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Antrag Anwartschaft - Actimonda krankenkasse

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Aufnahmeantrag zur Anwartschaftsversicherung
zur actimonda krankenkasse, Hüttenstraße 1, 52068 Aachen, Fon: 0241/90066-0, Fax: 0241/90066-9-100
Ich möchte mich ab __ __ . __ __ . __ __ __ __ versichern.
Persönliche Daten
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Fon dienstlich:
Fon privat:
Geschlecht:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsname:
Geburtsort:
Rentenversicherungs- / Sozialversicherungsnummer:
es wurde noch keine vergeben
Tätigkeit als:
Selbstständige/r
Zeitsoldat
Sonstige/r
_______________________________________________
Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse nach §175 Abs. 2 SGB V bei. Ohne diese ist es uns
nicht möglich, Sie als Mitglied der actimonda krankenkasse aufzunehmen.
In den letzten 5 Jahren war ich krankenversichert
von
bis
bei
von
bis
bei
von
bis
bei
Beitrag in der sozialen Pflegeversicherung
Ich habe keine Kinder.
Ich habe Kinder (leibliche, Stief-, Adoptiv-, Pflegekinder).
Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kopie der Geburtsurkunde, der Abstammungsurkunde, des Familienstammbuches, der Adoptionsurkunde oder der
Lohnsteuerkarte bei.
Grund der Anwartschaftsversicherung
Rückkehr aus/ Entsendung ins Ausland
Ende der Familienversicherung
Kassenwechsel
Freie Heilfürsorge
Beitragszahlung
Die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge werden von meinem Arbeitgeber überwiesen.
Ich überweise die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge zum Fälligkeitstermin
Ich möchte die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge von meinem Konto abbuchen
lassen, und zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der actimonda krankenkasse auf
mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.:
IBAN
Kontoinhaber
BIC
Bank
Datum/ Ort
Unterschrift
Hinweis: Grundsätzlich beginnt mit der BKK-Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz in der BKK-Pflegeversicherung.
Die obigen Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden auf Grund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches
erhoben und auf Datenträger gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz
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Kategorie
Bildung
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