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Antrag 3-D Pflegevorsorge - Generali Versicherungen

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Seite 1 von 5
Antrag auf
Generali 3-D Pflegevorsorge
Rente Profil Plus (RIX 15)
1. Vermittler
Vermittler-Nr. bzw. VD/Bezirk
Anteil
2. Vermittler
VD/Bezirk
Anteil
Abweichender VD/Bezirk
Betreuer
Für Haustarif
Angest.-Kz.
Bei ist
Zutreffendes
anzukreuzen
Firmen-Nr.
Partnerinfofeld (PIF) / Kooperationspartner
Personal-Nr.
selbständig
Meister
Azubi
Zuname, Vorname, Anredezusätze
Öffentl. Dienst
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verpartnert
Geburtsdatum
entpartnert
Antragsteller/in Straße, Haus-Nummer
(Versicherungsnehmer/in – VN)
Postleitzahl
Wohnort
Herr
Frau
derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche
Telefon*
Fax*
E-Mail*
Zu versichernde Nur ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) nicht selbst die zu versichernde Person ist.
Person – VP
selbständig
Meister
Azubi
Öffentl. Dienst
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verpartnert
Herr
Zuname, Vorname, Anredezusätze
Geburtsdatum
Frau
entpartnert
Straße, Haus-Nummer
Postleitzahl
Wohnort
derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche
Telefon*
Generali
3-D Pflegevorsorge
Rente Profil
Plus (RIX 15)
Versicherungsbeginn
Fax*
01.
M
M
J
E-Mail*
J
Beitragszahlungsdauer in Jahren
Jahre
Ansparphase
Aufschubzeit bis zum Beginn der Flexibilitätsphase (Wunschrentenbeginn)
x Guthabenrückgewähr bei Tod
Dauer in Jahren
Anschlussphase
Die Gesamtaufschubzeit ergibt sich aus der Aufschubzeit bis zum Beginn des Wunschrentenbeginns und Dauer der Anschlussphase.
Anschlussphase
Beitragsverwendung
Dauer in Jahren
Fondsgebundene Versicherung ohne Beitragsgarantie (RIX 15O)
oder
Teilweise Beitragsgarantie mit Fondsanlage (RIX 15T)
Garantieniveau
20%
40%
60%
80%
Anlagestrategie
Dach- und
Einzelfonds
(max. 5 Fonds
individuell
kombinierbar)
Kennziffer
Überschuss-System vor Rentenbeginn: Indexbeteiligung
Anteil
Kennziffer
%
Generali Komfort Dynamik Global
01
%
%
Generali Komfort Dynamik Europa
02
%
%
Generali Komfort Wachstum
03
%
%
Generali Komfort Balance
28
%
%
125
%
%
Generali Investments SICAV-GaranT
Anteil
100
Generali VermögensStrategie Ausgewogen
126
Bei teilweiser Beitragsgarantie mit Fondsanlage
Garantierte Monatsrente zum Beginn der Anschlussphase (Wunschrentenbeginn)
€
Garantierte Monatsrente zum Ende der Anschlussphase (vertraglicher Rentenbeginn)
€
Versorgungsphase (Rentenbezug)
Die garantierten Leistungen gelten, wenn Sie die Gesamtaufschubzeit bis zum vertraglichen Rentenbeginn unverändert fortführen.
Todesfallleistung im Rentenbezug: Restguthabenrückgewähr
Überschuss-System im Rentenbezug: jährliche Rentensteigerung
%
Welcher der insgesamt fünf Generali Investments SICAV GaranT Fonds für
Ihren Vertrag gilt, richtet sich nach dem Zeitpunkt des Versicherungsbeginns
und lässt sich Ziffer 24 des Kundeninformationsblatts und dem Versicherungsschein entnehmen.
Bei Fondsgebundener Versicherung ohne Beitragsgarantie
Bei einer Fondsgebundenen Versicherung ohne Beitragsgarantie ist eine monatliche Rentenhöhe nicht garantiert.
* freiwillige1/01.2015
Angaben
8500049
Anteil
143
Generali Komfort Best Selection
Generali VermögensStrategie Defensiv
Garantiefonds
Überschuss-System vor Rentenbeginn: Fondsanlage
Alternativ:
Dynamische Bonusrente
Seite 2 von 5
PflegerentenAnspruch auf Abschluss einer Pflegerentenoption (PFO 15) versicherung über monatlich
Erklärung der
zu versichernden Person
€
maximal 2.000 € garantierte Rente
(Ausübung der Option zum Ende der Ansparphase)
Ich versichere, dass ich weder von einem Versicherungsunternehmen noch von einem Sozialversicherungsträger Leistungen wegen Berufsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung, Dienstunfähigkeit, Invalidität oder Pflegebedürftigkeit beziehe oder in den zurückliegenden 10 Jahren
bezogen oder beantragt habe.
Pflegerenten- Es ist stets Beitragsfreiheit der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Zusatzversicherung bei Pflegebedürftigkeit versichert.
Zusatzvermaximal 4.000 € garantierte Rente
€
sicherung
Bitte beantworten Sie auch die Gesundheitsfragen (Formular 85 00062).
Monatliche Pflegerente
(PRZ 15)
Kollektivrahmenvertrag
Beitrag
K
Name des
Rahmenvertragspartners
Zahlungsweise:
(ggf. Erklärung
beifügen)
monatlich
Beitrag für die Hauptversicherung
gemäß Zahlungsweise
Zu zahlender Beitrag für die
Pflegerentenoption gemäß
Zahlungsweise
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
€
Zu zahlender Beitrag für die
Pflegerenten-Zusatzversicherung
gemäß Zahlungsweise
€
€
Gesamtbeitrag gemäß
Zahlungsweise
€
Dynamik
Standard: Beitragsdynamik: 5%
Rechtsnachfolge
Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers, falls dieser keine juristische Person ist.
Sind Versicherungsnehmer (VN) und versicherte Person (VP) nicht identisch, so tritt im Todesfall des VN die VP in die Rechte und Pflichten des
VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und die VP sowie die Erben der Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft (VN-Rechtsnachfolge) zustimmen.
Bezugsrecht
Sämtliche tarifgemäßen Leistungen werden an den VN gezahlt.
Sofern VN und VP verschieden sind, gilt Folgendes: Alle tarifgemäß fälligen Leistungen werden an den VN gezahlt.
Sind VN und VP identisch: Für den Todesfall können nachfolgend eine oder mehrere bestimmte Person/en als bezugsberechtigt genannt werden
und zwar zu gleichen Teilen, sofern nicht abweichend angegeben:
Beitragsdynamik fester Anpassungssatz zwischen 3% und 10%
%
Ausschluss Beitragsdynamik
Anrede
Zuname, Vorname, Titel
Geb.-Datum
Anrede
Zuname, Vorname, Titel
Geb.-Datum
Besondere
Vereinbarungen
Mündliche Nebenabreden sind ungültig.
Zahlungsart
Lastschriftverfahren
SEPA
Lastschriftmandat
Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ 00000028636
Alternativ
Direktzahler
Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Mandat für eine einmalige Zahlung
Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN
BIC
D E
Name und Ort des Kreditinstituts
Kontoinhaber/Beitragszahler ist der Versicherungsnehmer.
Falls abweichend:
Anrede:
Herr
Frau
Firma
Herr und Frau
Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma – nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer)
Straße, Hausnummer
PLZ
Wohnort
Staatsangehörigkeit
Geb.-Datum
Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden)
Ort
Feststellung
des
wirtschaftlich
Berechtigten
Datum
Erklärung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz
Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen
Transaktionen erfolgen auf Veranlassung des Versicherungsnehmers.
Dieser wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt.
Zuname, Vorname(n) des veranlassenden Dritten
Geburtsdatum
Unterschrift/en Kontoinhaber/in
Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit
verbundenen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des
Versicherungsnehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten
beauftragt – Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten:
Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf
Veranlassung einer anderen Person erfolgt:
Staatsangehörigkeit
Meldeanschrift (Straße, Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort)
Beziehung zum Versicherungsnehmer
Wenn der Versicherungsnehmer kein eigenes oder ein untergeordnetes wirtschaftliches Interesse an dem Versicherungsvertrag hat, muss der
abweichend wirtschaftlich Berechtigte angegeben werden. Unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse ist dieser immer – bei einem abweichenden
Beitragszahler (Ausnahme: Beitrag wird vom Konto einer nahestehenden Person wie Ehegatten, Eltern- oder Großelternteil gezahlt), bei Vorliegen
einer Abtretung oder wenn der Versicherungsnehmer nicht der Erlebensfall-Bezugsberechtigte ist – einzutragen.
Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte die Erklärung zum Geldwäschegesetz (GwG) juristische Person oder Personengesellschaft mit der
Druckstücknummer 8500081 beifügen!
8500049 1/01.2015
Seite 3 von 5
Identifizierung
gemäß Geldwäschegesetz
(GwG)
Bitte immer
ausfüllen!
Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen
US-Steuerpflicht
Sind Sie oder weitere Vertragsbeteiligte US-Bürger, haben einen Wohnsitz in den USA oder halten sich dort ständig auf, sind Besitzer einer
ja
nein
Greencard oder sind aus sonstigen Gründen in den USA steuerpflichtig?
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist
beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren
Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung
und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufes. Der
Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, 20097 Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der
Widerruf an die Fax-Nr.: 040.28 65 33 69 bzw. an die E-Mail Adresse service@generali.de zu richten.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages,
der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf
ein Jahr entfallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der
Überschussanteile nach § 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame
Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr
Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Ende der Widerrufsbelehrung.
Hinweis auf
Werbewiderspruchsrecht
Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der
nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, 81737 München, E-Mail service@generali.de.
Personalausweis
Reisepass
Ausweis-Nr.
Geburtsort
Ausstellende Behörde/Ort
Geburtsland
gültig bis
Staatsangehörigkeit
Information zur Information zur Verwendung Ihrer Daten
Verwendung
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses,
Ihrer Daten
insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die
Generali Versicherungen den sog. „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“
beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen,
finden Sie unter „Hinweise zum Schutz Ihrer Daten“.
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Der Text der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt.
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten
für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Generali Lebensversicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen
Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre
Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere
Stellen, z.B. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.
Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder
Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss
des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten
– durch die Generali Lebensversicherung AG selbst (unter 1.),
– im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
– bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG (unter 3.) und
– wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen
und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
1.
Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert
und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2.
Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten
verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen
müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen, Verordnungen,
Gutachten) oder Mitteilungen z.B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für
uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen
weitergegeben werden müssen.
Sie können diese Erklärung bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie
sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
Möglichkeit I:
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist –
meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktikern, Pflegepersonen sowie Bediensteten von Krankenhäusern,
sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt
und für die Zwecke verwendet.
Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum
von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die Generali Lebensversicherung AG übermittelt werden.
Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die Generali
Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen
Personen von ihrer Schweigepflicht.
Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben
werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.
Möglichkeit II:
Ich wünsche, dass mich die Generali Lebensversicherung AG in jedem Einzellfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
– in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen
oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die
Generali Lebensversicherung AG einwillige
– oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.
Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann.
Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren
nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Generali Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der
Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die
Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.
8500049 1/01.2015
Seite 4 von 5
Fortsetzung
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes
Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige
oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und
Schweigepflichtentbindung.
Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
Möglichkeit I:
Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten
Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. – Möglichkeit I).
Möglichkeit II:
Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden
müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder – wenn diese
abweichend bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über.
3.
Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützen Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG
Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten.
Wir benötigen Ihrer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203
StGB geschützte Daten übermittlet werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen
der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die
Ergebnisse an die Generali Lebensversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203
StGB geschützte Daten entbinde ich die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.
3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen
es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer
anderen Gesellschaft der Generali Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben,
verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine
aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.generali.de Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice,
Adenauerring 7, 81737 München, Telefon: 089.51 21-0 angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die
in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt
und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Generali
Lebensversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die
Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht.
3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In
einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die
Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder
Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch oder es sich um ein
schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei
der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig
eingeschätzt haben.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese
überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen
können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von dem Rückversicherer nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.
Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet
werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und
weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS)
Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die
informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, www.informa-irfp.de) betreibt.
Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken können wir an das HIS melden. Wir und andere Versicherungen
fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine
Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies
gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht.
Ich entbinde die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder
Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden..
Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit
in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziff. 2.1).
3.5. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu
kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag
Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf.
unter welchen Voraussetzungen (z.B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Antrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob
Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen
über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie
betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit
hingewiesen.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützte Daten in den oben
genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben,
gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
8500049 1/01.2015
Seite 5 von 5
Fortsetzung
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
4.
Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass wir zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem
melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Wir speichern Ihre Daten auch,
um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns und im Hinweis- und Informationssystem bis zum
Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von
drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.
Unterschriften
Identitätsfeststellung
Ort, Datum
Unterschrift des/der Antragstellers/in
Unterschrift der zu vers. Person (VP)
Unterschrift des/der Vermittlers/in
Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu
haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/ Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Es sind keine risikoerhöhenden Umstände bekannt (andernfalls gesonderten Bericht beifügen).
Ort, Datum
Vermittlername in Druckbuchstaben
Unterschrift des/der Vermittlers/in
EmpfangsIch bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Kundeninformation, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die Hinweise
bestätigung des zum Schutz Ihrer Daten, die Mitteilung über die Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht, eine Zweitschrift des Antrages inklusive der
Antragstellers Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, der Information zur Verwendung Ihrer Daten sowie der beantworteten Gesundheitsfragen
mit der Antragsmappe bzw. CD/DVD,
Versionsnummer
erhalten habe.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Antragstellers/in (VN)
Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung
Liste der Dienstleister
Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt)
arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den
folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen:
Unternehmen
Übertragene Aufgaben
Generali Deutschland Informatik Services GmbH
– IT-Dienstleistungen wie z.B. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel,
Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Konzerndatenschutz
Europ Assistance Versicherungs-AG
Europ Assistance Services GmbH
– Telefonischer Kundenservice
– Assistance-Leistungen
Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH
(gilt nur für Generali Versicherung AG)
– Leistungsbearbeitung im Schadenfall
Generali Deutschland Services GmbH
– Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand
– Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost
Generali Deutschland Holding AG
– Konzernrevision
Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und
weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen:
Stellen
Tätigkeiten
Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer
Gutachter und Sachverständige
Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und
Pflegeleistungen, Krankenhäuser
Assistance-Leistung
Beratungsunternehmen
Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinischen
Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen
Ärzten/Krankenhäusern
Rechtsanwälte
Allgemeine Dienstleistung
IT-Berater
IT-Dienstleistung
Letter-Shops
Serienbrief-Erstellung
Wirtschaftsauskunfteien
Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung
Detekteien
Inkasso-Unternehmen
Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen
Forderungseinzug
Generali Lebensversicherung AG · Adenauerring 7, 81737 München
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister
Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender),
Onno Denekas, Bernd Felske, Dr. Monika Sebold-Bender, Volker Seidel, Michael Stille
Sitz: München · Amtsgericht München HRB 177657
8500049 1/01.2015
Ein Unternehmen der Generali Gruppe
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