar. Nach § 4 Abs. 5 KHEntgG ist auf Verlangen einer Vertragspartei bei wesentlichen Änderungen der der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen das Erlösbudget für das laufende Kalenderjahr neu
zu vereinbaren. Die Regelung folgt insofern dem Gedanken des „Wegfalls der Geschäftsgrundlage“.1
Vom Wegfall der Geschäftsgrundlage spricht man dann, wenn Umstände von denen beide
Parteien bei Vertragsschluss ausgehen (= Geschäftsgrundlage), entfallen (vgl. § 313 BGB)
und beide Vertragsparteien dies zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses gerade nicht vorausgesehen haben. Daher ist die Vorschrift in diesem Zusammenhang nicht einschlägig. Ein
Wegfall der Geschäftsgrundlage ist schon deshalb nicht gegeben, weil den Parteien bei Vertragsabschluss bereits bekannt ist, dass der für die Budgetvereinbarung tatsächlich maßgebliche Landesbasisfallwert noch nicht feststeht und daher eine Neuvereinbarung schon absehbar ist. Selbstverständlich können allerdings auch ohne Vorliegen des genehmigten Landesbasisfallwerts bereits im Vorfeld Abstimmungen über das Leistungsmengengerüst des
Krankenhauses vorgenommen werden.
Unabhängig davon gilt eine besondere Regelung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Diese sollen nach § 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG möglichst frühzeitig vereinbart werden, unabhängig vom Abschluss der Budgetvereinbarung. Damit soll eine zeitnahe
Finanzierung dieser Leistungen sichergestellt werden. Dazu stellt das InEK bis zum 31. Januar eines Jahres eine detaillierte Liste der angefragten Verfahren mit dem entsprechenden
Prüfergebnis und der Anzahl der anfragenden Krankenhäuser in Form einer sogenannten
Statusliste zur Verfügung (s. unter www.g-drg.de). Gemäß § 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG kann
die Vereinbarung von NUB-Entgelten bei fristgerecht erfolgter Anfrage auch dann geschlos1
s. auch Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 245
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sen werden, wenn die Information des InEK in Form der Statusliste noch nicht vorliegt. Eine
solche Vereinbarung ist nur dann nicht möglich, wenn die Budgetvereinbarung 2014 bereits
vor dem 1. Januar 2014 geschlossen wird (s. auch Kap. 6.1.2).
Es gibt grundsätzlich drei verschiedene Finanzierungsbereiche, die einer Genehmigung bedürfen (Krankenhausentgeltgesetz, Bundespflegesatzverordnung, Ausbildungsstätten nach §
17a KHG). Das Genehmigungsverfahren wird hierzu in den einzelnen Ländern unterschiedlich gehandhabt. Teilweise sind Einzelgenehmigungen für die jeweiligen Finanzierungsbereiche möglich, teilweise wird nur eine Gesamtgenehmigung erteilt.
Die Vertragsparteien sind verpflichtet, Vorklärungsgespräche zu wesentlichen Fragen zum
Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zuund Abschläge nach § 5 KHEntgG bereits vor Aufnahme der Budgetverhandlungen zu führen, damit die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann (vgl. § 11 Abs. 5 KHEntgG).
Eine frühzeitige Aufnahme von Vorklärungsgesprächen ist vor diesem Hintergrund beispielsweise zu empfehlen, wenn ein Krankenhaus einen Zuschlag nach § 5 KHEntgG (Sicherstellung der Versorgung, Zentren und Schwerpunkte) vereinbaren möchte oder nicht
unerhebliche Veränderungen in der Leistungsstruktur geplant oder aufgrund von krankenhausplanerischen Festlegungen erkennbar sind. Darüber hinaus bieten sich Vorklärungsgespräche an, wenn Krankenhäuser von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) zu Mindestmengen oder zur Qualitätssicherung betroffen sind, die Einfluss auf das
Leistungsspektrum haben könnten. Eventuelle Zweifel der Krankenkassen, ob ein Krankenhaus die Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungen erfüllt, denen Komplexbehandlungskodes zu Grunde liegen, können ebenfalls bereits in Vorklärungsgesprächen ausgeräumt werden.
2
2.1
Leistungsmengenplanung 2014
Grundsätzliches
Stellenwert
Die Systematik der Leistungsaufstellung wird über die Abschnitte E1, E2 und E3 der AEB (=
Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung) vorgegeben, die als Anlage 1 Bestandteil des
Krankenhausentgeltgesetzes ist. Seit der Einführung des DRG-Systems wird in den Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern grundsätzlich leistungsorientiert über Art und Anzahl der vom Krankenhaus voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen, Zusatzentgelte und sonstigen Entgelte verhandelt.
Mit der Darstellung der geplanten Leistungen und der Übermittlung der Ist-Daten innerhalb
der AEB-Formulare erhalten die Kostenträger im DRG-System eine umfassende Transparenz über die Leistungen der Krankenhäuser und deren Entwicklung über mehrere Jahre.
Die vereinbarten Leistungen für Fallpauschalen und bundeseinheitliche Zusatzentgelte sind
darüber hinaus die entscheidenden Bestimmungsfaktoren für die Höhe des KrankenhausErlösbudgets. Eine Leistungsausweitung bzw. -reduzierung wirkt sich in vollem Umfang erhöhend oder absenkend auf dessen Höhe aus. Durch die Leistungsplanung wird mithin
maßgeblich die Höhe des zu vereinbarenden Erlösbudgets bestimmt. Auch die Höhe der
Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG resultiert aus den vereinbarten krankenhausindividuellen Entgelten und den dazugehörigen Leistungsmengen. Die Leistungsmengenplanung
bildet insofern den Mittelpunkt bei den örtlichen Verhandlungen mit den Krankenkassen und
ist damit für das Krankenhaus von außerordentlicher Bedeutung.
Infolge der herausragenden Relevanz für die Gesamterlöse des Krankenhauses besteht bei
der Vereinbarung des zu Grunde liegenden Mengengerüstes auch ein enormes Konfliktpotenzial. Umso wichtiger ist für die Krankenhäuser die Durchführung einer sorgfältigen und
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begründeten Leistungsplanung, um die Leistungen gegenüber den Kostenträgern durchsetzen zu können. Im Falle der Nichteinigung ist der Weg vor die Schiedsstelle gegeben. Im
Rahmen der Leistungsplanung sind auch bei einem unterjährigem Abschluss der Budgetverhandlungen die Leistungsmengen immer für das gesamte Jahr 2014 zu vereinbaren bzw.
festzusetzen, da der Vereinbarungszeitraum ein Kalenderjahr umfasst.
Realistische Einschätzung
Das Krankenhaus sollte sein voraussichtliches Leistungsspektrum so realistisch wie möglich
abbilden. Die Mehrleistungen der Jahre 2013 und 2014 unterliegen – abgesehen von bestimmten Ausnahmen – im Jahr 2014 einem Vergütungsabschlag in Höhe von 25 %. Diese
Mehrleistungen werden erst im Jahr 2015 wieder vollständig finanziert, soweit das Leistungsmengenniveau gehalten oder gesteigert werden kann. Der Umgang mit Leistungssteigerungen ab dem Jahr 2015 ist derzeit noch offen. Darüber soll erst nach Vorliegen der Ergebnisse aus einem gemeinsamen Forschungsauftrag der Selbstverwaltungspartner zur
Mengendynamik gemäß § 17b Abs. 9 KHG entschieden werden.
Es wird grundsätzlich empfohlen, eine begründete Leistungssteigerung auch geltend zu machen, zumal ansonsten mit Rückzahlungen aufgrund erzielter Mehrerlöse zu rechnen wäre,
die im Normalfall bei 65 % der Gesamterlöse liegen. Mit Blick auf die gemäß § 10 Abs. 3
Satz 1 Nr. 4 KHEntgG ggf. bestehenden negativen Auswirkungen von Leistungssteigerungen
bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts und die Gefahr von Mindererlösen sollte umgekehrt jedoch auch keine unrealistische Vereinbarung geschlossen werden, die letztlich
kaum erfüllt werden kann. Für eine korrekte Abbildung der prognostizierten Leistungen ist es
wichtig, eine sachgerechte Überleitung der Leistungen auf die für den Vereinbarungszeitraum gültige G-DRG-Version vorzunehmen (vgl. Kap. 2.2.2.1).
Wird die Leistungsplanung nicht mit der notwendigen Genauigkeit vorgenommen, entstehen
daraus hohe Erlös- und Liquiditätsrisiken. Für das Krankenhaus empfiehlt es sich, die kalkulierte Leistungsmenge mit Werten und Erfahrungen aus vergangenen Jahren herzuleiten und
möglichst mit weiteren hausindividuellen Argumenten zu bekräftigen. Wenn im Falle einer
unterjährigen Vereinbarung bereits Ist-Daten für den Vereinbarungszeitraum vorliegen, kann
das Krankenhaus auch hiermit seine Forderung untermauern. Der VGH Baden-Württemberg
hat zu der Einbeziehung von Ist-Daten in seinem Urteil vom 19.09.2006, Az.: 9 S 1383/04
ausgeführt:
„Liegen zum Zeitpunkt der Vereinbarung durch die Vertragsparteien bzw. der Festsetzung
durch die Schiedsstelle die Ist-Daten für den relevanten Pflegesatzzeitraum bereits vor, werden die Schiedsstelle oder die Vertragsparteien bei der Kalkulation die tatsächliche Entwicklung schon deshalb mit in ihre Erwägungen einfließen lassen, weil bei einer Kalkulation immer versucht werden wird, alles vorhandene Datenmaterial zu erfassen.“
Auch die Genehmigungsbehörde in Bayern gelangt zu der Auffassung, dass Vereinbarungen
die tatsächlich bereits erbrachten Leistungen berücksichtigen müssen. Hinsichtlich der künftigen Leistungs- und Kostenentwicklung hätten Vertragsparteien und Schiedsstelle einen
weiten Prognosespielraum, der nur nach den Grundsätzen der Ermessensausübung überprüft werden kann. Ein Prognosespielraum müsse selbst nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums noch eingeräumt werden. Es seien ja nicht nur die Leistungen bereits erbracht, sondern vor allem Kosten dafür tatsächlich entstanden. Vorhalte- und Personalkosten orientierten sich aber an der ehemaligen Prognose des Klinikbetreibers und sind nachträglich nicht
mehr änderbar. Daher sei es nicht sachgerecht, bei der Vereinbarung jede Abweichung von
der tatsächlichen Leistungsentwicklung zu untersagen.
Werden die für das Jahr 2013 vereinbarten Leistungsmengen als Ausgangspunkt der Leistungsplanung herangezogen, können diese grundsätzlich nicht 1:1 übertragen bzw. fortgeschrieben werden. Ebenso wenig ist eine unkritische Übernahme bzw. Hochrechnung von
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Ist-Leistungsdaten sachgerecht. Die Leistungsplanung ergibt sich vielmehr aus einem Wechselspiel unterschiedlicher Faktoren.
Eine Grundlage, insbesondere im Hinblick auf die Anzahl der zu kalkulierenden Leistungen,
sind insbesondere die für das Jahr 2014 zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene
vereinbarten Abrechnungsbestimmungen und die dazu ergangenen Entgeltkataloge nach
der FPV 2014. Die wesentlichen Änderungen im Vergleich zum Vorjahr werden nachfolgend
noch dargestellt (vgl. Kap. 2.2.2.3).
Werden neue organisatorische Einheiten wie beispielsweise eine neue Fachabteilung eröffnet, entstehen damit neue Kapazitäten für zusätzliche Leistungen. Damit ergeben sich Auswirkungen auf die Leistungsstruktur, die im Rahmen der Leistungsmengenplanung zu berücksichtigen sind. Darauf zurückzuführende Leistungssteigerungen sind vom Abschlag für
Mehrleistungen ausdrücklich ausgenommen (s. Kap. 3.4.3). Auch Leistungsverschiebungen
zwischen unterschiedlichen Fachabteilungen sind bei der Leistungsmengenplanung einzubeziehen. Eine einfache Fortschreibung der Vereinbarung des Vorjahres ohne Berücksichtigung von Leistungsveränderungen oder -verschiebungen dürfte für das Krankenhaus in der
Regel von Nachteil sein.
Im Rahmen der Leistungsplanung sollten auch nachträgliche Abrechnungsprüfungen durch
den MDK Berücksichtigung finden, die den Ist-Casemix in gewissem Umfang reduzieren
können. Oftmals wird von der Krankenkassenseite eine entsprechende (i.d.R. zusätzliche)
Berücksichtigung (Absenkung) bei der Vereinbarung gefordert. Jedes Krankenhaus sollte
sich daher auf die Diskussionen mit den Krankenkassen vorbereiten. Insofern ist die Kenntnis der grundsätzlichen Auswirkungen von nachträglichen MDK-Prüfungen auf den Casemix
wichtig. Auch den Krankenkassen liegen in der Regel die aggregierten Prüfergebnisse der
Vorjahre für die einzelne Kassenart und für alle Krankenkassen vor. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen der vom Krankenhaus vorgelegten Forderung, die auf Hochrechnungen von Vergangenheitswerten beruhen, derartige Auswirkungen von MDK-Prüfungen
bereits in der Prognose berücksichtigt sind und nicht ein weiteres Mal (also quasi „doppelt“)
in Abzug gebracht werden können. Soweit sich die Auswirkungen von Einzelfallprüfungen
durch den MDK in den Ist-Daten bereits widerspiegeln, gibt es keinen Grund, eventuell von
Kassenseite vorgebrachten Absenkungsbestrebungen hinsichtlich der Leistungsmenge aufgrund noch ausstehender MDK-Prüfungen ein weiteres Mal nachzukommen. Erst recht sollten pauschale Abzugsquoten, mit denen Krankenkassen argumentieren, nicht ungeprüft akzeptiert werden.
Versorgungsauftrag2
Aufgrund der Bedeutung der Leistungsmengenplanung werden auch Fragen zum Inhalt des
Versorgungsauftrags zunehmend in den Verhandlungen thematisiert. Die Entscheidung,
welche Leistungen konkret erbracht werden können und sollen, kann nur bei dem Krankenhausträger liegen. Dieser entscheidet unter Beachtung des Versorgungsauftrags über die
voraussichtlich zu erbringenden Leistungen (vgl. § 11 Abs. 1 KHEntgG). Verweigerungen der
Krankenkassen hinsichtlich der Vereinbarung einzelner DRGs sowie vertiefende Nachfragen
und detaillierte Erörterungen zu einzelnen Leistungen sollten daher immer unter Beachtung
und in Abwägung des Versorgungsauftrags bewertet werden, wobei Notfallleistungen immer
auch außerhalb des Versorgungsauftrags erbracht und abgerechnet werden dürfen (vgl. § 8
Abs. 1 Satz 3 KHEntgG). Eventuelle Bestrebungen der Krankenkassen, im Abschnitt E1 keine Leistungen aufzuführen, die nur als Notfallleistungen erbracht werden, sind daher zurückzuweisen. Im Einzelfall ist es durchaus gerechtfertigt, auch Leistungen zu planen, die zwar
2
Weitergehende Hinweise zu Fragen des Versorgungsauftrags finden sich z. B. bei: Trefz: Neuere
Entwicklungen zum Versorgungsauftrag sowie zu den Versorgungsmöglichkeiten der Krankenhäuser,
in: f&w 6/2008, S. 664 ff. oder Lange: Einkauf von Drittleistungen und deren Berücksichtigung im
Budget des Krankenhauses, in: das Krankenhaus 12/2008, S. 1309 ff.
10
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grundsätzlich nicht dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechen, aber dennoch
„regelhaft“ in Einzelfällen vorkommen (können). Entspricht die Leistung dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses, so ist diese Leistung ohnehin immer abrechenbar, auch wenn
sie in der Vereinbarung keine ausdrückliche Berücksichtigung gefunden hat. Die Vereinbarung stellt keine verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags dar. Ermächtigungen
der Vertragsparteien zu Einschränkungen, die vom Versorgungsauftrag abgedeckte Behandlungen betreffen, sind an keiner Stelle des Krankenhausfinanzierungsrechts vorgesehen.3
Der Versorgungsauftrag ergibt sich nicht durch die Verhandlungen des Leistungsgerüsts in
E1 bzw. über die Definition einzelner DRGs, sondern gemäß § 8 Abs. 1 KHEntgG bei einem
Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu
seiner Durchführung. Bei einer Hochschulklinik ergibt sich der Versorgungsauftrag aus der
Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften und dem Krankenhausplan nach § 6
Abs. 1 KHG. Ggf. sind darüber hinaus jeweils ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs.
1 Satz 5 SGB V zu beachten. Bei anderen Krankenhäusern (Vertragskrankenhäuser nach
§ 109 SGB V) ist der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V maßgeblich.
Auch Tuschen/Trefz stellen in Verbindung mit einem Urteil des VG Arnsberg klar, dass es
den Vertragsparteien der Ortsebene nicht gestattet ist, den Versorgungsauftrag des Krankenhauses zu regeln. Eine dritte Planungsebene neben den krankenhausplanerischen Festlegungen des Landes und den Vereinbarungsmöglichkeiten nach § 109 SGB V sei abzulehnen.4
Es ist nicht auszuschließen, dass die Krankenkassenverbände auf Rechtsprechung verweisen, wonach den „örtlichen Pflegesatzparteien“ die Befugnis eingeräumt sei, durch Aufnahme oder Nichtaufnahme von DRGs in die Entgeltvereinbarung nach § 11 KHEntgG, verbindlich über die Zulässigkeit der Leistungserbringung und Abrechnungsfähigkeit durch das
Krankenhaus zu entscheiden. In den Entscheidungen werden den Vertragsparteien Vereinbarungsbefugnisse zugemessen, die ihnen kraft Gesetz nicht übertragen worden sind. Hierbei handelt es sich jedoch um untergerichtliche Entscheidungen, die im Widerspruch zur
höchstrichterlichen Rechtsprechung stehen. Mit der Rechtsprechung des BSG vom 24. Juli
2003 haben sich beide Entscheidungen nicht auseinandergesetzt. Ihnen kann daher keine
weitere Relevanz beigemessen werden. Laut Gesetz bestimmt sich der Versorgungsauftrag
bei Plankrankenhäusern weiterhin aus dem Feststellungsbescheid.
Die Krankenhausplanung in den einzelnen Bundesländern ist hierbei unterschiedlich stark
differenziert. In Bundesländern, die sich auf eine sogenannte „Rahmenplanung“ beschränken
ist das bedarfsgerechte Leistungsangebot eines Krankenhauses nach seinem Versorgungsauftrag im Krankenhausplan lediglich z. B. nach der Bettenzahl und den Fachgebieten entsprechend der Weiterbildungsordnung für Ärzte festgelegt. Insbesondere bei großen Fachgebieten wie der Chirurgie oder dem Bereich der Inneren Medizin bedeutet dies, dass die in
diesen Fachbereichen zu erbringenden Leistungen stets dem Versorgungsauftrag im Sinne
der Krankenhausplanung entsprechen. Zu dieser Frage gibt es in den einzelnen Ländern
(bezogen auf den jeweiligen Differenzierungsgrad der Krankenhausplanung) jeweils eine
einschlägige Schiedsstellenpraxis.
Die in Abschnitt E1 der Budgetvereinbarung enthaltene Darstellung von DRG-Fallpauschalen
erfolgt nicht den Zweck der Definition von Abrechnungsausschlüssen. Dieser Abschnitt dient
lediglich dazu, die vereinbarten und erbrachten Fallpauschalen einschließlich der dahinter
stehenden Bewertungsrelationen für das Krankenhaus darzustellen und bildet insofern lediglich einen technischen Rahmen (s. auch Kap. 2.2.1). Außerdem schreibt das KHEntgG selbst
in § 8 Abs. 1 vor, dass sich Abrechnungsausschlüsse für einzelne Leistungen lediglich dar3
vgl. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG und BSG, Urteil vom 24.07.2003 – B 3 KR 28/02 R -, KRS, Kennzahl
03.039, S. 6)
4
vgl. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 328
11
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03.01.2014
aus ergeben, dass diese außerhalb des Versorgungsauftrages und nicht außerhalb der
Budgetvereinbarung abgerechnet wurden.
Aus der Rechtsprechung gibt es inzwischen einige Entscheidungen zum Inhalt und Umfang
des Versorgungsauftrags. Nachfolgend werden verschiedene ausgewählte Entscheidungen
mit ihrem Tenor dargestellt:
•
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (G-DRG B44A u.a. OPS 8-550.*)
- Die Leistungen gehören zum Versorgungsauftrag (Plankrankenhaus in NRW) bei
Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen – ohne eine geriatrische Abteilung.5
- Eine Anerkennung einer Abteilung Geriatrie im Krankenhausplan ist nicht Leistungsvoraussetzung.6
•
Kardiologische Leistungen dürfen auch in der Fachabteilung Chirurgie erbracht werden.7
•
Thoraxchirurgische Leistungen dürfen auch in der Fachabteilung Chirurgie erbracht
werden.8
•
Im Rahmen der Fachabteilung Chirurgie dürfen auch Knie-TEPs erbracht werden.
-
Bei teilidentischen Inhalten der Weiterbildungsordnungen sind Leistungen im
Schnittmengenbereich zulässig.9
•
Unfallchirurgische Leistungen dürfen auch in der chirurgischen Abteilung erbracht
werden.10
•
„Große rekonstruktive Gefäßeingriffe“ (DRGs F08Z u.a.) gehören bei einem Krankenhaus ohne weitere Differenzierungen nach Teilgebieten zum Gebiet der „Chirurgie“.11
Bei der Vereinbarung der Leistungsmengen ist grundsätzlich zu empfehlen, kritische Fallkonstellationen im Rahmen der Budget- und Entgeltverhandlungen abzustimmen und als
Ergebnis schriftlich festzuhalten, welche Grundsätze der Leistungsvereinbarung zu Grunde
liegen. Solche Konkretisierungen sind völlig legitim, soweit damit keine Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehören.
In Verbindung mit Fragen zum Versorgungsauftrag spielen im Rahmen der Leistungsmengenplanung die Vorgaben zu Mindestmengen, Komplexbehandlungen und sonstige Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine zunehmende Rolle, auf die sich
davon betroffene Krankenhäuser eingehend vorbereiten sollten (vgl. Kap. 2.2.2.4 ff.).
Eingliederung von besonderen Einrichtungen
Werden besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG nicht mehr als solche
zugelassen, erfolgt eine vollständige Überführung der dort erbrachten Leistungen in das
DRG-Vergütungssystem. Damit hat das Krankenhaus unabhängig von der dreijährigen Kon5
VG Münster, Urteil vom 23.06.2010 – 9 K 249/09
SG Duisburg, Urteil vom 30.04.2010 – S 9 KR 195/07
7
SG Dortmund, Urteil vom 13.04.2008 – S 48 (44) KR 298/05
8
SG Gelsenkirchen, Urteil vom 29.05.2008 – S 17 (18, 28, 24) KN 402/05 KR
9
SG Gelsenkirchen, Urteil vom 13.05.2008 – S 28 (24) KR 6/07
10
OVG Münster, Urteil vom 08.01.2008 – 13 A 1571/07
11
VG Münster, Urteil vom 23.06.2010 – 9 K 65/09; a.A.: LSG NW Urteil vom 26.06.2008 – L 5 KR
19/07
6
12
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vergenzphase gemäß § 4 Abs. 7 KHEntgG (vgl. Kap. 3.4.5) die bisherigen krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG in die DRG-Systematik zu überführen. Auch
hierbei sollte äußerst sorgfältig vorgegangen werden, um das voraussichtliche Leistungsspektrum so genau wie möglich abzubilden und damit zusätzliche Erlösrisiken, beispielsweise infolge der Erlösausgleiche nach § 4 Abs. 3 KHEntgG, zu begrenzen.
2.2
Leistungsmengenplanung für DRG-Fallpauschalen
2.2.1 Abschnitt E1
Im Abschnitt E1 werden die voll- und teilstationären DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV
2014 dargestellt. Er dient insbesondere der Vorbereitung der Leistungsmengenvereinbarung,
indem die über Fallpauschalen vergüteten Leistungen des Krankenhauses darin dokumentiert werden. Dabei werden die DRG-Fallpauschalen anzahlmäßig und mit den im Fallpauschalen-Katalog angegebenen Bewertungsrelationen und in der Summe ausgewiesen. Es
bietet sich eine separate Vorlage des Abschnitts für voll- und teilstationäre Fallpauschalen
an. Die nach den Abrechnungsbestimmungen vorgesehenen verweildauerabhängigen Zuund Abschläge für Kurzlieger, Langlieger und bei Verlegungen machen eine differenzierte
Darstellung erforderlich, die sich in insgesamt 17 Spalten widerspiegelt. Auf eine detaillierte
Erläuterung der einzelnen Spalten wird an dieser Stelle verzichtet, da diese mit Blick auf die
ergänzend ausgewiesenen Rechenschritte im Prinzip selbsterklärend sind.
Nach Fußnote 1 ist die Aufstellung unter Beachtung der Vorgaben von Fußnote 2 im Vereinbarungszeitraum 2014 für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen
und vorzulegen:
−
−
−
−
für das abgelaufene Kalenderjahr (2012) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2012
(Ziel: u.a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche)
für das laufende Kalenderjahr (2013) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2013 (Ziele:
Darstellung der Ist-Daten sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche)
für das laufende Kalenderjahr (2013) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2014 (Ziel:
Grundlage für die Vereinbarung von Budget und Mehr- oder Minderleistungen)
für den Vereinbarungszeitraum (2014) die Forderung nach dem DRG-Katalog 2014 (Ziel:
Grundlage für die Budgetvereinbarung)
Der Begriff des „laufenden Kalenderjahres“ leitet sich aus dem im Pflegesatzrecht verankerten Prospektivitätsgrundsatz ab. Danach liegt das laufende Kalenderjahr immer ein Jahr vor
dem Vereinbarungszeitraum.
Die Leistungen von Belegabteilungen sind für den jeweiligen Zeitraum in einer gesonderten
Aufstellung auszuweisen. Ein gesonderter Ausweis wird auch für die Fallpauschalen von
Belegärzten mit Honorarverträgen (s. Kap. 2.2.2.2) empfohlen, auch wenn dies nicht explizit
im Gesetz vorgesehen ist.
Während bei der Vorlage von Ist-Daten alle Spalten auszufüllen sind, müssen für die Forderung des Vereinbarungszeitraums gemäß Fußnote 2 die markierten Spalten nicht ausgefüllt
werden. Im Ergebnis bedeutet dies, dass auch die Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Spalte 17 durch Schätzung ermittelt werden kann, da lediglich je DRG die Bewertungsrelationen (Spalten 3, 7, 11 und 15) aus dem Katalog übertragen werden müssen. Die
Endsummen der Bewertungsrelationen für Zu- und Abschläge (Spalten 8, 12 und 16) sind
lediglich zu schätzen und in der Spalte 17 einzubeziehen (vgl. Fußnote 2).
Im Abschnitt E1 sind die Jahresfälle und die Überlieger gesondert auszuweisen. Dabei gehören gemäß Fußnote 3 zu den Jahresfällen nur die im jeweiligen Kalenderjahr aufgenommenen und entlassenen Fälle (sog. Inlieger). Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sollen
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die Überlieger am Jahresbeginn dem Vereinbarungszeitraum zugeordnet werden. Da sich
die Abrechnung der Fallpauschalen gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV nach dem am Aufnahmetag geltenden Fallpauschalen-Katalog richtet, werden die Überlieger noch auf Basis des im
Vorjahr geltenden Katalogs abgerechnet. Vor diesem Hintergrund wird mit der Fußnote 4
geregelt, dass die Bewertungsrelationen für Überlieger jeweils nach dem im jeweiligen Vorjahr geltenden DRG-Katalog vorzulegen sind. Bei den Verhandlungen für das Jahr 2014 sind
folglich die Forderungsdaten der Überlieger gruppiert mit dem DRG-Grouper 2013 vorzulegen. Im Ergebnis werden somit bei der Vereinbarung des Leistungsgerüsts unterschiedliche
DRG-Kataloge für die Überlieger und Jahresfälle herangezogen, die letztlich die Summe der
effektiven Bewertungsrelationen in Spalte 17 bestimmen. Diese gesetzlich vorgegebene Anwendung von zwei verschiedenen DRG-Katalogen zur Bestimmung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen für einen Vereinbarungszeitraum ist in Verbindung mit der Ermittlung des Erlösbudgets vielfach problembehaftet und hat zu unterschiedlichen Vorgehensweisen in den einzelnen Ländern geführt.
Die Kassenverbände forderten in den vergangenen Jahren vielfach die Vorlage eines vom
AOK-Bundesverband erstellten E1plus-Formulars. In diesem wurden noch differenziertere
Angaben als im gesetzlich vorgegebenen Abschnitt E1 gefordert. Da es für diesen Abschnitt
keine gesetzliche Grundlage gibt und die zusätzlich abgefragten Daten für die Budgetverhandlungen nicht erforderlich sind, wird eine Vorlage nicht empfohlen. Gleiches gilt für teilweise geforderte Informationen über die durchschnittliche Verweildauer des Krankenhauses
einschließlich deren Entwicklung. Seit Beginn der Konvergenzphase spielen die Kosten
grundsätzlich keine Rolle mehr bei den Budget- und Entgeltverhandlungen. Daher können
auch Verweildauerentwicklungen nicht mehr Gegenstand der Verhandlungen sein. Die im
Abschnitt E1 geforderten Informationen sind abschließend und reichen für die Verhandlung
des DRG-Mengengerüstes vollkommen aus.
Da eine Aufstellung der DRG-Leistungen zur Dokumentation des Verhandlungsergebnisses
der Budget- und Entgeltverhandlungen erforderlich und die sich aus E1 ergebende Summe
der Bewertungsrelationen Bestandteil der Vereinbarung nach § 11 KHEntgG ist, kann es
auch mit Blick auf die durchzuführenden Erlösausgleiche trotz der fehlenden gesetzlichen
Vorgabe sinnvoll sein, den Abschnitt E1 zu vereinbaren.
2.2.2 Ergänzende Hinweise
2.2.2.1
Vorbereitung der Leistungsplanung und Überleitung
Der Abschnitt E1 dient wie zuvor erläutert dazu, die vereinbarten und erbrachten Fallpauschalen einschließlich der dahinter stehenden Bewertungsrelationen für das Krankenhaus
darzustellen und bildet insofern lediglich den technischen Rahmen. Eine Konkretisierung des
Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgt dadurch nicht. Die jährliche Anpassung des
Fallpauschalen-Kataloges macht es jedoch notwendig, deren Auswirkungen auf das Krankenhaus zu ermitteln, indem Vorjahresdaten auf den Vereinbarungszeitraum übergeleitet
werden. Zur Umsetzung gibt es keine gesetzgeberischen Vorgaben. Ausgangsbasis für die
Überleitung von Vorjahresdaten ist in der Regel der Datensatz nach § 21 KHEntgG. Da bei
der Überleitung aus technischen Gründen häufig jedoch nur die Jahresfälle (Inlieger) betrachtet werden, muss zunächst eine Bereinigung vorgenommen werden. Zu eliminieren sind
insbesondere Überlieger, vorstationäre Fälle, medizinisch notwendige Begleitpersonen und
abhängig vom vereinbarten Vertrag ggf. Fälle der integrierten Versorgung. Die Wanderungen
zwischen dem Fallpauschalen-Katalog nach Anlage 1 FPV und den nicht bewerteten Leistungen nach Anlage 3a FPV sind separat zu berücksichtigen.
Die so bereinigte Datenbasis kann mit Hilfe der Überleitungsgrouper in die für den Vereinbarungszeitraum maßgebliche DRG-Version überführt werden. Dazu dienen die durch das
14
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InEK zertifizierten Grouper der G-DRG Versionen 2012/2014 und 2013/2014.12 Die GrouperVersion 2012/2014 ermöglicht die prospektive Verhandlung auf Basis von Ist-Daten des Jahres 2012 und dient zur Erstellung des Abschnitts E1 mit den Ist-Daten des abgelaufenen
Kalenderjahres nach dem DRG-Katalog 2014 für die interne Leistungsplanung. Da in der
Praxis jedoch kaum noch prospektiv verhandelt wird, spielen die Daten des abgelaufenen
Kalenderjahres im Rahmen der Verhandlungen lediglich eine untergeordnete Rolle.
Von größerer Bedeutung ist vor diesem Hintergrund der Grouper 2013/2014, mit dem die IstDaten des Jahres 2013 in die für 2014 gültige DRG-Klassifikation überführt werden können.
Dieser dient nicht nur der Überführung des Leistungsgerüsts des Jahres 2013 auf das GDRG-System 2014 im Rahmen der internen Leistungsplanung, sondern auch zur Aufstellung
des Abschnitts E1 mit den Ist-Daten des Jahres 2013 auf Basis des DRG-Katalogs 2014
nach Fußnote 1 zum Abschnitt E1 (vgl. Kap. 2.2.1). Darüber hinaus wird noch eine GrouperVersion 2014 entwickelt, die auf den ICD-10 und OPS Versionen des Jahres 2014 basiert.
Diese ist Grundlage für die Abrechnung im Jahr 2014.
Die unkritische Übernahme der Überleitungsergebnisse für die Vereinbarung ist allerdings
nicht zu empfehlen. Ohnehin ist aufgrund der sich jährlich ändernden Klassifikationen für
Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS) in der Regel eine manuelle Nachbereitung bei einigen DRG-Fallpauschalen erforderlich. Auch Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien
(DKR) oder der Abrechnungsbestimmungen sind, soweit sich diese auf die Leistungsplanung
auswirken, zu beachten. Daher sollte das Krankenhaus immer eine individuelle Prüfung und
Plausibilisierung vornehmen.
Dabei können diverse Publikationen des InEK nützliche Hilfestellungen liefern. Das InEK hat
in gewohnter Form auch für das Jahr 2014 ergänzende Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung in Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern der G-DRGVersionen 2012/2014 und 2013/2014 bzw. den darauf beruhenden Groupern veröffentlicht,
die wertvolle Informationen für die hausindividuelle Leistungsplanung liefern können.13 Da
prospektive Verhandlungen eher die Ausnahme darstellen, sind insbesondere die Hinweise
über die Veränderungen zwischen den G-DRG-Versionen 2013 und 2014 relevant.
Darüber hinaus hat das InEK erneut eine kommentierte Migrationstabelle zur Verfügung
gestellt, die die Fallwanderungen zwischen den Entgeltkatalogen 2013 und 2014 sowie die in
der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems liegenden Gründe für die aufgezeigten Umbauten des Fallpauschalen-Katalogs darstellt.
Zu jeder DRG finden sich in den Spalten mit der Überschrift „Fallgruppenveränderung“ Erläuterungen, auf Basis welcher Änderungen die Migration beruht. Trotz der zahlreichen Erläuterungen kann ein Anspruch auf Vollständigkeit jeder Einzelfallverschiebung vom InEK jedoch
nicht gegeben werden. Zum besseren Verständnis hat das InEK in einer separaten Datei
zusätzliche Erläuterungen zur Migrationstabelle gegeben.
Die in den vergangenen Jahren begonnene vereinfachte Darstellung der Logik in den Definitionshandbüchern wird fortgesetzt. Die tabellarische Darstellung der Abfragelogik in den
Definitionshandbüchern trägt zu einer besseren Verständlichkeit der Titel der einzelnen
DRGs bei.
Mit dem am 18. Dezember 2013 erschienenen Abschlussbericht über die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und dem G-DRG-Report-Browser hat das InEK nähere Einzelheiten zur Vorgehensweise bei der Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems sowie
zu den Kosten- und Leistungsprofilen der einzelnen DRG-Fallpauschalen offengelegt. Damit
12
Der aktuelle Stand des Zertifizierungsverfahrens ist auf der Homepage des InEK (www.g-drg.de)
einsehbar.
13
s. unter www.g-drg.de
15
DKG
03.01.2014
werden sowohl Besonderheiten bei der jährlichen Überarbeitung des DRG-FallpauschalenKataloges transparent als auch den Nutzern die Möglichkeit geboten, eigene Detailanalysen
zu besonderen Fragestellungen und für einzelne medizinische Fachgebiete durchzuführen.
Auf einige wesentliche Änderungen in der neuen G-DRG-Version wird im folgenden Kapitel
eingegangen.
Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das für die
Pflege und Weiterentwicklung der Klassifikationen zuständig ist, veröffentlicht auf seiner
Homepage (www.dimdi.de) Aktualisierungslisten über die im Vergleich zum Vorjahr vorgenommenen Überarbeitungen der ICD- und OPS-Klassifikationen sowie OPSÜberleitungstabellen, wobei letztere jedoch kostenpflichtig sind. Diese ergänzenden Dokumente des DIMDI besitzen jedoch im Gegensatz zu den Klassifikationen keinen amtlichen
Charakter.
In der Literatur wurde ein Übersichtsblatt (Anlage 1) vorgestellt, das die Leistungs- und Katalogveränderungen im Bereich der Fallpauschalen strukturiert darstellt.14 Das Blatt dient
insbesondere zur Darstellung der Überleitung der Vereinbarung des Vorjahres auf den Vereinbarungszeitraum und ist auch unter der Bezeichnung „E4“ bekannt. Insofern kann es auch
bei der Bewertung von Leistungsveränderungen eine Unterstützung sein, die insbesondere
für die Ermittlung des Abschlags für Mehrleistungen gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG von Bedeutung sein kann (vgl. Kap. 3.4.3). Als Berechnungsschema ist das Formular jedoch nicht
geeignet, zumal immer eine Diskrepanz zwischen den Vereinbarungswerten und den für den
Katalogeffekt heranzuziehenden Ist-Daten gegeben ist. Auch lässt sich daraus nicht entnehmen, inwieweit Ausnahmen von der Anwendung des Mehrleistungsabschlags (z. B. Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln) vorliegen. Dazu sind gesonderte Berechnungen erforderlich.
2.2.2.2
Sonderregelung für Belegärzte mit Honorarverträgen
Mit dem KHRG wurde der § 121 SGB V um einen Absatz 5 ergänzt. Dieser sieht vor, dass
Krankenhäuser mit Belegbetten mit den dort tätigen Belegärzten Honorarverträge schließen
können. Der behandelnde Belegarzt ist in diesem Fall vom Krankenhaus zu vergüten, wenngleich sich dies als widersprüchlich zu der gesetzlichen Vorgabe des § 18 Abs. 1 KHEntgG,
wonach ein Belegarzt vom Krankenhaus keinerlei Vergütung erhält, darstellt. Die Einzelheiten der Honorarvereinbarung sind zwischen dem Krankenhaus und dem einzelnen Belegarzt
zu vereinbaren. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es sich ausdrücklich um
eine Optionsmöglichkeit des Krankenhauses zu dem bisher geltenden Belegarztsystem handelt, auf die sich beide Vertragspartner individuell verständigen müssen. Die Optionsmöglichkeit sollte daher auch grundsätzlich für jeden Belegarztvertrag unabhängig bestehen. Das
bedeutet, dass auch innerhalb einer Fachabteilung (theoretisch) unterschiedliche Modelle
(Belegarzt mit und ohne Option) vorkommen können. Sinnvollerweise sollte die Option bis
zum Ende des Entgeltzeitraums ausgeübt werden, auch wenn dies nicht explizit vorgegeben
ist. Eine Zustimmung der Krankenkassen ist nicht erforderlich.
Sofern von der Optionsmöglichkeit des Honorarvertrages Gebrauch gemacht wird, sieht § 18
Abs. 3 KHEntgG vor, dass die Krankenhäuser mit Belegabteilungen bei der Behandlung von
Belegpatienten 80% der Fallpauschalen für Hauptabteilungen abzurechnen haben. Aus dieser gekürzten Fallpauschale sind sämtliche Kosten für die damit vergütete allgemeine Krankenhausleistung einschließlich des vereinbarten Honorars zu finanzieren. Inwiefern sich dieses Modell unter den genannten Prämissen als wirtschaftlich sinnvoll darstellen kann, muss
vor Ort im Einzelfall geprüft werden.
In der Gesetzesbegründung zu dieser Regelung heißt es hierzu:
14
s. Tuschen/Braun: Veränderte Rahmenbedingungen für die Konvergenzphase, in: f & w 1/2005,
S. 28ff.
16
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„Als notwendige Folgeänderung zu der Einführung einer Wahloption für Kliniken mit Belegbetten, die belegärztliche Versorgung auch durch Vertragsärzte mit Honorarverträgen sicherstellen zu können, stellt der neue Absatz 3 klar, dass Krankenhäuser in diesen Fällen
anstelle der gesonderten Entgelte für Belegpatienten nach Absatz 2 die für Hauptabteilungen
zu berechnenden Entgelte abrechnen können, wegen der bei belegärztlicher Versorgung in
der Regel günstigeren Kostenstrukturen die Fallpauschalen für Hauptabteilungen jedoch nur
zu 80 Prozent (Satz 1).“
Zur Berechnung des Entgeltbetrages wird in der Vereinbarung nach § 301 SGB V folgendes
Verfahren vorgegeben:
„Zur Berechnung des Entgeltbetrages sind aus Teil a (Bewertungsrelationen bei Versorgung
durch Hauptabteilungen) und Teil c (Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung)
des bundeseinheitlichen Fallpauschalenkatalogs für die Ermittlung der DRG-Fallpauschale
die Bewertungsrelation der Hauptabteilung und, soweit anwendbar, für die Ermittlung des
Entgelts bei Überschreiten der oberen GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Überschreiten
der oberen GVD oder für die Ermittlung des Abschlags bei Verlegung die Bewertungsrelation
je Tag bei externer Verlegung oder für die Ermittlung des Abschlags bei Nichterreichen der
unteren GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Nichterreichen der unteren GVD jeweils vor der
Multiplikation mit dem Landesbasisfallwert mit 0,8 zu multiplizieren und auf drei Nachkommastellen kaufmännisch zu runden.“
Für die praktische Umsetzung in der Budgetvereinbarung wird daher empfohlen, bei davon
betroffenen Abteilungen einen separaten E1-Abschnitt vorzulegen, in dem die jeweiligen
Bewertungsrelationen nach dem Fallpauschalen-Katalog mit dem Faktor 0,8 multipliziert
werden.
Bei der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte nach § 6 KHEntgG ist gemäß § 18
Abs. 3 Satz 2 KHEntgG die Vergütung des Belegarztes einzubeziehen. Dies ist folgerichtig,
weil die Vergütung des Belegarztes letztlich aus den krankenhausindividuellen Entgelten zu
begleichen ist. Eine gesonderte Abrechnung des Belegarztes gegenüber der Kassenärztlichen Vereinbarung erfolgt bei Belegärzten mit Honorarverträgen nicht.
2.2.2.3
Auswirkungen der FPV 2014
Für das Jahr 2014 konnte zwischen den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene eine
Einigung über den Abschluss einer Vereinbarung zu Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung 2014 – FPV 2014) erzielt werden. Die FPV 2014 beinhaltet
neben den Abrechnungsbestimmungen den Fallpauschalenkatalog und die weiteren Entgeltkataloge als Anlagen.
1. Abrechnungsbestimmungen
Die Abrechnungsbestimmungen weisen im Vergleich zum Vorjahr keine signifikanten Änderungen auf. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf folgende Punkte:
Streichung der Protokollnotiz in § 2 Abs. 3 FPV
Zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene konnte keine Verständigung über eine
Anpassung des § 2 Abs. 3 FPV (Wiederaufnahme wegen Komplikationen) erzielt werden. Im
Ergebnis bleibt es daher bei der bisherigen Fassung unter Streichung der letztjährigen Protokollnotiz.
Eventuell bestehende Nachwirkungen aus der BSG-Rechtsprechung sind krankenhausindividuell zu bewerten.
17
DKG
03.01.2014
Neuer § 3 Abs. 5 FPV 2014
Bislang existierte in den Abrechnungsbestimmungen keine Regelung dazu, ob bei Verlegungen in oder aus Krankenhäusern aus dem Ausland ein Abschlag vorzunehmen sei, sofern
die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wurde.
Während von Seiten der Krankenkassen ein Abschlag gefordert wurde, vertrat die DKG stets
die Position, dass ein Verlegungsabschlag nur dann gerechtfertigt sei, wenn alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Krankenhäuser dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) unterlägen, da die FPV und die darin enthaltenen Abrechnungsbestimmungen auf der Ermächtigung des § 17b KHG beruhen.
Bereits in den vergangenen Jahren hatten auf Bundesebene zu dieser Fragestellung mehrfach Verhandlungen stattgefunden, bei welchen jedoch kein Konsens gefunden werden
konnte. Dies gelang erst, nachdem durch aktuelle Rechtsprechung die Auffassung der DKG
bestärkt wurde. Die Selbstverwaltungspartner konnten sich auf folgende Formulierung verständigen:
„Abschläge nach den Absätzen 1 bis 3 sind nur dann vorzunehmen, insofern beide an der
Verlegung beteiligten Krankenhäuser dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegen. Hiervon abweichend sind bei Leistungen, für die eine schriftliche Kooperationsvereinbarung zwischen den Krankenhäusern besteht, Abschläge nach Absatz 1
bis 3 vorzunehmen.“
Hiermit wird im Sinne der DKG klargestellt, dass grundsätzlich kein Verlegungsabschlag vorzunehmen ist, sofern ein an der Verlegung beteiligtes Krankenhaus nicht dem KHG unterliegt. Ein Verlegungsabschlag ist ausnahmsweise nur dann abzurechnen, sofern zwischen
zwei Krankenhäusern für bestimmte Leistungen eine schriftliche Kooperationsvereinbarung
existieren sollte.
Die Neuregelung dürfte sich allerdings nur ganz vereinzelt marginal auf die Leistungsmengenplanung auswirken.
Fallzusammenführung bei Aufenthalten mit nur einem Belegungstag
Parallel zu den Abrechnungsbestimmungen wurden wie im Vorjahr Klarstellungen zur FPV
2014 vereinbart. Durch die neu aufgenommene Ziffer 10 zu Fallzusammenführungen bei
Aufenthalten mit nur einem Belegungstag konnte ebenfalls ein seit Jahren offenes Konfliktfeld einer bundeseinheitlichen Regelung zugeführt werden.
Die Selbstverwaltungspartner verständigten sich darauf, dass bei zwei jeweils eintägigen
Aufenthalten, welche an unterschiedlichen Tagen aufgenommen werden, diese bei einer
Fallzusammenführung mit insgesamt zwei Belegungstagen zu zählen sind. Bei der Zusammenführung von zwei Fällen, deren Aufnahmen auf den gleichen Kalendertag fallen, ergibt
sich dagegen eine Verweildauer von einem Belegungstag.
Da es sich lediglich um eine Klarstellung handelt, sind keine Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung zu erwarten.
2. Fallpauschalen-Katalog
Aus dem neuen Fallpauschalen-Katalog (Anlage 1 FPV 2014) ergeben sich naturgemäß
Auswirkungen auf die Leistungsplanung. Nachfolgend wird auf wesentliche Neuerungen im
G-DRG-System 2014 eingegangen.
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03.01.2014
Schwerpunkte des klassifikatorischen Umbaus
Die Anzahl der DRGs für Hauptabteilungen hat sich gegenüber dem Vorjahr um 9 Fallgruppen auf insgesamt 1.191 DRGs erhöht. Die wesentlichen Veränderungen spiegeln sich aber
nicht in der Bildung neuer DRGs oder ihrer Streichung wider, sondern durch Umgruppierung
von Fällen zwischen bestehenden DRGs. Schwerpunkte der klassifikatorischen Weiterentwicklung lagen für das Jahr 2014 in folgenden Bereichen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intensivmedizin (z. B. Kombination von Beatmungszeit und Prozeduren für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (mit TISS/SAPS-Punkten)
Eingriffe an der Wirbelsäule (z. B. Umbau der DRG I10C)
Abbildung der Erkrankungsschwere / CCL
Invasive kardiologische Diagnostik (z. B. Fälle mit diagnostischem Herzkatheter)
Extremkostenfälle (z. B. verbesserte Abbildung von hochspeziellen und seltenen Eingriffen wie Knochenmarktransplantationen/Stammzelltransfusionen)
Abbildung von Kindern (z. B. neue Kinder-DRGs)
Unfallchirurgie / Orthopädie (z. B. Eingriffe am Schultergelenk)
HNO (z. B. Fehlbildungen)
Herzchirurgie (z. B. Herzklappeneingriffe)
Geburtshilfe (z. B. neue DRG 962Z)
Gefäßchirurgie (z. B. Mehrfacheingriffe)
Onkologie (z. B. Osteolysen bei Plasmozytom)
Neurochirurgie (z. B. Embolisationen)
Gynäkologie (z. B. Kombinationseingriffe)
Gastroenterologie (z. B. Radiofrequenzablation)
Handchirurgie (z. B. angeborene Fehlbildungen)
Polytrauma (z. B. Entfernung von Osteosynthesematerial). 15
Umfangreiche Hinweise zu den Schwerpunkten der Weiterentwicklung in der Klassifikation
wird das InEK in gewohnter Form im Abschlussbericht über die Weiterentwicklung des GDRG-Systems für das Jahr 2014 bekannt geben.
CCL-Matrix
Für die Ermittlung des PCCL-Wertes eines Falles wurde die entsprechende Berechnungsformel unverändert aus dem australischen System übernommen und galt seit Einführung des
G-DRG-Systems. Sie stammt aus einer Zeit mit 2 bis 3 Nebendiagnosen/Fall. Durch den
Anstieg der durchschnittlich pro Fall kodierten Nebendiagnosen führte die Anwendung dieser
Formel dazu, dass die höchste Schweregradstufe der CCL-Skala relativ schnell erreicht wurde. Dieser „Deckeneffekt“ führt zu einer Verminderung der Selektivität des PCCL-Wertes in
Bezug auf die Abbildung der Fallschwere. In diesem Jahr hat das InEK die Formel so angepasst, dass hohe PCCL-Werte bei geringen CCL-Ausprägungen nicht so schnell erreicht
werden. Angesichts der veränderten Nebendiagnoserelevanz können daraus durchaus nennenswerte Katalogeffekte mit Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung resultieren.
Nach Auskunft des InEK war mit der diesjährigen Kalkulationsrunde der bisher umfangreichste Umbau der CCL-Matrix verbunden. Insgesamt rund 1.100 Diagnosen wurden in ihr
verändert abgebildet. Dabei wurde zumeist von generellen Auf- und Abwertungen von Diagnosen zugunsten von DRG-spezifischen Anpassungen Abstand genommen. Eine Problematik für die Systementwicklung stellen auch in diesem Rahmen die Abweichungen zwischen
Kalkulationsstichprobe und Grundgesamtheit dar. Einzelne Nebendiagnosekodes mit erheblicher Vergütungsrelevanz seien in den Kalkulationsdaten im Verhältnis zu den Daten nach
15
weitergehende Informationen zu den klassifikatorischen Änderungen finden sich bei Brändle et al.:
Das G-DRG-System Version 2014, in: das Krankenhaus 12/2013, S. 1297ff.
19
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§ 21 KHEntgG stark unterrepräsentiert. Grundsätzlich sollten bei der Analyse des krankenhausindividuellen Katalogeffektes auch Veränderungen an der CCL-Matrix einbezogen werden.
Teilstationäre Leistungen
Der G-DRG-Katalog 2014 enthält weiterhin nur 5 teilstationäre Leistungen (2 geriatrische
Komplexbehandlungen und 3 teilstationäre Behandlungen bei Niereninsuffizienz). Allerdings
konnte neben der bisher bereits bewerteten teilstationären Behandlung von Erwachsenen
bei Niereninsuffizienz ohne Peritonealdialyse (L90C) die teilstationäre Behandlung von Erwachsenen bei Niereninsuffizienz mit Peritonealdialyse (L90B) – wie bereits im Jahr 2011 –
bewertet werden.
Die beiden bewerteten teilstationären DRG L90B Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14
Jahre mit Peritonealdialyse sowie DRG L90C Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre ohne Peritonealdialyse sind innerhalb des Abschnitts E1 zu vereinbaren. Für die darüber
hinaus im Fallpauschalen-Katalog aufgeführten DRG-Fallpauschalen in Anlage 3b sind keine
Bewertungsrelationen angegeben. Diese sind daher nicht im Abschnitt E1, sondern als krankenhausindividuelle Entgelte im Abschnitt E3 zu vereinbaren.
Unter der im Abschnitt E1 in Spalte 2 anzugebenden Fallzahl ist die Anzahl der DRGs zu
verstehen. Bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird
nach den Abrechnungsbestimmungen dagegen für jeden Patienten, der wegen derselben
Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal nur ein Fall gezählt (vgl. §
8 Abs. 1 Satz 4 FPV 2014). Damit stimmt die im Abschnitt E1 ausgewiesene Fallzahl nicht
mit der Fallzählung nach § 8 FPV 2014 überein. In diesem Zusammenhang haben sich die
Vertragsparteien auf Bundesebene auf nachfolgende Klarstellung (Zf. 1) zur FPV 2014 verständigt:
„Bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird gemäß § 8
Abs. 1 Satz 4 für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. Dagegen ist zur sachgerechten Ermittlung
der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Abschnitt E1 als Fallzahl (Anzahl der
DRG) in Spalte 2 die Anzahl der einzeln berechenbaren tagesbezogenen Fallpauschalen
auszuweisen. Dadurch ergeben sich bzgl. der mit teilstationären Fallpauschalen abgegoltenen Leistungen unterschiedliche Fallzahlen.“
Grundsätzlich kann eine teilstationäre DRG im Falle der Wiederaufnahme zur teilstationären
Versorgung oder eines Wechsels von der vollstationären Versorgung erst nach dem dritten
Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der zuvor abgerechneten Fallpauschale abgerechnet werden (vgl. § 6 Abs. 2 FPV 2014). Für die bewerteten
DRG L90B und L90C wird jedoch in aller Regel die für teilstationäre Fallpauschalen explizit
aufgenommene Ausnahmeregelung gemäß § 6 Abs. 2 Satz 4 FPV 2014 greifen. Danach
können Leistungen der Dialyse immer – auch direkt im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung – separat abgerechnet werden. Bei der Abrechnung der DRG L90B und L90C ist in
aller Regel davon auszugehen, dass in diesem Zusammenhang auch eine Dialyse erbracht
wird.
Katalog bei belegärztlicher Versorgung
In die Kalkulationsbasis gingen insgesamt 45.598 belegärztlich versorgte Fälle ein (Vj.
45.866 Fälle). Es konnten 78 belegärztliche DRGs eigenständig kalkuliert werden gegenüber
74 im Vorjahr. Bezogen auf die in den Daten nach § 21 KHEntgG übermittelten Fälle decken
diese ca. 68 Prozent aller Belegfälle in deutschen Krankenhäusern ab. Insgesamt enthält der
Fallpauschalen-Katalog für Belegabteilungen 824 Fallgruppen und damit 11 Fallgruppen
weniger als im Vorjahr. Bei den nicht kalkulierten belegärztlichen DRGs erfolgt wie in den
20
DKG
03.01.2014
Vorjahren eine regelhafte Ableitung der Relativgewichte aus denen der entsprechenden
DRGs der Hauptabteilungen, wobei entweder nur die Arztkosten abgezogen werden oder
darüber hinaus, soweit die Daten nach § 21 KHEntgG Verweildauerunterschiede zwischen
Behandlungsfällen in Haupt- und Belegabteilungen zeigen, eine Verweildaueranpassung
einzelner Kostenblöcke vorgenommen wird. Sollte ein Krankenhaus im Ausnahmefall voraussichtlich Leistungen erbringen, die im Katalog nicht als Fallpauschale für die belegärztliche Versorgung vorgegeben sind, so ist bei der Vereinbarung dieser Leistungen auf den
Katalog für Hauptabteilungen zurückzugreifen, da auch die Abrechnung über die Fallpauschale für Hauptabteilungen erfolgt (vgl. § 1 Abs. 4 Satz 2 FPV 2014).
Verlegungs-Fallpauschalen
Die Anzahl der Verlegungs-Fallpauschalen für Hauptabteilungen ist von 124 in der G-DRGVersion 2013 auf 123 in der G-DRG-Version 2014 gesunken. Die Anzahl der VerlegungsFallpauschalen für Belegabteilungen ging von 44 in der G-DRG-Version 2013 auf 42 in der
G-DRG-Version 2014 zurück. Jedes Krankenhaus sollte individuell prüfen, in welchem Umfang hierdurch Veränderungen bei den Verlegungsabschlägen zu erwarten sind und diese im
Abschnitt E1 entsprechend berücksichtigen.
Fehler-DRGs und sonstige DRGs
Am Ende des Fallpauschalen-Katalogs 2014 finden sich außerhalb der MDCs noch FehlerDRGs und sonstige DRGs. Auch diese sonstigen DRGs sind in die Kalkulation einzubeziehen, wenn davon auszugehen ist, dass entsprechende Zuordnungen erfolgen werden. Nicht
vereinbar und abrechenbar sind lediglich die Fehler-DRGs im eigentlichen Sinne 960Z Nicht
gruppierbar , 961Z Unzulässige Hauptdiagnose und 962Z Unzulässige Kodierung einer sectio caesarea. Dies sind auch die einzigen DRGs im Fallpauschalen-Katalog, für die keine
Bewertungsrelationen hinterlegt sind. Sollte sich im Rahmen der Leistungsüberleitung eine
Eingruppierung in eine dieser beiden DRGs ergeben, muss vom Krankenhaus eine Nachbearbeitung erfolgen.
2.2.2.4
Mindestmengen
Im Zusammenhang mit der Leistungsplanung sind auch die Beschlüsse des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) zur Mindestmengenthematik gemäß § 137 SGB V zu beachten.
In § 137 Abs. 3 Nr. 2 SGB V wird vorgeschrieben, dass der GBA
•
•
einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b KHG, bei denen die Qualität
des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistung abhängig ist sowie
Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände
beschließt.
Sofern die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen grundsätzlich nicht mehr erbracht werden (vgl.
§ 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V).
Die von Mindestmengen betroffenen Leistungsbereiche können der Anlage 1 der Mindestmengenvereinbarung entnommen werden, die auf der Homepage des G-BA (www.g-ba.de)
eingesehen werden kann. Hinsichtlich der betroffenen Leistungsbereiche ist allerdings darauf
hinzuweisen, dass als Folge der Rechtsprechung die Mindestmengenvorgaben zu Kniegelenk-Total-Endoprothesen sowie bei Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem
Geburtsgewicht von unter 1.250 Gramm und ausgewiesenem Level 1 vom G-BA außer Voll-
21
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zug gesetzt wurden und diese derzeit keine Anwendung finden.16 Im Rahmen der Budgetverhandlungen sind diese Mindestmengenvorgaben daher derzeit nicht zu berücksichtigen.
Die Mindestmengen-Vereinbarung insgesamt sowie alle dort geregelten Leistungsbereiche
werden im Verlauf des Jahres 2014 neu beraten.
Hinsichtlich der Mindestmengenvorgaben zu den Knie-TEPs wollte der G-BA nach Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) erneut entscheiden, ob und in welcher Höhe eine
Mindestmenge festgelegt bleibt. Das BSG hat jedoch das erstinstanzliche Urteil des LSG
aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG
zurückverwiesen.17 Dem BSG war eine abschließende Entscheidung nicht möglich, da eine
ergänzende Tatsachenfeststellung notwendig ist. Solange kein neuer Beschluss über die
Fortgeltung der Mindestmengen durch den G-BA ergeht, bleiben die Mindestmengenregelungen für Knie-TEP weiter außer Vollzug gesetzt und finden damit keine Anwendung.
Das BSG hat nach der Entscheidung zu den Mindestmengen bei Knie-TEP das zweite Verfahren in Sachen Mindestmengen entschieden.18 Hinsichtlich der von Krankenhäusern zur
Leistungserbringung einzuhaltenden Mindestmenge zur Versorgung von Frühgeborenen mit
einem Geburtsgewicht von unter 1250 Gramm hat das BSG festgestellt, dass die Erhöhung
der Mindestmenge von 14 auf 30 Geburten pro Jahr nichtig sei. Daher bleibt es auch hier bis
auf weiteres bei der bisher geltenden Mindestmenge von 14 Geburten pro Jahr.
Aktuell ist damit im Bereich der Knie-TEPs keine Mindestmenge und für Perinatalzentren
Level 1 eine Mindestmenge von 14 gemäß der Mindestmengenvereinbarung in der vor dem
31. Dezember 2010 gültigen Fassung zu beachten. Für Perinatalzentren Level 2 gilt weiterhin keine Mindestmenge.
Die nachfolgende Tabelle stellt die von der Mindestmengenvereinbarung erfassten Leistungsbereiche mit den aktuell geltenden Mindestmengenvorgaben dar:
Tabelle 1:
Von der Mindestmengenvereinbarung erfasste Leistungsbereiche
Leistungsbereich
1. Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende)
2. Nierentransplantation (inkl. Lebendspende)
3. Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus
4. Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas
5. Stammzelltransplantation
6. Kniegelenk Totalendoprothesen
7. Koronarchirurgische Eingriffe
8. Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1250g und ausgewiesenem Level 1
(s. Kap. 2.2.2.5)
Jährliche Mindestmenge
pro Krankenhaus
20
25
10
10
25
019
bisher nicht festgelegt
1420
In Anlage 2 der Mindestmengenvereinbarung sind nachfolgende allgemeine Ausnahmetatbestände gemäß § 137 Abs. 3 Nr. 2 SGB V genannt:
16
für weitere Hintergrundinformationen s. z. B. Trefz: Fallen die Mindestmengen weg? in: f & w
5/2011, S. 476f.
17
Urteil vom 12.09.2012, Az.: B 3 KR 10/12 R
18
Urteil vom 18.12.2012 (Az.: B 1 KR 34/12R)
19
vor Aussetzung des Beschlusses war eine Mindestmenge von 50 zu beachten.
20
vor Aussetzung des Beschlusses war eine Mindestmenge von 30 zu beachten.
22
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1. Der Mindestmengenkatalog betrifft planbare Leistungen, Notfälle bleiben davon unberührt.
2. Bei der Umsetzung der Mindestmengenregelung muss die flächendeckende Versorgung
der Bevölkerung gewährleistet sein. Zum Beispiel ist darauf zu achten, dass im Rahmen
der Transplantationschirurgie kurze kalte Ischämiezeiten eingehalten werden.
3. Beim Aufbau neuer Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von 36 Monaten
eingeräumt.
4. Bei personeller Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von maximal 24 Monaten eingeräumt.
5. Eingriffe, die unter kurativer Intention begonnen wurden, und als palliative resp. explorative Eingriffe beendet werden, werden berücksichtigt, wenn auch nach der jeweils aktuellen Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien der die Mindestmenge betreffende OPS
Kode zu verwenden ist.
6. Lehr-Assistenz wird angerechnet.
Die Ausnahmetatbestände nach den Nummern 3 (Aufbau neuer Leistungsbereiche) und 4
(personelle Neuausrichtung) greifen unabhängig von der Ausgangssituation des Krankenhauses. Der Ausnahmetatbestand Nr. 4 gilt selbstverständlich auch bei zeitweiliger Unterschreitung der Mindestmengen, wenn nachfolgend eine personelle Neuausrichtung erfolgt.
Die Schiedsstelle in Schleswig-Holstein hat in einem Beschluss keine Zweifel daran gelassen, dass infolge der Neueinstellung eines neuen Facharztes der Ausnahmetatbestand Nr. 4
vorliegt und daher das Krankenhaus in der Übergangszeit von der Mindestmenge ausgenommen bleibt.
Die Mindestmengenregelungen können auch Einfluss auf die Leistungsmengenplanung von
Krankenhäusern haben, die die vorgegebenen Mindestmengen erreichen. Erfüllt ein Krankenhaus beispielsweise die Mindestmengenkriterien für den Bereich der Nierentransplantationen und dürfen andere Krankenhäuser aufgrund zu niedriger Leistungsmengen im Einzugsgebiet diese Leistung nicht mehr erbringen, ist ein Fallzahlanstieg wahrscheinlich.
Laut § 5 der Mindestmengenvereinbarung i. V. m. § 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V dürfen ab dem
Jahr des Inkrafttretens der entsprechenden Mindestmenge entsprechende Leistungen nicht
erbracht werden, wenn die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird. Danach ist auf die voraussichtlich zu erwartende Fallzahl pro
Jahr abzustellen. Bei der Beurteilung der erreichbaren Menge handelt es sich somit um eine
Vorausschätzung über die in dem betreffenden Jahr zu erwartenden Leistungsmengen, die
ausschließlich vom Krankenhaus vorgenommen werden kann. Da die Schätzung des Leistungsumfangs im Falle einer prospektiven Verhandlung auf einen in der Zukunft liegenden
Zeitraum gerichtet ist, muss der Zeitpunkt, zu dem die Schätzung vorgenommen wird, jeweils
vor Beginn oder am Anfang des Jahres liegen. Krankenhäuser sollten demnach spätestens
bis Anfang des Jahres eine Schätzung vorgenommen haben, ob die erforderliche Mindestmenge einer Leistung voraussichtlich erreicht wird. Um die Schätzung zu untermauern, kann
bei einem unterjährigen Abschluss der Budget- und Entgeltvereinbarung ggf. bereits auf IstZahlen des Vereinbarungszeitraums zurückgegriffen werden.
In Streitfällen wird diese Frage letztlich im Rahmen eines Schiedsstellenverfahrens überprüft
werden müssen. Dort wird die Frage, ob ein Krankenhaus davon ausgehen konnte, die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich zu erreichen, ausschließlich anhand von objektiven Kriterien beurteilt. Wird von einem Erreichen der Mindestmengen ausgegangen, ist dem
Krankenhaus daher zu empfehlen, die vorgesehene Schätzung des voraussichtlichen Leis-
23
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tungsumfangs anhand von Kriterien vorzunehmen, die einer objektiven Beurteilung im Rahmen eines Schiedsstellen- oder Gerichtsverfahrens standhalten.
Objektive Kriterien zur Schätzung des voraussichtlichen Leistungsumfanges im Folgejahr
können sein:
•
•
•
die Ist-Fallzahlen der Vorjahre
die in Anlage 2 der Mindestmengenvereinbarung genannten Ausnahmetatbestände und
ggf. konkrete in der Umsetzung befindliche Strukturmaßnahmen des Krankenhauses.
Krankenhäuser, die zu Beginn des Jahres nach ihrer objektiven Schätzung von dem Erreichen der Mindestmenge ausgehen konnten, sind bei unvorhergesehenen Leistungsrückgängen nicht verpflichtet, die Leistung einzustellen. Gleichfalls darf dies nicht dazu führen, dass
Krankenhäusern für bereits erbrachte Leistungen die Vergütung vorenthalten wird.
Verschiedene Krankenkassen treten mit Fragebögen an die Krankenhäuser heran, um Leistungszahlen zu erheben, welche für die Mindestmengenregelung relevant sein können. Teilweise werden auch OPS-basierte Aufstellungen als Nachweis zur Einhaltung der Mindestmengenvereinbarung gefordert. Bei fehlender Kooperation wird nicht selten angedroht, die
entsprechende Leistung nicht mehr zu vergüten. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass der Gesetzgeber den Krankenkassen kein Recht eingeräumt hat, bei Krankenhäusern die Anzahl erbrachter Leistungen oder künftig zu erwartender Fallzahlen routinemäßig abzufragen. Darüber hinaus gibt es keine rechtliche Verpflichtung für Krankenhäuser, entsprechende Daten an die Krankenkassen außerhalb des Pflegesatzverfahrens zu
übermitteln.21
2.2.2.5
Qualitätssicherung in der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen
Der G-BA hat die im Jahr 2005 verabschiedete „Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen“ mit Beschluss vom 20. Juni
2013 mit dem neuen Titel „Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in Verbindung mit § 92
Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene/QFRRL) versehen. Die Richtlinie definiert wie bisher ein Konzept der Versorgung von Früh- und
Neugeborenen in vier Versorgungsstufen (Level 1, Level 2, Perinataler Schwerpunkt, Geburtsklinik) und regelt die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der
versorgenden Einrichtungen. Insgesamt hat die Richtlinie eine umfassende Überarbeitung
erfahren.
Betroffen sind im Paragraphentext der Richtlinie insbesondere die Regelungen zur Verlegung von Frühgeborenen und zum Nachweisverfahren. In der Anlage 2 (neu) sind umfangreiche Änderungen an einem Teil der geforderten Merkmale zur Strukturqualität erfolgt.
Erstmals ist an dieser Stelle die Festlegung eines Pflegepersonalschlüssels zur Sicherstellung der personellen Strukturqualität auf neonatologischen Intensivstationen erfolgt.
Über die Änderungen im Einzelnen hat die DKG-Geschäftsstelle ausführlich mit gesondertem Rundschreiben informiert.
Das Erfüllen aller Anforderungen ist vom Krankenhaus bis zum 30. September des jeweils
laufenden Jahres gegenüber dem Vertragspartner der Pflegesatzvereinbarung (gemeint sind
hier die Sozialleistungsträger bzw. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern nach
§ 18 Abs. 2 KHG) in Form der Checkliste gemäß Anlage 3 der Richtlinie nachzuweisen. Im
21
weitergehende Hinweise finden sich auch bei Trefz: Der Gemeinsame Bundesausschuss und seine
Mindestmengenregelung, in: f&w 3/2006, S. 316ff.
24
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03.01.2014
Unterschied zur bisherigen Fassung erfolgt der Nachweis damit nicht mehr zwingend im
Rahmen der Budgetverhandlungen.
Nach Aussetzung des Beschlusses zur Mindestmenge von 30 für die betroffenen Perinatalzentren Level 1 gilt zunächst die zuvor maßgebliche Mindestmenge von 14 weiter. Für Perinatalzentren Level 2 ist keine Mindestmengenvorgabe zu beachten. Die weitere Entwicklung
bleibt abzuwarten (s. dazu auch Kap. 2.2.2.4).
2.2.2.6
Qualitätssicherung in der Kinderonkologie
Der G-BA hat am 16. Mai 2006 eine Vereinbarung über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen
Krankheiten (Vereinbarung zur Kinderonkologie) beschlossen (s. unter www.g-ba.de). Die
Vereinbarung definiert Zentren für die pädiatrisch-hämato-onkologische Versorgung und regelt die Anforderungen an diese Zentren. Sie ist zum 1. Januar 2007 in Kraft getreten und
wurde zuletzt am 16.05.2013 geändert.
In der Anlage 1 der Vereinbarung wird vorgegeben, welche Krankheiten (Diagnosen, ICD) in
den Zentren für pädiatrisch-hämato-onkologische Versorgung behandelt werden müssen.
Der Nachweis über die Erfüllung der Voraussetzungen nach der Vereinbarung ist gegenüber
den Krankenkassen vor Ort im Rahmen der jährlichen Pflegesatzverhandlungen in Form der
Checkliste gemäß Anlage 2 der Vereinbarung - bis spätestens 30.09. eines Jahres zu führen.
Zur Frage der Finanzierung der Anforderungen und Aufgaben wird in der Vereinbarung lediglich zu zwei Punkten darauf hingewiesen, dass „resultierende finanzielle Mehraufwendungen
gemäß § 17b KHG zu berücksichtigen sind“. Der finanzielle Mehrbedarf wird explizit in § 5
Absatz 6 in Verbindung mit „der Durchführung von regelmäßigen Treffen der Studiengruppen
der entsprechenden Therapieoptimierungsstudien“ sowie in § 6 Absatz 3 in Verbindung mit
dem Bedarf an qualifiziertem Personal für „die Dokumentation für Therapieoptimierungsstudien und Qualitätssicherung, das protokollgerechte Management der Biomaterial- und Bilddatenlogistik sowie die Kodierung amtlicher Diagnosen und Prozeduren“ festgestellt. Einen
wesentlichen Regelungsinhalt in beiden Absätzen stellen die Therapieoptimierungsstudien
dar, an deren Teilnahme die Zentren indirekt verpflichtet sind. Die Vereinbarung regelt jedoch nicht die konkreten Inhalte der Therapieoptimierungsstudien, sondern verweist in § 6
Absatz 1 auf die entsprechenden Beschlüsse der deutschen pädiatrisch-hämatoonkologischen Fachgesellschaften. Sofern durch die Therapieoptimierungsstudien über die
Vereinbarung hinaus zusätzliche neue Anforderungen oder Aufgaben an die Zentren gestellt
werden, sind nach Auffassung der DKG auch die hierfür erforderlichen „finanziellen Mehraufwendungen gemäß § 17b KHG“ im Sinne der Vereinbarung zu berücksichtigen.
Eine weitere Besonderheit in der Kinderonkologie besteht darin, dass – aufgrund der fehlenden Finanzierung vor Ort – das zur Umsetzung der Vereinbarung erforderliche Personal
(insbesondere für die Durchführung der Therapieoptimierungsstudien) teilweise von den örtlichen Elternvereinen gestellt und somit aus Spendenmitteln finanziert wird. Die Deutsche
Leukämie-Forschungshilfe Aktion für krebskranke Kinder (DLFH) und die Gesellschaft für
Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) haben sich in den vergangenen Jahren an
verschiedene Vertreter der Politik und Selbstverwaltung gewandt, um auf diese Problematik
aufmerksam zu machen. Die DKG hatte das BMG nochmals darauf hingewiesen, dass Zuschläge für Aufgaben, die unstrittig zu keinem Zeitpunkt in den Krankenhausbudgets enthalten waren, nicht absenkend auf die Landesbasisfallwerte wirken dürfen.
Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-FinG in § 10 KHEntgG eine Ausnahmeregelung von der
absenkenden Wirkung auf die Landesbasisfallwerte mit Wirkung ab dem Jahr 2011 eingeführt. Gemäß der Begründung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung wird durch die Neu-
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03.01.2014
fassung „der nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes vorzunehmende Abzug der Erlössumme der Zuschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 4
(Anmerkung: gemeint ist Nr. 4) auf diejenigen Leistungen begrenzt, die bisher über den Landesbasisfallwert finanziert wurden. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts ist demnach ein Abzug nicht vorzunehmen, wenn z. B. bislang aus Elternbeiträgen und Spenden
finanzierte Leistungen in der pädiatrischen Onkologie auf Grund des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16. Mai 2006 in die Regelfinanzierung übergehen.“
Aus Sicht der DKG ist mit der Anpassung des § 10 KHEntgG eine entscheidende Voraussetzung erfüllt, um die Refinanzierung neuer, vom G-BA induzierter Aufgaben, über Zuschläge
nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG zu erreichen. Über den Zuschlag ist auf der Ortsebene zu verhandeln. Nach Auffassung der DKG umfasst der zusätzliche Finanzierungsbedarf neben den explizit in der Vereinbarung geregelten Aufgaben auch die im Rahmen der
Therapieoptimierungsstudien gemäß den Studienprotokollen zu erbringenden Leistungen
(z. B. die Durchführung der Referenzdiagnostik). Zudem ist zu beachten, dass die seit Inkrafttreten der Vereinbarung zur Kinderonkologie neu hinzugekommenen Mehraufwendungen unabhängig von der Frage einer Finanzierung aus Spendenmitteln geltend gemacht
werden können.
2.2.2.7
Qualitätssicherung in der Kinderherzchirurgie
Der G-BA hat am 18.02.2010 eine Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der
herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB
V beschlossen, die nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 19.06.2010 in Kraft getreten ist (s. unter www.g-ba.de) und zuletzt mit Beschluss vom 16.05.2013 geändert wurde.
Die in der Anlage 1 der Richtlinie aufgeführten herzchirurgischen Eingriffe (Operationen,
Prozeduren, OPS-Codes) dürfen bei herzkranken Kindern und Jugendlichen grundsätzlich
nur noch in Einrichtungen erbracht werden, die alle in der Richtlinie festgelegten Anforderungen erfüllen.
Durch die jährliche Anpassung der OPS-Klassifikation erfolgt eine Anpassung der Anlage 1
mit Inkrafttreten zum 01.01.2014. Krankenhäuser mit entsprechendem Leistungsspektrum
sollten prüfen, inwieweit sie davon betroffen sind.
Der Nachweis der Erfüllung der Anforderungen entsprechend der Richtlinie ist gegenüber
den Krankenkassen vor Ort im Rahmen der jährlichen Budgetverhandlungen in Form einer
Checkliste (Anlage 3 der Richtlinie) regelmäßig bis zum 30.09. eines Jahres zu führen.
2.2.2.8
Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde
Der G-BA hat in seiner Sitzung am 15. März 2007 eine „Vereinbarung über Maßnahmen zur
Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in
Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide
Lungenrundherde“ beschlossen, die am 1. Juli 2007 in Kraft getreten ist.
Diese Vereinbarung betrifft die Durchführung der PET im stationären Bereich zur Bestimmung des Tumorstadiums bei Patienten mit primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen
(NSCLC) einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, zum Nachweis von Rezidiven
(bei begründetem Verdacht) bei primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen und zur Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere zur Beurteilung der Dignität peripherer
Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist.
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Diese Leistungen dürfen nur erbracht werden, wenn die in der Vereinbarung festgelegten
Anforderungen erfüllt sind. Es werden besondere Anforderungen an die personelle und fachliche Qualifikation gestellt sowie an die Organisation, Infrastruktur und technischen Voraussetzungen. Weiterhin sind die Krankenhäuser zur Teilnahme an den Maßnahmen zur Sicherung der Ergebnisqualität verpflichtet. Die genaueren Anforderungen und Voraussetzungen
zur Leistungserbringung lassen sich der Vereinbarung entnehmen (s. unter www.g-ba.de).
2.2.2.9
Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (BAA)
Der G-BA hat in seiner Sitzung am 13. März 2008 eine Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma beschlossen. Die Vereinbarung trat zum 1. Juli 2008 in Kraft und wurde zuletzt mit Beschluss
des G-BA vom 16.05.2013 geändert.
Die Vereinbarung regelt die Anforderungen an Einrichtungen in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern in Bezug auf die stationäre Versorgung von Patienten mit chirurgisch
behandlungsbedürftigem Bauchaortenaneurysma. In der Anlage 1 der Vereinbarung wird
vorgegeben, welche Diagnosen in Kombination mit Prozeduren in diesen Einrichtungen behandelt werden müssen. Diese Leistungen dürfen in den Einrichtungen nur erbracht werden,
wenn die in der Vereinbarung festgelegten Anforderungen erfüllt werden. Es werden besondere Anforderungen an die personelle und fachliche Qualifikation sowie an die Organisation
und Infrastruktur gestellt. Der Nachweis über die Erfüllung der Voraussetzungen ist gegenüber den Krankenkassen vor Ort im Rahmen der jährlichen Pflegesatzverhandlungen in
Form einer Konformitätserklärung gemäß der Anlage 2 zur Vereinbarung zu führen. Die genaueren Anforderungen und Voraussetzungen zur Leistungserbringung lassen sich der Vereinbarung entnehmen, die auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses
(www.g-ba.de) zur Verfügung gestellt wird.
Im Rahmen der Anlage 1 (Diagnosen (ICD)- und Prozeduren (OPS)-Kodes zum Bauchaortenaneurysma) gab es nur redaktionelle Änderungen bei den Prozedurenkodes. Krankenhäuser mit entsprechendem Leistungsspektrum sollten individuell prüfen, inwieweit sie hiervon und von den seit 2013 geltenden neuen Anforderungen an die Strukturqualität betroffen
sind.
2.2.2.10 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Aussetzung der Beschlussfassung im Rahmen der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 137c SGB V
Der G-BA überprüft gemäß § 137c SGB V auf Antrag der dort genannten Verbände Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im
Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen,
daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der
Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen
Erkenntnisse erforderlich sind. Kommt der G-BA im Rahmen der Überprüfung zu dem Ergebnis, dass die Methode diesen Kriterien nicht entspricht, erlässt er eine entsprechende
Richtlinie.
Der Gemeinsame Bundesausschuss kann bei Methoden, bei denen noch keine ausreichende Evidenz vorliegt, aber zu erwarten ist, dass solche Studien in naher Zukunft vorgelegt
werden können, Beschlüsse mit der Maßgabe treffen, dass eine Aussetzung der Beschlussfassung mit der Maßgabe erfolgt, dass innerhalb einer vom Plenum hierfür zu setzenden
Frist der Nachweis des Nutzens mittels klinischer Studien geführt werden kann. Die Beschlussfassung soll mit Anforderungen an die Strukturqualität, Prozessqualität und/oder an
die Ergebnisqualität der Leistungserbringung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V sowie
27
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an eine hierfür notwendige Dokumentation verbunden werden (s. 2. Kapitel § 14 Abs. 4
Spiegelstrich 2 Satz 2 der Verfahrensordnung des G-BA).
Eine Aussetzung der Beschlussfassung ist bisher bei bestimmten Indikationen für nachfolgende Methoden in Kraft getreten:
•
•
•
•
Autologe Chondrozytenimplantation (ACI)
Protonentherapie
Positronenemissionstomographie
Nicht-medikamentöse lokale Verfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms
o Kontakt-Laserablation (CLAP)
o Visuelle Laserablation (VLAP)
o Photoselektive Vaporisation (PVP)
o Thulium-Laserresektion (TmLRP)
o Transurethrale Mikrowellen Thermotherapie (TUMT)
o Thulium-Laserenukleation (TmLEP)
Entsprechend den Vorgaben in der Verfahrensordnung wurden jeweils verbindliche Anforderungen an die Qualität und Dokumentation gestellt. Der Nachweis der Erfüllung der Anforderungen ist im Rahmen der Pflegesatz-/Budgetverhandlungen zumindest einmal jährlich zu
erbringen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist berechtigt, in einzelnen Kliniken die Richtigkeit der Angaben zu überprüfen. Weitere Einzelheiten sowie die genaueren
Anforderungen und Voraussetzungen zur Leistungserbringung lassen sich den Vereinbarungen entnehmen (s. unter www.g-ba.de).
Jedes Krankenhaus sollte individuell prüfen, inwieweit es von den Aussetzungsbeschlüssen
des G-BA betroffen ist, um eventuelle Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung abschätzen zu können. Gleiches gilt für komplette Leistungsausschlüsse im Rahmen der Methodenbewertung nach § 137c SGB V, die nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen. Davon unberührt bleibt die Durchführung klinischer Studien.
Für eine ausreichende Finanzierung muss allerdings auch hier eine entsprechende Vergütung über die Studie gewährleistet sein.
Diese vorgenannten Regelungen gelten für Beschlüsse des G-BA, die bis zum 31.12.2011
gefasst wurden und in Kraft getreten sind, weiterhin. Ab dem 01.01.2012 gilt das neue Versorgungsstrukturgesetz, welches mit weiteren Beschlussoptionen einhergeht. Demnach hat
der G-BA neben den bisher üblichen Aussetzungs- und Ausschlussbeschlüssen in Folge der
Bewertung gemäß § 137c SGB V zusätzlich die Möglichkeit der Aussetzung mit Beschluss
einer sog. Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V, d. h. die Möglichkeit, Erprobungsstudien anzustoßen. Letzteres gilt für medizinische Methoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten.
Es ist derzeit davon auszugehen, dass in Bezug auf diese Methoden sowohl Krankenhäuser,
die an einer Erprobungsstudie teilnehmen, als auch Krankenhäuser, die die Leistung weiterhin, aber außerhalb der Studie erbringen, Qualitätsanforderungen erfüllen müssen. Die Auswirkungen von Ausschlüssen haben sich nach dem neuem Versorgungsstrukturgesetz zudem geändert. Bei direkten Ausschlüssen ohne vorherige Erprobungsstudien ist auch bei
Durchführung klinischer Studien die Kostenübernahme der ausgeschlossenen Leistung
durch die GKV nicht mehr möglich. So ist es für die Krankenhäuser bedeutsam, die Beschlüsse des G-BA weiterhin mit zu verfolgen, um deren jeweilige Auswirkung für die Leistungserbringung zu prüfen.
2.2.2.11 Komplexkodes
Die Vereinbarung von Leistungen, denen so genannte Komplexbehandlungskodes zu Grunde liegen, ist regelmäßig problembehaftet. Diese Kodes dürfen nur dann kodiert werden,
wenn die dazugehörigen Strukturvoraussetzungen vom Krankenhaus erfüllt werden. Bei-
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spielhaft sei an dieser Stelle die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (OPS-Schlüssel 8-981.-) erwähnt.
Vielfach übersenden die Kostenträger in diesem Zusammenhang Checklisten oder Strukturfragebögen, mit denen abgefragt werden soll, ob das Krankenhaus die Strukturvoraussetzungen für die Kodierung des Komplexkodes erfüllt. Für dieses Vorgehen gibt es keine
Rechtsgrundlage. Die abgefragten Informationen gehen außerdem teilweise erheblich über
den notwendigen Umfang zum Nachweis der Kodierfähigkeit der Komplexbehandlungskodes
hinaus. So wird u. a. auch eine personenbezogene Darstellung ärztlicher, pflegerischer und
therapeutischer Qualifikationen verlangt, die datenschutzrechtlich bedenklich ist. Grundsätzlich sind nur die vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorgegebenen Checklisten im Rahmen der Vereinbarungen zur Qualitätssicherung von den Krankenhäusern verpflichtend auszufüllen.
Für die Vereinbarung ist grundsätzlich eine Erklärung des Krankenhauses ausreichend, wonach es die hinter den Komplexkodes stehenden Leistungen erbringt und über die vorgesehenen Strukturen verfügt. Allerdings haben die Krankenkassen die Möglichkeit, im Rahmen
der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Strukturvoraussetzungen erfüllt werden. Dies kann grundsätzlich nur anhand einer Einsicht in die Behandlungsunterlagen erfolgen. Keinesfalls darf dies bis hin zu einer Überprüfung beispielsweise der fachärztlichen Qualifikation gehen. Das Krankenhaus sollte jedoch im Vorfeld stets
prüfen, ob die Strukturvoraussetzungen zur Kodierung dieser OPS-Kodes jeweils tatsächlich
auch gegeben sind. Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaften von BadenWürttemberg, Bayern und Niedersachsen haben eine Arbeitshilfe in Form von Musterdokumentationen entwickelt, um die Dokumentation der Strukturvoraussetzungen für die einzelnen Komplexbehandlungskodes zu erleichtern.
2.2.2.12 Kompetenzen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK)
Neben der Erfüllung der Strukturvoraussetzungen ist die Dokumentation der erbrachten Leistungen für die Krankenhäuser von erheblicher Bedeutung. Eine sorgfältige Dokumentation
der erbrachten Leistung ist die einzige Möglichkeit, um den Leistungsaufwand gegenüber
den Krankenkassen glaubhaft nachweisen zu können. Zunehmend prüft der MDK Krankenhausfälle mit dem Ziel die Verweildauer zu reduzieren, um beispielsweise Abschläge für die
Nichterreichung der unteren Grenzverweildauer geltend machen zu können. Die Krankenhäuser können nur mit einer sorgfältigen Leistungsdokumentation die Notwendigkeit des
stationären Aufenthaltes nachweisen. Eine nicht dokumentierte, aber erbrachte Leistung,
kann vom MDK nicht überprüft werden und somit für die Beurteilung der Notwendigkeit des
stationären Aufenthaltes und der vollständigen Erbringung des Komplexkodes nicht herangezogen werden.
In letzter Zeit ist vermehrt festzustellen, dass der MDK bestimmte Leistungen bestimmten
Krankenhaustypen zuordnet und somit quasi krankenhausplanerisch tätig wird. Ein Tätigwerden des MDK im Rahmen der Krankenhausplanung gehört jedoch nicht zu dessen Aufgaben. Weder dem MDK noch den Krankenkassen ist es erlaubt, den Versorgungsauftrag
des Krankenhauses einzuschränken (vgl. Kap. 2.1).
Hauptaufgabe des MDK ist nach § 275 Abs. 1 SGB V, insbesondere Voraussetzungen, Art
und Umfang einer von einem Krankenhaus gewährten Leistung oder deren ordnungsgemäße Abrechnung zu prüfen und auf dieser Grundlage eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben. Gegen die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse auf Grundlage der
gutachtlichen Stellungnahme kann der Rechtsweg durch Anrufung des zuständigen Sozialgerichts beschritten werden.
29
DKG
03.01.2014
Daneben kann der MDK nach § 275 Abs. 4 SGB V zwar auch in anderen Fragestellungen für
die Krankenkassen tätig werden, jedoch nur beratend, so z. B. für allgemeine medizinische
Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der
Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Zwar eröffnet diese Regelung dem MDK weitergehende Betätigungsfelder, jedoch nicht in krankenhausplanerischer Hinsicht. Kernaufgabe der so genannten systemorientierten Beratung ist vielmehr die Begleitung der Krankenkassen bei der kompetenten Vor- und Aufbereitung von im Gemeinsamen Bundesausschuss vorzunehmenden Leistungsdefinitionen, Indikationsfestlegungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen.22 Befugnisse des MDK, verbindliche Aussagen zur Krankenhausplanung zu treffen, lassen sich aus
dieser Regelung nicht ableiten. Trifft der MDK jedoch entsprechende Feststellungen, überschreitet er seine Kompetenzen, so dass diese Aussagen lediglich als unverbindliche Beurteilungen des MDK zu werten sind. Der MDK ist auch nicht befugt, die medizinische Notwendigkeit von Verlegungsfällen im Hinblick auf die Abrechnung von Fallpauschalen zu prüfen.
2.3
Leistungsmengenplanung für bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte
2.3.1 Abschnitt E2
Im Abschnitt E2 erfolgt die Leistungsvereinbarung für die bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte gemäß Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV 2014. Die Aufstellung von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten (Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV 2014 sowie nach § 6 Abs. 2a
KHEntgG) erfolgt über den Abschnitt E3.2.
Die Zusatzentgelte sind nach Fußnote 1 für das abgelaufene Kalenderjahr (2012), für das
laufende Kalenderjahr (2013) und für den Vereinbarungszeitraum (2014) gesondert aufzustellen und vorzulegen. Wie schon zu Abschnitt E1 ausgeführt, sieht das KHEntgG auch hier
für den Vereinbarungszeitraum keine Aufstellung in Form einer Vereinbarung vor. Dennoch
wird empfohlen, ein Formular mit den Vereinbarungsdaten zu erstellen. Zusatzentgelte, die
bei Überliegern am Jahresbeginn erbracht werden, sind ähnlich wie im Abschnitt E1 in einer
gesonderten Zeile auszuweisen. Weitere Erläuterungen dazu finden sich im Krankenhausentgeltgesetz nicht. Ggf. sind dazu Absprachen auf Landesebene zu beachten. Im Gegensatz zu den Abschnitten E1 und E3 ist im Abschnitt E2 keine gesonderte Aufstellung für
Leistungen von Belegabteilungen vorzulegen.
2.3.2 Ergänzende Hinweise
Die Anzahl der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (ohne differenzierte Preise) ist
im Vergleich zum Vorjahr von 90 auf 95 gestiegen. Diese ergeben sich aus dem Zusatzentgelte-Katalog gemäß Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV 2014.
Im Zuge der Weiterentwicklung der Vergütung von palliativmedizinischen Behandlungsfällen
konnte als neues Zusatzentgelt das ZE145 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung im Katalog aufgenommen werden, das in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer in drei Vergütungsbeträge untergliedert ist. Zurückzuführen ist die Aufnahme dieses Zusatzentgeltes auf den im Jahr 2012 eingeführten OPS-Kode 8-98e für die spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung, der sich von den bisherigen
palliativmedizinischen Komplexkodes vor allem durch deutlich erhöhte Strukturvorgaben unterscheidet. Das schon in den Vorjahren existierende Zusatzentgelt ZE60 Palliativmedizinische Komplexbehandlung ist weiterhin im Katalog erhalten und ist entsprechend den über
22
Heberlein/Pick, in: Orlowski/Rau/Schermer/Wasem/Zipperer, GKV-Kommentar SGB V, § 275,
Rn. 51
30
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03.01.2014
den OPS-Kode abgebildeten Behandlungsdauern in drei Zusatzentgelte mit unterschiedlichen Vergütungsbeträgen aufgeteilt.
Darüber hinaus konnten noch 4 unbewertete Zusatzentgelte des Jahres 2013 in der G-DRGVersion 2014 bewertet werden (s. nachfolgende Tabelle).
Tabelle 2:
Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2014, die 2013 noch unbewertet waren
Bezeichnung
2014
2013
Gabe von Topotecan, parenteral
ZE44
ZE2013-96
Gabe von Clofarabin, parenteral
ZE142
ZE2013-78
Gabe von Plerixafor, parenteral
ZE143
ZE2013-94
Gabe von Romiplostim, parenteral
ZE144
ZE2013-95
Im Jahr 2014 können die Zusatzentgelte ZE60 Palliativmedizinische Komplexbehandlung,
ZE130 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen und ZE131 Hochaufwendige Pflege von
Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen und ZE145 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung gemäß Anlage 2 FPV 2014 nicht von einer besonderen
Einrichtung für Palliativmedizin abgerechnet werden. Das Abrechnungsverbot bezieht sich
jedoch allein auf die besondere Einrichtung und keinesfalls auf ggf. vorhandene andere Bereiche des Krankenhauses (vgl. § 3 Abs. 1 Satz 4 VBE 2014).
Bei den Zusatzentgelten für hochaufwendige Pflege von Erwachsenen (ZE130) und von
Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen (ZE131) wurde wie im Vorjahr jeweils eine
Differenzierung nach Aufwandspunkten vorgenommen. Fälle ab 130 Aufwandspunkten werden mit dem höher bewerteten ZE130.02 bzw. ZE131.02 vergütet.
Für Zusatzentgelte für Arzneimittel und Medikalprodukte gelten gesonderte Regelungen hinsichtlich der retrospektiven Erlösausgleiche (vgl. § 4 Abs. 3 Sätze 3 und 4 KHEntgG). Die
Zuordnung zu den Zusatzentgelten für Arzneimittel bereitet dabei aufgrund der eindeutigen
Bezeichnungen im Zusatzentgelt-Katalog keine Schwierigkeiten. Anders sieht es bei den
Medikalprodukten aus. Aufgrund der fehlenden Legaldefinition stellt sich hier die Frage, welche der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte als Zusatzentgelte für Medikalprodukte
zu bezeichnen sind. Eine gemeinsame Empfehlung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene konnte aufgrund unterschiedlicher Auffassungen hierzu bisher nicht abgestimmt
werden.
Um den Vertragsparteien auf Ortsebene in dieser Frage Hilfestellungen zu geben, hat das
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wie im Vorjahr die Sachkostenanteile
der bewerteten Zusatzentgelte ausgewiesen, die als Zusatzentgelte für Medikalprodukte in
Betracht kommen. Dazu hat das InEK eine Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile für die bewerteten Zusatzentgelte ZE09 - ZE11, ZE56, ZE58, ZE86, ZE99 - ZE102,
ZE105, ZE106, ZE125, ZE126, ZE132 - ZE134 sowie ZE136 - ZE141 aus Anlage 2 i. V. m.
Anlage 5 der FPV 2014 erstellt (Anlage 2).
Unstrittig dürfte dabei sein, dass sämtliche Zusatzentgelte mit einem Sachkostenanteil von
100 % den Zusatzentgelten für Medikalprodukte zuzurechnen sind. Dazu gehören im Jahr
2014 alle in der Aufstellung aufgeführten Zusatzentgelte mit Ausnahme des ZE11 Wirbelkörperersatz. Bei diesem Zusatzentgelt hat das InEK eine Differenzierung nach der Anzahl der
zu ersetzenden Wirbelkörper vorgenommen.
Der niedrigste Sachkostenanteil ergibt sich bei dem Zusatzentgelt ZE11.01 mit 43 %, bei
dem nur ein Wirbelkörper implantiert wird. Mit der Implantation jedes weiteren Wirbelkörpers
31
DKG
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steigt der Sachkostenanteil, da bei jedem weiteren Wirbelkörperersatz der Anteil der Personalkosten im Verhältnis zu den Gesamtkosten zurückgeht. Der höchste Sachkostenanteil ist
somit bei dem ZE11.05 (Wirbelkörperersatz durch Implantat: 5 oder mehr Wirbelkörper) mit
87 % gegeben.
Um spätere Streitigkeiten bei der Ermittlung der Erlösausgleiche zu vermeiden, empfiehlt es
sich, die Zusatzentgelte für Medikalprodukte in der Budgetvereinbarung explizit zu benennen.
Das InEK teilt ergänzend zu der Aufstellung mit, dass die ursprüngliche Kalkulation der Zusatzentgelte nicht unter dem Gesichtspunkt einer Aufteilung in Personal- und Sachkostenanteile durchgeführt wurde. Die ermittelten Werte stellen insofern auf Grund der Verwendung
von Kostenmodulen, die sowohl Personal- als auch Sachkosten enthalten, die bestmögliche
Schätzung dar. Darüber hinaus basieren die Schätzungen des InEK auf einer Durchschnittsbetrachtung über mehrere Krankenhäuser. Im Rahmen der Budgetverhandlungen ist dagegen die individuelle Situation vor Ort maßgeblich.
Die Abrechnung der Zusatzentgelte wird bis auf wenige Ausnahmen allein über Prozedurenkodes ausgelöst, die bei vielen Zusatzentgelten nach der verabreichten Dosis bei Arzneimitteln oder anderen Mengenangaben gestaffelt sind. Setzt sich ein Fall aus mehreren stationären Krankenhausaufenthalten zusammen, stellt sich die Frage, ob eine Kodierung der Prozedurenkodes bezogen auf den Aufenthalt oder den Fall zu erfolgen hat. Ein Fall kann insbesondere bei Wiederaufnahmen, Rückverlegungen und teilstationärer Behandlung mit quartalsweiser Fallzählung aus mehreren Aufenthalten bestehen.
Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR)
für das Jahr 2006 darauf verständigt, die Abrechnung eines Zusatzentgeltes mit Mengenstaffelungen daran festzumachen, ob bezogen auf den Abrechnungsfall die erforderliche Gesamtmenge erreicht wird. Diese Vorgabe gilt bis heute in den DKR weiter fort. In der Einleitung zu den DKR 2014 heißt es:
„Die Deutschen Kodierrichtlinien beziehen sich aus Gründen der Übersichtlichkeit zumeist
auf einen durchgängigen stationären Aufenthalt. Gleichwohl muss ein stationärer Aufenthalt
nicht zwingend einem Abrechnungsfall gemäß Abrechnungsbestimmungen entsprechen. Bei
einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall bzw.
bei der Einbeziehung vor- oder nachstationärer Leistungen nach den geltenden Abrechnungsbestimmungen sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat ggf. zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der
jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind.“
Für die Abrechnung eines Zusatzentgeltes im Jahr 2014 ist es mithin weiterhin entscheidend,
ob bezogen auf den Abrechnungsfall die erforderliche Gesamtmenge erreicht wird. Dieser
Aspekt ist bei der Leistungsplanung entsprechend zu berücksichtigen. So ist beispielsweise
im Rahmen teilstationärer onkologischer Behandlungen zu prüfen, inwieweit Zusatzentgelte
abrechenbar sein werden, da hier der Abrechnungsfall vielfach aus mehreren teilstationären
Aufenthalten im Quartal besteht.
Tendenziell gilt dies außerdem bei Wiederaufnahmen und Rückverlegungen. Allerdings dürfte der Effekt deutlich niedriger sein, da hier ein Abrechnungsfall größtenteils aus lediglich
zwei Aufenthalten besteht.
Bei nach Mengenangaben gestaffelten Zusatzentgelten ist allerdings auch zu beachten, dass
diese vor Erreichen einer bestimmten Menge überhaupt nicht abrechenbar und somit auch
im Rahmen der Leistungsplanung nicht einzubeziehen sind. Denkbar ist auch ein Einsatz der
Präparate im Bereich der ambulanten Behandlung des Krankenhauses. Ein simples Dividie-
32
DKG
03.01.2014
ren der Jahresverbrauchsmengen durch die Anzahl der Patienten wird für eine sachgerechte
Leistungsplanung daher in aller Regel nicht zielführend sein.
Ferner ist zu berücksichtigen, dass ein Teil der Zusatzentgelte über OPS-Kodes definiert
wird, die in den Daten des Jahres 2013 noch nicht oder nicht in der neuen Differenzierung
vorliegen.23 Dafür werden erst mit Inkrafttreten der OPS-Version 2014 ab dem 1. Januar
2014 neue differenzierte Kodes entsprechend der im Katalog ausgewiesenen Dosisklassen
eingeführt. Beispielhaft sei hier das Zusatzentgelt ZE44 Gabe von Topotecan, parenteral
erwähnt, für das eine entsprechende Differenzierung im Vorjahr (ZE 2013-96) noch nicht
gegeben war. Eine Abrechnung dieses Zusatzentgeltes erfolgt, wenn – wie bei anderen Zusatzentgelten für Arzneimittel – einer der nach Dosisklassen gestaffelten OPS-Kodes aus
dem erweiterten Kapitel 6 für Medikamente der OPS Version 2014 kodiert wird. Für ein solches Zusatzentgelt kann die Leistungsplanung 2014 nicht unmittelbar aus den Kodierungen
der Krankenhäuser im Jahr 2013 abgeleitet werden. Für die Leistungsplanung 2014 müssen
somit über die per OPS 2013 verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen
herangezogen werden.
Hilfreich können hier Befragungen der leistungserbringenden Abteilung im eigenen Haus,
(stichprobenartige) Auswertungen von Patientenakten oder Frequenzlisten aus der Apotheke
sein. Zur Validierung der Angaben sollten Überprüfungen der Anzahl leistungsrelevanter
Sachmittel über den Einkauf für den Bezugszeitraum erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass
die eingekaufte Menge nicht immer mit der im Leistungszeitraum verbrauchten Menge übereinstimmen muss, da vielfach im Krankenhaus periodenfremde Verbuchungen erfolgen. Ggf.
bieten außerdem Verbrauchsstatistiken aus der Materialwirtschaft eine gewisse Unterstützung.
Soweit die Budgetverhandlungen erst im Laufe des Vereinbarungszeitraums durchgeführt
werden, was weiterhin die Regel ist, kann ggf. bereits auf Daten aus dem bereits abgelaufenen unterjährigen Zeitraum zurückgegriffen werden, um auf dieser Basis eine Hochrechnung
für das Jahr 2014 vorzunehmen.
Bei der Abrechnung von bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten kommt es wie bei
den Fallpauschalen allein darauf an, ob diese im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht
werden und nicht, ob diese tatsächlich vereinbart wurden. Im Rahmen der Behandlung von
Notfallpatienten darf gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG ein Zusatzentgelt auch außerhalb
des Versorgungsauftrags berechnet werden.
2.4
Leistungsmengenplanung für krankenhausindividuell verhandelte Entgelte
2.4.1 Abschnitt E3
Auch im Vereinbarungszeitraum 2014 können nicht alle Leistungen im Vergütungssystem
sachgerecht über DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte vergütet werden. Daher gibt es
darüber hinaus verschiedene sonstige Entgelte. Das Nähere dazu wird in § 6 KHEntgG geregelt.
Im Abschnitt E3 sind die krankenhausindividuell zu verhandelnden Entgelte gemäß § 6
KHEntgG auszuweisen. Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung der bisherigen
Entgelte oder der Pauschalbeträge nach der FPV werden nach § 15 Abs. 3 KHEntgG über
den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG ausgeglichen. Abweichende Zahlbeträge für krankenhausindividuelle Entgelte werden daher grundsätzlich nicht
mehr vereinbart.
23
s. auch Hinweise des InEK zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung 2014, Zf. 4.1, Download unter
www.g-drg.de
33
DKG
03.01.2014
Als krankenhausindividuelle Entgelte können folgende Leistungen vereinbart werden, soweit
diese dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechen:
-
-
voll- und teilstationäre Leistungen, die ab dem Jahr 2014 noch nicht mit den bewerteten DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden (Anlagen
3a und 3b sowie 4 bzw. 6 der FPV 2014),
unbewertete teilstationäre Leistungen, die nicht in Anlage 3b aufgeführt sind,
Leistungen von besonderen Einrichtungen im Sinne von § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG,
neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 6 Abs. 2 KHEntgG) und
Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen in eng begrenzten Ausnahmefällen, die
den Fallpauschalen und Zusatzentgelten zwar zugeordnet werden können, mit ihnen
aber nicht sachgerecht vergütet werden (§ 6 Abs. 2a KHEntgG).
Der Abschnitt E3 setzt sich zusammen aus drei Teilabschnitten:
y
y
y
E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte,
E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte und
E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte.
Bei der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte sind die entsprechenden Teilabschnitte wie bereits beim Abschnitt E2 jeweils mit den Ist-Daten des abgelaufenen Jahres
(2012), den Ist-Daten des laufenden Jahres (2013) und der Forderung für den Vereinbarungszeitraum (2014) vorzulegen. Eine Aufstellung der vereinbarten Entgelte ist wie bei den
Abschnitten E1 und E2 nicht vorgesehen, ist aber letztlich für die Dokumentation der vereinbarten Entgelte unabdingbar. Darüber hinaus sind wie beim Abschnitt E1 für Leistungen von
Belegabteilungen gesonderte Aufstellungen vorzulegen.
Der Abschnitt E3.1 ähnelt vom Aufbau dem Abschnitt E1, insofern gelten die Ausführungen
hierzu weitgehend entsprechend. Die vereinbarten Entgelthöhen sind jedoch grundsätzlich in
Euro anzugeben. Wie ein Fremdkörper wirkt daher die Spalte 6, in der für den „Normalliegerfall“ eine vereinbarte Bewertungsrelation angegeben werden soll. Dies ist nicht nachvollziehbar. Die Angabe einer Bewertungsrelation ist nur dann sinnvoll, wenn sich darüber in Verbindung mit dem Landesbasisfallwert ein Preis ermitteln lässt. Die Höhe der krankenhausindividuellen Entgelte ist jedoch völlig unabhängig vom Landesbasisfallwert zu ermitteln. Es gibt
keine Vorschrift im KHEntgG, wonach für die Ermittlung fallbezogener Entgelte nach § 6 Abs.
1 KHEntgG der Landesbasisfallwert heranzuziehen ist. Ein Ausfüllen der Spalte 6 erscheint
daher weder hilfreich noch notwendig. In jedem Fall ist es aber erforderlich, die Entgelthöhe
und ggf. darüber hinaus die Zu- und Abschläge für die krankenhausindividuellen Entgelte in
Euro zu vereinbaren. Nur so kann letztlich auch die Nettoerlössumme in Spalte 21 ermittelt
werden. Die Verpflichtung zur Vereinbarung dieser Erlössumme ergibt sich auch aus § 6
Abs. 3 Satz 1 KHEntgG.
Gemäß § 7 Abs. 1 FPV 2014 sind bei der Vereinbarung fallbezogener Entgelte auch Vereinbarungen zu den übrigen Bestandteilen des Abschnitts E3.1 (Verlegungen, Kurzlieger, Langlieger) zu treffen, um die Verarbeitung in den Abrechnungsprogrammen zu gewährleisten.
Hierbei ist nicht ausgeschlossen, die Spalten 11, 15 und 19 mit der Ziffer „0“ auszufüllen, da
auch dann eine Verarbeitung möglich ist.
Für eine Vereinbarung fallbezogener Entgelte kommen neben den in Anlage 3a der FPV
2014 aufgeführten Leistungen insbesondere Leistungen von besonderen Einrichtungen nach
§ 17b Abs. 1 Satz 15 KHG in Frage. Entgelte für teilstationäre Leistungen werden in aller
Regel tagesbezogen vereinbart.
34
DKG
03.01.2014
Der Abschnitt E3.2 dient der Aufstellung der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte. Gemäß § 6 KHEntgG können Zusatzentgelte für folgende Leistungen krankenhausindividuell vereinbart werden:
-
Leistungen nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 der FPV 2014 (Abs. 1),
neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Abs. 2) sowie
spezialisierte Leistungen (Abs. 2a).
Für alle drei Bereiche sind jeweils gesonderte Aufstellungen vorzulegen (vgl. Fußnote 4).
Zu beachten ist, dass die Vergütung der Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit
Blutgerinnungsfaktoren außerhalb des Krankenhausbudgets erfolgt. Vor diesem Hintergrund
ist zu empfehlen, die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren nicht in den Abschnitt E3.2 einzutragen, zumal Mehr- oder Mindererlöse bei diesen Entgelten nicht ausgeglichen werden. Sollte eine Vereinbarung im Abschnitt E3.2 dennoch erfolgen, ist eine entsprechende Klarstellung angezeigt, dass diese außerhalb des Erlösbudgets und der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG vergütet werden. Unabhängig von der
Verfahrensweise ist natürlich zwingend eine Vereinbarung der Zusatzentgelte innerhalb der
Budgetvereinbarung erforderlich. In einigen Ländern sind hierzu auch Empfehlungen abgestimmt, die ggf. zu beachten sind. Das extrabudgetäre Zusatzentgelt ist im Katalog als
ZE2014-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren in der Anlage 4 bzw. 6 FPV
2014 zu finden. In Ergänzung dazu gibt es das intrabudgetäre Zusatzentgelt ZE2014-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren.24
Nachfolgend werden besondere Hinweise zu den einzelnen im Abschnitt E3 zu vereinbarenden Entgelte und Leistungsbereiche gegeben.
2.4.2 Ergänzende Hinweise
2.4.2.1
Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2014
Im Rahmen der Kalkulation der DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2014 konnten insgesamt
43 vollstationäre DRGs nicht mit Bewertungsrelationen versehen werden. Damit sind im Vergleich zum Vorjahr 3 unbewertete DRG hinzugekommen, von denen jedoch nur die DRG
Z04Z Lungenspende (Lebendspende) vollkommen neu ist. Die darüber hinaus aufgenommenen unbewerteten Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusions-DRG A04A (allogen) und A15A (autogen) wurden im Jahr 2013 mit anderen Leistungsdefinitionen als hoch
bewertete DRG in der Prä-MDC aufgeführt. Die unbewerteten vollstationären DRG sind in
der Anlage 3a FPV 2014 abschließend dargestellt. Neben den vollstationären DRG in der
Anlage 3a finden sich in der Anlage 3b weitere 3 teilstationäre DRGs (Niereninsuffizienz,
geriatrische Komplexbehandlung), die nicht bewertet sind.
Für alle in den Anlagen 3a und 3b genannten Leistungen sind krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG fall- oder tagesbezogen zu vereinbaren. Hinsichtlich der
krankenhausindividuellen Kalkulation dieser Leistungen bietet sich eine Orientierung an dem
Kalkulationshandbuch der Selbstverwaltung an.
Sofern für die in Anlage 3a mit der Fußnote 1 gekennzeichneten Entgelte bereits im Vorjahr
ein Entgelt vereinbart wurde, ist dies gemäß § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bis zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung zunächst der Höhe nach weiter zu erheben. Für die
im Jahr 2013 noch bewerteten DRGs A04A und A15A gilt die Besonderheit, dass bis zum
Abschluss der Vereinbarung die bisher geltende Entgelthöhe, die sich unter Berücksichtigung des maßgeblichen Landesbasisfallwert ergab, abzurechnen ist (vgl. Fußnoten 2 und 3
zu Anlage 3a). Können für die Leistungen nach Anlage 3a noch keine krankenhausindividu24
Weitere Hinweise zur Neuregelung finden sich in Kap. 2.4.2.4
35
DKG
03.01.2014
ellen Entgelte abgerechnet werden, weil noch keine Budgetvereinbarung vorliegt, sind gemäß § 7 Abs. 4 Satz 2 FPV 2014 für jeden Belegungstag 600 € abzurechnen. Dies ist im
Jahr 2014 dann der Fall, wenn im Vorjahr für die in Anlage 3a aufgeführten Entgelte kein
Entgelt und damit auch keine Entgelthöhe vereinbart wurde. Die Weitererhebung nach Fußnote 1 hat grundsätzlich immer Vorrang vor der Pauschalregelung. Für teilstationäre Leistungen nach Anlage 3b gilt gemäß § 7 Abs. 4 Satz 3 FPV 2014 ein Betrag von 300 € je Belegungstag. Sofern im Rahmen der Budgetvereinbarung 2014 für Leistungen nach Anlage 3a
keine Entgelte vereinbart wurden, können für jeden Belegungstag 450 € abgerechnet werden. Vorausgesetzt, die Leistung gehört zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses oder
sie wurde im Rahmen einer Notfallbehandlung erbracht (vgl. § 7 Abs. 4 Satz 4 FPV 2014).
2.4.2.2
Teilstationäre Leistungen
Zusätzlich zu der bereits bisher bewerteten teilstationären DRG L90C Niereninsuffizienz,
teilstationär, Alter > 14 Jahre ohne Peritonealdialyse konnte für das Jahr 2014 auch die DRG
L90B Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre mit Peritonealdialyse bewertet werden. Neben den in der Anlage 3b FPV 2014 aufgeführten teilstationären Leistungen werden
auch alle sonstigen teilstationären Leistungen weiterhin über krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vergütet. Daher sind für alle teilstationären Leistungen bis auf
die DRG L90B und L90C im Jahr 2014 krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1
KHEntgG zu vereinbaren.
Mit Blick auf den Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG ist zu beachten, dass
die mit der Bewertung der DRG L90B verbundene Verlagerung in den FallpauschalenKatalog nach Anlage 1 keine Leistungsveränderung, sondern lediglich eine Verschiebung
zwischen den Entgeltbereichen darstellt. Bei der Ermittlung des Mehrleistungsabschlags
dürfen diese Leistungen daher nicht berücksichtigt werden.
Im Rahmen der Leistungsplanung ist dabei zu berücksichtigen, dass nicht alle teilstationären
Leistungen, die mit einem tagesbezogenen Entgelt vergütet werden, im Falle einer Wiederaufnahme oder in Kombination mit einer vorausgegangenen vollstationären Behandlung abrechenbar sind.
Wie in den Jahren zuvor kann im Falle der Wiederaufnahme oder eines Wechsels von der
vollstationären in die teilstationäre Versorgung grundsätzlich erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt berechnet werden. Davon sind tagesbezogene teilstationäre Entgelte für Leistungen der Onkologie, der Schmerztherapie, die HIV-Behandlung, Dialysen sowie teilstationäre Leistungen, die im Anschluss an die Abrechnung einer expliziten Ein-BelegungstagDRG erbracht werden, ausgenommen (vgl. § 6 Abs. 2 FPV 2014). Diese Leistungen können
immer separat abgerechnet werden. Dies gilt somit auch für die unbewertete DRG L90A Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre nach Anlage 3b FPV 2014, bei denen es sich
um Dialysen handelt.
Die Anlage 3b der FPV 2014 enthält mit der DRG A90A Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung und der DRG A90B Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung zwei teilstationäre geriatrische Leistungen, die nach § 6
Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbaren sind. Die Eingruppierung wird im
Wesentlichen über die OPS-Kodes 8-98a.1* Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:
Umfassende Behandlung (für die DRG A90A) und 8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung: Basisbehandlung (für die DRG A90B) gesteuert. Beide OPS-Kodes sind
tagesbezogen zu verschlüsseln.
Nur bei einer tagesbezogenen Eingruppierung ist eine zwischen umfassender Behandlung
(= A90A) und Basisbehandlung (= A90B) differenzierende Entgeltabrechnung gewährleistet,
da nur dann der OPS-Kode dem jeweiligen Behandlungstag zugeordnet werden kann. Vor
36
DKG
03.01.2014
diesem Hintergrund weisen die Selbstverwaltungspartner in einer Klarstellung zur FPV 2014
darauf hin, dass zur Ermittlung von tagesbezogenen Entgelten für die unbewerteten teilstationären Leistungen A90A Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung und A90B Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung aus
Anlage 3b FPV 2014 die teilstationären Behandlungstage jeweils einzeln einzugruppieren
sind. Dies ist bei der Leistungsplanung entsprechend zu berücksichtigen. Hinsichtlich der
Fallzählung gilt gemäß der o. g. Klarstellung, dass auch dann nur ein Fall im Sinne von § 8
Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b FPV 2014 gezählt wird, wenn für einen Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, in einem Quartal sowohl tagesbezogene Entgelte für die A90A als auch für die A90B abgerechnet werden.
2.4.2.3
Besondere Einrichtungen
Gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG können
besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen oder
wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen nicht sachgerecht vergütet werden, zeitlich befristet aus
dem DRG-Vergütungssystem herausgenommen werden. Leistungen für besondere Einrichtungen sind als krankenhausindividuelle Entgelte im Abschnitt E3 zu vereinbaren. Vereinbart
werden können neben fall- oder tagesbezogenen Entgelten auch Zusatzentgelte.
Die Festlegung der vom DRG-Vergütungssystem ausgenommenen Bereiche erfolgt durch
die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene zu schließende „Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen (VBE)“, die jährlich neu zu vereinbaren ist. Für das
Jahr 2014 konnte zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene (DKG/GKV/PKV) erneut
eine Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen (VBE 2014) geschlossen
werden.
Die VBE 2013 wurde dabei weitgehend unverändert fortgeschrieben. Auf Anregung der DKG
wurde der Prüfauftrag an das InEK bezüglich der Palliativstationen, der seit dem Jahr 2009
Bestandteil der VBE war, gestrichen. Der Streitpunkt der vergangenen Jahre, ob Palliativstationen oder -einheiten als Besondere Einrichtungen ausgenommen werden können, ist damit
für 2014 beigelegt. Auch im Jahr 2014 kann gemäß § 1 Abs. 3 Satz 1 VBE 2014 eine Palliativstation oder -einheit als Besondere Einrichtung ausgenommen werden, wenn sie räumlich
und organisatorisch die beschriebenen Kriterien erfüllt. Als einzige Folgeänderung wurde in
der VBE 2014 aufgenommen, dass neben dem ZE 60 Palliativmedizinische Komplexbehandlung zukünftig auch das neue Zusatzentgelt ZE 145 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung nicht in Verbindung mit den nach § 3 Abs. 1 Satz 1 für das Jahr
2014 vereinbarten Entgelten abgerechnet werden kann. Die DRG-Listen in der Vereinbarung
wurden auch in diesem Jahr vom InEK mit dem DRG-Katalog abgeglichen.
Bei einer Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG-Vergütungssystem wird
gemäß § 4 Abs. 7 KHEntgG eine dreijährige Konvergenzphase vorgegeben. Darauf wird
unter Kap. 3.4.5 gesondert eingegangen.
2.4.2.4
Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte
Zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen und fall- oder tagesbezogenen Entgelten nach § 6
Abs. 1 KHEntgG können krankenhausindividuelle Zusatzentgelte berechnet werden. Diese
Zusatzentgelte umfassen folgende Leistungskomplexe:
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DKG
−
−
−
−
03.01.2014
Teure Medikamente
Teure Sachmittel
Besondere therapeutische Verfahren
Besondere diagnostische Verfahren
Für das Jahr 2014 ergeben sich diese abschließend aus Anlage 4 in Verbindung mit Anlage
6 FPV 2014. Insgesamt wurden 64 krankenhausindividuelle Zusatzentgelte (Vj. 66) definiert.
Der Rückgang ist darauf zurückzuführen, dass 4 bisher unbewertete Zusatzentgelte nunmehr bewertet und somit in die Anlage 2 bzw. 5 FPV 2014 überführt werden konnten (s. Kap.
2.3.2). Dem stehen zwei neu aufgenommene Zusatzentgelte gegenüber.
Dabei handelt es sich um die Zusatzentgelte
•
•
ZE2014-99 Fremdbezug von Donor-Lymphozyten und
ZE2014-100 Gabe von Ofatumumab, parenteral (im Jahr 2013 NUB-Leistung mit Status
1).
Vergütung von Blutgerinnungsfaktoren
Mit der FPV 2013 ist es erstmals gelungen, die Vergütung von Blutgerinnungsfaktoren über
zwei Zusatzentgelte zu differenzieren und die Leistungszuordnung über eine Kombination
von OPS- und ICD-Kode zu präzisieren. Das vormals (extrabudgetäre) Zusatzentgelt
ZE20xx-27 ging in das ZE2013-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren auf.
Darüber hinaus wurde das neue (intrabudgetäre) Zusatzentgelt ZE2013-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren im Katalog aufgenommen. An dieser Systematik wurde auch mit der FPV
2014 unverändert festgehalten.
Für das intrabudgetäre Zusatzentgelt ZE2013-98 wurde zudem durch die Selbstverwaltungspartner für das Jahr 2013 ein administrativer Schwellenwert in Höhe von 15.000 €
bezogen auf den einzelnen OPS-Kode normativ vorgegeben. Dies hatte zur Folge, dass erst
ab Überschreitung des Schwellenwertes der gesamte für die Behandlung mit diesem Blutgerinnungsfaktor (OPS-Kode) angefallene Betrag abgerechnet werden konnte. Der Schwellenwert stellte eine erhebliche Hürde für die Abrechnung des Zusatzentgeltes dar. Im Rahmen
der praktischen Umsetzung zeigte sich, dass ein Betrag in Höhe von 15.000 Euro nur in wenigen Fällen erreicht wurde und damit das Zusatzentgelt nur in wenigen Fällen abgerechnet
werden konnte. Der Schwellenwert sollte für das Jahr 2014 durch das InEK neu ermittelt
werden. Die bestehende Datenlage ließ jedoch aus Sicht des InEK keine Schwellenwertermittlung für das Jahr 2014 zu. Daher konnte auch für das Jahr 2014 keine datenbasierte
Festlegung eines Schwellenwertes erfolgen.
Die Festlegung des Schwellenwertes war einer der zentralen Konfliktpunkte bei den Verhandlungen zur FPV 2014. Während die Kassenseite eine Beibehaltung des bestehenden
Schwellenwertes forderte, setzte sich die DKG für eine deutliche Absenkung ein, damit die
Regelung nicht auch zukünftig weitgehend ins Leere läuft und eine angemessene Kostenerstattung bei der Gabe von Blutgerinnungsfaktoren erfolgen kann.
Als Kompromiss verständigten sich die Selbstverwaltungspartner schließlich darauf, den
Schwellenwert zukünftig nicht mehr nur auf einen einzigen Blutgerinnungsfaktor, sondern auf
die Summe aller während einer Behandlung verabreichten Blutgerinnungsfaktoren zu beziehen. Bei der Höhe des Schwellenwertes konnte eine Absenkung von 15.000 € auf 9.500 €
erzielt werden. Diese Regelung gilt sowohl für das Jahr 2014 als auch 2015. Ab dem Katalog
2016 ist weiterhin vorgesehen, den bzw. die Schwellenwert(e) auf Grundlage der InEKKalkulation zu ermitteln. Trotz des abgesenkten Schwellenwertes sind die Hürden für eine
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DKG
03.01.2014
Abrechnung immer noch hoch. Daher sollte die dahinter stehende Leistungsmenge sorgfältig
und nicht zu optimistisch kalkuliert werden.
Bewertung krankenhausindividueller Zusatzentgelte
Die Bewertung der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte ist durch die Vertragsparteien
vor Ort vorzunehmen. Dabei sind auch aktuelle Kostenentwicklungen zu berücksichtigen, die
sowohl zu höheren als auch zu niedrigeren Beträgen führen können. Die Landeskrankenhausgesellschaften bieten Informationsbörsen über die Entgelthöhe der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte an, die bei der Bewertung einbezogen werden können. Insbesondere
bei den krankenhausindividuellen Zusatzentgelten nach Anlage 4 bzw. 6 FPV werden die
Krankenhäuser verstärkt mit umfangreichen, teilweise sogar bundesweiten Preisvergleichen
konfrontiert. Die hierbei zu Grunde gelegten Vergleichspreise sind jedoch oftmals nicht
sachgerecht, weil beispielsweise im Rahmen von so genannten „Gesamtpaketverhandlungen“ eine detaillierte Kalkulation unterbleibt. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur geringe
Leistungsmengen im Bereich der krankenhausindividuellen Entgelte zu verzeichnen sind und
insofern für das Krankenhaus der vereinbarte Preis wirtschaftlich kaum relevant ist. Vor diesem Hintergrund werden von den Krankenkassen vielfach Preise angeboten, die mit den
hinter der Leistung stehenden Kosten nichts mehr zu tun haben. Den Krankenhäusern kann
nur empfohlen werden, an dieser Stelle keine Zugeständnisse zu machen. Von den Krankenkassen eingebrachte Vergleichszahlen sollten hinterfragt und im Zweifel nicht akzeptiert
werden sowie bei Bedarf mit aussagekräftigen und nachvollziehbaren eigenen Kalkulationsunterlagen widerlegt werden. Den Krankenhäusern steht auch der Weg vor die Schiedsstelle
offen, um sachgerechte Preise durchzusetzen.
Mit § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG wurden die Selbstverwaltungsparteien auf der Bundesebene beauftragt, mit Wirkung für die örtlichen Vertragsparteien Empfehlungen für die Kalkulation und Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6
KHEntgG gesonderte Entgelte vereinbart werden können, zu erstellen. Gemäß § 6 KHEntgG
sind diese Empfehlungen bei der Kalkulation von krankenhausindividuellen Entgelten für
Leistungen nach § 6 Abs. 1 KHEntgG und § 6 Abs. 2 KHEntgG zu beachten.
Das InEK wurde durch die Selbstverwaltung beauftragt, Kalkulationshinweise für Zusatzentgelte zu erarbeiten, die in der Praxis auch für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden umsetzbar sein und die Kalkulation und Vereinbarung von Zusatzentgelten nach § 6
KHEntgG erleichtern sollen. Die Kalkulationshinweise betreffen ausschließlich die Kalkulation von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten und nicht die Kalkulation von fall- oder
tagesbezogenen Entgelten. Entsprechend der zu kalkulierenden Leistung oder den kostenund leistungsrechnerischen Voraussetzungen eines Krankenhauses können die in den Kalkulationshinweisen dargestellten Verfahrensweisen angepasst oder es kann von diesen abgewichen werden.
Die seit dem Jahr 2006 geltenden Empfehlungen enthalten neben den Kalkulationshinweisen
auch Empfehlungen für die Übermittlung der Vereinbarungsergebnisse durch die Krankenkassen. Die gesetzliche Verpflichtung zur Übermittlung der Ergebnisse betrifft ausschließlich
die Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG und § 6 Abs. 2a KHEntgG. Die örtlichen Krankenkassen sollen die Meldung über Art und Höhe des Entgeltes sowie die zu Grunde liegenden
Kalkulationsdaten in elektronischer Form als vorgegebene maschinenlesbare Tabelle an das
InEK übermitteln. Das InEK wird beauftragt, die Meldungen über die Art und Höhe der Zusatzentgelte krankenhausbezogen aufzuarbeiten und die Vertragsparteien bis zum 30.09.
eines jeden Jahres tabellarisch über die vereinbarten Zusatzentgelte je Krankenhaus zu informieren.
Alle krankenhausindividuellen Entgelte bedürfen einer exakten überprüfbaren Kalkulation,
um einerseits eine ausreichende Finanzierung sicherzustellen und andererseits bei den
Budgetverhandlungen gegenüber den Kassen den Nachweis der Kosten darlegen zu kön-
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DKG
03.01.2014
nen. Besondere Aufmerksamkeit bei der Kalkulation sollte hierbei wie in den Vorjahren die
Berechnung des Zusatzentgeltes ZE2014-41 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung
des Bewegungssystems nach Anlage 4 bzw. 6 finden. Die besondere Problematik dieses
Zusatzentgeltes ergibt sich insbesondere dadurch, dass die OPS-Kodes 8-918 „Mulitmodale
Schmerztherapie“ und 8-977 „Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems“ nicht überschneidungsfrei sind. Patienten mit multimodal-nichtoperativer
Komplexbehandlung erhalten teilweise (zusätzlich) auch eine multimodale Schmerztherapie,
die dann zusätzlich mit dem OPS-Kode 8-918 kodiert werden kann. Diese reguläre Kodierung führt dann ggf. in spezielle Schmerztherapie-Fallpauschalen (z.B. DRG I42Z Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) während die alleinige Kodierung des OPS-Kodes 8-977 im Ergebnis keine besondere "Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung"-Fallpauschale (z. B. die Basis DRG
I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich) ansteuert. Die (zusätzliche) Kodierung des Behandlungsfalls mit dem OPS-Kode 8-918 führt
also zu einer höher bewerteten Fallpauschale. Da sowohl die alleinige Kodierung als auch
die Kombination der beiden OPS-Kodes in einem Haus vorkommen können, ist daher ein
besonderes Augenmerk auf eine genaue Kalkulation zu legen. Vor allem bei der Kodierung
sowohl eines als auch beider OPS-Kodes ist es wichtig, ein möglichst genaues Verhältnis
der beiden Abrechnungsmöglichkeiten für das kommende Jahr zu kalkulieren, um somit ein
Zusatzentgelt zu vereinbaren, welches über das Gesamtjahr gesehen der Finanzierung beider Möglichkeiten gerecht wird. Um auf diese Problematik besonders hinzuweisen, wurde
das ZE2014-41 mit der folgenden Fußnote Nr. 5 in den Anlagen 4 bzw. 6 versehen: „Die
Bewertung des Zusatzentgeltes mittels einer Differenzkostenbetrachtung hat in Abhängigkeit
der abzurechnenden DRG-Fallpauschalen zu erfolgen.“25
Die Bewertung des Zusatzentgeltes hängt damit in besonderem Maße davon ab, in welchem
Umfang zusätzlich zu der multimodal-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS-Kodes 8-977) noch ergänzend beispielsweise Leistungen der multimodalen
Schmerztherapie (OPS-Kode 8-918) erbracht werden. Je häufiger nur Leistungen der multimodal-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS-Kode 8-977) erbracht werden und damit keine Komplexbehandlungs-Fallpauschalen zur Abrechnung gelangen, umso höher wird tendenziell die Bewertung des Zusatzentgelts sein.
Für die Abrechnung von Zusatzentgelten mit Mengenstaffelungen ist auch bei den krankenhausindividuellen Zusatzentgelten entscheidend, welche Gesamtmenge bezogen auf den
Abrechnungsfall erreicht wurde. Dies gilt auch dann, wenn ein Abrechnungsfall aus mehreren stationären Aufenthalten besteht (vgl. Kap. 2.3.2).
Weitere Besonderheiten
Als Zusatzentgelte mit in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln sind die
•
•
ZE2014-33
ZE2014-46
Gabe von Sargramostim, parenteral und
Gabe von Anti-Human-T-Lymphozyten-Immunglobulin, parenteral
aufgeführt. Hier ist weiterhin die Fußnote 2 zu beachten, die wie folgt gefasst ist:
„Das Zulassungsrecht bleibt von der Katalogaufnahme unberührt. Die Kostenträger entscheiden im Einzelfall, ob die Kosten dieser Medikamente übernommen werden.“
Den Krankenhäusern wird vor diesem Hintergrund dringend empfohlen, die eingeschränkte
Abrechnungsmöglichkeit des Zusatzentgelts bereits im Rahmen der Leistungsmengenplanung im Abschnitt E3.2 der AEB entsprechend zu berücksichtigen. Kann mit den Kranken25
s. Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung des InEK für das Jahr 2014, Zf. 4.5, Download unter www.g-drg.de
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DKG
03.01.2014
kassen kein Konsens über die Leistungsmenge erzielt werden, sollte zumindest die Entgelthöhe bereits im Rahmen der Budgetvereinbarung nach § 11 KHEntgG bestimmt werden.
Unabhängig davon sollte das Krankenhaus vor Anwendung der Medikamente in jedem Einzelfall eine Kostenübernahmeerklärung einholen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die
Kosten für diese Medikamente nicht von den Kostenträgern übernommen werden.
Bei Zusatzentgelten, die nicht über einen zugeordneten OPS-Kode definiert werden (z. B.
ZE2014-36 Versorgung von Schwerstbehinderten), sollte bereits in der Vereinbarung möglichst genau festgelegt werden, wann eine Abrechnung erfolgen kann, um späteren Abrechnungsstreitigkeiten vorzubeugen. Nur über eine eindeutige Definition kann auch eine sachgerechte Vorauskalkulation der Leistung erfolgen.
Bei selten erbrachten Leistungen kann es sinnvoll sein, Zusatzentgelte mit der Anzahl von
"0" zu vereinbaren, um im Fall der Leistungserbringung eine sachgerechte Entgelthöhe abrechnen und eine realistische Erlössumme vereinbaren zu können. Damit kann auch der
Gefahr von ungerechtfertigten Mehrerlösausgleichen infolge der Vereinbarung einer zu hoch
angesetzten Leistungsmenge vorgebeugt werden. Innerhalb der AEB-Psych-Vereinbarung
im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung konnten sich die Vertragsparteien
auf Bundesebene auf eine Fußnote zum Abschnitt E3.2 verständigen, die eine solche „0“Vereinbarung ausdrücklich zulässt. Eine solche Vereinbarung ist auch mit Blick auf die im
Einzelfall entstehenden Kosten, die in der Regel nicht unerheblich sind, angezeigt.
2.4.2.5
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den
DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können
und die nicht durch eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Finanzierung ausgeschlossen worden sind, sollen die Vertragsparteien auf örtlicher Ebene
gemäß § 6 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbaren.
Dazu hat das Krankenhaus vor der Vereinbarung eine Information einzuholen, ob die neue
Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen sachgerecht abgerechnet werden
kann. Die Anfrage musste bis zum 31. Oktober 2013 beim InEK mit Hilfe eines Erfassungstools gestellt werden. Das InEK entscheidet über die Sachgerechtigkeit der Vergütung
der angefragten Methode/Leistung nach eigenem Ermessen unter Berücksichtigung der bei
den Weiterentwicklungsprozessen der vergangenen Jahre erlangten Erkenntnisse. Die Einzelheiten des Antragsverfahrens ergeben sich aus den aktuellen „Verfahrenseckpunkten für
Anfragen gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG“, die auf der Vereinbarung zu § 6 Abs. 2 Satz 3
KHEntgG – Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – vom 17.12.2004 basieren.
Diese wurden am 02.09.2013 auf der Homepage der gemeinsamen Selbstverwaltung unter
www.g-drg.de veröffentlicht. Für weitere Einzelheiten wird hierauf verwiesen.
Nach dem mit dem KHRG neu eingefügten § 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG sollen die Entgelte
möglichst frühzeitig, auch unabhängig von der Vereinbarung des Erlösbudgets vereinbart
werden. Damit soll den Krankenhäusern ermöglicht werden, die Entgelte frühzeitig im Jahr
unabhängig von den Budgetverhandlungen zu vereinbaren und somit eine frühere Finanzierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu erreichen. Es handelt sich hier
ausdrücklich um eine „Soll-Regelung“. Hinsichtlich der Verbindlichkeit einer „Soll-Regelung“
hat der Gesetzgeber in Verbindung mit dem im Jahr 2009 geltenden Abschlag für Mehrleistungen klargestellt, dass es sich um eine grundsätzlich verbindliche Vorgabe handelt, von
der nur in begründeten Einzelfällen abgewichen werden kann.
Sollte sich ein später Abschluss der Budgetvereinbarung abzeichnen, empfiehlt es sich daher, die für Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG ohnehin vorgesehene gesonderte Aufstellung
des Abschnitts E3.2 bereits zuvor mit den Krankenkassen zu vereinbaren. Die Schiedsstel-
41
DKG
03.01.2014
lenfähigkeit ist auch hier gegeben. Von einer Genehmigungsbedürftigkeit ist ebenfalls auszugehen, da gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG die Genehmigung der Entgelte nach § 6
bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen ist. Auch bei einer nicht frühzeitigen Vereinbarung bzw. Aufforderung zur Verhandlung besteht auch weiterhin ein Rechtsanspruch
auf einen Ausgleich nach den Bestimmungen des § 15 KHEntgG.
Nach Ansicht des BMG können die Vertragsparteien vor Ort außerdem gemäß § 6 Abs. 2
Satz 5 KHEntgG eine NUB-Vereinbarung bereits ab dem 1. Januar eines Jahres ohne
Kenntnis des Prüfergebnisses durch das InEK schließen, sofern die NUB-Anfrage fristgerecht gestellt worden ist (s. dazu auch Kap. 6.1.2).
In den letzten Jahren haben die Kostenträger einzelnen Krankenhäusern teilweise die Vereinbarung von NUB-Entgelten mit dem Argument verweigert, der Medizinische Dienst des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sehe die Vereinbarungsfähigkeit bestimmter Leistungen nur für Krankenhäuser einer „höheren“ Versorgungsstufe vor. Ausschlaggebend für die Vereinbarungsfähigkeit von Leistungen ist jedoch ausschließlich der
Versorgungsauftrag eines Krankenhauses und keinesfalls Verlautbarungen des MDS.
Das BSG hat mit Urteil vom 21.03.2013, Az. B 3 KR 2/12 R, die in § 137c SGB V normierte
Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt einschränkend im Lichte des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V ausgelegt und weist den Krankenkassen das Recht
zur Prüfung dieses Gebots zu.
Aus § 137c SGB V könne nicht geschlussfolgert werden, dass die nicht vom G-BA ausgeschlossenen Methoden ohne weitere Prüfung zu Lasten der Krankenkassen im Krankenhaus
erbracht werden dürfen. § 137c SGB V bewirke vor diesem Hintergrund lediglich, dass - anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen - nicht in einem generalisierten
formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren
Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft werde, sondern die Prüfung der
eingesetzten Methoden grundsätzlich präventiv durch das Krankenhaus selbst und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolge.
Faktisch führt die Rechtsprechung des BSG dazu, dass sowohl Krankenkassen im Wege
von Einzelfallprüfungen unter Einschaltung des MDK als auch Gerichte vollumfänglich berechtigt sind, neue Behandlungsmethoden auf ihre Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und
Qualität zu überprüfen. Der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt und dem formellen Prüfverfahren
vor dem G-BA nach § 137c SGB V kommt nur die Bedeutung zu, über derartige Einzelfälle
hinaus eine generelle Regelungsklarheit zu schaffen.
In einigen besonderen Fallkonstellationen bestehen jedoch übergeordnete Vergütungsansprüche, die Krankenhäuser einer Zahlungsverweigerung der Kassen unter Berufung auf das
Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entgegenhalten können. Dazu gehört die Erprobung
von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 137e SGB V.
Ergibt die Überprüfung des G-BA im Rahmen des § 137c SGB V, dass der Nutzen der überprüften Methode für eine positive Anerkennung noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber
das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative aufweist, so hat der G-BA eine
Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen. § 137e Abs. 1 S. 2 sieht in
diesem Zusammenhang vor, dass diese Erprobung dazu führt, dass die NUB in einem befristeten Zeitraum zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Dieser ausdrücklichen
gesetzlichen Klarstellung würde es zuwiderlaufen, wenn man den Krankenkassen über die
einzelfallbezogene Prüfung anhand der Kriterien des § 2 SGB V auch hier ein Leistungsausschlussrecht zusprechen würde. Auch die nicht ausdrücklich an der Erprobung teilnehmenden Krankenhäuser müssen die NUB daher zunächst in der stationären Versorgung weiterhin anwenden können, soweit diese nicht durch eine abschließende Entscheidung des G-BA
nach § 137c und e SGB V ausgeschlossen ist (vgl. auch BT-Drs. 17/6906, S. 88).
42
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03.01.2014
Unabhängig von diesen Ausnahmekonstellationen ist zu erwarten, dass Krankenkassen unter Berufung auf das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot die Vergütung neuer Behandlungsmethoden trotz fehlender Nutzenbewertung des G-BA verstärkt ablehnen werden. Derartige Behandlungsausschlüsse sollten jedoch nur dann akzeptiert werden, wenn das Fehlen
der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsvorgaben des § 2 SGB V evident ist, weil beispielsweise
keine zuverlässigen oder wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen vorliegen. Ist dies nicht
der Fall, muss eine NUB aufgrund der Regelung des § 137c SGB V zunächst erbringbar
bleiben.
Die Schiedsstelle in Baden-Württemberg in einem Verfahren am 18.09.2013 einem Krankenhaus die Vereinbarung eines NUB-Entgelts für medikamentenfreisetzende bioresorbierbare Koronarstents zuerkannt. Das Krankenhaus hat der Entscheidung nach nur den Sinn
der von ihm beantragten NUB plausibel darzulegen. Den Kostenträgern oder auch der
Schiedsstelle obliegt es andererseits, Anhaltspunkte für etwaige bestehende gravierende
Mängel der Methode anzuzeigen. Liegen diese nicht vor, kann die Vereinbarung des NUBEntgeltes nicht mit Erfolg verweigert werden. In Bezug auf die Frage der Qualität der beantragten NUB ist die Schiedsstelle mehrheitlich nicht der Ansicht der Krankenkassen gefolgt,
dass für die Vereinbarung einer NUB zwingend Ergebnisse randomisierter Studien vorliegen
müssten.
Die Schiedsstellenentscheidung ist am 03.12.2013 genehmigt worden. Die Kostenträger
werden dagegen wahrscheinlich gerichtlich vorgehen.
Für die Kalkulation von Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind die Empfehlungen der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1
Satz 1 Nr. 4 KHEntgG zu beachten (vgl. Kap. 2.4.2.4). Auf eine Vereinbarung von Entgelten
für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sollte auch dann nicht verzichtet werden, wenn die Vereinbarung erst zum Ende des Kalenderjahres abgeschlossen wird.
Schließlich können diese Entgelte nach den Vorgaben des § 15 Abs. 2 KHEntgG im folgenden Vereinbarungszeitraum mit der vereinbarten Entgelthöhe weiter abgerechnet werden.
Die Erlöse aus krankenhausindividuellen Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind weder Bestandteil des Erlösbudgets nach § 4 Abs. 1 KHEntgG noch
sind sie in der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 3 KHEntgG
zu berücksichtigen. Sie werden als Preis je Leistung gezahlt und unterliegen keinem Erlösausgleich. Angaben zur Fallzahl müssen daher in der Vereinbarung nicht getroffen werden.
Vielmehr ist es ausreichend, nur die Entgelthöhe für die NUB-Leistung zu bestimmen. Bei
Leistungen, deren Kosten in besonderem Maße von der verabreichten Menge abhängig sind
(z. B. Arzneimittel), sollte bei der Vereinbarung der Entgelthöhe unbedingt die zugrunde liegende Menge angegeben werden.
Im Konfliktfall kann zu allen strittigen Punkten die Schiedsstelle angerufen werden.
2.4.2.6
Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a
KHEntgG
Nach § 6 Abs. 2a KHEntgG können in eng begrenzten Ausnahmefällen gesonderte Zusatzentgelte vereinbart werden, wenn Leistungen zwar den Fallpauschalen und Zusatzentgelten
aus den Entgeltkatalogen nach der FPV 2014 zugeordnet sind, mit ihnen jedoch nicht sachgerecht vergütet werden können. Beispielhaft werden in der amtlichen Begründung zu dieser
Vorschrift große Aneurysmenoperationen genannt.
43
DKG
03.01.2014
Für die Vereinbarung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
1. Die Leistungen werden auf Grund einer Spezialisierung nur von sehr wenigen Krankenhäusern in Deutschland mit überregionalem Einzugsgebiet erbracht.
2. Die Behandlungskosten überschreiten auf Grund der Komplexität der Behandlung die
Höhe der DRG-Vergütung einschließlich der Zusatzentgelte um mindestens 50 %.
3. Das Krankenhaus beteiligt sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 137 SGB
V.
Das Krankenhaus dürfte in der Regel keinen umfassenden Überblick darüber haben, wie
viele Krankenhäuser in Deutschland die in Frage kommende Leistung erbringen. Hier wäre
daher eher die Kassenseite gefordert, die Spezialisierung des Krankenhauses im Zweifel zu
widerlegen. Hinsichtlich des Einzugsgebiets sollte es ausreichend sein, wenn das Krankenhaus den Nachweis erbringen kann, dass die Patienten für diese Leistung eben nicht nur aus
der näheren Umgebung kommen.
Bei den Kalkulationsdaten ist in erster Linie das Krankenhaus gefordert, anhand geeigneter
Unterlagen nachzuweisen, dass die Behandlungskosten die Höhe der DRG-Vergütung einschließlich der Zusatzentgelte um mindestens 50 % überschreiten.
Im Konfliktfall entscheidet die Schiedsstelle. Die Zusatzentgelte sind im Rahmen der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 3 KHEntgG zu vereinbaren.
3
3.1
Verhandlung der Erlösseite für den Vereinbarungszeitraum 2014
Übersicht
Die Verhandlung der Erlösseite für voll- und teilstationäre allgemeine Krankenhausleistungen
lässt sich für das Jahr 2014 in drei Hauptbereiche unterteilen:
Erlösbudget nach
§ 4 Abs. 1 KHEntgG
Erlössumme nach
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
Zu- und Abschläge
Kap. 3.2
Kap. 3.3
Kap. 3.4
Das Erlösbudget nach § 4 Abs. 1 KHEntgG und die Erlössumme für krankenhausindividuelle
Entgelte nach § 6 Abs. 3 KHEntgG bilden zusammen den Gesamtbetrag nach § 4 Abs. 3
KHEntgG, der für die Ermittlung der Mehr- und Mindererlöse maßgeblich ist (s. Kap. 6). Darüber hinaus sind für die voll- und teilstationären Krankenhausleistungen ggf. Entgelte für
neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (s. Kap. 2.4.2.5) und Zusatzentgelte für
die Behandlung von Blutern zu vereinbaren, die jedoch nicht Bestandteil des o. g. Gesamtbetrags sind und damit nicht den Erlösausgleichen unterliegen.
3.2
Vereinbarung des Erlösbudgets
Gemäß § 4 Abs. 1 KHEntgG umfasst das von den Vertragsparteien (s. Kap. 1.2) zu vereinbarende Erlösbudget für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen und die bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte nach den auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalogen. Für das Jahr 2014 sind die Entgeltkataloge nach der FPV 2014 (Anlage 1 bzw.
Anlagen 2 und 5) maßgeblich. Weitere Entgelte oder Vergütungsbestandteile gehen nicht in
das Erlösbudget des Krankenhauses ein.
Die Ermittlung des Erlösbudgets erfolgt im Jahr 2014 ohne Ausnahme nach den Vorgaben
des § 4 Abs. 2 KHEntgG. Danach wird das Erlösbudget leistungsorientiert ermittelt, indem für
44
DKG
03.01.2014
die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Abs. 1 Satz
1 (DRG-Fallpauschalen gemäß Anlage 1 FPV 2014 und Zusatzentgelte gemäß Anlage 2
bzw. 5 FPV 2014) mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Die Entgelthöhe für DRG-Fallpauschalen wird ermittelt, indem die nach den Vorgaben des Entgeltkatalogs und der Abrechnungsbestimmungen ermittelte effektive Bewertungsrelation mit dem
Landesbasisfallwert bewertet wird.
Die Darstellung der Ermittlung des Erlösbudgets erfolgt weiterhin über den Abschnitt B2, der
seit dem Jahr 2009 nur noch der Herleitung des Erlösbudgets nach den Vorgaben des § 4
Abs. 2 KHEntgG dient. Darin ist Spalte 2 mit der Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr
auszufüllen. Dies sind die Daten für den Vereinbarungszeitraum 2013, auch wenn zum Zeitpunkt der Budgetverhandlung das Kalenderjahr 2013 bereits in der Vergangenheit liegen
sollte. Die Bezeichnung ist zurückzuführen auf den Grundsatz der prospektiven Verhandlungsführung, wonach bereits im Jahr 2013 die Vereinbarung für das Jahr 2014 abgeschlossen sein müsste (vgl. § 11 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG). Theorie und Praxis klaffen in diesem
Punkt jedoch weit auseinander.
In Spalte 3 sind schließlich die Daten für den Vereinbarungszeitraum einzutragen. Selbstverständlich kann diese Spalte weiterhin auch für die Forderung gegenüber den Krankenkassen
genutzt werden.
Nachfolgend wird der aktuell geltende Abschnitt B2 dargestellt:
Seite:
Krankenhaus:
Datum:
B2 Erlösbudget nach § 4 KHEntgG ab dem Kalenderjahr 2009
lfd.
Nr.
Berechnungsschritte
Vereinbarung
für das laufende Jahr
Vereinbarungszeitraum
1
2
3
Ermittlung des Erlösbudgets
1
Summe der effektiven Bewertungsrelationen 1)
2
x abzurechnender Landesbasisfallwert nach § 10 Abs. 8 Satz 7
3
= Zwischensumme
4
+ Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2
= Erlösbudget
5
2)
1)
Summe der effektiven Bewertungsrelationen für alle im Kalenderjahr entlassenen Fälle, einschließlich der Überlieger
am Jahresbeginn.
2)
Erlösbudget einschließlich der Erlöse bei Überschreitung der oberen Grenzweildauer, der Abschläge bei Unterschreitung
der unteren Grenzweildauer und der Abschläge bei Verlegungen.
Der Gesetzgeber hat mit § 4 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG im Rahmen des KHRG vorgegeben,
dass bei Patienten, die über den Jahreswechsel im Krankenhaus stationär behandelt werden
(Überlieger), die Erlöse aus Fallpauschalen in voller Höhe dem Jahr zugeordnet werden, in
dem sie entlassen werden. Daraus resultieren Probleme in der Umsetzung, die auf Landesebene unterschiedlich gelöst werden.
Laut Zeile 2 ist die vereinbarte Summe der effektiven Bewertungsrelationen mit dem abzurechnenden Landesbasisfallwert nach § 10 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG zu bewerten. Hierbei
handelt es sich um den Landesbasisfallwert nach ggf. erfolgter Angleichung an den einheitlichen (Bundes-)Basisfallwertkorridor.
Erklärt ein Krankenhaus für den Vereinbarungszeitraum 2014 das Verlangen gemäß § 4
Abs. 4 KHEntgG, sind Leistungen für ausländische Patienten, die mit dem Ziel einer Kran-
45
DKG
03.01.2014
kenhausbehandlung nach Deutschland einreisen, nicht mehr im Rahmen des Erlösbudgets
zu vergüten. Folglich sind diese auch nicht bei der Leistungsmengenplanung in den Abschnitten E1 bis E3 zu berücksichtigen. Die Vorschrift lässt offen, ob das Verlangen jährlich
erneut geäußert werden muss oder ob ein einmaliges, auf Dauer ausgerichtetes Verlangen
ausreichend ist. Um eine sich jährlich wiederholende Erklärung zu vermeiden, sollte das
erstmalige Verlangen ausdrücklich auf die Zukunft und nicht nur auf einen bestimmten Vereinbarungszeitraum ausgerichtet sein. Dann können keine Zweifel daran bestehen, dass die
Erklärung auch für die Folgejahre gilt.
3.3
Ermittlung der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte
Krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG einschließlich der Leistungen für
besondere Einrichtungen und Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a
KHEntgG sind nicht Bestandteil des Erlösbudgets nach § 4 Abs. 1 KHEntgG. Für diese Entgelte ist eine gesonderte Erlössumme gemäß § 6 Abs. 3 KHEntgG zu bilden.
Wie bisher sind Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs.
2 KHEntgG und Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern weder dem Erlösbudget nach
§ 4 Abs. 1 KHEntgG noch der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG zuzurechnen. Dies
ergibt sich nach der Neufassung des Krankenhausentgeltgesetzes durch das KHRG eindeutig aus § 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG i. V. m. § 6 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG.
Die Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 3 KHEntgG setzt sich
somit wie folgt zusammen:
Erlössumme nach
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
Nicht mit dem
FP-Katalog
vergütete vollund teilstationäre
Leistungen nach
den Anlagen 3a
und 3b FPV
kh.-ind.
Zusatzentgelte
nach Anlage 4
bzw. 6 FPV
unbewertete
teilstationäre
Leistungen nach
§ 7 Abs. 1 Satz 1
Nr. 2 FPV
kh.-ind. Entgelte
für besondere
Einrichtungen
nach § 17b
Abs. 1 Satz 15
KHG
Zusatzentgelte
für spezialisierte
Leistungen
nach § 6 Abs. 2a
KHEntgG
Die vereinbarte Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG ergibt sich aus den in den Abschnitten E3.1, E3.2 und E3.3 vereinbarten Erlösen für die einzubeziehenden krankenhausindividuellen Entgelte. Grundsätzlich ergibt sich die Höhe nach der Formel „Menge x Entgelthöhe“
(ungedeckelt). Allerdings gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet
werden, darüber hinaus die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach § 6
BPflV in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung. Danach ist für diese Krankenhäuser die maximale Erhöhung der Erlössumme im Vergleich zum Vorjahr grundsätzlich auf die
Höhe der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V begrenzt (Obergrenze). Mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) wurde mit § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG klargestellt, dass anstelle der Veränderungsrate als maßgebliche Rate für den Anstieg der Erlössumme der zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarte Veränderungswert gilt. Für den
Vereinbarungszeitraum 2014 ist somit der Veränderungswert maßgeblich für die maximale
Erhöhung der Erlössumme. Der Veränderungswert für das Jahr 2014 beträgt 2,81 %.
46
DKG
03.01.2014
Darüber hinaus ist wie im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung die vereinbarte Erlössumme um 40 % der nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen 2013 zu berichtigen. Nach § 3 Abs. 1 der Vereinbarung gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG beträgt die Berichtigungsrate 0,26 %. Dabei ist zusätzlich zu der Berichtigung der Erlössumme für das Jahr 2013 (Basisberichtigung) ein entsprechender Ausgleich (Nachzahlung für 2013) durchzuführen (vgl. § 6 Abs. 3 Satz 5
KHEntgG i. V. m. § 18 Abs. 1 Satz 2 BPflV).
Es gelten selbstverständlich auch die Ausnahmetatbestände zur Überschreitung der Obergrenze gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV a. F. entsprechend. In diesem Zusammenhang ist
hervorzuheben, dass bei Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen (§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV a. F.) seit Inkrafttreten des KHRG im Konfliktfall wieder
der Weg vor die Schiedsstelle gegeben ist. Damit sind die Chancen für die Krankenhäuser,
Leistungssteigerungen im Bereich der krankenhausindividuellen Entgelte auch über die
Obergrenze hinaus budgetsteigernd geltend zu machen, erheblich gestiegen.
Die vereinbarte Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG und das vereinbarte Erlösbudget
nach § 4 Abs. 1 KHEntgG bilden zusammen den Gesamtbetrag nach § 4 Abs. 3 Satz 1
KHEntgG, der für die Ermittlung der Erlösausgleiche maßgeblich ist.
3.4
Verhandlungsrelevante Zu- und Abschlagstatbestände
3.4.1 Übersicht
In der nachfolgenden Übersicht werden die einzelnen verhandlungsrelevanten Zu- und Abschläge für den Vereinbarungszeitraum 2014 dargestellt:
Zuschläge
Zu- oder
Abschläge
Abschläge
- Sicherstellungszuschlag
§ 5 Abs. 2 KHEntgG (Kap. 3.4.6)
- Zu- oder Abschlag für
Erlösausgleiche
§ 5 Abs. 4 KHEntgG (Kap. 3.4.2)
- Abschlag für zusätzliche
vereinbarte Leistungen
(Mehrleistungsabschlag)
§ 4 Abs. 2a KHEntgG
(Kap. 3.4.3)
- Zuschlag für Zentren und
Schwerpunkte
§ 5 Abs. 3 KHEntgG (Kap. 3.4.7)
- Zu- oder Abschlag bei
Eingliederung von besonderen
Einrichtungen in das DRGVergütungssystem
§ 4 Abs. 7 KHEntgG (Kap. 3.4.5)
- Abschlag wegen Nichtteilnahme
an der Notfallversorgung
§ 4 Abs. 6 KHEntgG
(Kap. 3.4.9)
- Zuschlag zur Förderung von
Hygienemaßnahmen
§ 4 Abs. 11 KHEntgG (Kap. 3.4.4)
- Telematikzuschlag
§ 291 Abs. 7a SGB V (Kap. 3.4.8)
- Ausbildungszuschlag
§ 17a KHG
Darüber hinaus gibt es weitere Zu- und Abschläge, deren Höhe oder Berücksichtigung nicht
im Rahmen der Budgetverhandlungen vereinbart wird. Darauf wird unter Kap. 5 eingegangen. Erläuterungen zu den oben aufgeführten zu verhandelnden Zu- und Abschlägen finden
47
DKG
03.01.2014
sich in den nachfolgenden Kapiteln. Einzige Ausnahme ist dabei der Ausbildungszuschlag,
da zur Finanzierung der Ausbildungsstätten gesonderte Hinweise erfolgen.
3.4.2 Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche
3.4.2.1
Zusammensetzung
Seit dem Wegfall des krankenhausindividuellen Basisfallwerts werden Ausgleichsbeträge
verschiedener Art über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche gemäß § 5 Abs. 4
KHEntgG verrechnet und gesondert in der Rechnung ausgewiesen.
Der Verrechnungsbetrag für den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche setzt sich grundsätzlich aus drei Komponenten zusammen, die in § 5 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG genannt sind:
•
•
•
Ausgleichsbeträge aufgrund abweichender Belegung/Leistungsstruktur (§ 4 Abs. 3
KHEntgG)
Ausgleichsbeträge aufgrund nicht prospektiver Budgetvereinbarung (§ 15 Abs. 3
KHEntgG)
Unterschiedsbetrag bei Neuvereinbarung des Erlösbudgets (§ 4 Abs. 5 KHEntgG)
Von Bedeutung sind dabei in erster Linie die beiden erstgenannten Ausgleichsbeträge, von
denen nahezu alle Krankenhäuser, die DRG-Fallpauschalen abrechnen, betroffen sein werden. Von einer Neuvereinbarung des Erlösbudgets aufgrund von wesentlichen Änderungen
der der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen wird dagegen nur
selten Gebrauch gemacht.
Mit Einführung des Hygiene-Förderprogramms nach § 4 Abs. 11 KHEntgG zum 01.08.2013
sind weitere Verrechnungstatbestände für den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche hinzugekommen. Von Bedeutung ist insbesondere der Spitzausgleich nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums, mit dem Erlösabweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr
tatsächlich abgerechneten Zuschlagsbeträge und den vereinbarten Fördermittelbeträgen
vollständig ausgeglichen werden. Des Weiteren ist für den Fall, dass ein Krankenhaus einen
Zuschlag im Rahmen des Hygiene-Förderprogramms vorläufig festgesetzt hat, es letztlich
jedoch zu keiner Vereinbarung kommt, ein vollständiger Ausgleich durch Verrechnung mit
dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche vorzunehmen (vgl. § 4 Abs. 11 Satz 5 i. V. m. § 4
Abs. 10 Satz 10 KHEntgG).
Darüber hinaus ist es denkbar, dass noch weitere landes- oder krankenhausindividuell zu
berücksichtigende Ausgleichstatbestände in den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche einbezogen werden, die aus dem Gesetz nicht explizit hervorgehen (s. auch Kap. 6.3.1).
Die Gesamtsumme, auf deren Basis der Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche ermittelt
wird, kann sich aus einer Vielzahl einzelner, teils auch vorläufiger Einzelbeträge zusammensetzen. Um den Überblick zu bewahren, ist daher eine detaillierte Aufstellung der einzelnen
Verrechnungsbeträge, die in den Zu- oder Abschlag eingeflossen sind, dringend zu empfehlen. Es sollte dabei schriftlich festgehalten werden, wie die Ausgleiche berechnet wurden und
ob diese vorläufig oder endgültig sind.
3.4.2.2
Zuschlagsermittlung
Die Höhe des Zu- oder Abschlags ist anhand eines Prozentsatzes zu berechnen, der aus
dem Verhältnis des zu verrechnenden Betrags einerseits sowie des Gesamtbetrags aus Erlösbudget und Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG andererseits zu ermitteln ist.
Danach sind folgende Entgeltarten bei der Ermittlung des Gesamtbetrages zu berücksichtigen:
48
DKG
03.01.2014
1. Bestandteile des Erlösbudgets (vgl. § 4 Abs. 1 und 2 KHEntgG):
•
•
DRG-Fallpauschalen einschließlich ggf. anfallender Zuschläge bei Überschreitung
der oberen Grenzverweildauer und Abschläge bei Unterschreitung der unteren
Grenzverweildauer und Verlegungen (Anlage 1 FPV 2014)
bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte nach Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV
2014
2. Bestandteile der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG:
•
•
•
Krankenhausindividuelle Entgelte für Leistungen, die nach § 6 Abs. 1 KHEntgG noch
nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden
können (Entgelte nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2014, krankenhausindividuell
vereinbarte Zusatzentgelte nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV 2014, sonstige Entgelte für teilstationäre Leistungen)
Krankenhausindividuelle Entgelte für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1
Satz 15 KHG
Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a KHEntgG
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, sonstige Zuschläge (z. B.
DRG-Systemzuschlag, „Systemzuschlag“ für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Qualitätssicherungszuschläge, Zuschlag für Begleitpersonen etc.), Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung, Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern sowie im Rahmen der integrierten
Versorgung vereinbarte Entgelte finden bei der Ermittlung des Prozentsatzes keine Berücksichtigung, da diese nicht Bestandteil des Gesamtbetrags nach § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG
sind.
Die Zu- oder Abschlagshöhe wird ermittelt, indem der vereinbarte Prozentsatz auf die abgerechnete Höhe der oben genannten Entgelte (DRG-Fallpauschalen, Zusatzentgelte und
sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und 2a KHEntgG) bezogen wird.
Wird die Vereinbarung erst während des Kalenderjahres geschlossen, ist ein entsprechender
Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren („Zahl-Zu-/Abschlagsprozentsatz“). Der zu vereinbarende Prozentsatz ist je nach verbleibender Restlaufzeit im Vereinbarungszeitraum folglich entsprechend zu erhöhen. Im Gegensatz zu anderen prozentualen Zu- und Abschlägen hat der Gesetzgeber diese Vorgehensweise für den Regelfall einer unterjährigen Budgetvereinbarung an dieser Stelle explizit klargestellt. Das genaue Verfahren dazu gibt der Gesetzgeber jedoch nicht vor.
Nachfolgend ist ein Berechnungsbeispiel dargestellt, in dem von einer unterjährigen Vereinbarung zum 1. Oktober 2014 ausgegangen wird. Dieses beinhaltet in Teil 1 die Ermittlung
der einzelnen Prozentsätze und in Teil 2 die Ermittlung des Zuschlagsbetrags nach Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2014.
49
DKG
03.01.2014
1. Ermittlung des Vomhundertsatzes
1 Vereinbartes Erlösbudget nach § 4 Abs. 2 KHEntgG
49.000.000 €
2 Vereinbarte Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG
1.000.000 €
3 Gesamtbetrag nach § 4 Abs. 3 S. 1 KHEntgG (Erlösbudget und Erlössumme) (Ziff. 1 + Ziff. 2) 50.000.000 €
4 zu verrechnender Ausgleichsbetrag
500.000 €
5 Höhe des Prozentsatzes nach § 5 Abs. 4 S. 2 HS 1 KHEntgG (ganzjährig) (Ziff. 4 / Ziff. 3)
1,0%
6 Voraussichtliche Erlöse aus Erlösbudget und Erlössumme bis zum 30. September 2014
37.500.000 €
7 Verbleibendes prognostiziertes Erlösvolumen für 2014 (1. Okt. - 31. Dez.)
12.500.000 €
8 Veränderter Prozentsatz nach § 5 Abs. 4 S. 2 HS 2 KHEntgG ab 01.10.2014 (Ziff. 4 / Ziff. 7)
4,00%
2. Zuschlagsermittlung nach Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung
9 Abrechnung der DRG H60Z (angenommener Basisfallwert: 3.100 €)
10 Abrechnung des ZE01.01 Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre
11 Für die Ermittlung des Zuschlags maßgebliche Entgeltsumme
12 Zuschlag für Erlösausgleiche (Ziff. 11 * Ziff. 8)
5.580,00 €
226,28 €
5.806,28 €
232,25 €
Während andere Zuschläge der Höhe nach nicht begrenzt sind, gilt dies nicht für den Zuschlag für Erlösausgleiche. Hier gilt im Jahr 2014 eine Kappungsgrenze für die Verrechnung
von Ausgleichsbeträgen in Höhe von 15%. Danach dürfen die voll- und teilstationären Entgelte durch diesen Zuschlag maximal um 15% erhöht werden. Übersteigende Beträge sind in
nachfolgenden Vereinbarungszeiträumen zu verrechnen, jedoch auch nur bis zu dieser
Grenze.
Nach dem Wortlaut des Gesetzes können die Vertragsparteien auf Ortsebene nur in seltenen Ausnahmefällen einen höheren Zuschlag vereinbaren, wenn dies erforderlich ist, um
eine ansonsten hierdurch entstehende wirtschaftliche Gefährdung des Krankenhauses abzuwenden. Beispiele für seltene Ausnahmefälle gehen aus dem Gesetz nicht hervor.
Nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums findet ein „Spitzausgleich“ statt, bei dem die Erlösabweichung zwischen der Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zuoder Abschlagsbeträge und dem zu verrechnenden Betrag vollständig ausgeglichen wird
(vgl. § 5 Abs. 4 Satz 5 KHEntgG). Damit soll sichergestellt werden, dass dem Krankenhaus
bei angenommener Leistungserfüllung die Erlöse zufließen, die der Budgetvereinbarung für
das Gesamtjahr zugrunde liegen und Erlösabweichungen nicht einseitig zu Lasten einer Vertragspartei gehen. Dazu wird der ermittelte Differenzbetrag (Erlösabweichung) über die Gesamtsumme und den Zu- oder Abschlag für das nächstmögliche Kalenderjahr (frühestens
2014) verrechnet. Hierbei ist dann grundsätzlich die Kappungsgrenze für die Verrechnung
von Ausgleichsbeträgen in Höhe von 15% zu beachten.
Der Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche wird grundsätzlich nur bis zum Ende des jeweiligen Vereinbarungszeitraums erhoben. Aufgrund der vorgegebenen Kappungsgrenze können
jedoch nicht immer sämtliche Verrechnungsbeträge im restlichen Vereinbarungszeitraum
abgewickelt werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Vereinbarung erst gegen Ende
des Jahres abgeschlossen wird. Wird die Vereinbarung beispielsweise erst zum 1. Dezember eines Jahres genehmigt, muss der zu verrechnende Betrag in einem Kalendermonat
über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche erhoben werden. Im Falle eines Zuschlags
kann die gesetzlich vorgegebene Kappungsgrenze schnell überschritten werden. In solchen
Fällen ist es empfehlenswert, auf eine zeitlich begrenzte Weitergeltung des Zuschlags für
Erlösausgleiche hinzuwirken, damit die Liquiditätssituation des Krankenhauses nicht ungerechtfertigt verschlechtert wird. Auf eine Weitergeltung sollte insbesondere dann gedrängt
werden, wenn die Gründe für die Verzögerung der Verhandlungen auf Krankenkassenseite
50
DKG
03.01.2014
zu suchen sind. Der gesetzliche Anspruch auf eine Weitererhebung des Zuschlags ergibt
sich aus § 15 Abs. 2 KHEntgG.
Können sich die örtlichen Vertragsparteien auf die Höhe des prozentualen Zuschlages nicht
einigen, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle auf Landesebene nach
§ 18a Abs. 1 KHG.
3.4.3 Abschlag für Mehrleistungen
3.4.3.1
Rechtliche Grundlagen
3.4.3.1.1 Grundsätzliches
Das Erlösbudget des Krankenhauses wird gemäß § 4 Abs. 2 KHEntgG grundsätzlich leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und
Menge der Entgelte nach Abs. 1 Satz 1 (DRG-Fallpauschalen gemäß Anlage 1 FPV 2014
und Zusatzentgelte gemäß Anlage 2 bzw. 5 FPV 2014) mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Nach dieser Vorgabe würden Leistungsveränderungen beim
Krankenhausbudget vollständig erhöhend bei Mehrleistungen bzw. absenkend bei Minderleistungen berücksichtigt werden.
Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wurde jedoch ein Mehrleistungsabschlag für zusätzlich
vereinbarte Leistungen gesetzlich vorgegeben (§ 4 Abs. 2a KHEntgG). Maßgeblich sind dabei nur zusätzlich vereinbarte Leistungen im Rahmen des Erlösbudgets (E1 und E2). Es ist
daher immer eine Gesamtbetrachtung über diese beiden Bereiche vorzunehmen. Die Höhe
des Vergütungsabschlags war für das Jahr 2011 pauschal mit 30 % vorgegeben und für das
Jahr 2012 krankenhausindividuell zu vereinbaren. Nach den Änderungen durch das PsychEntgeltgesetz gilt für die Jahre 2013 und 2014 ein Vergütungsabschlag in Höhe von 25 %.
Ein bedeutender Unterschied in der Anwendung für das Jahr 2014 liegt darin, dass der für
das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG nicht nur
für das Jahr 2013, sondern auch für das Jahr 2014 gilt. Die Mehrleistungen des Jahres 2013
werden somit nicht nur einmal, sondern ein zweites Mal mit einem Abschlag in gleicher Höhe
im Jahr 2014 versehen. Die für das Jahr 2014 vereinbarten Mehrleistungen unterliegen dagegen wie bislang lediglich einmalig einem Abschlag in Höhe von 25%.
In der Begründung zu der Vorschrift wird klargestellt, dass die für das Jahr 2013 vereinbarten
Mehrleistungen nur dann im Jahr 2014 erneut dem Mehrleistungsabschlag unterliegen, soweit sie auch noch im Jahr 2014 vom Krankenhaus erbracht werden. Der Begriff „erbracht“
kann an dieser Stelle nur im Sinne von „vereinbart“ gemeint sein, weil bei der Ermittlung des
Mehrleistungsabschlags immer auf die zusätzlich vereinbarten Leistungen abgestellt wird.
Falls also ein Leistungsrückgang im Jahr 2014 bei den vereinbarten Leistungen zu verzeichnen wäre, ist auch der Abschlagsbetrag entsprechend zu verringern. Zur Verwaltungsvereinfachung sind lt. Gesetzesbegründung beide Abschlagsbeträge (2013 und 2014) im Jahr
2014 zusammenzuführen und als einheitlicher Abschlag anzuwenden.
Die in den Jahren 2013 und 2014 zusätzlich vereinbarten Mehrleistungen werden nach der
geltenden Gesetzeslage im Jahr 2015 wieder vollständig finanziert. Vor diesem Hintergrund
ist von einer Regelung zur Weitergeltung des Mehrleistungsabschlags im Jahr 2015 bis zum
Abschluss der Budgetvereinbarung 2015 dringend abzuraten. Eine Weitergeltung des Mehrleistungsabschlags bis zum Abschluss der neuen Budgetvereinbarung sehen auch die gesetzlichen Vorgaben des § 4 Abs. 2a KHEntgG ausdrücklich nicht vor. Aus Sicht der DKG
entfällt die Grundlage für eine Weitergeltung, weil sich die vereinbarten Mehrleistungen immer nur auf den jeweiligen Vereinbarungszeitraum beziehen. Insofern ist der Sachverhalt
vergleichbar mit dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG, der
51
DKG
03.01.2014
üblicherweise auch nur für den jeweiligen Vereinbarungszeitraum der Höhe nach vereinbart
und nicht im Folgejahr fortgeführt wird.
Dennoch ist nicht auszuschließen, dass seitens der Krankenkassen mit Blick auf die Vorgaben des § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zur Weitergeltung krankenhausindividueller Entgelte
auch eine Weitergeltung des Mehrleistungsabschlags eingefordert wird. Soweit ein Krankenhaus darauf eingeht, ist zumindest sicherzustellen, dass bei der Vereinbarung im Vereinbarungszeitraum 2015 ein vollständiger Ausgleich auf Basis der tatsächlich vereinbarten Abschlagshöhe entsprechend den Vorgaben des § 15 Abs. 3 KHEntgG erfolgt.
Es ist nicht unwahrscheinlich, dass für den Umgang mit Leistungsveränderungen ab dem
Jahr 2015 noch gesetzliche Anpassungen vorgenommen werden. Nach den bisherigen Vorstellungen des Gesetzgebers sollten bei einer gesetzlichen Anschlusslösung auch die Ergebnisse aus einem gemeinsamen Forschungsauftrag der Selbstverwaltungspartner zur
Mengendynamik gemäß § 17b Abs. 9 KHG einbezogen werden. Mit ersten Ergebnissen aus
dem Forschungsauftrag ist jedoch nicht vor dem Frühjahr 2014 zu rechnen.
Sollte im Rahmen der Verhandlungen keine Einigkeit über die Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags einschließlich der hiermit zusammenhängenden Aspekte (Ausnahmetatbestände, Berechnungsweg, Ausgleichsverfahren, …) erzielt werden können, besteht die Möglichkeit, die Schiedsstelle anzurufen. Nachfolgend wird auf die weiteren gesetzlichen Vorgaben im Einzelnen eingegangen.
3.4.3.1.2 Ausnahmetatbestände
In § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG werden einige Ausnahmetatbestände genannt, bei denen der
Mehrleistungsabschlag keine Anwendung findet. Mit dem Psych-Entgeltgesetz wurde eine
Erweiterung um Transplantationen und Ausnahmen aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen vorgenommen. Im Einzelnen sind für das Jahr 2014 folgende Ausnahmetatbestände
gesetzlich vorgegeben:
a) zusätzliche Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3
Der Mehrleistungsabschlag gilt nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln. Bei den meisten Zusatzentgelten dürfte diese Bedingung
erfüllt werden. Insofern beschränkt sich die Anwendung des Mehrleistungsabschlags im Wesentlichen auf die DRG-Fallpauschalen. Selbstverständlich sind auch hier Leistungen mit
einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln ausgenommen. Zur Prüfung, ob die
Grenze überschritten wird, sollte das Krankenhaus bei dafür in Frage kommenden DRGFallpauschalen krankenhausindividuelle Kalkulationen vornehmen. Eine Hilfestellung kann
auch der jährlich vom InEK herausgegebene G-DRG-Browser geben. Allerdings sind die
Kosten der medizinischen und nicht-medizinischen Infrastruktur nicht nach Personal- und
Sachkosten differenziert.
Die DKG wird wie in den Vorjahren auf Grundlage des G-DRG-Browsers eine Auswertung
über die in Frage kommenden DRG-Fallpauschalen im Verbandsbereich zur Verfügung stellen.
b) Transplantationen
Nach der Neufassung durch das Psych-Entgeltgesetz unterliegen Leistungssteigerungen im
Bereich der Transplantationen nicht mehr dem Mehrleistungsabschlag. Die Transplantationen finden sich im Fallpauschalenkatalog in der Prä-MDC. Der Begriff der Transplantation
beschränkt sich in jedem Fall nicht nur auf Organtransplantationen, sondern schließt auch
Stammzelltransplantationen sowie die damit verbundenen Begleitleistungen mit ein.
52
DKG
03.01.2014
c) zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes
Der Mehrleistungsabschlag findet außerdem keine Anwendung bei zusätzlichen Kapazitäten
aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes.
Dieser Tatbestand ist beispielsweise erfüllt bei
•
•
•
•
in den Plan neu aufgenommenen Fachabteilungen,
der Erhöhung der Planbetten,
der Bildung von Schwerpunkten oder
einer vorgegebenen Kooperation zwischen Krankenhäusern,
zitätsausweitungen bei einem Haus führt.
die
zu
Kapa-
Es ist nicht erforderlich, dass die Festlegung unmittelbar gegenüber dem Krankenhaus
ergeht, das zusätzliche Kapazitäten schafft. Wenn beispielsweise in einem Versorgungsbereich aufgrund planerischer Entscheidungen ein Krankenhaus geschlossen wird, so wird dies
meist bei dem benachbarten Krankenhaus zu einer erhöhten Nachfrage medizinischer Leistungen führen. Wenn dem durch Ausbau der Kapazität Rechnung getragen wird, so ist dies
Folge der Krankenhausplanung. Das BMG ordnet die Schließung eines benachbarten Krankenhauses dagegen der „Härtefallklausel“ zu (s. dazu nachfolgend). In jedem Fall sind Mehrleistungen aufgrund der Schließung eines benachbarten Krankenhauses vom Mehrleistungsabschlag auszunehmen.
Der Begriff „zusätzliche Kapazitäten“ beinhaltet nicht zwingend eine materielle Komponente.
Soweit beispielsweise infolge von Strukturverschiebungen zusätzliches Personal erforderlich
ist, entstehen zusätzliche Personalkapazitäten. Die hiervon erfassten Leistungen sind ebenfalls dem Ausnahmetatbestand zuzurechnen.
Für die Geltendmachung des Ausnahmetatbestands spielt es keine Rolle, ob eine Finanzierung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus selbst oder über Fördermittel erfolgt. Einzige Voraussetzung ist, dass es sich um zusätzliche Kapazitäten aufgrund der
Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes handelt.
In einer Schiedsstellenentscheidung aus Bayern wurde auch die Schaffung eines neuen
Operationssaals als zusätzliche Kapazität aufgrund der Krankenhausplanung gewertet. Dabei kam es nicht auf eine ausdrückliche planerische Festlegung an. Nach Auffassung der
Schiedsstelle stünde es angesichts der unterschiedlichen Regelungsdichte der Krankenhausplanungen der deutschen Länder in Widerspruch zur beabsichtigten allgemeinen Ausweitung der Abschlagsfreiheit, wollte man fordern, dass die neuen Kapazitäten stets ausdrücklich planerisch festgelegt werden. Die Formulierung „aufgrund“ erfasse vielmehr sowohl
Maßnahmen, die von der Krankenhausplanung im Einzelnen gestattet werden, als auch
Maßnahmen, die durch die Krankenhausplanung generell erlaubt seien. Beides vollziehe
sich „aufgrund“ der Planung in dem Sinne, dass die Kapazitäten durch diese die Zustimmung
des Landes gefunden haben.
Nach Auffassung der bayerischen Krankenhausplanungsbehörden erfüllen eigene Umschichtungsmaßnahmen des Krankenhausträgers den Begriff der planerischen Maßnahme
im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV a. F., der im Wesentlichen denselben Inhalt wie
die vorliegende Bestimmung habe. Es wird hervorgehoben, dass es dem Staat freistehe,
Detailkompetenzen in der Planung dem Krankenhausträger zu übertragen, so dass es nicht
darauf ankomme, ob formale Verwaltungsakte oder krankenhausintern Entscheidungen vorliegen. Betont werde der Wille des Landesgesetzgebers, den Krankenhäusern planerische
Freiräume für bedarfsgerechte Strukturen zu schaffen.
53
DKG
03.01.2014
Die Schiedsstelle lässt bei ihrer Entscheidung nicht außer Acht, dass Maßnahmen aufgrund
der Krankenhausplanung, um Abschlagsfreiheit zu begründen, auch den Tatbestand der
„zusätzlichen Kapazität“ erfüllen müssen. In der vorliegenden Entscheidung wurde der von
der Klinik dargestellte Umbau von Räumen zu einem Operationssaal (mit technischer und
medizinischer Installation und einem Aufwand von über 700.000,-- €) als deutliche Erweiterung der Kapazität gewertet. Sie werde von dem Tatbestandsmerkmal „Krankenhausplanung“ erfasst, so dass es nicht darauf ankomme, ob sie innerhalb der zweiten Ausnahmeklausel nach § 4 Abs. 2a Satz 2 KHEntgG („Investitionsprogramm des Landes“) liege. Die
durch die Schaffung eines neuen Operationssaals aufgrund der bayerischen Krankenhausplanung ermöglichten Mehrleistungen seien ohne Abschlag zu vergüten.
Die Schiedsstelle in Bayern hat in einer weiteren Entscheidung für eine psychosomatische
Fachabteilung entschieden, dass zusätzliche Kapazitäten im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr.
2 BPflV a. F. auch dann gebildet werden, wenn die Bettenzahl der Fachrichtung Psychosomatik steigt, ohne dass damit die Gesamtbettenzahl höher festgelegt werden müsste. Entsprechend der Zielsetzung des bayerischen Krankenhausplans, die innere Struktur der
Krankenhäuser nicht dirigistisch zu reglementieren, sei die Bettenaufteilung grundsätzlich
Sache des Trägers. Bewege sich die Erhöhung demzufolge im Rahmen des Krankenhausplans, so vollziehe sie sich – wie weitergreifend erforderlich ist – vorliegend auf Grund der
Krankenhausplanung in dem Sinne, dass die Krankenhausplanung Grund für die zusätzlichen Kapazitäten ist, dass mit anderen Worten die neuen Kapazitäten die Zustimmung des
Landes gefunden haben. Da analog zu § 6 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BPflV a. F. auch in § 4 Abs.
2a Satz 3 KHEntgG auf „zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung“ abgestellt wird, ist diese Entscheidung entsprechend auf die Anwendung des Mehrleistungsabschlags übertragbar.
Auch wenn keine unmittelbaren planerischen Entscheidungen vorliegen, kann nach Auffassung der Schiedsstelle Bayern der Ausnahmetatbestand erfüllt sein. Allerdings sei in solchen
Fällen mittelbarer Krankenhausplanung ein zusätzliches Kriterium erforderlich, um dem Ausnahmecharakter der nicht abschlagspflichtigen Mehrleistungen gerecht zu werden. Dieses
Kriterium kann in dem Tatbestand einer deutlich erkennbaren räumlich-sachlichen Erweiterung, z. B. durch entsprechende Geräte- und Bauinvestitionen, liegen.
Die Krankenhausplanung gestaltet sich hinsichtlich der Tiefe und Differenziertheit in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich. Die Aussagen der Schiedsstelle in Bayern zur Gestaltungsfreiheit der dortigen Krankenhausträger können grundsätzlich jedoch auch auf Konstellationen übertragen werden, bei denen zusätzliche Kapazitäten auf das Investitionsprogramm des Landes zurückzuführen sind (z. B. Baupauschale im Rahmen des Investitionsprogramms in Nordrhein-Westfalen).
Hinsichtlich der Dauer der Abschlagsfreiheit wird von Seiten der Krankenkassen häufig die
Auffassung vertreten, dass diese nur im Jahr der Inbetriebnahme gesehen werden kann. Die
Bestimmungen des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG sehen jedoch keine zeitlichen Befristungen
des Ausnahmetatbestandes vor. In Schiedsstellenverfahren in Baden-Württemberg wurde
die Auffassung der Krankenkassen kritisch gesehen und erwogen, eine Freistellung von den
Mehrleistungsabschlägen für einen längeren Zeitraum anzuerkennen.
Auch die Schiedsstelle in Bayern hat dem Ansinnen der Krankenkassen zur Beschränkung
des Ausnahmetabestandes auf das Jahr der Inbetriebnahme eine Absage erteilt, wenn diese
unterjährig erfolgt. Nach Auffassung der Schiedsstelle verbleiben im Folgejahr noch die Leistungen abschlagsfrei, die sich bei maximaler Kapazitätsnutzung für den noch nicht berücksichtigten Zeitraum im Vorjahr ergeben würden.
54
DKG
03.01.2014
Beispiel:
Inbetriebnahme einer neuen Fachabteilung zum 01.05.2013, bei maximaler Kapazitätsnutzung im Jahr 2014 würden sich insgesamt 1.200 CM-Punkte ergeben
Ö es verbleiben im Jahr 2014 noch für 4 Monate 400 CM-Punkte abschlagsfrei (1.200 x
4/12)
d) Vermeidung unzumutbarer Härten („Härtefallklausel“)
Darüber hinaus können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne
Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen. Nach der Gesetzesbegründung ist
von einer unzumutbaren Härte insbesondere dann auszugehen, wenn die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche ansonsten gefährdet wäre oder Versorgungsprobleme entstünden
(z. B. bei Transplantationen oder der Versorgung von Schwerbrandverletzten). Transplantationen sind nach der Neufassung durch das Psych-Entgeltgesetz ohnehin vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen. Weitere Beispiele dafür, in welchen Fällen eine solche unzumutbare Härte gegeben sein könnte, lassen sich dem Gesetz und der Gesetzesbegründung
allerdings nicht entnehmen.
Ein weiteres Beispiel hat das BMG jedoch ausdrücklich in einem Schreiben vom 2. November 2012 durch Staatssekretär Thomas Ilka benannt. Hier vertritt das BMG die Rechtsauffassung, dass Leistungssteigerungen, die sich aufgrund der Schließung eines benachbarten
Krankenhauses und der daraus folgenden Wanderungsbewegung von Patientinnen und Patienten ergeben, nicht dem Mehrleistungsabschlag unterliegen dürfen. Im Einzelnen heißt es:
„Der Gesetzgeber hat bereits mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) Ausnahmen
von der Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags vorgesehen, die durch das PsychEntgeltgesetz erweitert wurden. So enthält § 4 Absatz 2a Satz 3 KHEntgG u.a. eine Härtefallklausel, nach der die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne
Leistungen von der Erhebung des Mehrleistungsabschlags ausnehmen können.
Ausweislich der Begründung zum GKV-FinG dient der Mehrleistungsabschlag als Instrument
zur Verminderung des Ausgabenzuwachses für Krankenhausleistungen. Bei vereinbarten
Leistungssteigerungen eines Krankenhauses, die sich auf Grund der Schließung einer benachbarten Klinik und der sich daraus ergebenden Wanderungsbewegung von Patientinnen
und Patienten ergeben, handelt es sich aus Systemsicht nicht um Mehrleistungen. Vielmehr
liegt in diesem Fall eine Verschiebung eines bereits in der Vergangenheit von einem Krankenhaus erbrachten Leistungsvolumens auf eine oder mehrere andere Kliniken vor. Ein Ausgabenzuwachs für die Kostenträger resultiert aus einer derartigen Verlagerung nicht, so dass
die Erhebung eines Mehrleistungsabschlags für diese Leistungen nicht dem in der Gesetzesbegründung genannten Zweck dienen würde. Daher ist es angezeigt, in derartigen Fällen
mit Blick auf die Härtefallklausel des § 4 Absatz 2a KHEntgG von der Vereinbarung eines
Mehrleistungsabschlags für diese Leistungen abzusehen.“
Von einer unzumutbaren Härte ist darüber hinaus bei einem Eintritt unvorhersehbarer Ereignisse – wie im Jahr 2011 der EHEC-Ausbruch – auszugehen. In diesem Zusammenhang
hatten beispielsweise die Hamburger Krankenkassen und Krankenkassenverbände in einer
gemeinsamen Erklärung den von der Behandlung schwerstkranker EHEC-Patienten betroffenen Krankenhäusern zugesichert, auf die Realisierung des Mehrleistungsabschlags für
diese Leistungen zu verzichten.
Darüber hinaus kann es zu Leistungsrückgängen infolge von Ereignissen kommen, die das
Krankenhaus nicht zu verantworten hat oder auf die es keinen Einfluss nehmen kann (z. B.
Streiksituationen). Auch Baumaßnahmen können zu einer Reduzierung der Leistungsmenge
führen. Soweit solche Dinge bei der Budgetvereinbarung des betroffenen Jahres berücksichtigt werden, kann dies zu einer niedrigeren vereinbarten Leistungsmenge führen. Einen Minderleistungszuschlag kann das Krankenhaus dabei nicht geltend machen. Sollten infolge der
55
DKG
03.01.2014
Rückkehr zum „Normalzustand“ im Folgejahr Mehrleistungen eintreten, würde für die zusätzlichen Leistungen grundsätzlich ein Mehrleistungsabschlag zur Anwendung kommen. Hier
wäre ein Vergütungsabschlag als Folge solcher Ausnahmesituationen jedoch nicht zu rechtfertigen und daher von einer unzumutbaren Härte auszugehen.
e) besondere Qualitätsvereinbarungen
Seit dem Vereinbarungszeitraum 2013 können die Vertragsparteien darüber hinaus für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund
besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen.
In der Gesetzesbegründung heißt es ergänzend dazu:
„Gegenstand solcher Qualitätsvereinbarungen können zusätzliche Anforderungen sowohl an
die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sein, die über die gesetzlich oder durch Regelungen des G-BA festgelegten Qualitätsvorgaben hinausgehen. Mit der Regelung wird daher
ein finanzieller Anreiz für die Krankenhäuser gesetzt, Vereinbarungen über die Erbringung
von Leistungen mit besonders hohen Qualitätsanforderungen zu treffen.“
Voraussetzung, um Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag begründen zu können, ist damit
allein das Vorliegen solcher Qualitätsvereinbarungen. Hier stellt sich neben den möglichen
Inhalten von Qualitätsvereinbarungen auch die Frage nach den Vertragspartnern. Hierzu trifft
das Gesetz keine Aussagen. Das Gesetz schreibt jedenfalls nicht vor, dass die Qualitätsvereinbarungen mit den anderen Parteien der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 18 Abs. 2 KHG
(Sozialleistungsträger) geschlossen werden müssten. Insofern sind auch andere Vertragspartner denkbar.
Vor diesem Hintergrund kommen aus Sicht der DKG eine Reihe von Maßnahmen, die außerhalb der gesetzlichen Normen und der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) angesiedelt sind und eine zusätzliche Erhöhung der Qualität der Krankenhausbehandlung zum Ziel haben, hier in Betracht. Nachfolgend erfolgt der Versuch einer Bewertung
möglicher Maßnahmen:
1. Zertifizierung von Zentren
Beispielhaft sei in diesem Zusammenhang auf das Zertifizierungssystem der Deutschen
Krebsgesellschaft hingewiesen. Diese verfolgt das Ziel, die Betreuung der onkologischen
Patienten zu verbessern und ihnen in jeder Phase und für jeden Bereich ihrer Erkrankung
eine an hohen Qualitätsmaßstäben orientierte Behandlung zu ermöglichen. Dafür werden die
Kliniken ausgezeichnet, die sich einem Zertifizierungsverfahren unterzogen und somit nachgewiesen haben, dass sie die hohen Anforderungen an die Versorgung onkologischer Patienten erfüllen.26
Das gesamte Zertifizierungssystem und somit auch die Durchführung der Audits werden
durch das unabhängige Institut OnkoZert™ betreut, mit der das Krankenhaus eine Vertragsbeziehung eingeht. Ein solcher Vertrag mit einer Zertifizierungsstelle erfüllt aus Sicht der
DKG die Anforderungen einer besonderen Qualitätsvereinbarung im Sinne des § 4 Abs. 2a
KHEntgG.
2. Beteiligung an klinischen Studien
Klinische Studien werden durchgeführt, um wissenschaftliche Fragestellungen zu beantworten und um die medizinische Behandlung zukünftiger Patienten zu verbessern. Um äußerli26
s. unter www.krebsgesellschaft.de
56
DKG
03.01.2014
che Störeinflüsse zu minimieren, werden derartige Studien in einem kontrollierten Umfeld
durchgeführt. Aus Gründen der Patientensicherheit gelten hier grundsätzlich hohe Standards
für eine engmaschige Kontrolle der Behandlung der Probanden. Klinische Studien sind ein
unverzichtbares Instrument für den Transfer von Forschungserkenntnissen in die Gesundheitsversorgung und ein Motor für Innovation in der Gesundheitsforschung und im Gesundheitswesen. Sie bilden die Grundlage für Evidenz und Qualität in der medizinischen Versorgung.27 Damit gehen auch besonders hohe Qualitätsanforderungen einher.
Eine Vereinbarung über die Durchführung von klinischen Studien kann daher durchaus als
besondere Qualitätsvereinbarung betrachtet werden. Dies ist insbesondere dann anzunehmen, wenn das jeweilige Krankenhaus als Prüfzentrum im Rahmen einer multizentrischen
Studie an die jeweilige Studienleitung gebunden ist.
3. Auswertung und Vergleich von Qualitätsindikatoren
Zur Verbesserung der Qualität schließen sich in verschiedenen Initiativen Krankenhäuser
zusammen, um anhand von Qualitätsindikatoren die medizinische Leistungserbringung in
den teilnehmenden Krankenhäusern auszuwerten und zu vergleichen (z. B. Initiative Qualitätsmedizin). Zielsetzung ist es dabei u. a. Ansätze für die Darstellung von Qualität in den
Krankenhäusern zu entwickeln und Standards für Transparenz zu etablieren. Die Qualitätsmessung erfolgt hierbei zumeist auf der Basis von Routinedaten der Krankenhäuser.
Bei solchen Zusammenschlüssen gehen die Krankenhäuser freiwillig weit über die bestehenden gesetzlichen Anforderungen zur Qualitätssicherung hinaus. Entsprechende Mitgliedsverträge oder Kooperationsvereinbarungen können somit ebenfalls als besondere
Qualitätsvereinbarungen angesehen werden.
4. Zusätzliche Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
Nach der Gesetzesbegründung fallen unter die Ausnahmeregelung auch Vereinbarungen,
die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität stellen, die über die gesetzlich oder durch Regelungen des G-BA festgelegten Qualitätsvorgaben hinausgehen.
Der G-BA definiert auf seiner Homepage die Begriffe Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wie folgt:28
Strukturqualität beschreibt die Qualität der Leistungserstellung und umfasst die personellen
Voraussetzungen, d. h. den Facharztstandard, die technische Ausstattung einer Institution,
die räumlichen Gegebenheiten und die Ablauforganisation. Die Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen, Qualitätszirkeln und Weiter-bildungsveranstaltungen sind weitere Indikationen für eine Strukturqualität.
Prozessqualität beschreibt sämtliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen innerhalb eines Versorgungsablaufes, die unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsmerkmale eines Patienten ergriffen werden oder nicht. Bei der Prozessqualität stellt sich somit die Frage nach dem „Wie“ der Behandlung. Wie wird diagnostiziert/therapiert? Wie läuft
der Behandlungsprozess ab? Prozessqualität bezieht sich direkt auf medizinische Fragen.
Ergebnisqualität bezieht sich auf das Behandlungsergebnis. Die Beurteilung von Ergebnisqualität hängt in hohem Maße davon ab, ob das Behandlungsziel erreicht wurde. Wichtig
dabei ist auch die Patientenzufriedenheit in Bezug auf die Behandlung und das erreichte
Ergebnis.
27
s. auch Bekanntmachung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung von Richtlinien zur
Förderung klinischer Studien unter www.bmbf.de
28
s. unter www.g-ba.de
57
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03.01.2014
Der G-BA hat nach § 137 Absatz 1 SGB V den gesetzlichen Auftrag, Maßnahmen der Qualitätssicherung für Krankenhäuser, die für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen
sind, zu beschließen. In diesem Zusammenhang entwickelt der Ausschuss unter anderem
Konzepte, in denen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
im Rahmen spezieller diagnostischer und therapeutischer Leistungen festgelegt werden.
Diese müssen erfüllt sein, damit ein Krankenhaus die Leistungen weiterhin anbieten kann.
Ziel der Strukturqualitätskonzepte ist es, an zentralen Stellen qualitativ hochwertige strukturelle Voraussetzungen für die Versorgung z. B. von Früh- und Neugeborenen oder von Kindern mit Krebserkrankungen zu schaffen.
Zu folgenden Krankenhausleistungen wurden vom G-BA bereits Qualitätsanforderungen
beschlossen:
•
•
•
•
•
•
Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma
Richtlinie zur Kinderonkologie
Qualitätssicherungsvereinbarung Positronenemissionstomographie beim NSCLC
Qualitätssicherungsvereinbarung Protonentherapie beim Rektumkarzinom
Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL)
Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen
Soweit ein Krankenhaus darlegen kann, dass gesetzliche Vorgaben bzw. die Qualitätsvorgaben des G-BA übertroffen werden und dies auch aus einer Vereinbarung abgeleitet werden
kann, sind die Voraussetzungen für eine Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag grundsätzlich erfüllt.
Darüber hinaus sind beispielsweise auch besondere Maßnahmen im Hygienebereich oder
auch Baumaßnahmen zur Sicherung oder Erhöhung der Qualität in der Leistungserbringung
denkbar. So stellt beispielsweise auch der Einbau von speziellen Luftfiltern für die Versorgung immunsupprimierter Chemotherapie-Patienten eine teure, aber wichtige Verbesserung
der Qualität im Bereich der Lufthygiene dar, für die ernstzunehmende Hinweise bestehen,
dass sie die Zahl der lebensbedrohlichen Infektionen deutlich verringern kann. Auch auf
Landesebene abgestimmte Vereinbarungen zur Qualitätssicherung können Ausnahmen vom
Mehrleistungsabschlag rechtfertigen.
Die hier aufgeführten Beispiele für mögliche besondere Qualitätsvereinbarungen können
selbstverständlich nicht abschließend sein, sondern sollen vor allem Anregungen geben, um
besondere Qualitätsvereinbarungen im Rahmen der Budgetverhandlungen begründen zu
können. Letztlich sollte jedes Krankenhaus individuell prüfen, inwieweit bei einzelnen Leistungen oder Leistungsbereichen besonders hohe Qualitätsanforderungen erfüllt werden, die
vertraglich begründet werden können. Dabei erscheint es sinnvoll, auch die leitenden Ärzte
des Krankenhauses einzubeziehen. In jedem Fall bietet die Ergänzung der Vorschrift des § 4
Abs. 2a KHEntgG eine Menge Spielraum, um zusätzliche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag im Rahmen der Budgetverhandlungen einfordern zu können.
Laut der Gesetzesbegründung kann im Konfliktfall die Schiedsstelle nicht angerufen werden,
da es sich um eine freiwillige Option handelt.29 Mit den gesetzlichen Vorgaben ist diese Aussage hingegen nicht vereinbar. Es gibt grundsätzlich keine nicht-schiedsstellenfähigen Tatbestände im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes. Dies wird mit der Amtlichen Begründung zum PsychEntgG im Rahmen der Neufassung des § 13 BPflV sogar noch
bekräftigt. Dort heißt es:
„Die Vorschrift entspricht dem bisherigen § 19 Absatz 1 und 2 BPflV a.F. Absatz 1 enthält
eine redaktionelle Folgeänderung zur Einführung des neuen Vergütungssystems. Absatz 3
29
s. BT-Drucksache 17/9992, S. 30
58
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entfällt, da die Schiedsstellenfähigkeit als Konfliktlösungsmechanismus für bestimmte
Sachverhalte analog zur Vorgehensweise nach § 13 KHEntgG nicht mehr gesetzlich
ausgeschlossen wird.“30
Damit bestätigt der Gesetzgeber, dass es im Krankenhausentgeltgesetz keine nichtschiedsstellenfähigen Tatbestände gibt.
f) Leistungen mit abgesenkten oder gestaffelten Bewertungsrelationen
Der Mehrleistungsabschlag findet keine Anwendung für Leistungen, für welche die Vertragsparteien auf Bundesebene abgesenkte oder gestaffelte Bewertungsrelationen nach § 17b
Abs. 1 Satz 11 KHG vereinbart haben (§ 4 Abs. 2a Satz 10 KHEntgG). Da solche Leistungen
zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene nicht vereinbart wurden, läuft dieser Ausnahmetatbestand ins Leere.
3.4.3.1.3 Berechnung des Abschlagsbetrages
Der Vergütungsabschlag ist gemäß § 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG durch einen einheitlichen
Abschlag auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des Krankenhauses
umzusetzen. Die näheren Einzelheiten der Umsetzung des Mehrleistungsabschlags sind
nach Satz 5 durch die Vertragsparteien zu vereinbaren. Hinweise zur technischen Umsetzung lassen sich der Gesetzesbegründung entnehmen.
Dort heißt es:
„Dabei ist für die Umsetzung des Abschlags ein pauschales Verfahren anzuwenden, indem
das auf der Grundlage der zusätzlich vereinbarten Leistungen (zusätzliche Erlöse für bundeseinheitlich kalkulierte Fallpauschalen und Zusatzentgelte) ermittelte Abschlagsvolumen in
Form eines einheitlichen Abschlags für sämtliche mit dem Landesbasisfallwert vergüteten
Leistungen des Krankenhauses umgesetzt wird. Hierzu kann das ermittelte Abschlagsvolumen ins Verhältnis zu dem Erlösvolumen für die mit Fallpauschalen vergütenden Leistungen
gesetzt werden. Mit dem resultierenden Prozentsatz ist ein Abschlag auf den Landesbasisfallwert zu ermitteln, der nach Satz 6 als Korrekturposten zu der jeweils abgerechneten Fallpauschale gesondert in der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen ist. Angesichts der
für alle Benutzer eines Krankenhauses bestehenden Einheitlichkeit der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen gilt der Mehrleistungsabschlag für alle Kostenträger und auch
für Selbstzahler von allgemeinen Krankenhausleistungen.“
Der Abschlag kann nur dann berechnet werden, wenn eine Abrechnung von DRGFallpauschalen erfolgt, denn nur dann gelangt auch der Landesbasisfallwert zur Anwendung.
Werden dagegen krankenhausindividuelle fall- oder tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1
KHEntgG abgerechnet, ist kein Abschlag vorzunehmen.
Keine Aussagen finden sich für den Normalfall einer nicht prospektiven Budgetverhandlung.
In Analogie zum Vorgehen bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche wäre es sachgerecht, bei Abschluss der Vereinbarung während des Kalenderjahres einen entsprechenden
Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren. Allerdings sollte in diesem Zusammenhang auch auf sachgerechte Ausgleichsregelungen bei Abweichungen von den vereinbarten Mehrleistungen gedrängt werden. In jedem Fall
sollte für den Fall der Überschreitung der vereinbarten Leistungsmenge sichergestellt werden, dass nicht zusätzlich zu den bestehenden Mehrerlösausgleichen auch noch der Mehrleistungsabschlag zu finanzieren ist.
30
s. BR-Drucksache 30/12, S. 65
59
DKG
3.4.3.2
03.01.2014
Mögliche Verfahren für das Jahr 2014
3.4.3.2.1 Allgemeine Hinweise
Infolge der zweijährigen Anwendung des Mehrleistungsabschlags im Vereinbarungszeitraum
2014 steigt auch die Komplexität bei der Ermittlung des maßgeblichen Abschlagsvolumens.
Bei der Ermittlung des Mehrleistungsabschlags für die zusätzlich vereinbarten Leistungen
2014 kann jedoch wie bisher verfahren werden, d. h. die unter Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände verbleibenden abschlagsrelevanten Leistungen werden einmalig mit einem Mehrleistungsabschlag in Höhe von 25 % versehen. Neu ist hingegen die wiederholte
Anwendung des Mehrleistungsabschlags für die zusätzlich vereinbarten Mehrleistungen des
Jahres 2013. Insofern stellen sich diesbezüglich auch neue Umsetzungsfragen.
So stellt sich beispielsweise die Frage, ob bei konstanter oder steigender Leistungsmenge
im Jahr 2014 der Mehrleistungsabschlag des Jahres 2013 einfach in gleicher Höhe fortgeschrieben wird oder eine Neuberechnung in Betracht kommt. Grundsätzlich erscheint auch in
diesem Fall eine Überprüfung mit Neubewertung der Ausnahmetatbestände und der Effekte,
die keine Leistungsveränderung darstellen (insbesondere Katalogeffekt), angezeigt.
Sofern beispielsweise ein Ausnahmetatbestand im Jahr 2013 nur unterjährig berücksichtigt
wurde und dieser 2014 erstmals ganzjährig wirksam wird, ist eine neue Bewertung vorzunehmen. Zu denken ist dabei insbesondere an zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes.
Dazu ein Beispiel:
2012
vereinbarte effektive Bewertungsrelationen (E1)
10.000
./. Ausnahmetatbestand zusätzliche Kapazitäten
= abschlagsrelevante Leistungsveränderung
2013
2014
10.500
10.500
-250
-500
250
0
Im Rahmen des Ausnahmetatbestandes für zusätzliche Kapazitäten konnten im Jahr 2013
unterjährig 250 CM-Punkte geltend gemacht werden. Im Jahr 2014 wird dieser ganzjährig
wirksam und schlägt mit 500 CM-Punkten zu Buche. Die insgesamt vereinbarten Leistungen
liegen im Jahr 2014 wie im Vorjahr bei 10.500 CM-Punkten. Infolge der Neubewertung des
Ausnahmetatbestands fällt im Jahr 2014 kein Mehrleistungsabschlag mehr an.
Neben den Ausnahmetatbeständen sollte überprüft werden, ob eine Korrektur für Effekte
vorzunehmen ist, die keine Leistungsveränderung darstellen. Hierzu einige grundlegende
Anmerkungen:
Für die Ermittlung von Leistungsveränderungen kann grundsätzlich nicht einfach die Differenz zwischen dem vereinbarten Casemix des Vorjahres und dem Casemix des Vereinbarungszeitraums herangezogen werden. Dies wäre nur dann ein geeigneter Weg, wenn sich
die zu Grunde liegenden Rahmenbedingungen (Fallpauschalen-Katalog, Abrechnungsregeln, Kodierrichtlinien) nicht ändern würden. Da dies jedoch der Fall ist, sollte zuvor eine
Bereinigung der Bewertungsrelationen um die Anteile vorgenommen werden, die nicht auf
eine Leistungsveränderung zurückzuführen sind.
Der Gesetzgeber hatte bereits in der Konvergenzphase zur Bewertung von Leistungsveränderungen ein pauschales Verfahren vorgegeben, bei dem Leistungsveränderungen anhand
der Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen ermittelt werden sollten,
soweit diese nicht auf Änderungen der Fallpauschalen-Kataloge, der Abrechnungsregeln
oder der Kodierrichtlinien zurückzuführen sind. Auch wenn dies für die Ermittlung des Mehr-
60
DKG
03.01.2014
leistungsabschlags nicht explizit gesetzlich vorgegeben ist, bietet es sich an, für den Fall
einer Berücksichtigung dieser systembedingten Veränderungen (insbesondere des Katalogeffektes) entsprechend vorzugehen.
Dazu ist für das Jahr 2014 eine Überleitung der Vereinbarungsdaten des Jahres 2012 (für
die Bestimmung des Abschlagsvolumens 2013) und der Vereinbarungsdaten des Jahres
2013 (für die Bestimmung des Abschlagsvolumens 2014) auf den Vereinbarungszeitraum
2014 erforderlich. In diesem Zusammenhang sind insbesondere folgende Aspekte zu beachten:
•
Auf Grund der jährlichen Überarbeitung des Fallpauschalen-Katalogs tritt immer ein Katalogeffekt auf. Dieser Effekt beschreibt die Veränderung des krankenhausindividuellen
Casemix aufgrund des geänderten Fallpauschalenkataloges bei unverändertem Leistungsspektrum des Krankenhauses. In welcher Höhe dieser Katalogeffekt im einzelnen
Krankenhaus zum Tragen kommt, kann jeweils nur krankenhausindividuell ermittelt werden. Eine Möglichkeit besteht darin, die gruppierten Ist-Daten der Kalenderjahre 2012
und 2013 mit Hilfe der vom InEK zertifizierten Übergangsgrouper 2012/2014 und
2013/2014 auf den Vereinbarungszeitraum 2014 überzuleiten. Die hierauf beruhende
Veränderung des Casemix spiegelt jeweils den Katalogeffekt wieder, der keine Leistungsveränderung darstellt. Bei diesem Verfahren werden allerdings nicht die Auswirkungen der neuen OPS- und ICD-Kodes berücksichtigt. Darüber hinaus muss die Leistungsstruktur der Vereinbarung nicht zwingend der Struktur der Ist-Daten entsprechen. Insbesondere bei einem veränderten Fallspektrum wäre zu prüfen, ob eine manuelle Anpassung der Daten der Jahre 2012 und 2013 nach der Logik des Vereinbarungszeitraums
(2014) unter Berücksichtigung der neuen Klassifikationen sinnvoll sein kann. Hilfestellungen dazu beinhalten auch die jährlichen Hinweise des InEK zur Leistungsplanung/Budgetvereinbarung. Da die Krankenkassen regelmäßig eigene Auswertungen zum
krankenhausspezifischen Katalogeffekt erstellen, wird den Krankenhäusern empfohlen,
sich intern auf mögliche Diskussionen vorzubereiten. Letztlich steht im Gegensatz zu den
Krankenkassen nur den Krankenhäusern eine vollständige Datengrundlage zur Verfügung.
•
Es liegt keine Leistungsveränderung vor, wenn lediglich Verschiebungen zwischen den
Entgeltbereichen stattfinden (z. B. Überführung krankenhausindividueller Entgelte nach
§ 6 Abs. 1 KHEntgG und NUB-Leistungen nach § 6 Abs. 2 KHEntgG in den Fallpauschalen-Katalog oder Zusatzentgelt-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 FPV). Auch wenn bundeseinheitliche Zusatzentgelte in den Fallpauschalenbereich überführt werden, steigt die
Summe der Bewertungsrelationen bei unveränderter Leistungsmenge, sodass keine
Leistungsveränderung vorliegt.
•
Eine Umwandlung von Beleg- in Hauptabteilungen stellt keine Leistungsveränderung dar.
Eine darauf zurückzuführende Casemixsteigerung ist rein abrechnungstechnisch bedingt
und daher von der Anwendung des Mehrleistungsabschlags auszunehmen. Ursächlich
für eine solche Umwandlung kann auch eine krankenhausplanerische Maßnahme sein,
die ohnehin einen Ausnahmetatbestand darstellt.
•
Leistungen der integrierten Versorgung gemäß § 140a SGB V, die nach Kündigung des
Vertrags wieder über das Erlösbudget des Krankenhauses vergütet werden, stellen
ebenfalls keine Leistungsveränderungen dar. In diesem Fall werden die Leistungen lediglich wieder über Entgelte nach dem KHEntgG vergütet, ohne dass tatsächlich eine Leistungssteigerung stattgefunden hätte.
•
Änderungen der Abrechnungsbestimmungen sind ebenfalls rein „technischer“ Natur und
daher nicht als Leistungsveränderung zu bewerten.
61
DKG
03.01.2014
Bei der Ermittlung des insgesamt maßgeblichen Abschlagsvolumens sind die Abschlagsbeträge für die Mehrleistungen des Jahres 2013 und die Mehrleistungen des Jahres 2014 (soweit vorhanden) zunächst getrennt zu ermitteln und anschließend zusammenzuführen (vgl.
auch Gesetzesbegründung). In einem ersten Schritt ist somit der maßgebliche Abschlagsbetrag für die Mehrleistungen des Jahres 2013 zu bestimmen. Darauf wird nachfolgend eingegangen.
3.4.3.2.2 Erneute Anwendung des Mehrleistungsabschlags 2013
Soweit für das Jahr 2013 kein Mehrleistungsabschlag vereinbart wurde, kann auch für den
Vereinbarungszeitraum 2014 kein Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2013 berücksichtigt
werden. Die Ausführungen in diesem Kapitel sind daher nur für die Krankenhäuser relevant,
die im Vereinbarungszeitraum 2013 einen Mehrleistungsabschlag vereinbart haben.
Bei der Bestimmung des Abschlagsbetrages für Mehrleistungen des Jahres 2013 ist danach
zu unterscheiden, ob im Jahr 2014 weniger Leistungen als im Vorjahr oder erneut Mehrleistungen vereinbart werden.
a) Leistungsrückgang im Jahr 2014
Sofern die vereinbarte Leistungsmenge im Jahr 2014 im Vergleich zum Jahr 2013 zurückgeht, ist auch das maßgebliche Abschlagsvolumen für den Mehrleistungsabschlag 2013 anzupassen. Die für das Jahr 2013 vereinbarten Mehrleistungen unterliegen nur dann erneut
dem Mehrleistungsabschlag, soweit sie auch noch im Jahr 2014 vom Krankenhaus vereinbart werden.
Die Überprüfung der Höhe des Abschlagsvolumens für das Jahr 2013 ist sowohl für den Bereich der DRG-Fallpauschalen (E1) als auch für den Bereich der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (E2) vorzunehmen. Im folgenden Berechnungsbeispiel wird zunächst die
Neubewertung der Leistungsveränderungen für DRG-Fallpauschalen dargestellt.
Leistungsveränderung (E1)
2012
Vereinbarte effektive BWR (E1):
9.750
2013
2014
10.000
9.900
Abs. Abweichung vereinbarte eff. BWR zum Jahr 2012
250
150
davon: eff. BWR, die keine Leistungsveränderung darstellen (Katalogeffekt,
Wanderungen, Umwandlung von Beleg- in Hauptabteilungen,...)
-15
-10
= 235
= 140
-15
-10
0
0
-35
-50
0
0
-10
-15
= 175
= 65
Leistungsveränderung E1 ohne Ausnahmetatbestände
Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände *)
zusätzliche Leistungen mit SK-Anteil > 2/3
Transplantationen
zusätzliche Leistungen aufgrund Krankenhausplanung/Investitionsprogramm
Vermeidung unzumutbarer Härten
besondere Qualitätsvereinbarungen
abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1
*) nur anzugeben, soweit nicht bereits an anderer Stelle berücksichtigt
Die insgesamt vereinbarte Leistungsmenge für das Jahr 2014 geht im Vergleich zum Jahr
2013 um 100 CM-Punkte zurück. Sie liegt aber noch 150 CM-Punkte über der vereinbarten
Leistungsmenge für das Jahr 2012, sodass eine Neuberechnung der abschlagsrelevanten
Leistungsveränderung erforderlich ist.
62
DKG
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Zunächst werden die im Vergleich zum Jahr 2012 zusätzlich vereinbarten effektiven Bewertungsrelationen (CM-Punkte) um die effektiven Bewertungsrelationen bereinigt, die keine
Leistungsveränderung darstellen. Für die Bestimmung des Katalogeffekts kann dabei auch
auf den Übergangsgrouper 2012/2014 zurückgegriffen werden. Es verbleiben 140 CMPunkte als Leistungsveränderung vor Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände. Unter
Berücksichtigung der verschiedenen Ausnahmetatbestände, die für das Jahr 2014 neu zu
bewerten sind, verbleiben schließlich noch 65 CM-Punkte. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert in Höhe von 3.100 Euro würde sich in dem Beispiel somit ein Abschlagsvolumen in Höhe von 50.375 Euro für DRG-Fallpauschalen ergeben (3.100 € x 65 x 0,25). Das
Abschlagsvolumen für den Mehrleistungsabschlag 2013 reduziert sich damit im Vergleich
zum Vorjahr deutlich. Aus den gesetzlichen Vorgaben lässt sich nicht ableiten, welcher Landesbasisfallwert für die Bewertung heranzuziehen ist (2013 oder 2014). Da es an dieser Stelle jedoch um die Bewertung der Mehrleistungen des Jahres 2013 geht, erscheint die Anwendung des Landesbasisfallwerts 2013 naheliegender.
Es ist nicht ausgeschlossen, dass sich nach Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände
sogar eine negative Leistungsveränderung ergibt. Ein sich ergebender negativer Betrag kann
bei vorliegenden Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich gegengerechnet werden, weil letztlich eine Gesamtbetrachtung über E1 und E2 zu erfolgen hat.
Neben der Betrachtung des Fallpauschalenbereichs sind daher auch die Leistungsveränderungen bei den Zusatzentgelten (E2) zu überprüfen. Dabei sind auch Wanderungen zwischen den Entgeltbereichen (E1 und E2) zu untersuchen. Soweit beispielsweise für bewertete Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2013 Mehrleistungen vereinbart wurden, die im Jahr
2014 in den Fallpauschalen-Katalog überführt werden, sind diese im E2-Bereich nicht mehr
als Leistungssteigerung zu bewerten. Darüber hinaus stellen reine Preiseffekte grundsätzlich
keine Leistungsveränderung dar. Für weitere Hinweise zur Bewertung der Leistungsveränderungen bei Zusatzentgelten wird auf die Erläuterungen im folgenden Kapitel verwiesen.
Wenn im Jahr 2014 bezogen auf das Erlösbudget weniger Leistungen als im Jahr 2013 vereinbart werden, ist die Ermittlung des Abschlagsvolumens an dieser Stelle abgeschlossen.
Ein zusätzlicher Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2014 scheidet dann aus.
b) Leistungszunahme im Jahr 2014
Im Falle von zusätzlich vereinbarten Leistungen für das Jahr 2014 kann grundsätzlich wie
zuvor dargestellt vorgegangen werden, indem eine Neubewertung des Mehrleistungsabschlags 2013 unter Berücksichtigung der Effekte, die keine Leistungsveränderung darstellen,
sowie der Ausnahmetatbestände vorgenommen wird. Die gesetzlichen Bestimmungen
schreiben eine Neubewertung jedoch nicht eindeutig vor. Nach dem Gesetzestext gilt der für
das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag sowohl für das Jahr 2013 als auch für das
Jahr 2014. Sofern damit auch das Abschlagsvolumen gemeint sein sollte, wäre es auch
denkbar, dass das für das Jahr 2013 vereinbarte Abschlagsvolumen einfach fortgeschrieben
wird. Sachgerechter erscheint aber in jedem Fall eine Überprüfung des Abschlagsvolumens
2013 mit Überleitung auf das Jahr 2014 wie zuvor dargestellt.
Nach der Neubewertung des Abschlagsvolumens für Mehrleistungen des Jahres 2013 ist bei
vereinbarten Mehrleistungen im Jahr 2014 noch der Abschlagsbetrag für diese Mehrleistungen zu bestimmen.
3.4.3.2.3 Bestimmung des Abschlagsvolumens für Mehrleistungen im Jahr
2014
Bei der Bestimmung des Abschlagsvolumens für Mehrleistungen des Jahres 2014 (im Vergleich zu 2013) kann auf das gleiche Verfahren wie in den Vorjahren zurückgegriffen werden, da sich die Systematik diesbezüglich nicht geändert hat. Lediglich bei der Ermittlung
63
DKG
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des Abschlagsprozentsatzes muss ggf. das Abschlagsvolumen für den Mehrleistungsabschlag 2013 hinzugerechnet werden.
Der nachfolgende Vorschlag beinhaltet in Anlehnung an die Empfehlungen des Vorjahres
folgende Umsetzungsschritte:
Schritt 1:
Prüfung, ob der Tatbestand des Mehrleistungsabschlags 2014 grundsätzlich
gegeben ist
Schritt 2:
Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderungen
Schritt 3:
Ermittlung der insgesamt zu berücksichtigenden Leistungsveränderung für
DRG-Fallpauschalen (E1) und bundeseinheitliche Zusatzentgelte (E2)
Schritt 4:
Berechnung des Abschlagsprozentsatzes
Schritt 5:
Aufnahme einer Ausgleichsregelung
Angesichts der unterschiedlichen Vorgehensweise hinsichtlich der Behandlung von Jahresüberliegern in den einzelnen Ländern erfolgt hierfür keine differenzierte Betrachtung. Darüber hinaus sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die gesetzlichen Regelungen auch an
dieser Stelle viel Raum für unterschiedliche Auslegungen lassen und daher nicht zwingend
nach dem hier dargestellten Verfahren vorzugehen ist. Ggf. sind auch Empfehlungen oder
Absprachen auf Landesebene hierzu zu beachten.
1. Prüfung, ob der Tatbestand des Mehrleistungsabschlags 2014 grundsätzlich gegeben ist
Ein Mehrleistungsabschlag für Mehrleistungen des Jahres 2014 ist grundsätzlich immer dann
zu vereinbaren, wenn im Vergleich zum Vereinbarungszeitraum 2013 Mehrleistungen vereinbart werden, die zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden. Daher sind bei der Frage, ob Mehrleistungen vorliegen, neben den DRG-Fallpauschalen grundsätzlich auch die
bewerteten Zusatzentgelte (im Jahr 2014 nach Anlage 2 bzw. 5 FPV 2014) einzubeziehen.
Es ist folglich zunächst immer eine Gesamtsummenbetrachtung über die Erlöse aus Fallpauschalen (Abschnitt E1) und bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (Abschnitt E2) vorzunehmen. Grundsätzlich kommt ein Mehrleistungsabschlag für Mehrleistungen 2014 nur
dann in Betracht, wenn das vereinbarte Erlösbudget 2014 das vereinbarte Erlösbudget 2013
bei vorliegenden Mehrleistungen überschreitet. Treten beispielsweise im Bereich der Fallpauschalen Mehrleistungen auf, im Bereich der Zusatzentgelte dagegen weniger Leistungen,
sind diese im Rahmen der Gesamtsummenbetrachtung zu saldieren.
Umgekehrt ist bei wegfallenden Leistungen im Fallpauschalenbereich und Mehrleistungen im
Zusatzentgeltbereich, die zu einem höheren Erlösbudget als im Vorjahr führen, ein Mehrleistungsabschlag nicht ausgeschlossen. Allerdings sind Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich nur anrechenbar, soweit sie die wegfallenden Leistungen im Fallpauschalenbereich
überschreiten.
Eine reine Gesamterlösbetrachtung muss nicht zwingend entscheidend dafür sein, ob ein
Mehrleistungsabschlag zu erheben ist oder nicht. Zumindest kann ein solcher Gesamterlösvergleich nicht explizit aus dem Gesetz abgeleitet werden, da darin auf zusätzliche im Erlösbudget berücksichtigte Leistungen – und nicht ausschließlich auf zusätzliche Erlöse – abgestellt wird. So kann beispielsweise infolge des jährlich auftretenden Katalogeffekts das vereinbarte Erlösbudget ansteigen, obwohl insgesamt keine Leistungssteigerungen vorliegen.
Daher wird grundsätzlich empfohlen, neben Erlösveränderungen auch Veränderungen infolge der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems zu analysieren.
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2. Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderungen
Nach erfolgter Prüfung, ob die Anwendung eines Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2014
überhaupt in Frage kommt, wird empfohlen, in einem nächsten Schritt die abschlagsrelevanten Leistungsveränderungen zu ermitteln. Dies hat getrennt für den Erlösbereich der DRGFallpauschalen (E1) und der bundeseinheitlichen Zusatzentgelte (E2) zu erfolgen.
a) Erlösbereich der DRG-Fallpauschalen (E1)
Für die Ermittlung von Leistungsveränderungen kann grundsätzlich nicht einfach die Differenz zwischen dem vereinbarten Casemix des Vorjahres und dem Casemix des Vereinbarungszeitraums herangezogen werden, sondern es hat eine Überleitung der Vereinbarungsdaten des Jahres 2013 auf den Vereinbarungszeitraum 2014 zu erfolgen, um insbesondere
Katalogeffekte als Folge der jährlichen Überarbeitung des G-DRG-Katalogs zu berücksichtigen. Hierzu wird auf die Ausführungen im vorangegangenen Kapitel verwiesen.
Nachfolgend wird anhand einer Beispielrechnung dargestellt, wie die Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderung für die Mehrleistungen 2014 erfolgen könnte:
Leistungsveränderung (E1)
Vereinbarte eff. BWR 2013 (E1)
10.000
Vereinbarte eff. BWR 2014 (E1)
10.250
Abs. Abweichung vereinbarte eff. BWR 2013/2014
250
davon:
Eff. BWR, die keine Leistungsveränderung darstellen (Katalogeffekt,
Wanderungen, Umwandlung von Beleg- in Hauptabteilungen,...)
Leistungsveränderung E1 2013/2014 ohne Ausnahmetatbestände
-5
= 245
Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände *)
zusätzliche Leistungen mit SK-Anteil > 2/3
-5
Transplantationen
0
zusätzliche Leistungen aufgrund Krankenhausplanung/Investitionsprogramm
Vermeidung unzumutbarer Härten
-50
0
besondere Qualitätsvereinbarungen
-40
abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 2013/2014
= 150
*) nur anzugeben, soweit nicht bereits an anderer Stelle berücksichtigt
In einem ersten Schritt werden die zusätzlich vereinbarten effektiven Bewertungsrelationen
(CM-Punkte) um die effektiven Bewertungsrelationen bereinigt, die keine Leistungsveränderung darstellen. Es verbleiben 245 CM-Punkte als Leistungsveränderung vor Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände. Unter Berücksichtigung der verschiedenen Ausnahmetatbestände verbleiben schließlich noch 150 CM-Punkte. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert 2014 in Höhe von 3.100 Euro würde sich in dem Beispiel somit ein Abschlagsvolumen in Höhe von 116.250 Euro für DRG-Fallpauschalen ergeben (3.100 € x 150 x 0,25).
Es ist nicht ausgeschlossen, dass sich nach Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände
sogar eine negative Leistungsveränderung ergibt. Ein sich ergebender negativer Betrag kann
bei vorliegenden Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich gegengerechnet werden, weil letztlich eine Gesamtbetrachtung über E1 und E2 zu erfolgen hat.
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b) Erlösbereich der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (E2)
Neben dem Erlösbereich der DRG-Fallpauschalen ist für die bundeseinheitlich bewerteten
Zusatzentgelte zu prüfen, ob Mehrleistungen vorliegen. Da reine Veränderungen der Entgelthöhe bei den Zusatzentgelten keine Leistungsveränderung darstellen, ist es angezeigt,
diese bei der Bewertung nicht einzubeziehen. Die Leistungsveränderungen sollten gegenüber dem Vorjahr mit einheitlichen Beträgen bewertet werden, naheliegend wären die Beträge des Jahres 2014.
Wie bei den DRG-Fallpauschalen ist auch für die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte eine
Bereinigung um die Effekte angezeigt, die sich aus der Weiterentwicklung des Vergütungssystems ergeben. Hierzu gehören beispielsweise Veränderungen bei den Dosisklassen oder
die Überführung von krankenhausindividuellen Entgelten nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2013
(E3.2) oder NUB-Entgelten in den Zusatzentgelt-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 FPV 2014.
Anschließend hat auch hier eine Prüfung auf Ausnahmetatbestände zu erfolgen. Von besonderer Bedeutung ist hier der Ausnahmetatbestand für Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln. Bei den meisten Zusatzentgelten ist davon auszugehen, der
Sachkostenanteil die 2/3-Grenze überschreiten dürfte. Sämtliche Zusatzentgelte für Arzneimittel sind aufgrund eines anzunehmenden Sachkostenanteils von 100% von vornherein
auszunehmen. Von den insgesamt 95 bewerteten Zusatzentgelten im Zusatzentgelt-Katalog
2014 sind damit mehr als die Hälfte bereits abgedeckt. Für mögliche Zusatzentgelte für Medikalprodukte erstellt das InEK jährlich eine Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile (s. Anlage 2). Mit Ausnahme des Zusatzentgeltes ZE11 Wirbelkörperersatz beträgt
der Sachkostenanteil bei allen ausgewiesenen Zusatzentgelten 100 %. Lediglich bei dem
ZE11.01 Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule: Wirbelkörperersatz durch Implantat: 1 Wirbelkörper liegt der Sachkostenanteil mit 43% unter der 2/3 Grenze
Betroffen sind damit allenfalls noch die Zusatzentgelte ZE01.01, ZE01.02, ZE02, ZE11.01,
ZE36, ZE37, ZE60, ZE61, ZE62, ZE119 - ZE123 und ZE130-ZE131, ZE145. Hierbei handelt
es sich insbesondere um Zusatzentgelte für Dialysen und andere therapeutische Verfahren
sowie die neuen Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege. Bei dem neuen ZE145 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung handelt es sich zudem um eine
Leistung, die im Jahr 2013 noch über DRG-Fallpauschalen vergütet wurde (Wanderung von
E1 nach E2). Insofern muss dieses Zusatzentgelt vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen bleiben, da grundsätzlich keine Leistungssteigerung vorliegt.
Neben den Zusatzentgelten mit einem Sachkostenanteil > 2/3 sind noch Mehrleistungen abzuziehen, soweit sie den weiteren gesetzlich vorgegebenen Ausnahmetatbeständen zugerechnet werden können (s. dazu auch die nachfolgende Beispielrechnung).
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Beispielrechnung:
Leistungsveränderung (E2)
Vereinbarte Erlössumme E2 2013 (Sp. 4)
95.000,00 €
Vereinbarte Erlössumme E2 2014 (Sp. 4)
100.000,00 €
Erlösveränderung insgesamt
5.000,00 €
"preisbereinigte" Veränderung
(Bewertung der Zusatzentgelte 2013 und 2014 mit Entgelthöhe 2014)
4.900,00 €
Veränderungen durch Weiterentwicklung des Vergütungssystems
("Wanderungen", Dosisklassenänderungen, …)
Leistungsveränderung E2 2013/2014 ohne Ausnahmetatbestände
-100,00 €
= 4.800,00 €
Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände *)
zusätzliche Leistungen mit SK-Anteil > 2/3
-4.300,00 €
zusätzliche Leistungen aufgrund Krankenhausplanung/Investitionsprogramm
0,00 €
Vermeidung unzumutbarer Härten
0,00 €
besondere Qualitätsvereinbarungen
0,00 €
abschlagsrelevante Leistungsveränderung E2 2013/2014
= 500,00 €
*) nur anzugeben, soweit nicht bereits an anderer Stelle berücksichtigt
Die Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderung im Bereich der bewerteten
Zusatzentgelte muss nicht zwingend unter Einbeziehung sämtlicher Zusatzentgelte erfolgen.
Ein alternativer Berechnungsweg kann darin liegen, Zusatzentgelte mit einem Sachkostenanteil > 2/3 bereits zu Beginn auszunehmen und lediglich auf Basis der (wenigen) verbleibenden Zusatzentgelte etwaige Leistungssteigerungen zu ermitteln.
Es ist auch hier nicht ausgeschlossen, dass sich nach Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände sogar eine negative Leistungsveränderung ergibt. Ein sich ergebender negativer
Betrag kann bei vorliegenden Mehrleistungen im Fallpauschalenbereich gegengerechnet
werden, da eine Gesamtsummenbetrachtung über E1 und E2 erfolgt.
3. Ermittlung der insgesamt zu berücksichtigenden Leistungsveränderung für DRGFallpauschalen (E1) und bundeseinheitliche Zusatzentgelte (E2)
Der Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2014 ist nach § 4 Abs. 2a KHEntgG nur zu berücksichtigen, wenn im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr Leistungen
zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden. Das Erlösbudget setzt sich aus den bewerteten DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV und den bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten nach Anlage 2 FPV zusammen. Für diese beiden Bereiche ist daher eine Gesamtbetrachtung erforderlich. Mehrleistungen im Sinne des § 4 Abs. 2a KHEntgG liegen
nicht vor, wenn Leistungssteigerungen im Bereich der DRG-Fallpauschalen (E1) durch Leistungsminderungen im Zusatzentgelt-Bereich (E2) oder umgekehrt vollständig kompensiert
werden.
Hierzu ist zu empfehlen, in einem ersten Schritt auf Basis der vorangegangenen Berechnungen eine Saldierung der „Leistungsveränderung ohne Ausnahmetatbestände“ aus den beiden Bereichen (E1 und E2) vorzunehmen. Der so ermittelte Betrag bildet eine Art Obergrenze für die maximal zu berücksichtigende Leistungsveränderung. Er beinhaltet die Gesamtleistungsveränderung aus E1 und E2 nach Berücksichtigung der Effekte aus der Weiterent-
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wicklung des Vergütungssystems, aber noch vor Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände.
Ergibt sich an dieser Stelle bereits ein negativer Wert, kann die Berechnung beendet werden, da dann kein Mehrleistungsabschlag zu vereinbaren ist. Ergibt sich jedoch ein positiver
Wert, ist die abschlagsrelevante Leistungsveränderung unter Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände zu bestimmen.
Im vorliegenden Beispiel würde sich folgende Berechnung ergeben:
Leistungsveränderung Erlösbudget
Leistungsveränderung E1 2013/2014 ohne Ausnahmetatbestände in BWR
245,000
x
abzurechnender Landesbasisfallwert nach § 10 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG
=
Leistungsveränderung E1 2013/2014 ohne Ausnahmetatbestände
759.500,00 €
+
Leistungsveränderung E2 2013/2014 ohne Ausnahmetatbestände
4.800,00 €
=
Leistungsveränderung Erlösbudget 2013/2014 ohne Ausnahmetatbestände
abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 2013/2014 in BWR
3.100,00 €
764.300,00 €
150,000
x
abzurechnender Landesbasisfallwert nach § 10 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG
3.100,00 €
=
abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 2013/2014
465.000,00 €
+
abschlagsrelevante Leistungsveränderung E2 2013/2014
500,00 €
=
abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2013/2014
465.500,00 €
4. Berechnung des Abschlagsprozentsatzes
In der folgenden Beispielrechnung wird von einem Abschluss der Budgetvereinbarung zum
1. Oktober 2014 bei einem gesetzlich vorgegebenen Mehrleistungsabschlag in Höhe von
25 % ausgegangen. Der für das Jahr 2013 vereinbarte Mehrleistungsabschlag wurde im Jahr
2014 nicht weitererhoben.
Ermittlung des Abschlags
1
abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2013/2014
(Mehrleistungen des Jahres 2014)
465.500,00 €
2
abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2012/2014
(Mehrleistungen des Jahres 2013, übergeleitet auf 2014)
300.000,00 €
3 abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget insgesamt
4 Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 2 KHEntgG
5 maßgebliches Abschlagsvolumen (Nr. 3 x Nr. 4)
6 vereinbarter Casemix 2014
765.500,00 €
25%
116.375,00 €
10.250,000
7 Landesbasisfallwert 2014
3.100,00 €
8 Erlösvolumen für DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2014 (Nr. 6 * Nr. 7)
31.775.000,00 €
9 ganzjährig geltender Abschlagsprozentsatz für Mehrleistungen ((Nr. 5 / Nr. 8)* 100)
0,366%
10 verbleibender prognostizierter Casemix (1. Okt. - 31. Dez.)
11 Abschlagsprozentsatz für Mehrleistungen ab 01.10.2013 (Nr. 9 * Nr. 6 / Nr. 10)
2.562,500
1,465%
Zunächst werden die abschlagsrelevanten Beträge für die Mehrleistungen 2013 und 2014 zu
einem Betrag zusammengeführt. Im Ergebnis erhält man die abschlagsrelevante Leistungsveränderung bezogen auf das Erlösbudget für den Vereinbarungszeitraum 2014 (Nr. 3).
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Durch Berücksichtigung des Mehrleistungsabschlags in Höhe von 25 % (Nr. 4) ergibt sich
das maßgebliche Abschlagsvolumen (Nr. 5).
Auf dieser Grundlage erfolgt die Ermittlung des maßgeblichen Abschlagsprozentsatzes für
Mehrleistungen. Da der Vergütungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG durch einen einheitlichen Abschlag auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des
Krankenhauses umzusetzen ist, wird – auch in Anlehnung an die Gesetzesbegründung –
das maßgebliche Abschlagsvolumen (Nr. 5) ins Verhältnis zum Erlösvolumen für DRGFallpauschalen (Nr. 8) gesetzt und daraus ein ganzjährig geltender Abschlagsprozentsatz
(Nr. 9) abgeleitet.
In Analogie zum Vorgehen bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche müsste ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte ermittelt werden (Nr. 11). Ein entsprechend umgerechneter Abschlagsprozentsatz erscheint zwar auch an dieser Stelle sachgerecht, gesetzlich vorgegeben ist eine solche Umrechnung tatsächlich jedoch nur beim Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (vgl. § 5 Abs. 4
Satz 2 Halbsatz 2 KHEntgG). Vor diesem Hintergrund ist es durchaus legitim, die unterjährige Umrechnung mit der Forderung nach Aufnahme einer Ausgleichsregelung zu verknüpfen,
die ebenfalls nicht explizit aus dem Gesetz hervorgeht (s. dazu nachfolgend). Auch wenn
beide Sachverhalte nicht dem Gesetz entnommen werden können, tragen entsprechende
Regelungen zu einer sachgerechten Umsetzung bei.
5. Aufnahme einer Ausgleichsregelung
Auch wenn das Gesetz keine Vorgaben zu Ausgleichsregelungen trifft, ist eine Vereinbarung
von Ausgleichsregelungen nicht ausgeschlossen, weil die näheren Einzelheiten zur Umsetzung des Mehrleistungsabschlags durch die Vertragsparteien zu vereinbaren sind. Es empfiehlt sich daher grundsätzlich eine Vereinbarung für den wahrscheinlichen Fall, dass mehr
oder weniger als die vereinbarten Mehrleistungen erbracht werden. Der Ausgleich sollte derart ausgestaltet werden, dass der Mehrleistungsabschlag nur die tatsächlich erbrachten Leistungen, höchstens jedoch bis zur vereinbarten Leistungsmenge, umfasst. Für die über die
vereinbarte Leistungsmenge hinausgehenden Mehrleistungen erfolgt bereits eine Rückzahlung über den Mehrerlösausgleich.
3.4.4 Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen
Im Rahmen der mit dem „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ vorgegebenen Maßnahmen zur finanziellen Entlastung der
Krankenhäuser, wurde für die Jahre 2013 bis 2016 ein Hygiene-Förderprogramm aufgelegt
(neuer § 4 Abs. 11 KHEntgG), mit dem Neueinstellungen und Aufstockungen von Teilzeitstellen, Fort- und Weiterbildungen von Hygienepersonal sowie externe Beratungsleistungen
finanziell gefördert werden. Weiterbildungen zur Fachärztin/Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin sowie zur Fachärztin/Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie werden auch noch über das Jahr 2016 hinaus gefördert, wenn sie spätestens im
Jahr 2016 beginnen. Externe Beratungsleistungen werden bis einschließlich zum Jahr 2020
gefördert. Die Summe der in den Krankenhäusern in einem Land im Jahr 2016 vereinbarten
Finanzierungsbeträge für die Neueinstellung von ärztlichen und pflegerischen Hygienefachkräften oder für Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen werden im Jahr 2017 in den Landesbasisfallwert überführt (vgl. § 10 Abs. 12 KHEntgG).
Aufgrund der Verortung im Krankenhausentgeltgesetz finden die Regelungen zum HygieneFörderprogramm keine Anwendung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen
im Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung. Sie gelten jedoch gleichermaßen für
besondere Einrichtungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG, da auch diese unter den Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes fallen.
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Tatbestand MV:
Damit die Krankenhäuser die Fördermittel bereits kurzfristig im Jahr 2013 in Anspruch nehmen konnten, regelt § 4 Abs. 11 Satz 5 KHEntgG durch Bezugnahme auf die entsprechenden Regelungen des Pflegestellenförderprogramms (2009-2011), dass das einzelne Krankenhaus den Zuschlag im Jahr 2013 auch ohne Vereinbarung mit den anderen Vertragspartnern festsetzen und den Krankenkassen in Rechnung stellen kann.
Auf Landesebene konnten sich die KGMV mit den Landesverbänden der Krankenkassen
nicht auf einvernehmliche Regelungen zur Umsetzung des Hygieneförderprogramms verständigen. Da sich auch in anderen Bundesländern Probleme im Rahmen der Umsetzung
dieses Förderprogramm ergaben, bat die DKG zu Ende des Jahres 2013 beim BMG um
Klarstellung. Bisher liegt noch keine schriftliche Antwort vor.
In Mecklenburg-Vorpommern bieten die Krankenkassen den Krankenhäusern, die von
einer vorläufigen Abrechnung des Zuschlags Gebrauch machen wollen, kurzfristig
ohne Tiefenprüfung einen vorläufigen Betrag zum Hygiene-Förderprogramm in Höhe
von 0,1 % auf die Erlösbestandteile an. Eine abschließende Verhandlung dieses Zuschlages nebst Spitzausgleich soll dann im Rahmen der anstehenden Budgetverhandlungen für das Jahr 2014 mittels Vorlage eines Wirtschaftsprüfertestats erfolgen.
Sofern das Pauschalangebot der Krankenkassen in Höhe von 0,1 % die tatsächlichen Gegebenheiten in Ihrem Krankenhaus nicht ausreichend abbildet, haben Sie im Einklang mit den
gesetzlichen Vorgaben das Recht, den Hygienezuschlag individuell zu berechnen und – z.B.
unter Beifügung eines entsprechenden Schemas - den Krankenkassen im Vorwege die Höhe
dieses Betrages anzuzeigen und um Weiterleitung des Zuschlagssatzes an die Kassen auf
Ortsebene zu bitten, um die reibungslose Abrechnung im Datenträgeraustausch zu gewährleisten. Selbstverständlich gilt auch in diesem Fall die Pflicht zur konkreten Ermittlung der
Förderhöhe, zum Nachweis und Spitzausgleich in der nächstmöglichen Budgetverhandlung.
Nachfolgend werden Hinweise für die konkrete Umsetzung im Vereinbarungszeitraum 2014
gegeben.
Fördertatbestände und Höhe der Förderung
Die Fördertatbestände und die Höhe der Förderung ergeben sich konkret aus § 4 Abs. 11
Satz 1 i. V. m. Satz 2 KHEntgG:
„(11) Die zur Erfüllung der Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes erforderliche personelle Ausstattung wird bei Einhaltung der Anforderungen zur Qualifikation und zum Bedarf,
die in der Empfehlung zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention benannt werden, in den Jahren 2013 bis 2016 finanziell gefördert
1. bei Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen von
a) Hygienefachkräften in Höhe von 90 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten,
b) Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit abgeschlossener
Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder
für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie in Höhe von 75 Prozent der
zusätzlich entstehenden Personalkosten,
c) Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit strukturierter
curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene und mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung in Anlehnung an die Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten,
d) hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten in Höhe von 10 Prozent der zusätzlich
entstehenden Personalkosten,
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2. bei Fort- und Weiterbildungen
a) zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin für die Dauer von
maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 30 000
Euro,
b) zur Fachärztin oder zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie zur Befähigung und zum Einsatz in der klinisch-mikrobiologischen Beratung im
Krankenhaus für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 15 000 Euro,
c) zur Krankenhaushygienikerin oder zum Krankenhaushygieniker mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene für die Dauer von maximal zwei Jahren
durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 5 000 Euro,
d) zu Ärztinnen oder Ärzten und Krankenhausapothekerinnen oder Krankenhausapothekern mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung in Anlehnung an die Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie durch einen
pauschalen Zuschuss in Höhe von 5 000 Euro,
e) zur hygienebeauftragten Ärztin oder zum hygienebeauftragten Arzt durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von 5 000 Euro und
f) zur Hygienefachkraft durch einen pauschalen Zuschuss von 10 000 Euro,
3. bei vertraglich vereinbarten externen Beratungsleistungen durch Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygieniker mit abgeschlossener Weiterbildung zur
Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag;
Weiterbildungen nach Nummer 2 Buchstabe a und b und Satz 2 werden über das Jahr 2016
hinaus gefördert, wenn sie spätestens im Jahr 2016 beginnen, Beratungsleistungen nach
Nummer 3 werden bis einschließlich zum Jahr 2020 gefördert. Kosten im Rahmen von Satz
1 werden auch gefördert, wenn diese ab dem 1. August 2013 für erforderliche Neueinstellungen, Aufstockungen, Beratungen oder Fort- und Weiterbildungen zur Erfüllung der Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes entstehen, die nach dem 4. August 2011 vorgenommen wurden.“
a)
Förderung von Neueinstellungen und Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen
Nach Satz 1 ist Voraussetzung für eine finanzielle Förderung, dass die in der „Empfehlung
zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“ der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) benannten Anforderungen zur Qualifikation und zum Bedarf eingehalten werden. Vor diesem Hintergrund ist für die Ermittlung des Personalbedarfs eine krankenhausindividuelle Risikobewertung nach den Vorgaben dieser Empfehlung vorzunehmen. Sollte der Bedarf seitens der
Krankenkassen angezweifelt werden, kann auf dieser Grundlage argumentiert werden. Eine
verpflichtende Vorlage einer Personalbedarfsermittlung gemäß der KRINKO-Empfehlung
lässt sich aus dem Gesetz nicht ableiten und kann vor diesem Hintergrund auch nicht empfohlen werden. Als Nachweis gegenüber den Krankenkassen ist gesetzlich nur die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorgesehen.
Die KRINKO-Empfehlung empfiehlt für stationäre medizinische Einrichtungen folgendes:
•
•
Jede Einrichtung muss organisatorisch sicherstellen, dass eine Beratung durch eine/einen Krankenhaushygienikerin/Krankenhaushygieniker gewährleistet ist. Für stationäre Einrichtungen ab 400 Betten (Richtgröße) wird eine/ein hauptamtliche/r Krankenhaushygienikerin/Krankenhaushygieniker für sinnvoll erachtet. Die KRINKO weist
explizit darauf hin, dass der Bedarf wesentlich vom Risikoprofil einer Einrichtung bestimmt wird.
Als Krankenhaushygieniker geeignet sind – laut KRINKO – zweifellos sowohl Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin als auch Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie
und Infektionsepidemiologie, da beide Weiterbildungen die gestellten Anforderungen
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DKG
•
•
•
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beinhalten. Die strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene findet in der
KRINKO-Empfehlung keine Erwähnung, da die Empfehlung bereits 2009 veröffentlicht, die Fortbildung aber erst 2012 durch die Bundesärztekammer beschlossen wurde.
Jedes Krankenhaus sollte mindestens eine/n hygienebeauftragte/n Ärztin/Arzt berufen. In Einrichtungen mit mehreren organisatorisch getrennten Abteilungen mit speziellem Risikoprofil für nosokomiale Infektionen (z.B. Hämatologie-Onkologie, Chirurgie
mit Intensivstation, Neurochirurgie, Pädiatrie) sollte jede Fachabteilung eine/n hygienebeauftragte/n Ärztin/Arzt benennen.
Hygienefachkräfte sind im klinischen Alltag zentrale Ansprechpartner für alle Berufsgruppen. Ihre Anzahl ist anhand des Risikoprofils der Station und des individuellen
Risikoprofils der Patienten in Bezug auf nosokomiale Infektionen für jedes Krankenhaus individuell zu berechnen (s. unten). Zusätzlich gibt es einen Bedarf an Hygienefachkräften für spezielle Funktionsabteilungen, insbesondere solche mit invasiver Diagnostik (zum Beispiel Herzkatheter, Endoskopie, Bronchoskopie, Lungenfunktion,
Angiographie, Radiologie, Physikalische Medizin), sowie für die Betreuung bettenferner Abteilungen (wie z. B. Zentralsterilisation, Laborbereiche, Apotheke, Blutbank,
ZSVA, Küche, Wäscherei).
Hygienebeauftragte in der Pflege sollen als Verbindung zwischen Hygienefachkraft
und Stations-/Bereichspersonal fungieren. Daher wird für stationäre Einrichtungen
empfohlen – analog zu anderen Verbindungsfachkräften (z. B. Palliativmedizin, Inkontinenzpflege, Diabetesberatung, Wundmanagement) – konkrete Ansprechpartner
für die Hygienefachkräfte zu qualifizieren: auf jeder Station und in jedem Funktionsbereich (wie Physiotherapie, Radiologie, OP-Bereich und Sterilgutversorgungsabteilung). Hygienebeauftragte in der Pflege sind jedoch nicht Gegenstand des HygieneFörderprogramms.
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Personalbedarfsermittlung (nach KRINKO-Empfehlung):
Aufgrund der gestiegenen Anforderungen an Kliniken in den letzten Jahren (Zunahme invasiver Maßnahmen, erhöhter Anteil an Patienten mit bestehenden Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen, signifikante Zunahme von Infektionserregern mit speziellen Resistenzen
und Multiresistenzen, Absenkung der mittleren Verweildauer, zunehmen interdisziplinäre
Stationen mit flexibler Belegung durch verschiedene Fachdisziplinen) reicht weder die Anzahl der Aufnahmen noch die Zahl der Betten oder Anzahl der Pflegetage als Grundlage für
die Berechnung des Bedarfs an Hygienefachpersonal aus.
Vielmehr muss der tatsächliche Bedarf differenziert abgestimmt werden auf:
¾ das Risikoprofil der Station, die vor allem durch das jeweilige invasiv-diagnostische oder therapeutische Angebot der hier tätigen medizinischen Fachgebiete bestimmt wird (zum
Beispiel intensivmedizinische oder vergleichbare Betreuung mit vielen invasivdiagnostischen oder -therapeutischen Maßnahmen),
¾ das individuelle Risikoprofil der Patienten in Bezug auf nosokomiale Infektionen (zum
Beispiel Anteil der Patienten mit hochgradiger Immunsuppression, Anteil der Patienten,
die aufgrund einer Kolonisation oder Infektion mit einem multiresistenten Infektionserreger isoliert werden müssen, Anteil polytraumatisierter oder schwer brandverletzter Patienten, Anteil der Patienten nach Organtransplantationen).
Zur Bedarfsermittlung ist demnach primär erforderlich, das Risikoprofil der Station, der Abteilung beziehungsweise des Bereichs und das Risikoprofil der dort vorrangig behandelten Patienten nach einem der drei Schweregrade (niedrig, mittel oder hoch) zuzuordnen. Hieraus
ergibt sich für ein Krankenhaus folgende differenzierte Aufstellung: Anzahl der Behandlungsplätze (Betten) in Risikogruppe A / Risikogruppe B / Risikogruppe C.
Einstufung von Maßnahmen/Patienten in Bezug auf das Infektionsrisiko:
Hieraus ergibt sich für ein Krankenhaus folgende differenzierte Aufstellung: Anzahl der Behandlungsplätze (Betten) in Risikogruppe A / Risikogruppe B / Risikogruppe C.
Der Bedarf an Hygienefachkräften ergibt sich demgemäß wie folgt:
• Betten-führende Abteilungen mit hohem Risiko (A) 1:100 Betten
• Betten-führende Abteilungen mit mittlerem Risiko (B) 1:200 Betten
• Betten-führende Abteilungen mit niedrigem Risiko (C) 1:500 Betten
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Beispiele für die Berechnung des Bedarfs an Hygienefachkräften für drei fiktive Krankenhäuser unterschiedlicher Größe finden sich in der KRINKO-Empfehlung31.
In diesem Kontext sind auch die Landeshygieneverordnungen zu beachten, die zum Teil
konkretere Vorgaben als die KRINKO-Empfehlung bezüglich des vorzuhaltenden Personals
beinhalten.
Hinsichtlich des Begriffs der „Neueinstellungen“ gemäß Nr. 1 stellt sich die Frage, ob dieser
personen- oder stellen-/funktionsbezogen auszulegen ist. Damit das Förderprogramm nicht
weitgehend ins Leere läuft, kommt nur eine stellen-/funktionsbezogene Auslegung in Betracht. Im Regelfall wird das nach dem Infektionsschutzgesetz erforderliche Hygienepersonal
aus dem Personalbestand des eigenen Krankenhauses generiert, in dem dieses zur Fortund Weiterbildung freigestellt wird. Es wäre geradezu absurd, wenn hierfür nach Abschluss
der Fort- und Weiterbildung und Weiterbeschäftigung in neuer Funktion eine Förderung ausgeschlossen wäre und stattdessen externes Personal eingestellt werden müsste, um eine
Förderfähigkeit zu begründen. Insofern ist auch die Weiterbeschäftigung in neuer Funktion
als Neueinstellung zu werten. Für diese Auslegung spricht auch, dass in Satz 1 Nr. 1 neben
den „Neueinstellungen“ auch von „Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen“ gesprochen
wird; hier wird der Stellen-/Funktionsbezug direkt im Gesetz deutlich. Im Übrigen dürfte sich
der zu führende Nachweis über die Stellenbesetzung allein auf einen Vergleich der entsprechenden Fachpersonalgruppen vor und nach den entsprechenden zeitlichen Bezugspunkten
beziehen, da der Nachweis berufsbild-spezifisch zu erbringen ist (s. dazu nachfolgend auch
unter „Bestätigung des Jahresabschlussprüfers“). Einen „Gesamtpersonalvergleich“ des
Krankenhauses sieht das Gesetz hingegen nicht vor.
Auch aus der Gesetzesbegründung zur Berichtspflicht des GKV-Spitzenverbandes wird der
Stellen-/Funktionsbezug sichtbar. Dort heißt es: „Um die Wirkungen des HygieneFörderprogramms frühzeitig bewerten zu können, wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen damit beauftragt, jährlich dem Bundesministerium für Gesundheit auf der Grundlage von Informationen der Krankenkassen über die Inanspruchnahme der Mittel des Hygiene-Förderprogramms und die neu geschaffenen und aufgestockten Stellen, die in Anspruch
genommenen externen Beratungsleistungen sowie die geförderten Fort- und Weiterbildungen zu berichten (Satz 5 in Verbindung mit Absatz 10 Satz 12 und 13).“ Eine Stelle im Bereich der Hygiene wird auch dann neu geschaffen, wenn im Krankenhaus bereits vorhandenes Personal diese Funktion übernimmt.
Eine Förderfähigkeit für die zusätzlich entstehenden Personalkosten ist auch dann gegeben,
wenn vor der Neueinstellung bzw. Aufstockung für die gleiche Person Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen durchgeführt wurden, für die ebenfalls Förderbeträge geltend gemacht
wurden. Durch die Förderung von Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen wird eine spätere
Inanspruchnahme von Mitteln für zusätzlich entstehende Personalkosten nicht ausgeschlossen.
Beispiel:
Wird eine Pflegekraft für die Weiterbildung zur Hygienefachkraft (1 Jahr) freigestellt, so kann
für diese ein pauschaler Zuschuss von 10.000 Euro beantragt werden. Nach Abschluss der
Weiterbildung wird die Hygienefachkraft „neu“ eingestellt. Hierfür können 90 % der zusätzlich
entstehenden Personalkosten geltend gemacht werden.
Bezüglich der Vorgaben in Nr. 1c ist anzumerken, dass der Gesetzeswortlaut ein additives
Verständnis der „und“-Verknüpfung nahelegt. Dies wäre aus fachlicher Sicht allerdings wenig
sinnvoll: Die strukturierte curriculare Fortbildung wurde von der Bundesärztekammer ge31
http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Rili_Hygmanage
ment.pdf?__blob=publicationFile
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schaffen, weil über die 5-jährige Facharztausbildung (Nr. 1b) und aufgrund der geringen Weiterbildungsplätze in Deutschland der Bedarf an Krankenhaushygienikern auch mittelfristig
nicht gedeckt werden kann. Sie stellt eine befristete Übergangslösung dar, um den durch die
Novellierung des Infektionsschutzgesetzes zusätzlich entstandenen Bedarf an Krankenhaushygienikern fristgerecht decken zu können. Dem so fortgebildeten Arzt ist es möglich,
die in der KRINKO-Empfehlung beschriebenen Aufgaben eines Krankenhaushygienikers
wahrzunehmen. Zielgruppe sind klinisch tätige, erfahrene Fachärzte, die zukünftig als Krankenhaushygieniker tätig werden.
Die Fortbildung „Antibiotic Stewardship“ (ABS) der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie
hat dagegen zum Ziel die rationale Antibiotikatherapie als abteilungsübergreifendes Qualitätsziel zu implementieren. Zielgruppe sind klinisch tätige Ärzte/-innen in Weiterbildung und
Krankenhausapotheker/-innen, durch deren Schulung die Verordnungsqualität verbessert
werden soll. Die Fortbildungsinitiative, für die derzeit lange Wartezeiten bestehen, wird noch
bis Ende des Jahres vom BMG gefördert. Es ist unklar, ob und wie die Initiative ab 2014 weitergeführt werden wird. Vor diesem Hintergrund dürfte es fachlich geboten sein, den Fördertatbestand Nr. 1c auch im Sinne eines nicht-additiven Verständnisses der „und“-Verknüpfung
geltend zu machen.
Mit Blick auf den Gesetzestext bestehen Unsicherheiten über die Höhe der Förderung von
hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten (Nr. 1d). Die Gesetzesformulierung gibt wie bei
den Nr. 1a-c vor, dass 10 % der zusätzlich entstehenden Personalkosten gefördert werden.
Vor diesem Hintergrund stellt sich hier die Frage, ob 10 % der zusätzlichen Hygienekosten
oder 10 % der gesamten Arztpersonalkosten förderfähig sind. Diese Fragestellung lässt sich
erst unter Heranziehung der Gesetzesbegründung beantworten. Dort heißt es:
„Die Neueinstellung von hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten, für die davon auszugehen ist, dass sie durchschnittlich nur zu 10 Prozent ihrer Arbeitszeit mit Hygienemaßnahmen
befasst sind, wird mit einem Finanzierungsanteil von 10 Prozent gefördert.“
Aus dieser Formulierung lässt sich ableiten, dass 10 % der gesamten Personalkosten eines
Arztes gefördert werden können. Insofern wäre der Kostenanteil für die Hygiene vollständig
zu finanzieren. Bei dieser Betrachtungsweise lässt sich auch der im Vergleich zu anderen
Berufsbildern deutlich niedrigere Prozentsatz erklären.
Im Rahmen der Kalkulation der zusätzlich entstehenden Personalkosten sind selbstverständlich auch Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld, Prämien) zu berücksichtigen. Hierauf ist
insbesondere zu achten, wenn eine Hochrechnung der Personalkosten auf den gesamten
Förderzeitraum erfolgt. Auch die bis Jahresende noch geplanten personellen Veränderungen
sind in die Kalkulation einzubeziehen. Nach den gesetzlichen Vorgaben ist zwar explizit eine
Rückzahlung nicht zweckentsprechend verwendeter Mittel vorgegeben, Aussagen über eine
nachträgliche Geltendmachung von Fördermitteln in späteren Vereinbarungszeiträumen für
den Fall, dass der Förderanspruch in einem Jahr nicht vollständig ausgeschöpft wurde, lassen sich dagegen im Gesetz nicht finden.
b)
Förderung von Fort- und Weiterbildungen
Neben den zusätzlich entstehenden Personalkosten bei Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen werden Fort- und Weiterbildungen mit Pauschalbeträgen
gefördert. Diese können entweder zeitlich befristet über fünf bzw. zwei Jahre (Nrn. 2a – c)
oder einmalig (Nrn. 2d – f) geltend gemacht werden. Die Vorgaben entsprechen der Dauer
der unterschiedlichen Fort- und Weiterbildungen.
Förderfähig sind im Jahr 2014 sämtliche Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen, die zumindest anteilig in den Zeitraum 01.01.2014 – 31.12.2014 fallen. Dabei können jeweils die ungekürzten Pauschalen in Ansatz gebracht werden. Keinesfalls kann aus dem Gesetz abge-
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DKG
03.01.2014
leitet werden, dass zur Geltendmachung der Pauschalbeträge auch entsprechende Kosten
entstanden sein müssen. Eine pauschale Regelung ist gerade dadurch gekennzeichnet,
dass nicht die Kosten des Einzelfalls vergütet werden. Im Übrigen dürften die durch Freistellung der Mitarbeiter zur Teilnahme an Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen entstehenden
Kosten kaum über die Pauschalen refinanzierbar sein. Fort- und Weiterbildungen sind immer
je Maßnahme und nicht nur einmal pro Krankenhaus förderfähig.
Bei Weiterbildungen, die über einen längeren Zeitraum als die maximale Förderdauer andauern (Nr. 2a-c), stellt sich die Frage, ab wann die Fördermittel geltend gemacht werden
können. Da das Gesetz hierzu keine näheren Vorgaben trifft, empfiehlt es sich aus Liquiditätsgründen, die Fördermittel so früh wie möglich zu vereinbaren. Beginnt beispielsweise
eine/ein Ärztin/Arzt die strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene im Jahr
2014 und endet voraussichtlich im Jahr 2016, kann die Pauschale in Höhe von 5.000 Euro
bereits in den Jahren 2014 und 2015 abgerufen werden.
Zu den Fortbildungen im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung (Nr. 2d) ist ergänzend darauf hinzuweisen, dass sich diese gemäß der Gesetzesbegründung nach dem
Modell des etablierten Fortbildungsprogramms „Antibiotic Stewardship (ABS)“ von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie richten müssen.
c)
Förderung von externen Beratungsleistungen
Darüber hinaus sind vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen durch Krankenhaushygieniker(innen) mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt
für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
in Höhe von pauschal 400 Euro je Beratungstag förderfähig. Nicht gefördert werden demnach beispielsweise Beratungskosten für externe Hygienefachkräfte. Insofern sollte mit Blick
auf die Förderfähigkeit die Möglichkeit einer Teilzeitanstellung von Hygienefachkräften anstelle der externen Beratung geprüft werden.
Die Förderung wird unabhängig von der Größe der Einrichtung (Bettenzahl o. Ä.) gewährt.
Mit der Förderung von Beratungsleistungen soll dem Umstand Rechnung getragen werden,
dass der Bedarf an zusätzlichen Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern
mit entsprechender Facharztweiterbildung kurzfristig nicht in erforderlichem Umfang am Arbeitsmarkt zur Verfügung steht. Daher ist für Krankenhäuser, die notgedrungen anstelle der
Anstellung eines hauptamtlichen Krankenhaushygienikers auf eine externe Beratungsleistung ausweichen, eine Förderung der Beratungsleistung keinesfalls ausgeschlossen.
Für die Beanspruchung von Fördermitteln ist es irrelevant, wann der Beratungsvertrag abgeschlossen wurde. Auch wenn ein Vertrag vor dem 04.08.2011 abgeschlossen wurde, ist eine
uneingeschränkte Förderfähigkeit gegeben. Alle Beratungstage, die in das Kalenderjahr
2014 fallen, sind im Vereinbarungszeitraum 2014 mit 400 Euro je Beratungstag förderfähig.
Mit Blick auf die erforderliche Bestätigung des Jahresabschlussprüfers (s. dazu nachfolgend)
ist die Anzahl der Beratungstage durch geeignete Angaben und Nachweise gegenüber dem
Jahresabschlussprüfer zum Zwecke der Testierung der zweckentsprechenden Verwendung
der Mittel zu belegen. Insofern sollten frühzeitig diesbezügliche Vorkehrungen getroffen werden.
Ausgleich bei vorläufiger Festsetzung des Zuschlags im Jahr 2013
Damit die Krankenhäuser die Fördermittel bereits kurzfristig im Jahr 2013 in Anspruch nehmen konnten, bestand die Möglichkeit, einen Zuschlag einseitig durch das Krankenhaus ohne Vereinbarung mit den anderen Vertragspartnern festzusetzen und in Rechnung zu stellen
(§ 4 Abs. 11 Satz 5 KHEntgG i. V. m. § 4 Abs. 10 Satz 10 KHEntgG, 1. Halbsatz). Soweit
sich hierdurch Abweichungen von der später im Jahr 2013 geschlossenen Vereinbarung
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ergeben, ist eine entsprechende Korrektur bei der Vereinbarung des entsprechenden Zuschlags für die Restlaufzeit des Jahres oder dem vereinbarten Zuschlag für den folgenden
Vereinbarungszeitraum (2014) oder bei fehlender Zuschlagsvereinbarung über eine Verrechnung mit dem Zuschlag nach § 5 Absatz 4 KHEntgG vorzunehmen (s. § 4 Abs. 10 Satz
10 KHEntgG, 2. Halbsatz).
Soweit folglich noch keine Korrektur im Rahmen der Vereinbarung für das Jahr 2013 erfolgte, ist dies im Rahmen der Vereinbarung des Hygiene-Zuschlags für den Vereinbarungszeitraum 2014 zu berücksichtigen. Nur für den Fall, dass letztlich überhaupt kein Zuschlag vereinbart wurde, erfolgt eine Verrechnung über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche
nach § 5 Abs. 4 KHEntgG.
Entsprechend ist vorzugehen, soweit mit den Krankenkassen zunächst Abschlagszahlungen
als vorläufige Zuschlagsbeträge (z. B. in Höhe von pauschal 0,1%) im Jahr 2013 vereinbart
wurden.
Schiedsstellenfähigkeit und Genehmigungspflicht
Die Vereinbarung des Zuschlags für das Hygiene-Förderprogramm ist uneingeschränkt
schiedsstellenfähig (vgl. § 4 Abs. 11 Satz 5 i. V. m. § 4 Abs. 10 Satz 9 KHEntgG).
Eine Genehmigungspflicht lässt sich indes nicht aus dem Gesetz ableiten. Zu den genehmigungspflichtigen Zu- und Abschlägen gehören gemäß § 14 KHEntgG lediglich die Zu- und
Abschläge nach § 5 KHEntgG, nicht aber nach § 4 KHEntgG. Dieser Umstand ist wohl auch
der Gesetzeshistorie geschuldet, weil bei Einführung des § 14 KHEntgG mit dem Fallpauschalengesetz aus dem Jahr 2001 die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nur in § 5
KHEntgG geregelt war. Die Aufnahme von Zu- oder Abschlägen innerhalb des § 4 KHEntgG
erfolgte erst mit späteren Gesetzgebungsverfahren. Dabei hat man es offensichtlich versäumt, eine Anpassung des § 14 KHEntgG vorzunehmen. In der Pflegesatzpraxis wurden
die Zu- oder Abschläge nach § 4 KHEntgG dennoch in der Regel zusammen mit anderen
genehmigungspflichtigen Tatbeständen konkludent genehmigt.
Zuschlagsermittlung
Die Zuschlagsermittlung erfolgt nach dem gleichen Schema wie beim damaligen Pflegestellen-Förderprogramm. Die dort maßgeblichen Regelungen des § 4 Abs. 10 Satz 8 KHEntgG
gelten auch hier entsprechend (vgl. § 4 Abs. 11 Satz 5 KHEntgG). Im Einklang damit wird in
§ 4 Abs. 11 Satz 3 KHEntgG vorgegeben, dass für die förderfähigen Maßnahmen die Vertragsparteien jährlich einen zusätzlichen Betrag als Prozentsatz des Gesamtbetrags nach §
4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG zu vereinbaren haben.
Der Gesamtbetrag nach § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG setzt sich aus folgenden Elementen
zusammen:
1. Bestandteile des Erlösbudgets (vgl. § 4 Abs. 1 und 2 KHEntgG):
•
•
DRG-Fallpauschalen einschließlich ggf. anfallender Zuschläge bei Überschreitung der
oberen Grenzverweildauer und Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer und Verlegungen (Anlage 1 FPV)
bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte nach Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV
2. Bestandteile der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG:
•
Krankenhausindividuelle Entgelte für Leistungen, die nach § 6 Abs. 1 KHEntgG noch
nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden
können (Entgelte nach den Anlagen 3a und 3b FPV, krankenhausindividuell vereinbarte
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DKG
•
•
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Zusatzentgelte nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV, sonstige Entgelte für teilstationäre
Leistungen)
Krankenhausindividuelle Entgelte für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz
15 KHG
Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a KHEntgG
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, sonstige Zu- oder Abschläge
(z. B. DRG-Systemzuschlag, Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und
das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Qualitätssicherungszuschläge, Zuschläge für Begleitpersonen, Mehrleistungsabschläge etc.), Vergütungen für vorund nachstationäre Behandlung, Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern sowie im
Rahmen der integrierten Versorgung vereinbarte Entgelte finden bei der Ermittlung des Prozentsatzes keine Berücksichtigung, da diese nicht Bestandteil des Gesamtbetrags nach § 4
Abs. 3 Satz 1 KHEntgG sind.
Der dem Krankenhaus insgesamt zustehende Betrag wird durch einen Zuschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1
und 2 KHEntgG) sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a
KHEntgG finanziert; der Zuschlag wird gesondert in der Rechnung ausgewiesen (vgl. § 4
Abs. 11 Satz 4 KHEntgG). Sofern für ein Kalenderjahr bereits ein Betrag für Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen vereinbart wurde, ist dieser gemäß § 4
Abs. 11 Satz 5 i. V. m. § 4 Abs. 10 Satz 4 KHEntgG um einen für das Folgejahr neu vereinbarten Betrag kumulativ zu erhöhen, soweit zusätzliche Neueinstellungen oder Aufstockungen von Teilzeitstellen vereinbart werden.
Wird die Vereinbarung erst während des Kalenderjahres geschlossen, ist ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren („Zahl-Zu-/Abschlagsprozentsatz“). Der zu vereinbarende Prozentsatz ist
je nach verbleibender Restlaufzeit im Vereinbarungszeitraum folglich entsprechend zu erhöhen. Eine solche Umrechnung bei unterjähriger Vereinbarung ist zwar nur bei dem Zu- oder
Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG explizit dem Gesetz zu entnehmen,
ist aber auch bei anderen prozentualen Zu- oder Abschlägen aus Gründen der Sachgerechtigkeit entsprechend geboten.
Zur Verdeutlichung der Berechnungsmethodik ist als Anlage 3 eine Beispielrechnung beigefügt, bei der von einem Wirksamwerden der Vereinbarung 2014 zum 1. Oktober 2014 ausgegangen wird. Aus den in der Beispielrechnung zugrunde gelegten Beträgen lassen sich
keine Rückschlüsse auf voraussichtliche Förderhöhen ziehen. Die darin enthaltenen Finanzierungsbeträge wurden rein willkürlich gewählt und dienen lediglich zur besseren Nachvollziehbarkeit der vorgenommenen Berechnungen.
Soweit Fördermittel für 2013 erst innerhalb der Budgetvereinbarung 2014 realisiert werden,
sollten dort im Hinblick auf die jährliche Berichtspflicht des GKV-Spitzenverbandes die Beträge für 2013 und 2014 getrennt voneinander ausgewiesen werden. Der Zuschlag selbst
bleibt davon jedoch unberührt, es ist auch in diesem Fall nur ein einziger prozentualer Zuschlag zu erheben.
Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass es für die Bestimmung des „ZahlZuschlagsprozentsatzes“ (veränderter Prozentsatz lt. Zf. 5.7 im Berechnungsschema) im
Falle einer nicht prospektiven Vereinbarung keinen gesetzlich vorgeschriebenen Rechenweg
gibt. Daher kann die Ermittlung auch über andere sachgerechte Verfahren erfolgen. Ggf.
sind hierzu auf Landesebene abgestimmte Musterberechnungen zu beachten.
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Weitergeltung des Zuschlags
Auch bei dem Zuschlag für das Hygiene-Förderprogramm stellt sich die Frage, ob nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums eine Weitererhebung möglich ist, bis eine Neuvereinbarung
den bisherigen Zuschlag ersetzt.
Das BMG hatte sich zur Frage der Weitererhebung der Zuschläge zur Verbesserung der
Arbeitszeitbedingungen und zur Finanzierung der Mehrkosten infolge der Abschaffung des
Arztes im Praktikum in einem Schreiben vom 9. Februar 2006 eindeutig positioniert. Zu diesem Zeitpunkt wurde in § 15 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a. F. noch auf Entgelte nach § 6
KHEntgG abgestellt. Für einen Ausschluss der Zuschläge sah das BMG damals keine
Rechtsgrundlage. Nach der zwischenzeitlich erfolgten Präzisierung des § 15 KHEntgG, wo in
§ 15 Abs. 2 KHEntgG auf alle krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte abgestellt
wird, ist das Gesetz noch eindeutiger gefasst. Der Gesetzgeber hat an dieser Stelle keine
Einschränkung auf die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach § 6
KHEntgG vorgenommen. Darüber hinaus trägt eine Weitererhebung des Zuschlags auch zu
der vom Gesetzgeber beabsichtigten zeitnahen Umsetzung der mit dem Infektionsschutzgesetz verbindlich gemachten Hygienestandards in den Krankenhäusern bei. Wäre eine Weitererhebung nicht möglich, würde die Finanzierung der Fördermaßnahmen ausgesetzt, was
vom Gesetzgeber sicherlich nicht intendiert gewesen ist.
Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich, auch die Weitergeltung des Zuschlags im Jahr
2015 bereits im Rahmen der Vereinbarung für das Jahr 2014 zu regeln. Angemessen erscheint dabei eine Weitergeltung des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes (vgl.
Ziffer 5.5 im Berechnungsschema, Anlage 3).
Abweichungen zur späteren Vereinbarung für das Jahr 2015 werden über eine entsprechende Korrektur bei der Vereinbarung des Hygiene-Zuschlags ausgeglichen. Das Vorgehen
würde insofern dem Ausgleichsverfahren bei einer vorläufigen Festsetzung des Zuschlags
(s. oben) entsprechen.
Spitzausgleich
Mit § 4 Abs. 11 Satz 5 KHEntgG wird explizit vorgegeben, dass die Vorgabe des § 5 Abs. 4
Satz 5 KHEntgG (Spitzausgleich beim Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche) entsprechend
gilt. Mit diesem „Spitzausgleich“ werden nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums Erlösabweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zuschlagsbeträge und den vereinbarten Fördermittelbeträgen vollständig ausgeglichen. Damit
soll sichergestellt werden, dass dem Krankenhaus letztlich die Erlöse zufließen, die der Vereinbarung des Zuschlags für das Gesamtjahr zugrunde liegen und Erlösabweichungen nicht
einseitig zu Lasten einer Vertragspartei gehen. Dazu wird der ermittelte Differenzbetrag (Erlösabweichung) im Rahmen des Zu- oder Abschlags für Erlösausgleiche für das nächstmögliche Kalenderjahr verrechnet. Soweit die Erlösabweichung aus dem Jahr 2013 bei den Verhandlungen für 2014 bereits feststeht, ist diese bei der Ermittlung des Zu- oder Abschlags für
Erlösausgleiche 2014 zu berücksichtigen. Hierbei ist dann grundsätzlich auch die Kappungsgrenze für die Verrechnung von Ausgleichsbeträgen in Höhe von 15 % zu beachten (vgl. § 5
Abs. 4 Satz 3 KHEntgG).
Bestätigung des Jahresabschlussprüfers
Wie beim Pflegestellen-Förderprogramm ist auch hier ein Nachweis über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel zu führen. Dies lässt sich daraus ableiten, dass gemäß § 4
Abs. 11 Satz 5 KHEntgG auch § 4 Abs. 10 Satz 11 KHEntgG (Bestätigung des Jahresabschlussprüfers beim Pflegestellen-Förderprogramm) entsprechend gilt. Der beim HygieneFörderprogramm entsprechend geltende Passus aus dem Pflegestellen-Förderprogramm ist
wie folgt gefasst:
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„Soweit die mit dem zusätzlichen Betrag finanzierten Neueinstellungen, Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen oder die vereinbarte Erprobung neuer Arbeitsorganisationsmaßnahmen in der Pflege nicht umgesetzt werden, ist der darauf entfallende Anteil der Finanzierung zurückzuzahlen; für eine entsprechende Prüfung hat das Krankenhaus den anderen
Vertragsparteien eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die Stellenbesetzung
am 30. Juni 2008, über die aufgrund dieser Förderung zusätzlich beschäftigten Pflegekräfte,
differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte, sowie über die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung zum 31. Dezember des jeweiligen Förderjahres und über die zweckentsprechende
Verwendung der Mittel vorzulegen.“
§ 4 Abs. 11 Satz 5 KHEntgG gibt ergänzend vor, dass „der Nachweis über die Stellenbesetzung und die zweckentsprechende Mittelverwendung berufsbildspezifisch zu erbringen ist.“
Dies betrifft selbstverständlich nur die in Satz 1 Nr. 1 genannten Berufsbilder, für die auch
Fördermittel beansprucht werden können. Keinesfalls kann aus den gesetzlichen Vorgaben
ein Nachweis über die Stellenbesetzung und -entwicklung über ganze Dienstarten (z. B.
Ärztlicher Dienst) abgeleitet werden.
In der Gesetzesbegründung wird die Nachweispflicht wie folgt konkretisiert:
„Soweit das Krankenhaus die ihm zur Verfügung gestellten Mittel nicht im Sinne der gesetzlichen Vorgabe einsetzt, sind nach Satz 5 in Verbindung mit Absatz 10 Satz 11 die betroffenen Mittel zurückzuzahlen. Zur Prüfung der zweckentsprechenden Verwendung der Mittel
hat das Krankenhaus eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die Stellenbesetzung am 4. August 2011, über das aufgrund des Hygiene-Förderprogramms zusätzliche Hygienepersonal nach den unterschiedlichen Qualifikationsprofilen, differenziert in Voll- und
Teilzeitkräfte, sowie über die Stellenbesetzung zum 31. Dezember des jeweiligen Förderjahres und über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel vorzulegen. Zum Nachweis
der zweckentsprechenden Mittelverwendung sind die in Anspruch genommenen externen
Beratungsleistungen sowie die geförderten Fort- und Weiterbildungen differenziert nach den
unterschiedlichen Qualifikationsprofilen und dem jeweiligen Bedarf insbesondere unter Bezugnahme auf die genannte KRINKO Empfehlung vom Krankenhaus nachzuweisen.“
Auffällig ist dabei, dass sich die Nachweispflicht für die externen Beratungsleistungen sowie
die geförderten Fort- und Weiterbildungen lediglich aus der Gesetzesbegründung, nicht aber
direkt aus dem Gesetzestext ergibt. Dennoch wird man an einem Nachweis für diese Fördertatbestände schon mit Blick auf die Berichtspflicht des GKV-Spitzenverbandes über die in
Anspruch genommenen externen Beratungsleistungen sowie die geförderten Fort- und Weiterbildungen kaum vorbeikommen. Hierbei sollte es jedoch vollkommen ausreichend sein,
lediglich die Anzahl der einzelnen Fort- und Weiterbildungen sowie die Anzahl der externen
Beratungsleistungen im förderfähigen Zeitraum gegenüber dem Wirtschaftsprüfer zu belegen
und von diesem bestätigen zu lassen. Auf Basis dieser Informationen kann auch ein Abgleich mit den vereinbarten Fördermitteln erfolgen. Weitergehende Angaben, insbesondere
über entstandene Kosten, sind dagegen nicht zu machen. Es entspricht dem Wesen einer
Pauschale, dass sich der Nachweis von Aufwendungen weitestgehend erübrigt.
Der Nachweis für Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen gestaltet
sich etwas aufwändiger. Ergänzend zum Pflegestellen-Förderprogramm ist der Nachweis
über die Stellenbesetzung und die zweckentsprechende Mittelverwendung berufsbildspezifisch zu erbringen. Fraglich ist, ob im Rahmen des Nachweises für das Jahr 2013 auf die
jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2013 oder die Stellenbesetzung zum 31. Dezember
2013 abzustellen ist. Nach dem Gesetzestext wäre die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung zum 31. Dezember des jeweiligen Förderjahres anzugeben. Problematisch an dieser
Formulierung ist, dass die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung wohl nur im Ausnahmefall mit der Stellenbesetzung zum 31. Dezember übereinstimmen wird. Die Gesetzesbegründung stellt dagegen eindeutig auf den 31. Dezember des jeweiligen Förderjahres ab. Inso-
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fern ist davon auszugehen, dass ein stichtagsbezogener Ausweis der Stellenbesetzung zum
31. Dezember gewollt ist.
Von dieser Sichtweise ausgehend würde das nachfolgend dargestellte Muster den gesetzlichen Anforderungen für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers für die einzelnen Fördertatbestände im Jahr 2013 gerecht:
1. Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen
zusätzlich beschäftigtes
Hygienepersonal i. S. des
Förderprogramms in VK
gesamt Vollzeit Teilzeit
Berufsbild gemäß § 4 Abs. 11
Stellenbesetzung am
Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, ggf.
04.08.2011 in VK
differenziert nach
Qualifikationsprofilen
Stellenbesetzung zum
31.12.2013 in VK
2. Fort- und Weiterbildungen
Anzahl der
geförderten
Fort- und
Weiterbildungen
Fachpersonalgruppe
Anzahl der durchgeführten Fort- und
Weiterbildungen
Fachärztin/-arzt für Hygiene und Umweltmedizin (Nr. 2a)
Fachärztin/-arzt Mikrobiologie, Virologie und
Infektionsepidemiologie (Nr. 2b)
Krankenhaushygieniker(innen) mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene (Nr. 2c)
Ärztinnen / Ärzte und Krankenhausapotheker(innen) mit
Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung (Nr. 2d)
hygienebeauftragte Ärztinnen / Ärzte (Nr. 2e)
Hygienefachkräfte (Nr. 2f)
3. Externe Beratungsleistungen durch Krankenhaushygieniker
Anzahl der in Anspruch
genommenen Beratungstage
Anzahl der geförderten Beratungstage
4. Angaben zur zweckentsprechenden Verwendung
Die vereinbarten Beträge nach § 4 Abs. 11 KHEntgG wurden zweckentsprechend verwendet./
Von den vereinbarten Beträgen nach § 4 Abs. 11 KHEntgG wurde ein Betrag in Höhe von x,xx Euro nicht
zweckentsprechend verwendet.
[individuell anzugeben]
Ort, Datum
Unterschrift des Jahresabschlussprüfers
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Wie beim Pflegestellen-Förderprogramm beinhaltet dieser Nachweis Angaben zur Stellenbesetzung in Vollkräften (VK), nicht aber die einzelnen Aufwände je VK. Eine solch differenzierte Nachweispflicht lässt sich aus dem Gesetzestext nicht ableiten.
Letztlich bleibt es dem Jahresabschlussprüfer überlassen, wie er seine Bestätigung ausgestaltet. Die Ermittlung der Grundlagen für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers obliegt dagegen dem Krankenhaus. Dieses hat gegenüber dem Jahresabschlussprüfer die zu
bestätigenden Angaben zu belegen. Daher sollte das Krankenhaus hier besondere Sorgfalt
walten lassen. So müssen sich beispielsweise die externen Beratungsleistungen auch im
Nachhinein durch entsprechende Beratungsverträge o. Ä. nachweisen lassen.
In der Anlage 4 findet sich ein Muster, wie ein Krankenhaus seine Daten gegenüber dem
Jahresabschlussprüfer aufbereiten könnte. Macht das Krankenhaus hiervon Gebrauch, kann
der Jahresabschlussprüfer seine Bestätigung auch der Aufstellung des Krankenhauses voranstellen. Alternativ ist es denkbar, dass der Jahresabschlussprüfer die zu bestätigenden
Werte in seine Bestätigung mit aufnimmt. Gegenüber den Krankenkassen sind neben der
Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die zweckentsprechende Mittelverwendung
keine weiteren Nachweise zu erbringen.
Im Gesetz finden sich keine Vorgaben dazu, auf welchem Weg nicht zweckentsprechend
verwendete Mittel zurückzuzahlen sind. Es bietet sich an, eine Verrechnung über den Zuoder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG vorzunehmen.
3.4.5 Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in
das DRG-Vergütungssystem
Besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG werden grundsätzlich zeitlich befristet von der Anwendung des DRG-Vergütungssystems ausgenommen, bis eine sachgerechte Abbildung ihrer Leistungen über eine angemessene Bewertung in den Entgeltkatalogen gelungen ist. Sobald eine besondere Einrichtung nicht mehr als solche anerkannt wird,
werden die Leistungen nicht mehr über gesondert zu vereinbarende krankenhausindividuelle
Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG, sondern grundsätzlich über die in den Entgeltkatalogen
definierten Entgelte für Fallpauschalen und Zusatzentgelte vergütet. Ein großer Teil der erbrachten Leistungen würde folglich in das Erlösbudget nach § 4 Abs. 1 KHEntgG eingegliedert.
Um eine zu starke Anpassung des Erlösanteils der bisherigen besonderen Einrichtung an
das landeseinheitliche Preisniveau zu vermeiden, wird in § 4 Abs. 7 KHEntgG für solche Fälle eine Konvergenzphase von drei Jahren vorgegeben. In dieser Zeit wird der Erlösanteil der
bisherigen besonderen Einrichtung in drei gleichen Schritten an das über den Landesbasisfallwert bestimmte landeseinheitliche Preisniveau angeglichen.
Im Regelfall wird aufgrund der Abrechnung der Fallpauschalen mit dem Landesbasisfallwert
eine Unterdeckung des Erlösbudgets entstehen, weil die hierüber erzielte Vergütung niedriger als die bisherige Vergütung der besonderen Einrichtung sein dürfte. Der Unterdeckungsbetrag wird mit Hilfe eines Zuschlags gesondert in Rechnung gestellt. Im Falle einer Überdeckung des Budgets ist ein Abschlag zu vereinbaren.
Im Vereinbarungszeitraum 2014 ist zu unterscheiden, ob die Einrichtung bereits im Jahr
2012, im Jahr 2013 oder im Jahr 2014 in das DRG-Vergütungssystem eingegliedert wurde
bzw. wird. Erfolgte die Eingliederung bereits im Jahr 2012, ist die dreijährige Konvergenzphase 2014 abgeschlossen und ein Zu- oder Abschlag wird nicht mehr erhoben. Bei Eingliederung im Jahr 2013 oder 2014 ist ein Konvergenzzu- oder Abschlag zu erheben. Dazu ist in
einem ersten Schritt die Unter- oder Überdeckung des vereinbarten Erlösbudgets zu ermitteln.
82
DKG
03.01.2014
Zur Ermittlung des Unter- oder Überdeckungsbetrags ist zunächst die Differenz zwischen
dem Anteil der Leistungen der besonderen Einrichtungen an der zuletzt vereinbarten Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG und dem neuen im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteils zu ermitteln. Bei bereits im Jahr 2013 erfolgter Eingliederung ist folglich die für das Jahr 2012 vereinbarte Erlössumme maßgeblich, bei Eingliederung im Jahr
2014 die für das Jahr 2013 vereinbarte Erlössumme. Gegenüberzustellen ist in beiden Konstellationen der neue im Rahmen des Erlösbudgets 2014 vereinbarte Vergütungsanteil. An
dieser Stelle dürfte das größte Konfliktpotenzial zwischen den Vertragsparteien auf Ortsebene liegen.
Die Ermittlung des bisherigen Vergütungsanteils der Leistungen der besonderen Einrichtungen an der zuletzt vereinbarten Erlössumme dürfte in der Regel noch unstrittig sein. Dazu
wird man auf die entsprechenden Vereinbarungsdaten 2012 bzw. 2013 im Abschnitt E3.1
(bei fallbezogenen Entgelten) oder Abschnitt E3.3 (bei tagesbezogenen Entgelten) zurückgreifen können. Ggf. sind auch noch krankenhausindividuelle Zusatzentgelte aus dem Abschnitt E3.2 einzubeziehen.
Die dort vereinbarten Leistungen müssen im nächsten Schritt den im Erlösbudget 2014 vereinbarten entsprechenden Leistungen gegenübergestellt werden. Es muss also geprüft werden, welche der in den Abschnitten E1 und E2 im Jahr 2014 vereinbarten Leistungen im Jahr
2012 (bei Eingliederung im Jahr 2013) bzw. 2013 (bei Eingliederung im Jahr 2014) noch
über krankenhausindividuelle Entgelte für die besondere Einrichtung vergütet wurden. Dazu
wäre eine Überleitung der vereinbarten Leistungsdaten des Jahres 2012 bzw. 2013 auf das
Jahr 2014 angezeigt, was allerdings im Falle des Rückgriffs auf Vereinbarungsdaten nicht
ohne Weiteres mit Hilfe eines Übergangsgroupers erfolgen kann. Es fehlen im Gegensatz zu
Ist-Daten die gruppierungsrelevanten Angaben wie Diagnosen- und Prozedurenkodes. Es
muss also nach anderen Lösungen gesucht werden, möglicherweise indem hilfsweise IstDaten herangezogen werden.
Im Rahmen der Berechnung der Differenz müssen den krankenhausindividuellen Entgelten
des Jahres 2012 bzw. 2013 die entsprechenden, über das Erlösbudget 2014 vereinbarten,
Entgelte zugeordnet werden. Dabei dürften Leistungsveränderungen in Form von Fallzahlsteigerungen oder Fallzahlminderungen eher die Regel als die Ausnahme sein. Bei der Gegenüberstellung der Vergütungsanteile dürfen jedoch nur diejenigen im Erlösbudget vereinbarten Entgelte berücksichtigt werden, die auch in der Erlössumme enthalten waren.
Beispiel:
1. Der vereinbarten Erlössumme für die besondere Einrichtung lagen im Jahr 2012 bzw.
2013 500 Fälle zu Grunde. Im Erlösbudget 2014 werden dagegen 520 Fälle vereinbart.
Î Es dürfen für die Bestimmung des im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteils auch nur 500 Fälle herangezogen werden.
2. Der vereinbarten Erlössumme für die besondere Einrichtung lagen im Jahr 2012 bzw.
2013 500 Fälle zu Grunde. Im Erlösbudget 2014 werden dagegen 480 Fälle vereinbart.
Î Es dürfen für die Bestimmung des im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteils auch nur 480 Fälle herangezogen werden.
Der Unter- oder Überdeckungsbetrag beträgt im ersten Jahr der Eingliederung zwei Drittel
und im zweiten Jahr der Eingliederung ein Drittel der für das jeweilige Jahr ermittelten Differenz und stellt die Grundlage für die Zuschlagsermittlung dar.
Zur Verdeutlichung sollen die nachstehenden Darstellungen beitragen, bei denen vereinfachend davon ausgegangen wird, dass die in der Erlössumme und dem Erlösbudget vereinbarten Leistungen jeweils identisch sind.
83
DKG
03.01.2014
a) Eingliederung in das DRG-System bereits im Jahr 2013
Verhandlungsergebnis im Vereinbarungszeitraum 2013:
Besondere Einrichtung 2012
11,2 Mio. Euro
Eingliederung in das
DRG-System
2013
1,2 Mio. Euro
Differenz
Erhöhung um 2/3 der Differenz = 800.000 Euro
10 Mio. Euro
vereinbarte
Erlössumme
nach
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
für 2012
vereinbartes
Erlösbudget
nach
§ 4 Abs. 2 KHEntgG
für 2013
Finanzierung über
gesonderten Zuschlag
Im ersten Jahr der Eingliederung werden 2/3 der Unterdeckung des Erlösbudgets (hier:
800.000 Euro) über einen gesonderten Zuschlag finanziert. Die Höhe des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes beträgt 8 % (0,8 Mio. / 10 Mio.).
Verhandlungsergebnis im Vereinbarungszeitraum 2014:
Besondere Einrichtung 2012
11,2 Mio. Euro
Eingliederung in das
DRG-System
2013
1,2 Mio. Euro
Differenz
Erhöhung um 1/3 der
Differenz = 400.000 Euro
10 Mio. Euro
vereinbarte
Erlössumme
nach
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
für 2012
vereinbartes
Erlösbudget
nach
§ 4 Abs. 2 KHEntgG
für 2014
Finanzierung über
gesonderten Zuschlag
Im zweiten Jahr der Eingliederung wird nur noch 1/3 der Unterdeckung des Erlösbudgets
(hier: 400.000 Euro) über einen gesonderten Zuschlag finanziert. Die Höhe des ganzjährig
vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes beträgt 4 % (0,4 Mio. / 10 Mio.).
Maßgeblich für die Vergleichsrechnung ist auch hier die zuletzt vereinbarte Erlössumme
nach § 6 Abs. 3 KHEntgG, bei Eingliederung in das DRG-Vergütungssystem im Jahr 2013
mithin die vereinbarte Erlössumme 2012.
84
DKG
03.01.2014
b) Erst-Eingliederung in das DRG-System im Jahr 2014
Verhandlungsergebnis im Vereinbarungszeitraum 2014:
Besondere Einrichtung 2013
11,2 Mio. Euro
Eingliederung in das
DRG-System
2014
1,2 Mio. Euro
Differenz
Erhöhung um 2/3 der Differenz = 800.000 Euro
10 Mio. Euro
vereinbarte
Erlössumme
nach
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
für 2013
vereinbartes
Erlösbudget
nach
§ 4 Abs. 2 KHEntgG
für 2014
Finanzierung über
gesonderten Zuschlag
Erfolgt die Erst-Eingliederung in das DRG-Vergütungssystem im Jahr 2014 werden 2/3 der
Unterdeckung des Erlösbudgets (hier: 800.000 Euro) über einen gesonderten Zuschlag finanziert. Die Höhe des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes beträgt 8 % (0,8
Mio. / 10 Mio.). Maßgeblich für die Vergleichsrechnung ist auch hier die zuletzt vereinbarte
Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG, bei Eingliederung in das DRG-Vergütungssystem im
Jahr 2014 mithin die vereinbarte Erlössumme 2013.
Die Höhe des Zu- oder Abschlags ist mit Hilfe eines Prozentsatzes zu ermitteln, der aus dem
Verhältnis des Unter- oder Überdeckungsbetrags einerseits und des Gesamtbetrags nach §
4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG (Erlösbudget nach § 4 Abs. 1 und Erlössumme nach § 6 Abs. 3
KHEntgG) andererseits zu ermitteln ist. Die Vorgehensweise entspricht insofern der Zuschlagsermittlung bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (s. unter Kap. 3.4.2). Bei
unterjähriger Vereinbarung ist für eine sachgerechte Umsetzung ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren.
Nach § 4 Abs. 7 Satz 6 KHEntgG sind Ausgleiche für Vorjahre und für einen verspäteten
Beginn der Laufzeit nach § 15 über die Zuschläge nach § 5 Abs. 4 zu verrechnen. Diese
Vorgabe ist im Kontext mit der Zuschlagsermittlung nur schwer verständlich und missverständlich formuliert. Daraus könnte abgeleitet werden, dass die infolge der Unterjährigkeit
entstehende Differenz zu dem auf der Basis von Ganzjahresdaten ermittelten Prozentsatz
gesondert über den Zuschlag nach § 5 Abs. 4 verrechnet werden soll. Nach Auskunft des
BMG bezieht sich dieser Satz jedoch nur auf die Verrechnungsbeträge aus Erlösausgleichen
für Vorjahre und die Ausgleichsbeträge nach § 15 Abs. 3 KHEntgG und hat an dieser Stelle
nur deklaratorischen Charakter. Bei der Ermittlung des Zu- oder Abschlags nach § 4 Abs. 7
KHEntgG kann durchaus auch ein abweichender „Zahlzuschlag“ ermittelt werden.
3.4.6 Sicherstellungszuschlag
Nach § 5 Abs. 2 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien auf Ortsebene für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung
bei einem Krankenhaus notwendig sind, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der
Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge.
85
DKG
03.01.2014
Nach den gesetzlichen Vorgaben wird demnach vorausgesetzt, dass
•
•
•
im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf
besteht,
dem Krankenhaus eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich ist und
die Vorhaltung der Leistungen des Krankenhauses für die Versorgung der Bevölkerung
notwendig ist.32
Nach einer Entscheidung des Schleswig-Holsteinischen Verwaltungsgerichts vom 22. Juni
2012 (Az. 1B10/12) ist zur Gewährung des Sicherstellungszuschlags nicht auf die Kosten
und Erlöse des gesamten Krankenhauses abzustellen. Vielmehr reicht es aus, wenn die
Kostenunterdeckung in einem Fachgebiet gegeben ist. Eine kostendeckende Finanzierung
von Krankenhausleistungen in einer einzelnen Fachabteilung steht der Geltendmachung
eines Sicherstellungszuschlags für eine andere Fachabteilung desselben Krankenhauses
nicht entgegen.
Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene konnten sich bisher nicht über Empfehlungen für Maßstäbe für einen Sicherstellungszuschlag einigen. Ein Scheitern der Verhandlungen wurde weder von der DKG noch von den Spitzenverbänden der Krankenkassen oder
dem Verband der privaten Krankenversicherung gegenüber dem BMG erklärt. Nach Auffassung des BMG steht dies einer Zuschlagsvereinbarung nicht entgegen.
Das geltende Recht sieht in § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG vor, dass die Länder von den bundeseinheitlichen Empfehlungen der Selbstverwaltungspartner zum Sicherstellungszuschlag ergänzende oder abweichende Vorgaben machen können. Somit können die Länder auch ohne eine Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner oder eine Ersatzvornahme des BMG
Vorgaben für Voraussetzungen zur krankenhausindividuellen Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen machen. Darüber hinaus ist nach Rechtsauffassung des BMG eine Vereinbarung durch die Vertragsparteien vor Ort auch ohne Empfehlungen der Selbstverwaltungspartner oder Vorgaben des Landes möglich.33
Bei der Vereinbarung vor Ort haben die Vertragsparteien gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG
zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Falls die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags angestrebt wird, bietet es sich an, zuvor Kontakt mit der zuständigen
Genehmigungsbehörde aufzunehmen.
Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet ohnehin die für die Krankenhausplanung
zuständige Landesbehörde (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG). Die Höhe des Zuschlags wird
in jedem Fall von den Vertragsparteien vor Ort vereinbart und ist schiedsstellenfähig.
3.4.7 Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte
Für den Bereich der Zentren und Schwerpunkte gibt § 5 Abs. 3 KHEntgG den Vertragsparteien vor Ort die Möglichkeit, krankenhausindividuelle Zuschläge zu vereinbaren, soweit weder durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene noch das Bundesministerium für
Gesundheit bundesweite Regelungen vorliegen. Die Schiedsstellenfähigkeit ist auch hier
gegeben.
32
s. hierzu auch Trefz: Sicherstellungszuschläge nicht nur für „Inselkrankenhäuser“, in: f&w 5/2012,
S. 558ff.
33
vgl. auch Rau: Offensive Kompromisssuche zum 2. FPÄndG, in: das Krankenhaus 11/2004,
S. 863ff.
86
DKG
03.01.2014
Hinsichtlich der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz
2 Nr. 4 KHEntgG konnte bislang keine Einigung über eine Vereinbarung auf Bundesebene
erzielt werden.
Aus Sicht des BMG ist eine Ersatzvornahme bei den Zuschlägen für Zentren und Schwerpunkte verzichtbar, da der mit dem 2. FPÄndG eingeführte § 5 Abs. 3 KHEntgG vorsieht,
dass die Vertragsparteien vor Ort die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte selbständig
vereinbaren, soweit die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene keine entsprechenden
Regelungen vereinbaren und auch das BMG keine Ersatzvornahme hierzu trifft.
In den einzelnen Bundesländern wird die Gewährung des Zuschlags unterschiedlich gehandhabt.
3.4.8 Telematikzuschlag
Nach § 291a Abs. 7, 7a SGB V werden die bei den Krankenhäusern entstehenden erforderlichen erstmaligen Ausstattungskosten sowie die im laufenden Betrieb der Telematikinfrastruktur entstehenden Kosten durch einen Zuschlag finanziert (Telematikzuschlag). Der Zuschlag wird gem. § 291a Abs. 7a Satz 2 SGB V in der Rechnung des Krankenhauses jeweils
gesondert ausgewiesen und geht nicht in den Gesamtbetrag nach § 6 BPflV oder das Erlösbudget nach § 4 KHEntgG sowie nicht in die entsprechenden Erlösausgleiche ein.
Die Ausstattung der Leistungserbringer mit gesundheitskartenfähiger Infrastruktur (Kartenlesegeräten und angepassten KIS-Systemen) müsste im Jahr 2011 weitgehend erfolgt sein,
um die neue Karte auslesen zu können. Daher wurde empfohlen, den Telematikzuschlag –
soweit nicht bereits geschehen – spätestens im Vereinbarungszeitraum 2011 – zu vereinbaren. Soweit bisher dennoch noch keine Vereinbarung erfolgte, ist eine Nachholung in späteren Vereinbarungszeiträumen grundsätzlich möglich.
Der Telematikzuschlag ist weiterhin auch dann zu vereinbaren, wenn neue Kartenlesegeräte,
z. B. bei der Eröffnung von Krankenhäusern oder bei Neugründung von Fachabteilungen
oder Institutsambulanzen, zu beschaffen sind. Eine Vereinbarung ist nicht auf den Einführungszeitpunkt der elektronischen Gesundheitskarte beschränkt.
Nähere Einzelheiten können den zwischen der DKG und den Kostenträgern getroffenen Finanzierungsvereinbarungen entnommen werden, die Bestandteil der auf der Homepage der
DKG zu findenden „Übersicht Gesundheitskarte“ sind.
3.4.9 Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung
Für den Bereich der Notfallversorgung konnten sich die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene bisher nicht auf eine Vereinbarung nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
über die Höhe eines Zu- oder Abschlags verständigen. In der Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß § 17b Absatz 1 Satz 4 KHG aus dem Jahr 2000 haben
sich die Vertragsparteien zumindest auf eine Umsetzung in Form eines Abschlags vom Basisfallwert geeinigt.
Solange eine Vereinbarung über die Abschlagshöhe nicht vorliegt oder ein Zu- oder Abschlag durch Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 KHG nicht festgelegt wurde, ist für die
nicht an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser ein Betrag in Höhe von 50 € je
vollstationärem Fall abzuziehen (vgl. § 4 Abs. 6 KHEntgG).
Der Abschlag ist gesondert in der Rechnung des Krankenhauses zu berücksichtigen.
Die Anwendung des Abschlags wird in den einzelnen Bundesländern – auch in Abhängigkeit
von krankenhausplanerischen Vorgaben – unterschiedlich gehandhabt.
87
DKG
4
03.01.2014
Verhandlungsunterlagen
4.1
Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB)
Die wesentliche Verhandlungsunterlage im DRG-Vergütungssystem bildet die AEB. Auf die
einzelnen Abschnitte zur Leistungsmengenplanung (E-Abschnitte) wird unter Kap. 2 eingegangen. Hinweise zum relevanten Abschnitt für die Budgetermittlung (Abschnitt B2) finden
sich unter Kap. 3.2.
4.2
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
Grundsätzlich ist die LKA nur noch für Krankenhäuser oder Fachabteilungen vorzulegen, die
unter den Anwendungsbereich der BPflV fallen. Dies sind die in § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 KHG genannten Einrichtungen der Psychiatrie, für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie. Eine Ausnahme ergibt sich aus § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG.
Danach gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden, grundsätzlich auch die Vorschriften zu den vorzulegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 BPflV in
der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung (LKA). Daher ist die Vorlage einer vollständigen LKA für die Erlössumme rein formal verpflichtend.
Allerdings wird die Vorlage einer vollständigen LKA bei den genannten Einrichtungen
Schwierigkeiten bereiten, da die Vorgaben der BPflV an vielen Stellen nicht auf die Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte übertragbar sind. In der Praxis hat sich gezeigt, dass
auch die Krankenkassen in aller Regel nicht auf die (vollständige) Vorlage der LKA bestanden haben, da diese in weiten Teilen nicht sinnvoll ausgefüllt werden kann.
Vor diesem Hintergrund hat auch der Gesetzgeber mit dem KHRG eine Einschränkung vorgenommen, wonach die LKA nur noch vorzulegen ist, wie die anderen Vertragsparteien
(Krankenkassen) nicht darauf verzichten.
4.3
Zusätzliche Unterlagen
Gemäß § 11 Abs. 4 Satz 3 KHEntgG hat das Krankenhaus auf gemeinsames Verlangen der
Vertragsparteien auf örtlicher Ebene zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu
erteilen, soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines
Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist.
Danach haben alle anderen Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG gemeinsam die zusätzlichen Unterlagen oder Auskünfte zu verlangen. Es reicht nicht aus, wenn eine einzelne
Krankenkasse weitere Unterlagen anfordert. Um den Aufwand zu begrenzen, dürfen die zusätzlichen Unterlagen nur angefordert werden, soweit dies im Einzelfall, d. h. auf Grund einer
besonderen Situation bei einem bestimmten Krankenhaus, erforderlich ist. Diese Vorgabe
darf grundsätzlich nicht dadurch umgangen werden, indem mehrere Krankenhäuser aufgefordert werden, bestimmte Unterlagen vorzulegen, z. B. mit dem Ziel der Gewinnung von
Informationen für Planungszwecke oder Krankenhausvergleiche.34
Darüber hinaus müssen die Unterlagen zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses
im Rahmen seines Versorgungsauftrages erforderlich sein. Dabei kann es sich nach Tuschen/Trefz nur um für das Verhandlungsergebnis relevante Fragen handeln, die durch die
vorgelegten Verhandlungsunterlagen nicht ausreichend dargestellt sind.
34
vgl. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 332
88
DKG
03.01.2014
Nach § 11 Abs. 4 Satz 4 KHEntgG muss darüber hinaus der mit der Vorlage zu erwartende
Nutzen den verursachten Aufwand deutlich übersteigen. Dabei liegt nach Tuschen/Trefz die
Darlegungs- und Beweislast bei den Krankenkassen. Entsprechendes gilt für die Erteilung
von (schriftlichen oder mündlichen) Auskünften. In allen Fällen bedarf das Verlangen von
Seiten der Kostenträger einer stichhaltigen Begründung, d. h. der auslösende Grund muss
darin liegen, dass über die bereits gesetzlich vorgesehenen vorzulegenden Unterlagen hinaus Informationen erforderlich sind, um eine sachgerechte Vereinbarung zu ermöglichen.
Danach dürfte die Forderung der Krankenkassen nach der Vorlage zusätzlicher Unterlagen
nur in wenigen Fällen gerechtfertigt sein. Eine Bewertung ist nur dann möglich, wenn die
Krankenkassen nachvollziehbar begründen können, wofür diese Daten notwendig sind. Zur
Unterstützung der Verhandlungen mit den Kostenträgern kann es jedoch im Interesse des
Krankenhauses sein, aus eigener Initiative zusätzliche Unterlagen zur Untermauerung der
eigenen Forderung vorzulegen.
Nachfolgende Unterlagen sind über die AEB hinaus zusätzlich auf Grund gesetzlicher Vorgaben oder darauf zurückzuführender Vereinbarungen im Vereinbarungszeitraum 2014 vorzulegen (sofern relevant):
•
•
•
•
•
•
Eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung für das abgelaufene Jahr über die
Einnahmen aus dem Ausgleichsfonds (wenn vorhanden) und den in Rechnung gestellten
Zuschlägen, über Erlösabweichungen zum vereinbarten Ausbildungsbudget und über die
zweckgebundene Verwendung der Mittel (§ 17a Abs. 7 Satz 2 KHG)
Eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse aus DRGFallpauschalen und bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten (§ 4 Abs. 3 Satz 7
KHEntgG)
Nachweis über die korrekte Überweisung der Erlöse aus dem DRG-Systemzuschlag an
das InEK (§ 17b Abs. 5 KHG i. V. m. § 2 Abs. 5 der Vereinbarung zur Umsetzung des
DRG-Systemzuschlags)
Nachweis über die korrekte Überweisung der Erlöse aus dem Systemzuschlag für den
Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (§ 91 Abs. 2 i. V. m. § 139c Abs. 1 SGB V)
Nachweis über die korrekte Abführung des Zuschlagsanteils Land einschließlich Konformitätserklärung (Soll-Fallzahl) sowie Bescheinigung über die im abgelaufenen Kalenderjahr vollständig dokumentierten Datensätze (Ist-Fallzahl) im Rahmen der externen Qualitätssicherung (§ 23 der Richtlinie des G-BA gemäß § 137 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 135a
SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene
Krankenhäuser)
Checklisten zur Abfragung von Qualitätsanforderungen aufgrund von Richtlinien des GBA (z. B. in der Früh- und Reifgeborenenversorgung)
Darüber hinaus sind ggf. auf Grund von länderspezifischen/regionalen Absprachen oder
Vereinbarungen und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses weitere ergänzende Unterlagen vorzulegen.
Werden krankenhausindividuelle Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1
KHEntgG vereinbart, sind für diese Entgelte Kalkulationsunterlagen vorzulegen (vgl. § 6 Abs.
3 Satz 3 KHEntgG).
89
DKG
5
5.1
03.01.2014
Weitere Zu- und Abschläge
Übersicht
Neben den Zu- oder Abschlägen, die im Rahmen der Budgetverhandlung von Bedeutung
sein können, gibt es weitere Zuschläge, die aufgrund von gesetzlichen Bestimmungen abrechnungsrelevant sind. Diese können der nachfolgenden Tabelle entnommen werden:
Zuschlag
Höhe
DRG-Systemzuschlag (§ 17b Abs. 5 KHG)
1,05 €
Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss
und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (§ 139c SGB V)
1,27 €
ggf. Investitionskostenzuschlag gem. Art. 14 GSG
5,62 € je Belegungs- oder
Berechnungstag
Qualitätssicherungszuschlag (§ 17b Abs. 1 Satz 5 KHG)
0,60 € (Anteil Krankenhaus)
bis zur Ersatzvornahme
durch das BMG + Anteil Land
Zuschlag für Begleitpersonen (§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG)
45 € je Kalendertag
Versorgungszuschlag (§ 8 Abs. 10 KHEntgG)
0,8 % der effektiven Bewertungsrelation (2014)
5.2
DRG-Systemzuschlag
Auch im Jahr 2013 wird vom Krankenhaus für jeden abzurechnenden voll- und teilstationären Krankenhausfall ein Zuschlag zur Finanzierung der Entwicklung, Einführung und laufenden Pflege des DRG-Vergütungssystems gemäß § 17b Abs. 5 KHG in Rechnung gestellt.
Der Gesetzgeber hat darüber hinaus weitere Tatbestände vorgegeben, die über den DRGSystemzuschlag zu finanzieren sind. Dazu gehören die Entwicklung und Kalkulation bundeseinheitlicher Investitionsbewertungsrelationen nach § 10 Abs. 2 KHG, die Einführung und
Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach § 17d KHG sowie pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme
von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation.
Der DRG-Systemzuschlag wurde für das Jahr 2014 in Höhe von 1,05 Euro (Vj. 1,10 Euro)
pro Fall festgelegt.
Die Krankenhäuser überweisen jeweils bis zum 1. Juli eines Jahres die Zuschlagssumme an
das InEK. Dies gilt für alle Krankenhäuser, die unter den Anwendungsbereich des KHG fallen, also auch für Einrichtungen der Psychiatrie oder Psychosomatik. Die Vorgaben zur Fallzählung ergeben sich für das Jahr 2014 für die somatischen Krankenhäuser aus § 8 FPV
2014. Dabei gilt weiterhin der Grundsatz, dass jede abgerechnete vollstationäre DRGFallpauschale als ein Fall zählt.
Weitere Einzelheiten zum DRG-Systemzuschlag werden durch die Vertragsparteien auf
Bundesebene in einer gesonderten Vereinbarung nach § 17b Abs. 5 KHG zur Umsetzung
des DRG-Systemzuschlags geregelt. Der DRG-Systemzuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Entgelte/Pflegesätze durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, ist nicht Bestandteil des Erlösbudgets, der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG und des Gesamtbetrags und geht nicht in die entsprechenden Erlösausgleiche ein.
90
DKG
5.3
03.01.2014
Zuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Die Finanzierung der Kosten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit erfolgt gemäß § 91 Abs. 2 bzw. § 139c Abs. 1 SGB V
jeweils zur Hälfte durch die Erhebung eines Zuschlags für jeden abzurechnenden Krankenhausfall und durch die zusätzliche Anhebung der Vergütungen für die ambulante vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung um einen entsprechenden Vomhundertsatz.
Die Ausgestaltung des Einzuges erfolgt in Analogie zu der Vereinbarung nach § 17b Abs. 5
KHG zur Umsetzung des DRG-Systemzuschlags. Dies soll zur Vereinheitlichung sowie Vermeidung unnötiger zusätzlicher Bürokratie beitragen. Für die Erhebung im stationären Bereich werden der Zuschlag zur Finanzierung des G-BA sowie des Institutes in einem gemeinsamen Zuschlag zusammengefasst.
Die Höhe des pro Fall zu entrichtenden sogenannten Systemzuschlags beträgt für das Jahr
2014 1,27 € (Vj. 1,13 €).
Im Gegensatz zum DRG-Systemzuschlag wird das Nähere zum Verfahren nicht durch eine
Vereinbarung der Selbstverwaltung auf Bundesebene, sondern direkt von dem Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Nähere Einzelheiten zur Erhebung und Überweisung des
Zuschlags gibt der Gemeinsame Bundesausschuss bekannt.35
5.4
Investitionskostenzuschlag nach Art. 14 GSG
Nach Artikel 14 Abs. 1 GSG beteiligen sich in den Ländern Brandenburg, MecklenburgVorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen sowie in dem Teil des Landes Berlin,
in dem das Grundgesetz vor der Wiedervereinigung Deutschlands nicht galt, die Benutzer
des Krankenhauses oder ihre Kostenträger an den Investitionen nach § 9 Abs. 1 und 2 KHG
bis zum Jahr 2014 durch einen Investitionszuschlag in Höhe von 5,62 € für jeden Berechnungstag eines tagesgleichen Pflegesatzes, bei Fallpauschalen für die entsprechenden Belegungstage.
Ziel ist eine zügige und nachhaltige Verbesserung des Niveaus der stationären Versorgung
der Bevölkerung in diesem Gebiet und eine Anpassung an das Niveau im übrigen Bundesgebiet.
In § 8 Abs. 3 KHEntgG wird vorgegeben, dass der Zuschlag für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts mit Ausnahme des Entlassungstags (Belegungstage) zu berechnen ist. Bei
teilstationärer Behandlung wird der Zuschlag auch für den Entlassungstag berechnet. Auch
wenn im KHEntgG nur auf Belegungstage abgestellt wird, ist der Investitionskostenzuschlag
auch dann abzurechnen, wenn tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG berechnet
werden.
5.5
Externe vergleichende Qualitätssicherung
Nach § 17b Abs. 1 Satz 5 KHG sind für die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen
zur Qualitätssicherung auf der Grundlage des § 137 SGB V (Richtlinien und Beschlüsse zur
Qualitätssicherung) Zuschläge zu vereinbaren.
Die Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL), zuletzt geändert am 20.06.2013, Inkrafttreten am 01.01.2014, sieht vor, dass die auf der Bundesebene beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 137 Abs. 1 SGB V über
35
s. auch unter www.g-ba.de
91
DKG
03.01.2014
einen Zuschlag auf die Vergütung für jeden abgerechneten vollstationären Krankenhausfall
finanziert werden.
Die Richtlinie gibt in § 21 die Einzelheiten zu den Qualitätssicherungszuschlägen vor.
Der Qualitätssicherungszuschlag setzt sich aus zwei Komponenten zusammen, für die
jeweils gesonderte Beträge vereinbart werden:
a) Zuschlagsanteil Krankenhaus (für die interne Dokumentation im Krankenhaus)
b) Zuschlagsanteil Land (für die Aufwendungen auf Landesebene)
Der Zuschlagsanteil Krankenhaus lag im Jahr 2013 bei 0,60 € pro Fall.
Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherungen konnten sich im Spitzengespräch am 29.11.2013 nicht über
die Höhe des Zuschlagsanteils Krankenhaus für das Jahr 2014 einigen und haben das
Scheitern der Verhandlungen erklärt.
Gemäß § 9 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17 b Abs. 7 KHG kann nunmehr das BMG an Stelle der
Vertragsparteien im Wege der Ersatzvornahme tätig werden. Bis zu einer möglichen Ersatzvornahme durch das BMG gemäß §17b Abs. 7 KHG soll der Zuschlagsanteil Krankenhaus in
der bisherigen Höhe von 0,60 € je abgerechnetem vollstationärem Krankenhausfall weitergelten.
5.6
Zuschlag für Begleitpersonen
Die im Jahr 2005 in Kraft getretene „Vereinbarung von Zuschlägen für die Aufnahme von
Begleitpersonen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG“ gilt bis heute unverändert fort.
Danach können für die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Aufenthalts (Berechnungstage) 45 Euro für Unterkunft und Verpflegung abgerechnet werden.
Mit einer Ergänzung in der FPV 2012 wurde zudem klargestellt, dass ab Erreichen der abgerundeten mittleren Verweildauer der vollstationären DRG-Fallpauschale für die Mutter der
Zuschlag für Begleitpersonen abzurechnen ist, wenn die Mutter aufgrund des krankheitsbedingt behandlungsbedürftigen Neugeborenen im Krankenhaus verbleibt. Die Regelung gilt in
der FPV 2014 unverändert fort (vgl. § 1 Abs. 5 Satz 9 FPV 2014).
Mit einer Ergänzungsvereinbarung zur „Vereinbarung von Zuschlägen für die Aufnahme von
Begleitpersonen nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG“ wurde klargestellt, dass der Zuschlag für
Begleitpersonen in Höhe von 45,00 Euro je Berechnungstag auch für die Mitaufnahme einer
selbst beschäftigten Pflegekraft im Sinne des § 11 Abs. 3 SGB V abgerechnet werden kann.
Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können bei vollstationären Behandlungen nicht abgerechnet werden. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt, der diese in den Krankenunterlagen dokumentiert.
Der Zuschlag für Begleitpersonen ist nicht Bestandteil des Erlösbudgets und unterliegt keinem Erlösausgleich.
5.7
Versorgungszuschlag
Mit dem zum 1. August 2013 in Kraft getretenen „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ wurde ein Versorgungszuschlag zur
92
DKG
03.01.2014
Abmilderung der sogenannten doppelten Degression bei Leistungssteigerungen eingeführt
(neuer § 8 Abs. 10 KHEntgG).
Danach ist für Patientinnen und Patienten, die zur voll- oder teilstationären Behandlung in
das Krankenhaus aufgenommen werden und für die bewertete DRG-Fallpauschalen nach
Anlage 1 FPV 2014 abgerechnet werden, für alle Aufnahmen vom 1. Januar 2014 bis zum
31. Dezember 2014 ein Versorgungszuschlag in Höhe von 0,8 % der effektiven Bewertungsrelationen (DRG-Fallpauschale einschließlich der Zuschläge bei Überschreitung der oberen
Grenzverweildauer, der Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer sowie
der Verlegungsabschläge) vorzunehmen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Der
Versorgungszuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.
Hinsichtlich der Abrechnung sind die Vorgaben aus der Vereinbarung nach § 301 SGB V zu
beachten.
6
6.1
Erlösausgleiche
Ausgleich nach § 15 KHEntgG (Preis- oder Liquiditätsausgleich)
6.1.1 Weitererhebung bisheriger Entgelte
Grundsätzlich werden die für das Kalenderjahr vereinbarten Fallpauschalen, Zusatzentgelte
und krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums erhoben (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Im Falle eines
unterjährigen Abschlusses – in der Praxis der Regelfall – gelten für die einzelnen Entgelte
gesonderte Regelungen, auf die nachfolgend eingegangen wird.
1. DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2014 (vgl. § 15 Abs. 1 KHEntgG)
Die für das Jahr 2014 maßgeblichen DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2014 werden
für alle Patienten abgerechnet, die ab dem 1. Januar 2014 in das Krankenhaus aufgenommen werden. Maßgeblich für die Abrechnung ist immer der für das jeweilige Kalenderjahr
geltende DRG-Katalog (vgl. § 10 Abs. 1 FPV 2014). Die Fallpauschalen werden grundsätzlich mit dem Landesbasisfallwert für das Kalenderjahr bewertet. Wird der Landesbasisfallwert
erst nach dem 1. Januar genehmigt, ist er ab dem ersten Tag des Monats anzuwenden, der
auf die Genehmigung folgt. Bis dahin sind die Fallpauschalen mit dem bisher geltenden Landesbasisfallwert zu bewerten und in der sich ergebenden Entgelthöhe abzurechnen.
Für die Mehr- und Mindererlöse in Folge der Weitererhebung des bisherigen Landesbasisfallwerts erfolgt gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG grundsätzlich ein Ausgleich im restlichen Vereinbarungszeitraum über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (s. dazu nachfolgendes
Kap. 6.1.2)
2. Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 FPV 2014 (vgl. § 15 Abs. 1 KHEntgG)
Die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2014 können bereits ab dem 1.
Januar 2014 mit der im Katalog vorgegebenen Entgelthöhe abgerechnet werden (vgl. § 5
Abs. 1 FPV 2014). Damit entfällt für diese Zusatzentgelte auch ein Mehr- oder Mindererlösausgleich infolge der Weitererhebung bisheriger Entgelte.
93
DKG
03.01.2014
3. Krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte (vgl. § 15 Abs. 2
KHEntgG)
Wird die Budgetvereinbarung für das Jahr 2014 erst im Laufe des Jahres 2014 genehmigt,
sind die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte ab dem ersten Tag des Monats
zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer Zeitpunkt bestimmt ist. Bis zu diesem Zeitpunkt sind grundsätzlich die bisher geltenden Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben.
Die Ergänzung um den Zusatz „der Höhe nach“ erfolgte mit dem KHRG mit Blick auf die sich
herausgebildeten Vorgaben nach den Abrechnungsbestimmungen. Danach werden sowohl
die nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergüteten voll- und teilstationären Leistungen
nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2014 als auch die krankenhausindividuellen Zusatzentgelte nach den Anlagen 4 bzw. 6 FPV 2014 für alle ab dem 1. Januar 2014 aufgenommenen
Patienten abgerechnet. Es werden also nicht die Entgelte aus den Katalogen 2013 weiter
abgerechnet. Vielmehr werden wie bei den bewerteten Fallpauschalen und Zusatzentgelten
bereits die neuen Entgelte abgerechnet, jedoch können diese bis zum Wirksamwerden der
neuen Budgetvereinbarung noch nicht mit dem dort vereinbarten Betrag bewertet werden.
Soweit dies möglich ist, sind daher die bisher vereinbarten Entgelthöhen des Jahres 2013
maßgeblich für die Entgeltabrechnung. Dazu wurden die Entgelte in den Katalogen mit entsprechenden Fußnoten gekennzeichnet. In den Anlagen 3a und 3b FPV 2014 erfolgt dies
über die Fußnote 1 und in den Anlagen 4 bzw. 6 FPV 2014 über die Fußnote 4.
Für die in den Anlagen 3a und 3b FPV 2014 mit der Fußnote 1 versehenen Entgelte sind bis
zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung die bisher krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben. Nicht mit der Fußnote 1 versehen sind
nur die DRG A04A und A15A (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion) und die
Z04Z Lungenspende (Lebendspende). Für die DRGs A04A und A15A gilt die Besonderheit,
dass bis zum Abschluss der Vereinbarung die bisher geltende Entgelthöhe abzurechnen ist,
da diese 2013 noch bewertet waren (vgl. Fußnoten 2 und 3 zu Anlage 3a). Für die neu aufgenommene Z04Z ist gemäß Fußnote 4 bis zum Wirksamwerden der Budgetvereinbarung
2014 die nach § 6 Abs. 2 KHEntgG bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelthöhe
abzurechnen.
Wenn im Jahr 2013 kein krankenhausindividuelles Entgelt für eine vollstationäre Leistung
vereinbart wurde und deshalb keine Weitererhebung erfolgen kann, sind gemäß § 7 Abs. 4
FPV 2014 für jeden Belegungstag 600 Euro abzurechnen. Bei fehlender Vereinbarung von
teilstationären Leistungen nach Anlage 3b (DRG L90A, A90A, A90B) wären für jeden Belegungstag zunächst 300 Euro abzurechnen.
In der Anlage 4 bzw. 6 FPV 2014 sind alle Zusatzentgelte mit der Fußnote 4 gekennzeichnet.
Für diese Entgelte sind bis zur Neuvereinbarung zunächst die bisher geltenden Beträge weiter zu erheben. Können für die Zusatzentgelte aus Anlage 4 bzw. 6 FPV 2014 noch keine
Entgelte abgerechnet werden, weil diese bisher nicht vereinbart waren, sind für jedes Zusatzentgelt 600 € abzurechnen (§ 5 Abs. 2 FPV 2014).
Im Jahr 2013 vereinbarte Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
können grundsätzlich auch im Jahr 2014 zunächst weiter abgerechnet werden, solange keine neue Entgeltvereinbarung getroffen worden ist. Allerdings setzt die Weitergeltung der
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 KHEntgG
nach Auffassung des BMG voraus, dass für das Jahr 2014 ein entsprechendes Entgelt vereinbart werden darf. Ausgeschlossen ist danach eine Weitergeltung der bisherigen NUBEntgelte des Jahres 2013, sofern die Leistung im Jahr 2014 in das DRG-System integriert
und über Fallpauschalen oder Zusatzentgelte abgerechnet wird oder die Leistung nach Ent-
94
DKG
03.01.2014
scheidung der Selbstverwaltungspartner bzw. des InEK für das Jahr 2014 nicht mehr als
NUB-Leistung zugelassen ist (Status 2).
Von den im Jahr 2013 mit Status 1 versehenen neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist im Jahr 2014 das ZE2014-100 Gabe von Ofatumumab, parenteral als krankenhausindividuelles Zusatzentgelt abgebildet. Hier ist hinsichtlich der Abrechnung die Fußnote
4 zu Anlage 4 bzw. 6 FPV 2014 zu beachten, wonach der bisher vereinbarte Entgeltbetrag
zunächst weiter zu erheben ist.
Zu den weiter zu erhebenden Entgelten im Sinne des § 15 Abs. 2 KHEntgG gehören grundsätzlich alle krankenhausindividuell zu verhandelnden Entgelte. Das Gesetz nimmt keine
Einschränkung auf die krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 KHEntgG vor. Eine Weitererhebung ist jedoch nicht angezeigt, wenn die vereinbarte Entgelthöhe mit dem jeweiligen
Vereinbarungszeitraum in Verbindung steht (z. B. Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche,
Mehrleistungsabschlag).
Für die Mehr- und Mindererlöse in Folge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte erfolgt
auch bei den krankenhausindividuellen Entgelten grundsätzlich ein Ausgleich im restlichen
Vereinbarungszeitraum über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4
KHEntgG. Darauf wird nachfolgend näher eingegangen.
6.1.2 Verrechnung des Ausgleichsbetrags infolge der Weitererhebung der
bisherigen Entgelte
Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung des Landesbasisfallwerts und bisheriger Entgelte werden gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG grundsätzlich im restlichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen. Im Unterschied zu der bis zum Jahr 2008 geltenden Systematik
hat dieser Ausgleich keinen Einfluss mehr auf die Höhe der einzelnen Entgelte im DRGVergütungssystem, die fortan grundsätzlich in der vereinbarten Höhe in Rechnung gestellt
werden. Die Ausgleichsbeträge schlagen sich nicht mehr in Form eines veränderten Basisfallwertes („Zahlbasisfallwert“) oder veränderten Zahlbeträgen für die krankenhausindividuellen Entgelte nieder. Stattdessen wird der Ausgleichsbetrag über den Zu- oder Abschlag für
Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG verrechnet (vgl. § 15 Abs. 3 KHEntgG). Im Falle
eines rechtzeitigen Vorliegens des vereinbarten Landesbasisfallwerts 2014 reduziert sich die
Relevanz dieser Regelung auf die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte und
die Überlieger am Jahresbeginn, weil dann die DRG-Fallpauschalen bereits mit Beginn des
Jahres in der vereinbarten Höhe abgerechnet werden können.
Problematik bei erstmalig vereinbarten NUB-Entgelten
Zum Zahlbetragsausgleich für erstmalig vereinbarte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 KHEntgG gibt es zwei gegenteilige Schiedsstellenentscheidungen. Während die Schiedsstelle Sachsen einen Zahlbetragsausgleich bestreitet, wird
dieser durch die Schiedsstelle Hamburg ausdrücklich bestätigt. Problematisch am Wortlaut
des § 15 Abs. 3 KHEntgG ist insbesondere, dass auf Mehr- oder Mindererlöse infolge der
Weitererhebung bisheriger Entgelte abgestellt wird. Bei erstmaliger Vereinbarung von neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden konnten diese zuvor noch nicht abgerechnet
werden.
Im Einklang mit der Auffassung der DKG führt die Schiedsstelle Hamburg hierzu aus:
„Ob die Ausgleichsfähigkeit auch auf NUB-Entgelte zu erstrecken ist, die im Vereinbarungszeitraum erstmals vereinbart werden, lässt sich aus § 15 Abs. 3 KHEntgG nicht ersehen;
allerdings steht die Vorschrift dem auch nicht entgegen. Diese Regelungslücke hatte die
Schiedsstelle zu schließen, damit die Vertragsparteien ihre Verhandlungen daran ausrichten.
95
DKG
03.01.2014
Sie hat sich entschieden, auch für die erstmals in dem Vereinbarungszeitraum beantragten
Entgelte eine Ausgleichsmöglichkeit vorzusehen.
Die maßgeblichen Gründe dafür sind:
Durch die Ausgleichsregelung soll die Klinik so gestellt werden, als hätte es eine prospektive
und frühzeitige Vereinbarung oder Festsetzung gegeben (Dietz-Bofinger, § 15 KHEntgG,
Anm. II.1.). Die Klinik soll keinen Nachteil aus einer verspäteten Vereinbarung oder Festsetzung erfahren, wenn die Abrechnungen der vereinbarten oder festgesetzten Entgelte gerechtfertigt sind, weil sie mit entsprechenden Leistungen des Krankenhauses begründet
werden können. Quantitativ geht es um die nachträgliche Vergütung bei wenigen neuen Methoden in einem eng begrenzten Zeitraum bis zur Vereinbarung oder Festsetzung. Dieser
Zeitraum soll nach dem Willen des Gesetzgebers durch frühzeitige Vereinbarungen nach § 6
Abs. 2 KHEntgG möglichst kurz gehalten werden. Soweit dies nicht gelingt, soll die Klinik die
Möglichkeit erhalten, auf neuen Methoden basierende Leistungen jedenfalls soweit in den
Erlösausgleich einzubeziehen, wie die Vertragsparteien dazu später Vereinbarungen treffen
oder die Schiedsstelle entsprechende Entgelte festsetzt. Hier gilt für die Weitergeltung bisher
vereinbarter NUB-Entgelte nichts anderes als für im Vereinbarungszeitraum neu vereinbarte
Entgelte. Insofern rechtfertigt sich die Erstreckung der Regelung des § 15 Abs. 3 Satz 1 auch
auf diese neu vereinbarten Entgelte.
Hinzu kommen folgende Erwägungen:
Zum einen besteht die Gefahr einer möglichen Finanzierungslücke in besonders schwierigen
Behandlungsfällen. Die Beteiligten berichten, dass die nötigen Informationen des InEK nach
§ 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG trotz der Anmeldefrist zum 31. Oktober des Vorjahres nicht
rechtzeitig zum 1. Januar vorliegen. Wenn aber vor einer Veröffentlichung der InEKStatuseinteilung (siehe NUB-Vereinbarung) von den Vertragsparteien die Voraussetzungen
nach § 6 Abs. 2 Satz 1 („.mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Satz 1 Nr. 1
und 2 noch nicht sachgerecht vergütet werden können…“) gar nicht flächendeckend geklärt
werden kann, besteht die Gefahr, dass Kliniken wegen der Unsicherheiten bei der Vergütung
die Anwendung neuer vereinbarungsfähiger Methoden aus finanziellen Erwägungen zurückhalten oder aufschieben. Dies wäre mit § 2 SGB V, wonach die Sozialleistungsträger den
Versicherten auch den medizinischen Fortschritt zugänglich zu machen haben, nicht vereinbar.
Sodann besteht nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts („Nikolausbeschluss“ vom 06.12.05, 1 BvR 347/98) eine Verpflichtung der Sozialleistungsträger, den Versicherten in außergewöhnlichen Fällen und lebensbedrohlichen Situationen auch außergewöhnliche Therapien bereitzustellen. Die Erörterung in der mündlichen Verhandlung der
Schiedsstelle zeigte allerdings, dass es offenbar zwischen den Kassen erhebliche Unterschiede gibt, wie mit entsprechenden Einzelanfragen von Kliniken leistungsrechtlich umgegangen wird. Ein koordiniertes Verfahren mit kurzen Reaktionszeiten gibt es offenbar noch
nicht. Umso mehr liegt es nahe, die Kliniken durch Finanzierungsregeln darin zu stützen, in
Grenzfällen dem Auftrag des Bundesverfassungsgerichts zu entsprechen.
Schließlich könnten fehlende Ausgleichsregeln auch negative Auswirkungen auf das Vereinbarungsgeschehen entfalten, weil eine Seite möglicherweise ökonomische Anreize entdeckt,
die Verhandlungen hinauszuzögern, um die Vereinbarung möglichst spät im Jahr abzuschließen. Eine fehlende Ausgleichsmöglichkeit könnte somit dem Ziel des Gesetzgebers im
KHRG zuwiderlaufen, bei den NUB-Entgelten nunmehr Vorkehrungen gerade für eine frühzeitige Vereinbarung zu schaffen. Danach erscheint die Anwendung des § 15 Abs. 3
KHEntgG auf alle NUB-Vereinbarungen am ehesten geeignet, dem Ziel des Gesetzgebers
96
DKG
03.01.2014
im KHRG zu entsprechen, eine separate und frühzeitige Vereinbarung über NUB-Entgelte zu
befördern.“36
Eine gesetzliche Klarstellung hierzu ist jedoch nicht in Sicht, da nach Auffassung des BMG
keine Notwendigkeit dafür gesehen wird. Nach Ansicht des BMG können die Vertragsparteien vor Ort gemäß § 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG eine NUB-Vereinbarung bereits ab dem 1.
Januar eines Jahres auch ohne Bewertung des InEK schließen, sofern die NUB-Anfrage
fristgerecht gestellt worden ist. Allerdings gilt dies nicht, wenn die Budgetvereinbarung vor
dem 1. Januar – also prospektiv – geschlossen wird. Im Ergebnis kann für alle fristgerecht
beantragten NUB-Leistungen eine Vereinbarung mit Wirkung zum 1. Januar 2014 abgeschlossen werden, soweit weder die Budgetvereinbarung 2014 noch das Prüfergebnis durch
das InEK vorliegen. Im Konfliktfall kann die Schiedsstelle angerufen werden.
Da zum Zeitpunkt der Vereinbarung das Prüfergebnis durch das InEK noch nicht bekannt ist,
können auch Entgelte für Leistungen vereinbart werden, die sich später beispielsweise mit
dem Status 2 (Angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung
nicht erfüllen) in der Statusliste wiederfinden. Allerdings dürfte die Abrechenbarkeit dieser
Leistungen nach Bekanntgabe der Statusliste von den Kostenträgern in Zweifel gezogen
werden.
Ermittlung der zu verrechnenden Mehr- oder Mindererlöse
Zum Zeitpunkt der Vereinbarung kann der zu verrechnende Betrag aufgrund der Weitererhebung bisheriger Entgelte oftmals nur geschätzt werden, da bis zur Genehmigung durch die
zuständige Landesbehörde und anschließendem Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung immer noch eine bestimmte Zeitspanne liegt, in der noch die Entgelte der letzten
Vereinbarung abgerechnet werden müssen. Dies gilt zumindest immer dann, wenn sich die
Höhe der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte mit der Neuvereinbarung ändert. Im Bereich der DRG-Fallpauschalen kann der ggf. zu verrechnende Betrag endgültig
bestimmt werden, wenn zum Zeitpunkt der Budgetvereinbarung die Differenz bereits ermittelbar ist. Ansonsten kann eine endgültige Bestimmung des maßgeblichen Verrechnungsbetrags erst rückwirkend erfolgen.
In diesen Fällen kann die Differenz zwischen dem bereits verrechneten Betrag und dem sich
endgültig ergebenden Verrechnungsbetrag nicht mehr im restlichen Vereinbarungszeitraum,
sondern erst im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen werden (für 2014
folglich im Vereinbarungszeitraum 2015). Auch dieser Ausgleich erfolgt über den Zu- oder
Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG.
Im Rahmen des Erlösausgleichs nach § 4 Abs. 3 KHEntgG (s. nachfolgendes Kap. 6.2) sind
dann bei nicht prospektiver Verhandlung den vereinbarten Erlösen die sogenannten fiktiven
Erlöse gegenüberzustellen. Die fiktiven Erlöse werden auf Basis der Prämisse, dass die Entgelte ganzjährig erhoben worden wären, ermittelt. Für die Ermittlung der fiktiven Ist-Erlöse
sind somit die bei der Vereinbarung zu Grunde gelegten Entgelte maßgeblich. Dies gilt sowohl für den Bereich der bewerteten DRG-Fallpauschalen (hier ist der für den Vereinbarungszeitraum ganzjährig geltende Landesbasisfallwert gemäß Abschnitt B2, lfd. Nr. 2 maßgeblich) als auch für die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach § 6 Abs. 1
KHEntgG. Der Begriff der fiktiven Erlöse ist im Gesetz selbst nicht zu finden. Daher haben
sich in den Ländern unterschiedliche Bezeichnungen, wie z. B. auch „Soll-Erlöse“ hierfür
herausgebildet.
36
Zur besseren Lesbarkeit wurden orthographische Fehler in der Schiedsstellenentscheidung innerhalb des Zitats direkt korrigiert.
97
DKG
6.2
03.01.2014
Erlösausgleich nach § 4 Abs. 3 KHEntgG (Mengen- oder Belegungsausgleich)
6.2.1 Grundsätzliches
6.2.1.1
Vorbemerkungen
Seit dem Jahr 2009 sind die Vorgaben zum Mehr- und Mindererlösausgleich infolge von Belegungsabweichungen in § 4 Abs. 3 KHEntgG zu finden.
Nach der Vorschrift findet ein sogenannter Gesamtsummenvergleich über Erlösbudget und
Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte statt.37 Im Rahmen des Gesamtsummenvergleichs erfolgt keine gesonderte Ermittlung der Erlösausgleiche für einzelne Entgeltarten, sondern positive und negative Entwicklungen werden saldiert. Hierzu wird nach § 4
Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ein Gesamtbetrag bestehend aus dem vereinbarten Erlösbudget
nach § 4 Abs. 1 KHEntgG und der nach § 6 Abs. 3 KHEntgG vereinbarten Erlössumme ermittelt. Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses
aus den Entgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG (bewertete DRGFallpauschalen und Zusatzentgelte) nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a KHEntgG (krankenhausindividuelle Entgelte und Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen) von diesem Gesamtbetrag ab, so werden die entsprechenden Mehr- oder Mindererlöse ausgeglichen. Sind
insgesamt Mindererlöse entstanden, gilt allein der Mindererlösausgleich nach Satz 3. Liegen
Mehrerlöse vor, sind die Vorgaben der Sätze 4 bis 5 zu beachten. Eine Mischung von Mehrund Mindererlösausgleichen für einzelne Erlöse findet danach nicht statt.
Infolge der differenzierten Ausgleichsregelungen stellt sich die Frage, wie vorzugehen ist,
wenn die Summe der in einzelnen Bereichen erzielten Mehrerlöse größer ist als der nach
dem Gesamtsummenvergleich entstandene saldierte Gesamt-Mehrerlös, der anteilig auszugleichen ist. Diese Situation tritt dann ein, wenn in mindestens einem Bereich Mindererlöse
entstanden sind, denen insgesamt höhere Mehrerlöse gegenüberstehen. Aus dem Gesetz
ergibt sich keine eindeutige Antwort. Daher ist es denkbar, dass abhängig von der jeweiligen
Interessenlage unterschiedliche Auffassungen vertreten werden. Das BMG hat sich diesbezüglich eindeutig positioniert, worauf im Rahmen der folgenden Beispielrechnungen (s. Kap.
6.2.4) noch eingegangen wird.
Bis zum Inkrafttreten des GKV-FinG war fraglich, ob bei betroffenen Krankenhäusern der
Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung in den Erlösausgleich einzubeziehen ist oder nicht. Der Abschlag verminderte über die Minderung des Erlösbudgets ausschließlich den Gesamtbetrag, nicht aber die einzelnen Entgelte. Bei wortgetreuer Auslegung
hätte somit im Rahmen der vereinbarten Erlöse des Krankenhauses der Abschlag berücksichtigt werden müssen, im Rahmen der Ist-Erlöse dagegen nicht. Infolge der mit dem GKVFinG vorgenommenen Herausnahme der Abschläge aus dem Erlösbudget ist klargestellt,
dass diese nicht in den Erlösausgleich einzubeziehen sind.
Krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG, für welche bis 2008 die Mehrund Mindererlösausgleiche nach § 12 Abs. 2 bzw. § 11 Abs. 8 BPflV a. F. galten, werden seit
dem Jahr 2009 in den Erlösausgleich nach § 4 Abs. 3 KHEntgG mit einbezogen. Von den
Mehr- oder Mindererlösausgleichen sind die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden weiterhin nicht betroffen, da diese weder Bestandteil des Erlösbudgets noch
der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG sind. Nicht ausgeglichen werden wie bisher die
37
Der Begriff „Gesamtsummenvergleich“ ist eine Wortschöpfung aus dem BMG, siehe dazu auch
Tuschen/Braun: Erlösausgleiche nach dem KHEntgG – aus der Sicht des Gesetzgebers, in: das Krankenhaus 10/2003, S. 774ff. sowie Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 237ff.
98
DKG
03.01.2014
Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern (vgl. § 4 Abs. 3 Satz 6 KHEntgG), die im Jahr
2014 über das ZE2014-97 in der Anlage 4 bzw. 6 FPV 2014 abgebildet werden.
Die Vorgaben des § 4 Abs. 3 KHEntgG gehen von einer prospektiven Budgetvereinbarung
aus. In diesem Fall stimmen die vereinbarten und die abgerechneten Entgelte der Höhe nach
überein. Eine nicht prospektive Verhandlung ist jedoch zum Regelfall geworden. In diesen
Fällen ist bei der Ermittlung des Erlösausgleichs auf die sogenannten fiktiven Ist-Erlöse abzustellen (s. Kap. 6.1.2), damit die vereinbarten und abgerechneten Entgelte der Höhe nach
übereinstimmen. Würden die tatsächlich erzielten Ist-Erlöse zu Grunde gelegt, käme es in
Verbindung mit dem nach § 15 Abs. 3 KHEntgG durchzuführenden Liquiditätsausgleich zu
nicht sachgerechten Berechnungsergebnissen.
6.2.1.2
Strittige Forderungen
Vor dem Hintergrund der Zunahme von Abrechnungsstreitigkeiten ist zu beachten, dass die
Ausgleichsberechnung nur vorläufig sein kann, soweit nicht eine vollständige Klärung der
strittigen Forderungen mit den Kostenträgern erfolgt bzw. die Verjährung eingetreten ist. Erst
dann kann ein endgültiger Erlösausgleich in der Vereinbarung berücksichtigt werden. Es
empfiehlt sich grundsätzlich, die Erlösausgleiche solange als vorläufig zu vereinbaren, bis
die Verjährungsfrist der Einzelforderungen (4 Jahre bei GKV-Patienten; 3 Jahre bei sogenannten Selbstzahlern) abgelaufen ist bzw. solange noch keine Klarheit über eventuell bei
Sozialgerichten anhängige Abrechnungsstreitigkeiten besteht.
Für den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung hat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 18. März 2009 (Az.: 3 C 14.08) entschieden, dass Rechnungsbeträge,
die das Krankenhaus (noch) nicht vereinnahmt hat, weil die jeweilige Krankenkasse ihre
Zahlungspflicht bestreitet, keine ausgleichspflichtigen Erlöse im Sinne des § 12 Abs. 2 Satz 1
BPflV a. F. sind. Sie erhöhen weder den Mehrerlösausgleich, den das Krankenhaus schuldet, noch vermindern sie einen Mindererlösausgleich, den das Krankenhaus beanspruchen
kann (vgl. Rz. 16). Nach Auffassung des Gerichts würde der Zweck des Mehrerlösausgleichs
verfehlt, wenn dem Krankenhaus die Abführung von Einnahmen auferlegt würde, die es gar
nicht erzielt hat (vgl. Rz. 19). Auch beim Mindererlösausgleich widerspräche es dem Zweck
der Vorschrift, wenn offene Rechnungen bereits als tatsächlich erzielte Erlöse anzusehen
seien. Wenn auch hier unterstellt werde, dass das Krankenhaus den Rechnungsbetrag auch
später nicht realisieren kann, weil die jeweilige Krankenkasse ihre Zahlungspflicht mit Erfolg
bestreitet, so bekäme es im Umfang der berechneten Leistung keinerlei Vergütung, also
auch keine Teilvergütung im Wege des Ausgleichs. Das Krankenhaus würde dadurch
schlechter gestellt, als wenn es seine Leistung überhaupt nicht erbracht hätte, denn dann
behielte es den Anspruch auf den Ausgleich (vgl. Rz. 20).
Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb diese Entscheidung nicht auf den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes übertragbar wäre. Wenn das Bundesverwaltungsgericht im Anwendungsbereich der BPflV vom Krankenhaus nicht vereinnahmte Forderungen,
die nicht auf einer abweichenden Belegung beruhen, dennoch dem Mindererlösausgleich
zuführt, dann muss diese Verfahrensweise erst recht im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes gelten. Immerhin enthält § 4 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG gerade keine Beschränkung auf Mindererlöse, die auf einer abweichenden Belegung beruhen.
6.2.1.3
Ausgleichssätze
Die nachfolgende Tabelle stellt die geltenden Ausgleichssätze über die verschiedenen Entgeltarten dar.
99
DKG
03.01.2014
Tabelle 3: Ausgleichssätze für Mehr- oder Mindererlöse
1
Gesetzliche Grundlage
Entgeltart
Grundsatz
Fallpauschalen, bundeseinheitlich
bewertete Zusatzentgelte und
krankenhausindividuelle Entgelte
Ausgleichssätze ab 2009
Mindererlöse Mehrerlöse
§ 4 Abs. 3 S. 1 bis 4
KHEntgG
Fallpauschalen (bewertet oder kh.-ind.) für
schwerverletzte, insbesondere
§ 4 Abs. 3 S. 4 KHEntgG
polytraumatisierte oder schwer
brandverletzte Patienten
Besondere
Regelungen Zusatzentgelte für Arzneimittel und
Medikalprodukte
§ 4 Abs. 3 S. 3 und 4
KHEntgG
Fallpauschalen (bewertet oder kh.-ind.) mit
§ 4 Abs. 3 S. 5 KHEntgG
hohem Sachkostenanteil oder mit einer
schwer planbaren Leistungsmenge
1
2
20%
65%
20%
25%
0%
25%
individuell
2
individuell
2
Aufgeführt sind nur Entgeltarten, die Bestandteil des Erlösbudgets oder der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG sind.
Es soll im Voraus ein abweichender Ausgleich vereinbart werden.
Die Zu- und Abschläge außerhalb der Fallpauschalen (Zuschlag nach § 4 Abs. 10 KHEntgG,
Sicherstellungszuschlag, QS-Zuschlag, DRG-Systemzuschlag, Zuschlag für Begleitpersonen, …), die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) nach § 6
Abs. 2 KHEntgG sowie die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern sind weiterhin von
den Mehr- oder Mindererlösausgleichen ausgenommen.
6.2.1.4
Vereinbarung eines abweichenden Erlösausgleichs
Bei Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen
mit einer schwer planbaren Leistungsmenge soll im Voraus ein abweichender Ausgleich gemäß § 4 Abs. 3 Satz 5 KHEntgG vereinbart werden, insbesondere bei Transplantationen
oder Langzeitbeatmung. Dies gilt gleichermaßen für den Mehr- wie für den Mindererlösausgleich. Für andere als die dort genannten Entgelte ist die Vereinbarung eines von den gesetzlichen Vorgaben abweichenden Ausgleichs nicht vorgesehen. Es handelt sich hierbei
ausdrücklich um eine „Soll-Regelung“ und nicht um eine „Kann-Regelung“. Hinsichtlich der
Verbindlichkeit von „Soll-Regelungen“ hatte der Gesetzgeber in Verbindung mit dem im Jahr
2009 geltenden Abschlag für Mehrleistungen klargestellt:
„Die Vorgabe „sollen“ ist eine grundsätzlich verbindliche Vorgabe, von der nur in begründeten Einzelfällen abgewichen werden kann.“
Die Vereinbarung abweichender Ausgleichssätze kann derzeit nur krankenhausindividuell im
Rahmen der Vereinbarung nach § 11 KHEntgG erfolgen. Hilfreich bei der Vereinbarung abweichender Ausgleichssätze könnte es sein, nicht nur auf eigene Kalkulationsdaten, sondern
zusätzlich auf Daten aus der Kalkulation für den Fallpauschalenkatalog zurückzugreifen, um
die Forderung des Krankenhauses zu untermauern. Unterstützung bietet dabei der jährlich
erscheinende Report-Browser des InEK.
6.2.1.5
Bestätigung durch den Jahresabschlussprüfer
Zur Ermittlung der Mehr- und Mindererlöse hat der Krankenhausträger gemäß
§ 4 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die
Erlöse nach § 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG (gemeint ist nach der Neufassung durch das
KHRG § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG) vorzulegen. Damit sind in der Aufstellung für
den Erlösausgleich lediglich die Erlöse aus Fallpauschalen und aus den bundeseinheitlich
bewerteten Zusatzentgelten auszuweisen. Die Einbeziehung der Erlöse aus krankenhausindividuellen Entgelten nach § 6 Abs. 1 und 2a KHEntgG ist nach wie vor nicht vorgesehen. Da
die Erlöse aus diesen Entgelten nicht berücksichtigt werden, kann das eigentliche Ziel der
100
DKG
03.01.2014
Vorschrift, die Ermittlung der Mehr- und Mindererlöse, weiterhin nicht erreicht werden. Eine
Anpassung an die seit dem Jahr 2009 geltenden Erlösausgleichsregelungen hat der Gesetzgeber an dieser Stelle versäumt.
Vom Jahresabschlussprüfer ist in jedem Fall nur die Aufstellung über die Erlöse zu bestätigen, keinesfalls dagegen die vom Krankenhaus durchgeführte Erlösausgleichsermittlung.
Auch ist es sinnvoll, die Bestätigung erst dann vorzulegen, wenn die realisierten Erlöse endgültig feststehen, also frühestens nach Ablauf der Verjährungsfrist bzw. wenn die Erlösausgleiche endgültig gestellt wurden.
6.2.1.6
Verrechnung der Ausgleichsbeträge
Ausgleichsbeträge aufgrund von Mehr- oder Mindererlösen werden seit dem Vereinbarungszeitraum 2009 über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG
ausgeglichen. Auf diesen Zu- oder Abschlag wird in Kap. 3.4.2 ausführlich eingegangen.
Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) erfolgte darüber hinaus eine Ergänzung, wonach Teilbeträge als Abschlagszahlung auf den Ausgleich zu berücksichtigen
sind, wenn bei der Budgetverhandlung der Ausgleichsbetrag noch nicht feststeht (§ 4 Abs. 3
Satz 9 KHEntgG).
6.2.2 Mindererlösausgleich
Der Mindererlösausgleich gemäß § 4 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG kommt dann zur Anwendung,
wenn die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Ist-Erlöse des Krankenhauses aus
dem Erlösbudget nach § 4 KHEntgG und der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG insgesamt unterhalb der vereinbarten Erlöse des Krankenhauses aus den darin enthaltenen Entgelten (DRG-Fallpauschalen, bewertete Zusatzentgelte, krankenhausindividuelle Entgelte
nach § 6 Abs. 1 KHEntgG, Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a
KHEntgG) liegt (Gesamtsummenvergleich). Entstehen in der Gesamtbetrachtung aller enthaltenen Erlöse dagegen Mehrerlöse, sind allein die Vorgaben zu den Mehrerlösausgleichen
zu beachten.
Mindererlöse im Anwendungsbereich des KHEntgG werden seit dem Jahr 2007 grundsätzlich lediglich zu 20 % ausgeglichen. Abweichend davon werden Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte nicht ausgeglichen.
Interpretationsspielräume bei der Ermittlung des Mindererlösausgleichs ergeben sich aufgrund der differenzierten Ausgleichssätze immer dann, wenn bezogen auf den Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme Gesamt-Mindererlöse entstanden sind, bei einzelnen
Entgeltbereichen jedoch Mehrerlöse erzielt wurden. In diesen Fällen ist der GesamtMindererlös infolge der darin verrechneten Mehrerlöse immer niedriger als die insgesamt
aufgetretenen Mindererlöse bei den einzelnen Entgeltbereichen. Der Ausgleich ist dann nach
einer bestimmten Reihenfolge durchzuführen. Bei einem Gesamt-Mindererlös ist nach Auffassung des BMG immer mit dem höchsten Ausgleichssatz zu beginnen und mit dem niedrigsten zu enden.38 Eine Mischung von Mehr- und Mindererlösausgleichen für einzelne Entgeltarten kommt nach dem Gesamtsummenvergleich nicht in Betracht (s. dazu Beispielrechnungen unter Kap. 6.2.4).
38
s. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, a. a. O., S. 241
101
DKG
03.01.2014
6.2.3 Mehrerlösausgleich
Der Gesamtsummenvergleich wird auch beim Mehrerlösausgleich unter Einbeziehung der
krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vorgenommen. Der Mehrerlösausgleich ist vom Krankenhaus somit grundsätzlich dann durchzuführen, wenn die Summe
der auf das Kalenderjahr entfallenden Ist-Erlöse des Krankenhauses aus dem Erlösbudget
nach § 4 KHEntgG und der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG insgesamt oberhalb der
vereinbarten Erlöse des Krankenhauses aus den darin enthaltenen Entgelten (DRGFallpauschalen, bewertete Zusatzentgelte, krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1
KHEntgG, Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2a KHEntgG) liegt. Die
Ermittlung des Mehrerlösausgleichs wird durch die Vorgaben des § 4 Abs. 3 Sätze 4 bis 6
KHEntgG näher bestimmt.
Eine Differenzierung der Mehrerlöse nach Mehrerlösen infolge veränderter Kodierung von
Diagnosen und Prozeduren und sonstigen Mehrerlösen wird seit dem Jahr 2009 nicht mehr
vorgenommen. Mit dem KHRG wurde diese äußerst konfliktgeladene Regelung aufgehoben,
da keine nennenswerten Kodiereffekte mehr zu erwarten sind.
Mehrerlöse sind somit nach § 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG unabhängig von der Entgeltform
grundsätzlich zu 65 % auszugleichen. Allerdings gelten die bereits seit der Konvergenzphase
bestehenden besonderen Ausgleichsregelungen unverändert fort. Danach werden Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für
schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte (vor allem DRGs aus der MDC 21A) oder
schwer brandverletzte Patienten (vor allem DRGs aus der MDC 22) nur zu 25 % ausgeglichen. Mit dem Wort „insbesondere“ wird deutlich, dass die im Gesetz genannten Leistungsbereiche nur beispielhaft zu verstehen sind. Ausgleiche für Fallpauschalen mit sehr hohem
Sachkostenanteil oder schwer planbarer Leistungsmenge sind nach § 4 Abs. 3 Satz 5
KHEntgG weiterhin individuell vereinbar.
Nach dem Wortlaut des Gesetzes gelten die besonderen Ausgleichsregelungen nur für Fallpauschalen. Krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG können jedoch sowohl fall- als auch tagesbezogen vereinbart werden. Um sicher gehen zu können, dass
Mehrerlöse bei DRGs, für die die abweichenden Ausgleichsregelungen in Frage kommen,
auch danach ausgeglichen werden, sollten diese Leistungen als Fallpauschalen vereinbart
werden. Dies gilt beispielsweise für die DRGs Y01Z Operative Eingriffe bei schweren Verbrennungen oder Beatmung > 95 Stunden bei Verbrennungen oder intensivmedizinische
Komplexbehandlung > 1176 / 1104 Aufwandspunkte bei Verbrennungen und Y61Z Schwere
Verbrennungen aus Anlage 3a FPV 2014.
6.2.4 Beispielrechnungen
Mit dem 2. FPÄndG wurden differenzierte Ausgleichsregelungen ab dem Jahr 2005 eingeführt, die bis heute weiter Bestand haben. Mit der Neufassung der Erlösausgleichsregelungen im Zuge des KHRG ist lediglich der bisherige Ausgleich für Mehrerlöse infolge veränderter Kodierung auf Krankenhausebene komplett entfallen. Daher stellt sich im Falle eines Gesamt-Mehrerlöses weiterhin die Frage, in welcher Reihenfolge die diversen Prozentsätze für
die verschiedenen Ausgleichstatbestände anzuwenden sind, wenn die Summe der vorhandenen Mehrerlöse einen höheren Wert aufweist, als der über den Gesamtsummenvergleich
ermittelte saldierte Gesamt-Mehrerlös. Dies ist immer dann der Fall, wenn in mindestens
einem Bereich Mindererlöse entstanden sind.
Vertreter des BMG hatten zu dieser Fragestellung bereits eine Orientierungshilfe mit Hinweisen zu den ab dem Jahr 2005 geltenden Erlösausgleichen veröffentlicht.39 An der damals
vertretenen Rechtsauffassung zur Reihenfolge der Ausgleichssätze hält das BMG auch nach
39
vgl. Tuschen/Braun/Rau: Erlösausgleiche im Krankenhausbereich: Eine Orientierungshilfe, a. a. O.
102
DKG
03.01.2014
Ablauf der Konvergenzphase weiterhin fest. Dabei ist allerdings zu erwähnen, dass in den
Betrachtungen bis zum Jahr 2008 noch der Mehrerlösausgleich infolge veränderter Kodierung eine Rolle spielte, der mit dem KHRG entfallen ist. Tuschen/Trefz äußern sich dazu in
ihrem Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz wie folgt:
„Im Rahmen des vorgeschriebenen Gesamtsummenvergleichs werden Mehr- und Mindererlöse saldiert und damit die Summe, auf die sich die Ausgleichssätze beziehen, vermindert.
Eine Anwendung der in den Sätzen 3 bis 6 vorgegebenen differenzierten Ausgleichssätze
auf diese verminderte Summe (Saldo) ist gesetzeskonform nur durchführbar, wenn die Ausgleiche in einer bestimmten Reihenfolge abgearbeitet werden. Bei Mehrerlösen wollte der
Gesetzgeber sicherstellen, dass bei Entgelten mit hohen Sachkosten und/oder Vorhaltekosten diese zusätzlichen Kosten auch finanziert werden; deshalb wurden für diese Entgelte
niedrigere Ausgleichssätze vorgegeben (Sätze 4 und 5), bei Mehrerlösen somit niedrigere
Rückzahlungen des Krankenhauses. Im Rahmen der Ausgleichsberechnungen kann dieses
Finanzierungsziel nur sichergestellt werden, wenn diese für das Krankenhaus günstigeren
Ausgleiche vor den mit 65 % auszugleichenden „sonstigen Mehrerlösen“ durchgeführt werden.“40
Nach Wegfall des Mehrerlösausgleichs infolge veränderter Kodierung ist folglich unmittelbar
mit den niedrigsten Ausgleichssätzen zu beginnen.
Dies soll anhand des nachfolgenden Beispiels, in dem von einem Gesamt-Mehrerlös ausgegangen wird, verdeutlicht werden. Gegeben sei folgende Ausgangssituation:
Bestandteile des Erlösbudgets und der Erlössumme
Vereinbarung 2013
(fiktives) Ist 2013
Differenz
FP für schwerverletzte Patienten
500.000 €
620.000 €
120.000 €
ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte
500.000 €
410.000 €
-90.000 €
FP für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit
einem hohen Sachkostenanteil
100.000 €
110.000 €
10.000 €
FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne besonderen
Ausgleich
48.000.000 €
48.100.000 €
100.000 €
Erlösbudget und Erlössumme gesamt
49.100.000 €
49.240.000 €
140.000 €
Bezogen auf den Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme erzielt das Krankenhaus
Mehrerlöse in Höhe von 140.000 €. Nach den Vorgaben des BMG zum Gesamtsummenvergleich sind damit allein die Vorgaben zu den Mehrerlösausgleichen nach den Sätzen 4 bis 5
KHEntgG maßgeblich. Ein separater Mindererlösausgleich für die Zusatzentgelte für Arzneimittel und Medikalprodukte findet nicht statt.
Folgt man nun den Intentionen des Gesetzgebers, ist – wie oben ausgeführt – mit dem niedrigsten Ausgleichssatz zu beginnen. In dem hier gewählten Beispiel wäre mit dem Mehrerlösausgleich für Fallpauschalen schwerverletzter Patienten und den Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte zu beginnen, für welche nach § 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG ein
Ausgleichssatz von 25 % gesetzlich vorgegeben ist. Von dem Mehrerlös in Höhe von
120.000 € sind somit -30.000 € auszugleichen. Da es bei den Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte zu einem Mindererlös (-90.000 €) kam, findet hier keine Berücksichtigung bei der Berechnung des Gesamtmehrerlösausgleichs statt. Anschließend würde in
dem dargestellten Beispiel der krankenhausindividuell verhandelte Ausgleichssatz von 35%
für Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil oder schwer planbare Leistungen zum
40
s. Tuschen/Trefz, Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 238
103
DKG
03.01.2014
Tragen kommen, wo ein Mehrerlös in Höhe von 10.000 € gegeben ist. Ein Ausgleich der
sonstigen Mehrerlöse in Höhe von 65 % findet nur noch für einen Betrag von 10.000 € statt,
da der saldierte Gesamt-Mehrerlös damit bereits erreicht wird. Die Ausgleichsberechnung
wird an folgender Abbildung noch einmal verdeutlicht:
Erlösausgleich bei Gesamt-Mehrerlös
Ausgleichssatz
Mehrerlös
Mehrerlösausgleich
Mehrerlös (FP für schwerverletzte Patienten)
25 % (gesetzlich)
120.000 €
-30.000 €
Mehrerlös (ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte)
25 % (gesetzlich)
0€
0€
Mehrerlös (FP für schwer planbare Leistungen oder
Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil)
35 % (individuell)
10.000 €
-3.500 €
Sonstige Meherlöse (FP, ZE und tagesbezogene Entgelte
ohne besonderen Ausgleich)
65 % (gesetzlich)
10.000 €
-6.500 €
140.000 €
-40.000 €
Gesamt
Insgesamt ergibt sich in dem dargestellten Beispiel somit ein Ausgleichsbetrag in Höhe von 40.000 €.
Ähnlich ist im Falle eines Gesamt-Mindererlöses vorzugehen, was mit dem nachfolgenden
Beispiel veranschaulicht werden soll. Gegeben sei folgende Ausgangssituation:
Bestandteile des Erlösbudgets und der Erlössumme
Vereinbarung 2013
FP für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit
einem hohen SK-Anteil
(fiktives) Ist 2013
Differenz
100.000 €
120.000 €
20.000 €
48.000.000 €
47.910.000 €
-90.000 €
ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte
500.000 €
490.000 €
-10.000 €
Erlösbudget und Erlössumme gesamt
48.600.000 €
48.520.000 €
-80.000 €
FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne besonderen
Ausgleich
Im Falle eines Gesamt-Mindererlöses werden die hier im Beispiel entstandenen Mehrerlöse
bei Fallpauschalen für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil bei der Ausgleichsberechnung nicht berücksichtigt. Die Berechnung ist allein auf
Grundlage der entstandenen Mindererlöse durchzuführen. Insgesamt sind im vorliegenden
Beispiel Mindererlöse bei den Fallpauschalen, Zusatzentgelten und tagesbezogenen Entgelten ohne besonderen Ausgleich (-90.000 €) und bei den Zusatzentgelten für Arzneimittel und
Medikalprodukte (-10.000 €) entstanden. Der mit den Mehrerlösausgleichsbeträgen in anderen Bereichen verrechnete saldierte Gesamt-Mindererlös beträgt -80.000 €.
Der Mindererlösausgleich ist wie in der Konvergenzphase beginnend mit dem höchsten Prozentsatz durchzuführen. Diese Vorgehensweise wurde durch Tuschen/Trefz bestätigt. Dort
heißt es:
„Bei einem Gesamt-Mindererlös ist immer mit dem höchsten Ausgleichssatz zu beginnen
und mit dem niedrigsten Ausgleichssatz zu enden.“41
Da die Summe der Mindererlöse für Entgelte ohne besondere Ausgleiche den Gesamtmindererlös von -80.000 € bereits übersteigt, werden lediglich diese -80.000 € für den Erlösausgleich herangezogen. Die Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikal41
s. Tuschen/Trefz, Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 241
104
DKG
03.01.2014
produkte finden somit in diesem Beispiel keine Berücksichtigung (s. auch nachfolgende
Übersicht).
Erlösausgleich bei Gesamt-Mindererlös
Ausgleichssatz
Mindererlösausgleich
Mindererlös
Mindererlös (FP für schwer planbare Leistungen oder
Leistungen mit einem hohen SK-Anteil)
65 % (individuell)
0€
0€
Mindererlös (FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne
besonderen Ausgleich)
20 % (gesetzlich)
-80.000 €
16.000 €
Mindererlös (ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte)
0 % (gesetzlich)
0€
0€
-80.000 €
16.000 €
Gesamt
Bei einem Ausgleichssatz von 20 % ergibt sich somit ein Ausgleichsbetrag in Höhe von
16.000 €.
6.3
Sonstige Ausgleiche
6.3.1 Ausgleichsansprüche aus Zu- oder Abschlägen des Vereinbarungszeitraums 2013
In Kap. 3.4 wurden verschiedene verhandlungsrelevante Zu- und Abschläge dargestellt. Ein
sogenannter Spitzausgleich, mit dem die Abweichungen zwischen der Summe der für das
Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zu- oder Abschlagsbeträge und dem vereinbarten
zu verrechnenden Betrag ausgeglichen werden, ist gesetzlich nur bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG und dem Zuschlag für das HygieneFörderprogramm nach § 4 Abs. 11 KHEntgG vorgegeben.
Auch bei einer fehlenden gesetzlichen Vorgabe kann ein solcher Spitzausgleich jedoch sinnvoll sein, um die Planungssicherheit zu erhöhen. Letztlich soll eine Ausgleichsvereinbarung
dazu beitragen, dass der für einen bestimmten Tatbestand vereinbarte Betrag in der vereinbarten Höhe dem Krankenhaus zufließt. Gleichwohl kann ein solcher Ausgleich aus finanzieller Sicht sowohl zum Vorteil als auch zum Nachteil für das Krankenhaus sein, je nachdem ob
die vereinbarte Leistungsmenge über- oder unterschritten wird.
Für den Fall, dass ein solcher Spitzausgleich vereinbart wurde, bietet es sich an, die Ausgleichsbeträge über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum zu verrechnen.
6.3.2 Ausgleiche bei retrospektiver Budgetvereinbarung
Der Gesetzgeber gibt sowohl mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 17 Abs. 1 Satz 2
KHG) als auch mit dem Krankenhausentgeltgesetz (§ 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG) eine prospektive Verhandlungsführung vor. Die Realität in der Praxis ist bekanntermaßen eine andere.
Angesichts der abweichenden Verhandlungspraxis hat der Gesetzgeber bereits Regelungen
für den Fall einer nicht prospektiven Vereinbarung in § 15 KHEntgG vorgegeben (s. Kap.
6.1). Hier wird jedoch davon ausgegangen, dass die Verhandlung für den Vereinbarungszeitraum noch im laufenden Jahr abgeschlossen wird, also die Vereinbarung für das Jahr 2013
noch im Jahr 2013 wirksam wird. Es ist jedoch absehbar, dass auch für den Vereinbarungszeitraum 2013 eine Reihe von Vereinbarungen erst mit Wirkung zum 1. Januar 2014 oder
später genehmigt wird. Für diese Konstellation einer retrospektiven Budgetvereinbarung gibt
der Gesetzgeber keine Regelungen mehr vor.
105
DKG
03.01.2014
Dennoch müssen für die Vertragsparteien vor Ort Lösungen gefunden werden, um die für
das Jahr 2013 zu verhandelnden Tatbestände auch abrechnungstechnisch im Folgejahr umsetzen zu können. Hier ist in erster Linie an die einzelnen Zu- und Abschlagstatbestände zu
denken, die bei einer retrospektiven Budgetvereinbarung nicht mehr im Jahr 2013 berücksichtigt werden können. Eine Erhebung kann daher erst im Laufe des Jahres 2014 abhängig
vom Abschluss der Budgetvereinbarung erfolgen.
Dabei könnte es sich anbieten, die verschiedenen Verrechnungsbeträge aus den einzelnen
Zu- und Abschlagstatbeständen mit Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2013 in den
Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche einfließen zu lassen. Für die Ermittlung des Zuschlagsprozentsatzes würde dabei der insgesamt zu verrechnende Betrag ins Verhältnis
zum vereinbarten Gesamtbetrag 2013 gemäß § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG gesetzt.
Beispiel:
Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme 2013:
Zu verrechnender Betrag aus 2013:
Zuschlagsprozentsatz:
10 Mio. Euro
100.000 Euro
1%
Bei Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2013 zum 1. Januar 2014 würde ein Zuschlag
in Höhe von 1 % auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte (§
7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG) sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz
1 und Abs. 2a KHEntgG erhoben. Bei späterer Vereinbarung ist ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren.
Nach Ablauf des Kalenderjahres ist auch hier ein Spitzausgleich durchzuführen, mit dem die
Mehr- oder Mindererlöse zwischen der tatsächlich abgerechneten Zuschlagssumme und
dem zu verrechnenden Betrag ausgeglichen werden. Wird die Budgetvereinbarung für das
Jahr 2014 noch im Jahr 2014 abgeschlossen, ist selbstverständlich ein einziger Spitzausgleich zusammen mit dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche für das Jahr 2014 möglich.
Alternativ zu der sofortigen Erhebung des Zu- oder Abschlags für Erlösausgleiche mit Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2013 ist auch eine vollständige Einbeziehung der Verrechnungsbeträge aus dem Jahr 2013 in den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche 2014
denkbar. Dieser steht allerdings auch erst mit dem Abschluss der Budgetvereinbarung 2014
fest. Eine solche Vorgehensweise bietet sich daher insbesondere in den Fällen an, in denen
der Verrechnungsbetrag relativ gering ist oder ein Abschluss der Budgetvereinbarung 2014
bereits absehbar ist.
Im Rahmen dieser Hinweise kann nicht auf jede denkbare Konstellation auf Ortsebene eingegangen werden. Grundsätzlich sollte für jeden Einzelfall eine sachgerechte Lösung der
Verrechnungsproblematik angestrebt werden, ggf. auch durch Einbeziehung der zuständigen
Landeskrankenhausgesellschaft bzw. des zuständigen Krankenhauszweckverbandes.
106
Veränderungen der Ist-Daten durch den Wechsel des DRG-Systems
107
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3)
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4)
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Mittelwerte der Bewertungsrelationen je Fall
Jahresfälle
Insgesamt
(Spalte 5 :
(Spalte 7 :
Spalte 1)
Spalte 4)
8
9
*) Markierte Felder sind nicht auszufüllen.
1) Es sind alle Fälle des Jahres zu gruppieren. Auszuweisen ist das Gruppierungsergebnis in Verbindung mit dem jeweiligen Fallpauschalen-Katalog (z.B. Bewertungsrelationen, GrenzverweildauerVergütung). Abrechnungsbestimmungen, die sich nicht direkt aus dem DRG-Katalog ergeben (z.B. Vorgaben zur Fallzusammenführung), werden nicht beachtet. In Folge von Änderungen des
Fallpauschalen-Katalogs werden dem Bereich nach § 6 Abs. 1 KHEntgG ggf. andere Fälle zugewiesen. Entsprechend sind diese Fälle für den Vereinbarungszeitraum entweder aus dem Erlösbudget
nach § 4 KHEntgG herauszunehmen oder wieder einzugliedern. In der Aufstellung nach Zeile 1 ist auch die Fallzusammenführung enthalten!
2) Die Änderung der Fallzahl und der Bewertungsrelationen kann für EDV-technisch ermittelbare Konstellationen mit Hilfe entsprechender Simulationsprogramme ermittelt werden, andere
Fallzusammenführungen (z.B. wegen Komplikation) sind zu schätzen.
3) Der Fallpauschalen-Katalog für den Vereinbarungszeitraum basiert auf den ICD-/OPS-Schlüsseln und Kodierrichtlinien des Vereinbarungszeitraums. Diese können Änderungen enthalten, die in den IstDaten für das laufende Kalenderjahr nicht enthalten sind und deshalb nicht automatisch übergeleitet werden können. Fälle, die von diesen Änderungen betroffen sind, müssen entweder umkodiert oder
die Auswirkungen müssen sachgerecht geschätzt werden.
4) Für die Überlieger wird der Katalogeffekt nicht gesondert berechnet, sondern der für die Jahresfälle berechnete Wert übernommen. Abweichende Vereinbarungen sind möglich.
5) Die Vereinbarung für den laufenden Zeitraum kann hilfsweise mit dem Verhältnis aus Zeile 7 übergeleitet werden auf den neuen DRG-Katalog für den Vereinbarungszeitraum. Von dieser
verhältnisbezogenen Umrechnung kann abgewichen werden; zur Begründung sind dann DRG-bezogene und krankenhausindividuell erstellte Überleitungen heranzuziehen.
6) Zeile 9 weist in der Regel das übergeleitete Verhandlungsergebnis der letzten Vereinbarung aus. In Zeile 10 legt das Krankenhaus für die Entgeltverhandlungen seine prospektive Vorausschätzung für
den Vereinbarungszeitraum dar.
Forderung für den Vereinbarungszeitraum
10 (laut E1; gruppiert mit dem DRG-Katalog für den
Vereinbarungszeitraum)
5)
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4)
0
nachrichtlich: Überlieger Insgesamt
§ 6 (1)
(Spalte 1 +
KHEntgG
Spalte 3)
2
3
4
Überleitung der Vereinbarung für den abgelaufenen Zeitraum auf den Vereinbarungszeitraum
Geschätzte Veränderung in Folge des Katalog-Wechsels, der
8 Änderungen der ICD/OPS sowie der Kodierrichtlinien und einer
Änderung der Abrechnungsbestimmungen (Zeile 1 x Zeile 7)
Auf den Vereinbarungszeitraum übergeleitetes Ver9
handlungsergebnis des laufenden Jahres (Zeile 1 + Zeile 8)
4
Auswirkungen von Änderungen des DRG-Katalogs lt.
Gruppierungsergebnis (Zeile 3 - Zeile 2)
Änderung in Folge geänderter Abrechnungsbestimmungen zur
5
Fallzusammenführung
Änderungen in Folge der ICD- und OPS-Klassifikationen sowie der
6
Kodierrichtlinien
7 Verhältnis der Summe aus den Zeilen 4 bis 6 zu Zeile 2 in %
1
Jahresfälle
Summe der
effektiven Bewertungrelationen
Jahresfälle Überlieger Insgesamt
(Spalte 5 +
Spalte 6)
5
6
7
Anlage 1:
Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr
(laut E1, nach dem DRG-Katalog für das laufende Jahr)
Ist-Daten für das laufende Kalenderjahr, gruppiert mit dem DRG2
Katalog für das laufende Jahr (ggf. Hochrechnung)
Ist-Daten für das laufende Kalenderjahr, gruppiert mit dem DRG3
Katalog für den Vereinbarungszeitraum (ggf. Hochrechnung)
Berechnungsschritte
Fälle
Zusammenstellung von Verhandlungsdaten (insbes. aus E1) und Überleitung auf den Vereinbarungszeitraum *)
(überarbeitete Version vom 1. Februar 2005)
DKG
03.01.2014
Übersichtsblatt E4 zur Überleitung der Verhandlungsdaten auf den
Vereinbarungszeitraum
DKG
Anlage 2:
03.01.2014
Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile für die bewerteten Zusatzentgelte ZE09 - ZE11, ZE56, ZE58, ZE86, ZE99 - ZE102,
ZE105, ZE106, ZE125, ZE126, ZE132 - ZE134 sowie ZE136 - ZE141
aus Anlage 2 FPV 2014
108
DKG
03.01.2014
Anlage 3
Berechnungsschema Hygiene‐Förderprogramm
1. Ermittlung der Förderbeträge bei Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen 2014
Zusätzlich Prozen‐
entstehende tuale Förderbetrag
Personalkosten Förderung
Fachpersonalgruppe
1.1 Hygienfachkräfte (Nr. 1a)
Krankenhaushygieniker(innen) mit abgeschlossener Weiterbildung zur 1.2 Fachärztin/zum Facharzt für Hygiene oder Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie (Nr. 1b)
Krankenhaushygieniker(innen) mit strukturierter curricularer Fortbildung 1.3 Krankenhaushygiene und mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung (Nr. 1c)
1.4 hygienebeauftragte Ärztinnen / Ärzte (Nr. 1d)
1.5
Summe:
100.000 €
90%
90.000 €
100.000 €
75%
75.000 €
100.000 €
50%
50.000 €
100.000 €
10%
10.000 €
225.000 €
2. Ermittlung der Förderbeträge für Fort‐ und Weiterbildungen 2014
Fachpersonalgruppe
2.1 Fachärztin/‐arzt für Hygiene und Umweltmedizin (Nr. 2a)
2.2 Fachärztin/‐arzt Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie (Nr. 2b)
Krankenhaushygieniker(innen) mit strukturierter curricularer Fortbildung 2.3
Krankenhaushygiene (Nr. 2c)
Ärztinnen / Ärzte und Krankenhausapotheker(innen) mit Fortbildung im 2.4
Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung (Nr. 2d)
2.5 hygienebeauftragte Ärztinnen / Ärzte (Nr. 2e)
2.6 Hygienefachkräfte (Nr. 2f)
2.7
Summe:
Pauschaler Zuschuss
30.000 €
15.000 €
Anzahl
Förderbetrag
2
2
60.000 €
30.000 €
5.000 €
2
10.000 €
5.000 €
2
10.000 €
5.000 €
10.000 €
2
2
10.000 €
20.000 €
140.000 €
3. Ermittlung des Förderbeträge für vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen 2014
Pauschaler Zuschuss
Beratungsleistungen
3.
Beratungstage durch externe Krankenhaushygieniker(innen) (Nr. 3)
400 €
Anzahl Beratungs‐ Förderbetrag
tage
10
4.000 €
4. Zusammenfassung der Finanzierungsbeträge
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Vereinbarte Förderbeträge bei Neueinstellungen / Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen gemäß Ziffer 1.5
Vereinbarte Förderbeträge für Fort‐ und Weiterbildungen gemäß Ziffer 2.7
Vereinbarte Förderbeträge für vertraglich vereinbarte Beratungsleistungen gemäß Ziffer 3
Nachträglich vereinbarte Förderbeträge für das Jahr 2013 (ggf. separater Ausweis nach Fördertatbeständen)
Ausgleich bei vorläufiger Festsetzung des Zuschlags im Jahr 2013 (soweit noch nicht ausgeglichen)
Summe der vereinbarten Beträge gemäß § 4 Abs. 11 KHEntgG
225.000 €
140.000 €
4.000 €
0 €
0 €
369.000 €
5. Ermittlung des Zuschlagsprozentsatzes (bei Umsetzung zum 1. Oktober 2014)
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
Vereinbartes Erlösbudget nach § 4 Abs. 2 KHEntgG
Vereinbarte Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG
Gesamtbetrag nach § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG
Summe der vereinbarten Beträge gemäß § 4 Abs. 11 KHEntgG (Ziff. 4.6)
Höhe des Zuschlagsprozentsatzes (ganzjährig) (Ziff. 5.6 / Ziff. 5.3)
Verbleibendes prognostiziertes Erlösvolumen für 2014 (1. Okt. ‐ 31. Dez.)
Veränderter Prozentsatz nach § 4 Abs. 11 KHEntgG ab 01.10.2014 (Ziff. 5.6 / Ziff. 5.8)
Weitergeltender Zuschlagsprozentsatz ab dem 01.01.2015
24.000.000 €
1.000.000 €
25.000.000 €
369.000 €
1,48%
6.250.000 €
5,90%
1,48%
6. Zuschlagsermittlung für die Rechnungstellung im Jahr 2013
6.1
6.2
6.3
6.4
Abrechnung der DRG H60Z Hauptabteilung (angenommener Basisfallwert: 3.200 €)
Abrechnung des Zusatzentgelts ZE01.01 Hämodialyse > 14 Jahre
Für die Ermittlung des Zuschlags maßgebliche Entgeltsumme
Zuschlagshöhe nach § 4 Abs. 11 KHEntgG (Ziffer 5.9 * Ziffer 6.3)
109
5.760,00 €
226,28 €
5.986,28 €
353,43 €
DKG
03.01.2014
Anlage 4
Krankenhaus:
Datum:
Nachweis des Krankenhauses
als Grundlage für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers
über die Stellenbesetzung mit Hygienefachkräften am 31. Dezember 2013 und
über die zweckentsprechende Verwendung der für 2013 vereinbarten Fördermittel
gemäß § 4 Abs. 11 Satz 5 i.V. m. Abs. 10 Satz 11 KHEntgG
1.
Berufsbildspezifische Stellenbesetzung mit
Hygienefachkräften am 31. Dezember 2013
1.1
Hygienefachkräfte
§ 4 Abs. 11 Nr. 1a KHEntgG
VK
1.2
Krankenhaushygieniker/-innen
§ 4 Abs. 11 Nr. 1b KHEntgG
VK
1.3
Krankenhaushygieniker/-innen
§ 4 Abs. 11 Nr. 1c KHEntgG
VK
1.4
Hygienebeauftragte Ärzte/Ärztinnen
§ 4 Abs. 11 Nr. 1d KHEntgG
VK
1.5
Stellenbesetzung insgesamt
2.
Vereinbarter Betrag nach dem Hygieneförderprogramm
für den Zeitraum 01. August bis 31. Dezember 2013
3.
Nachweis über die zweckentsprechende Verwendung des für 2013
vereinbarten Förderbetrages
3.1
Der für 2013 vereinbarte Förderbetrag wurde vollständig zweckentsprechend
verwendet
VK
Euro
Wenn
zutreffend
ankreuzen
3.2
Der für 2013 vereinbarte Förderbetrag wurde nicht vollständig
zweckentsprechend verwendet
3.21
Zweckentsprechend verwendet wurden
Euro
3.22
Daraus ergibt sich eine Rückzahlung des Förderbetrages
in Höhe von (Nr. 2 abzüglich Nr. 3.21)
Euro
Ort, Datum
Unterschrift Krankenhaus
110
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Seele and Geist
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