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Klinisches Polytrauma-Management im Schockraum - ResearchGate

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Klinisches Polytrauma-Management im Schockraum –
Was muss und kann der Unfallchirurg leisten?
Zusammenfassung
Abstract
Fu¨r den klinischen Verlauf polytraumatisierter Patienten ist eine
optimale Behandlungsstrategie nach erfolgter Stabilisierung von
entscheidender Bedeutung. Die Notwendigkeit eines verantwortlichen Arztes in der fru¨hen klinischen Diagnostik und Versorgung polytraumatisierter Patienten ist unumstritten. Beim
zeiteffizienten und zielfu¨hrenden Vorgehen ko¨nnen Ausbildungssysteme wie z. B. ATLSs von Nutzen sein. In Deutschland
wird die Aufgabe des Trauma Team Leaders in der Regel vom
Unfallchirurgen u¨bernommen. Dieser muss in der Lage sein, die
personelle Besetzung des Teams im Schockraum den individuellen Bedu¨rfnissen des Patienten anzupassen. Nach Erkennen der
wesentlichen Verletzungen muss er schnell die diagnostischen
und therapeutischen Konsequenzen ziehen, seine eigenen Fa¨higkeiten dabei realistisch einscha¨tzen und ggf. fru¨hzeitig Konsiliara¨rzte hinzuziehen. Insbesondere der Zeit kommt bei vielen
Verletzungen, wie z. B. abdominellen Blutungen und schweren
Scha¨del-Hirn-Traumata eine immense Bedeutung zu. Auch
verschiedene Behandlungskonzepte bei Polytraumatisierten
wie Early Total Care und Damage Control Orthopaedics sind
beim weiteren therapeutischen Vorgehen zu beru¨cksichtigen.
After stabilization an optimal therapeutic strategy influences
outcome in polytraumatized patients. A trauma team leader in
early clinical course is necessary to optimize diagnostics and
planning of further treatment. Special training systems like
ATLSs can help to standardize management of trauma patients.
In most German trauma centers an orthopaedic trauma surgeon
is the team leader in the emergency room during early clinical
course of patients with multiple injuries. After identification of
most threatening injuries he must decide next diagnostics steps
and planning of further treatment within a short period of time.
Especially in patients with abdominal bleeding and severe brain
injury time is the most critical factor. If he is not able to treat
these injuries alone, physicians from other specialties must be
involved. The trauma team leader must be aware of different
treatment concepts like early total care and damage control
orthopaedics.
¨ sselwo¨rter
Schlu
Schockraum Á Polytrauma Á Unfallchirurg
Key words
Emergency room Á polytrauma Á trauma surgeon
Die Herausforderungen in der Behandlung schwerverletzter Patienten im Schockraum liegen nicht nur in den einzelnen Schrit-
ten der Diagnostik und Therapie, sondern auch in deren Koordinierung. Bei der Versorgung im Schockraum erho¨hen Unent-
Institutsangaben
Division of Surgery, University of Alabama, 1670 University Boulevard Birmingham, USA
2
Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover
3
Department of Orthopaedic Surgery, Divison of Traumatology, University of Pittsburgh Medical Center,
Kaufmann Med. Building, 3471 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA, 15213, USA
1
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. H.-C. Pape Á Department of Orthopaedic Surgery Á Division Chief –Traumatology Á
Suite 911 Á Kaufmann Med. Building Á 3471 Fifth Avenue Á Pittsburgh Á PA, 15213 Á Tel.: 412/605/32 53 Á
Fax: 412/687/37 24 Á E-mail: papehc@upmc.edu
Bibliografie
Zentralbl Chir 2007; 132: 49–53 r J. A. Barth Verlag in Georg Thieme Verlag KG
DOI 10.1055/s-2006-958706
ISSN 0044-409X
¨ bersichten
Originalarbeiten und U
Clinical Management of Polytraumatized Patients in the Emegergency
Room – Duty and Assignment of the Trauma Surgeon
49
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M. Frink1
Ch. Probst2
Ch. Krettek2
H. Chr. Pape3
¨ hrung eines Trauma Team Leaders fu
¨r
Bedeutung der Einfu
die Klinik
Dort sind insbesondere der zeitgerechte Einsatz einer Vielzahl
apparativer Ressourcen sowie die Perso¨nlichkeiten der Beteiligten von Bedeutung. Die Koordinierung und Fu¨hrung obliegt im
deutschsprachigen Raum vielfach dem Unfallchirurgen [3].
Die Bedeutung des verantwortlichen Arztes, der die Fu¨hrung in
der Schockraumphase u¨bernimmt, ist unbestritten. Nach Einfu¨hrung eines Trauma Team Leaders konnten Alberts et al. die Zeiten
bis zum Beginn der Versorgung von Scha¨delverletzungen oder
Femurfrakturen signifikant senken [1]. Auch die standardisierte
ko¨rperliche Untersuchung und die Festlegung der Therapiestrategie werden durch einen verantwortlichen und fu¨hrenden Arzt
verbessert [13].
Die Optimierung der Behandlungsstrategie bei polytraumatisierten Patienten nach erfolgter Stabilisierung im Schockraum ist
von entscheidender Bedeutung fu¨r den klinischen Verlauf [30].
Wa¨hrend im Schockraum die Basisdiagnostik zum Ausschluss
vital bedrohlicher Verletzungen im Vordergrund steht, stellt
danach die computertomographische Bildgebung heutzutage
die Voraussetzung fu¨r die Festlegung der weiteren operativen
Behandlungsstrategie dar.
Im Schockraum sollte der Trauma Team Leader – gleich welchen
Fachgebietes – folgende Aufgaben erfu¨llen:
– Schnelle Diagnostik vital bedrohlicher Einzelverletzungen
– Rasches Erfassen der Gesamtverletzungsschwere und des
Verletzungsmusters
– Setzen der richtigen Priorita¨ten in der weiteren diagnostischen und therapeutischen Strategie, insbesondere der operativen Taktik
Die Problematik diagnostischer Unwa¨gbarkeiten wurde in mehreren Studien analysiert [8, 37]. Dabei untersuchten Ruchholtz
et al. in 2 prospektiv erfassten Kollektiven vor und nach Einfu¨hrung eines Polytraumaalgorithmus den Effekt auf Prozess- und
Ergebnisqualita¨t. Sowohl die Diagnostik als auch die Zeit bis zur
Durchfu¨hrung dringender therapeutischer Maßnahmen konnten
deutlich verku¨rzt werden. Dabei wurde ein positiver Einfluss auf
die Letalita¨t in allen Verletzungsschwerekategorien nachgewie¨ bernahme des ATLSs-Konzeptes in Deutschland
sen. Auch die U
tra¨gt der Forderung eines einheitlichen Schockraummanagements Rechnung [4]. ATLSs (Advanced Trauma Life Support) ist
ein Ausbildungskonzept, das ein standardisiertes, priorita¨ten’’
orientiertes Schockraummanagement‘‘ lehrt (siehe Tab. 1). Es
wurde aufgrund perso¨nlicher Erfahrungen eines Chirurgen Styner entwickelt, der 1976 nach einem Flugzeugabsturz in einem
la¨ndlichen Gebiet den Verlust eines Familienangeho¨rigen auf die
mangelhafte Erstversorgung zuru¨ckfu¨hrte. 1980 wurde diese
Ausbildung vom American College of Surgeons u¨bernommen
und bis heute in 46 La¨nder exportiert. Aus der Erstversorgung
Polytraumatisierter ist dieses systematische Konzept nicht mehr
wegzudenken. In Deutschland wurde es nach intensiver Vorarbeit im Jahr 2003 endgu¨ltig u¨bernommen [4].
In Frankreich wird das Schockraummanagement von A¨rzten
geleitet, die im Fachgebiet Emergency Medicine ausgebildet sind
[25]. In Kanada ist nach Angaben von Lavoie et al. in 11 von 30
Krankenha¨usern ein Chirurg der Trauma Team Leader, in 14
weiteren Kliniken teilt er sich die Funktion mit einem Spezialisten in Emergency Medicine. In nur 4 Krankenha¨usern hat letzterer die Funktion allein inne [17].
In den Vereinigten Staaten wird die Aufgabe des Trauma Team
Leader zumeist vom General Surgeon wahrgenommen [33].
Im Gegensatz dazu liegt die Schockraumfu¨hrung in Australien zu
85 % in der Hand von A¨rzten fu¨r Emergency Medicine und nur zu
8 % in der von Chirurgen [46].
Hartmann et al. konnten keinen Unterschied beim outcome
polytraumatisierter Patienten, die initial von einem Traumatologen oder Arzt fu¨r Emergency Medicine als Trauma Team Leader
betreut wurden, nachweisen. Insbesondere bezu¨glich des Anteils
erfolgreicher Reanimationen konnte kein Unterschied gezeigt
werden [11].
In großen Teilen Europas liegt die Schockraumleitung in der
Hand des Unfallchirurgen.
Konkret obliegen dem Trauma Team Leader folgende Aufgaben:
¨ bernahme des Patienten vom erstbehandelnden Kollegen
– U
¨ berwachung therapeutischer und diag– Durchfu¨hrung und U
nostischer Maßnahmen
– Konsultation anderer Disziplinen
– Koordinierung der einzelnen therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen u¨ber die Schockraumphase hinaus
– Festlegung der weiteren Behandlungsstrategie unter Beru¨cksichtigung der anderen Fachdisziplinen
Faktor Zeit
Tab. 1
Inhalt der Ausbildung nach ATLSs
Zeiteffektiver und zielfu
¨hrender diagnostischer Block
Feststellung und Durchfu
¨hrung der akutklinischen Erfordernisse in
Diagnose und Therapie
À Feststellung und Durchfu
¨hrung der akutklinischen Erfordernisse in
Diagnose und Therapie
À Entscheidung und Einleitung des Interhospitaltransfer
À Qualita
¨tsmanagement und Qualita
¨tsentwicklung in der akutklinischen
Traumaversorung
À
À
Die meisten Autoren zeigen das zeitgerechte Management bei
polytraumatisierten Patienten als einen der bedeutsamsten Faktoren auf. So beschreiben Clarke et al., dass bei abdominellen
Blutungen jeweils 3 Minuten Verzo¨gerung bis zur Laparotomie
eine Erho¨hung der Letalita¨t von 1 % zur Folge haben [6].
Um Verzo¨gerungen bei der initialen Diagnostik und Therapie zu
vermeiden, wird empfohlen, dass das Traumateam den Patienten
bereits im Schockraum erwartet [34]. Dabei scheint die Aktivierung des Traumateams u¨ber spezielle simultane Alarmsysteme
( Traumafunker‘‘), die bei Bedarf gleichzeitig das gesamte Team
’’
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¨ bersichten
Originalarbeiten und U
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schlossenheit, Chaos, Hektik oder vermeidbare Verzo¨gerungen
das Risiko der posttraumatischen Morbidita¨t und Mortalita¨t [41].
Personelle Voraussetzungen
Trotz der Bedeutung der Schockraumversorgung schwerverletzter Patienten gibt es in Deutschland keine konkreten Empfehlungen bezu¨glich der Zusammensetzung eines entsprechenden
Teams. Die historisch bedingt national unterschiedlichen Ausbildungssysteme erschweren die Durchfu¨hrung aussagekra¨ftiger
Studien, die zur Kla¨rung dieser Frage notwendig wa¨ren.
A¨rztliche Mitarbeiter der Radiologie geho¨ren in deutschen
Schockra¨umen nicht immer, aber oft ebenfalls zum Basisteam‘‘
’’
[16]. Bezu¨glich der Auswertung der radiologischen Diagnostik ist
die Datenlage widerspru¨chlich. Einige Studien attestieren
Nicht-Radiologen‘‘ bei der Beurteilung von Ro¨ntgen- oder CT’’
Bildern gute Ergebnisse [18,19, 43]. Andere Studien dagegen
favorisieren die Interpretation der Bildgebung ausschließlich
durch Radiologen, die Facharztstandard in der Ausbildung nachweisen ko¨nnen [7, 42].
Inwieweit die Anwesenheit eines traumatologischen Oberarztes
die initiale Behandlung in der Klinik beeinflusst, war Gegenstand
mehrerer Untersuchungen. Dabei zeigte sich, dass die 24-stu¨ndige Anwesenheit eines Oberarztes der Unfallchirurgie die Diagnostikphase beschleunigt und Zeit bis zur Erstversorgung im
Operationssaal verku¨rzt. Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf
die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung und Mortalita¨t
bei Schwerstverletzten [9, 23]. Somit erscheint die Verfu¨gbarkeit
eines traumatologischen Oberarztes innerhalb eines Zeitfensters
von 15 bis 20 m nach Datenlage ausreichend [2,12]. Durch die
Anwesenheit eines Facharztes ( senior doctors‘‘) soll hingegen
’’
die Mortalita¨t gesenkt werden [20].
Unter diesen Gesichtspunkten ist die permanente Anwesenheit
eines traumatologischen Oberarztes zwar wu¨nschenswert,
scheint jedoch bei entsprechend kurzer Rufzeit keinen entscheidenden Einfluss auf den Verlauf zu haben [2,12].
Zum Schockraumteam geho¨rt bei entsprechender Verletzung
oder deren Ausschluss der Neurochirurg. Nach aktueller Datenlage scheint die sofortige Anwesenheit nicht erforderlich zu sein,
jedoch sollte er innerhalb von 30 Minuten therapeutisch und
ggf. operativ eingreifen ko¨nnen [22]. Nach eigenen Erfahrungen
hat es jedoch in Einzelfa¨llen durchaus vital relevante Bedeutung,
wenn ein Neurochirurg wa¨hrend der Initialdiagnostik
anwesend ist.
Bei polytraumatisierten Kindern konnte die Verbesserung der
Behandlung in einem pediatric center bezu¨glich Mortalita¨t nicht
Vorgehen bei Verletzungen der Extremita¨ten
Wie auch bei anderen Verletzungen kommen der Anamnese und
der ko¨rperlichen Untersuchung große Bedeutung bei der Erkennung von La¨sionen im Bereich der Extremita¨ten zu. Bei begru¨ndetem klinischem Verdacht auf eine Fraktur ist eine
konventionell radiologische Untersuchung in 2 Ebenen indiziert.
Bei bereits pra¨klinisch festgestellten Frakturen sollte eine korrekt angelegte Immobilisation bis zur definitiven Versorgung
belassen werden [35]. Bezu¨glich der Infektionsrate bei offenen
¨ fFrakturen konnte jedoch keine erho¨hte Kontamination bei O
fnen des Verbandes im Schockraum gezeigt werden. Dafu¨r korrelierte die Keimzahl nach Debridement und Spu¨lung mit der
Infektrate [36].
Bei schweren Einzelverletzungen ist es Aufgabe des Trauma
Team Leader, die Situation hinsichtlich eines drohenden Extremita¨tenverlustes zu erkennen und entsprechende Maßnahmen
einzuleiten. Im Fall einer Gefa¨ßverletzung sollte er die operativen und logistischen Voraussetzungen realistisch einscha¨tzen
und ggf. fru¨hzeitig Konsiliara¨rzte (z. B. einen Gefa¨ßchirurgen)
hinzuziehen. Die meisten Gefa¨ßverletzungen finden sich im
Bereich der Extremita¨ten [40].
Ein manifestes Kompartmentsyndrom stellt eine absolute chirurgische Indikation dar. Ein Verlust der Extremita¨t oder
zumindest von Funktion kann nur durch eine Spaltung des
Kompartments vermieden werden.
Spezialfall abdominelle Begleitverletzung
Bei schweren Verletzungen des Abdomens ist oft die Zeit der
entscheidende eventuell lebensrettende Faktor [6].
Die Sonographie (focused assessment with sonography for trauma, FAST) kann von einem Mitglied des Trauma Teams verla¨sslich und reproduzierbar durchgefu¨hrt werden. Die Frage, ob
freie Flu¨ssigkeit im Abdomen vorhanden ist, soll sich bereits
¨ bungsuntersuchungen
nach kurzer Einfu¨hrung und wenigen U
sonographisch sicher beantworten lassen [24]. Die Empfehlungen, wer die Sonographie im Schockraum durchfu¨hren
sollte, sind dagegen uneinheitlich. McElveen et al. fordern lediglich 15 Untersuchungen am Gesunden und 50 Untersuchungen
unter Anleitung an Traumapatienten [26]. Brown et al. fordern
dagegen nicht nur den Ausschluss von freier Flu¨ssigkeit,
sondern auch die gezielte Suche nach parenchymato¨sen Verletzungen und die Untersuchung durch einen erfahrenen Untersucher, auf dessen Ausbildung aber nicht na¨her eingegangen
wird [5].
Frink M et al. Klinisches Polytrauma-Management im Schockraum ... Zentralbl Chir 2007; 132: 49–53
¨ bersichten
Originalarbeiten und U
In der Mehrzahl der an der Versorgung polytraumatisierter
Patienten teilnehmenden Kliniken in Deutschland besteht ein
Basisschockraumteam bei Einlieferung des Patienten aus Vertretern der Unfallchirurgie und Ana¨sthesie. Hinzu kommen noch
jeweils 1–2 Pflegekra¨fte dieser Abteilungen. Abha¨ngig von den
vorliegenden Verletzungen kommen Vertreter andere Fachdisziplinen hinzu.
sicher bewiesen werden [15, 28]. Auch in Nordamerika, wo lange
Jahre die Notwendigkeit spezieller pa¨diatrischer Traumazentren
gesehen wurde, werden 77 % der polytraumatisierten Kinder in
Traumazentren versorgt, die nicht auf die Behandlung von Kindern spezialisiert sind [39]. Doch sollte auch hier die Verfu¨gbarkeit eines Facharztes fu¨r Kinderchirurgie oder Pa¨diatrie gesichert
sein, um auf die speziellen Bedu¨rfnisse von Kleinkindern und
Sa¨uglingen eingehen zu ko¨nnen [44].
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alarmieren, von Vorteil zu sein, da die separate Alarmierung der
einzelnen Mitglieder unno¨tig Zeit in Anspruch nimmt [46].
Early total care vs. damage control orthopaedics
¨ bersichten
Originalarbeiten und U
Dem Trauma Team Leader kommt bereits im Schockraum die
Aufgabe zu, den Patienten hinsichtlich seiner Operabilita¨t zu
kategorisieren. Dabei sollte er das initiale Verletzungsbild (first
hit), die Belastung fu¨r den Gesamtorganismus durch die geplante
operative Intervention (second hit) und die individuelle Pra¨disposition des Patienten abscha¨tzen. Mit der Festlegung des weiteren Behandlungsmanagements kann der Verantwortliche im
Schockraum nur den zweiten Punkt beeinflussen. Dabei muss er
beachten, dass das Risiko fu¨r eine weitere Verschlechterung des
Patienten vom aktuellen Zustand des Patienten abha¨ngt [10].
Bereits publizierte Behandlungskonzepte sollen dabei helfen, fu¨r
jeden Patienten individuell das optimale Ausmaß der prima¨ren
OP-Dauer zu bestimmen [32].
Schlussfolgerung
52
Die Notwendigkeit eines Trauma Team Leader ist unumstritten.
Neben fachlichen Qualita¨ten sollte dieser natu¨rlich auch soziale
Kompetenz besitzen, die es ihm ermo¨glichen das gesamte Traumateam in der unu¨bersichtlichen Situation im Schockraum zu
steuern. Dabei muss er nicht nur mit Kollegen aus der eigenen
Abteilung zusammenarbeiten, sondern sich auch mit anderen
klinischen Disziplinen auseinandersetzen. Von seiner Fa¨higkeit,
die wesentlichen Verletzungen zu erkennen und die richtigen
diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen zu ziehen,
ha¨ngt der klinische Verlauf und der Behandlungserfolg fu¨r den
Patienten ab. Ausbildungskonzepte wie ATLSs ko¨nnen dabei
hilfreich sein.
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Aufgrund der aktuellen Studienlage ist das CT die Untersuchung
der Wahl bei Verdacht auf Abdominaltrauma. Im Vergleich zur
Sonographie und diagnostischen Peritoneallavage zeigt sich eine
deutlich ho¨here Sensitivita¨t und Spezifita¨t [14, 21, 31]. Aufgrund
der Datenlage wird beim ha¨modynamisch stabilen Patienten die
Computertomographie des Abdomens auch bei normalem Befund im FAST empfohlen [27]. Beim kreislaufinstabilen Patienten
dagegen ist die CT-Untersuchung nicht indiziert, da die Interventionsmo¨glichkeiten im Untersuchungsraum nur sehr begrenzt sind [29, 38, 45].
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