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(Vereinslogo mit Adresse und Bankverbindung) - Sportschule VIA

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Geschäftsstelle VIA NOVA:
Teckstraße 18
Fon 0 71 54 / 18 00 11
70806 Kornwestheim
Fax 0 71 54 / 18 27 32
Aufnahmeantrag für Schüler/-innen der Sportschule
Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den Verein Sportschule VIA NOVA Kornwestheim e.V.
als Schüler/in der Sportschule VIA NOVA (Mitgliedsbeitrag ist in der Kursgebühr enthalten).
Ich melde mich für folgende Sportart an (Zutreffendes bitte ankreuzen):
□
□
Handball
1x / Woche
(50,- € / Trimester)
Familienname: ________________________
Vorname:
______________________
Schule/Klasse: ________________________
Geb.-Datum:
______________________
Name Erziehungsberechtigte/r:
_________________________________________
Unterschrift Erziehungsberechtigte(r):
_________________________________________
Durch meine Unterschrift erkläre ich, für alle anfallenden Beiträge des o. a. Mitglieds aufzukommen.
Tel:
________________________
Email:
____________________________
Handy: ________________________
Straße:
____________________________
PLZ:
Wohnort:
____________________________
________________________
Die Mitgliedschaft beim Verein Sportschule VIA NOVA e.V. Kornwestheim setzt die Teilnahme am Lastschriftverfahren zwingend voraus.
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit ermächtige ich den Verein Sportschule VIA NOVA Kornwestheim e.V. den Jahresbeitrag für das
o. a. Mitglied bei Fälligkeit von meinem Konto abzubuchen. Wenn das Konto keine Deckung aufweist,
besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Diese Ermächtigung kann ich jederzeit widerrufen.
Kontoinhaber:
_________________________________
KTO:
________________________
Bank:
_________________________________
BLZ:
________________________
Datum und Unterschrift des Kontoinhabers: _____________________________________________
Bankverbindung:
Verwendungszweck:
Kreissparkasse LB
KTO 30 06 04 81
BLZ 604 500 50
IBAN: DE68604500500030060481
BIC: SOLADES1LBG
Sportschüler / Sportschule VIA NOVA
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Bildung
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