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FAQ - Wirkstoffvereinbarung - Kassenärztliche Vereinigung Bayerns

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Wirkstoffziele
Stand: 23. Dezember 2014
Eine Information der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns  Verordnungsberatung@kvb.de  www.kvb.de/verordnungen
FAQ zur neuen Wirkstoffvereinbarung ab dem Quartal 4/2014
Einige Fragen zur neuen Wirkstoffvereinbarung konnten bereits im Rahmen der
Mitgliederversammlungen beantwortet werden. Wir haben Ihre Anmerkungen bei den Veranstaltungen aufgegriffen und die Fragen und Antworten für Sie nachfolgend aufgelistet.
Bis 30.06.2015 haben Sie Zeit, sich mit der neuen Systematik auseinander zu setzen, denn
eine Prüfung findet erstmals für Praxen statt, deren Gesamtergebnis in der Trendmeldung
zum 3. Quartal 2015 im roten Bereich liegt .
Ab dem Quartal 4/2014 zählen nur noch die neuen Wirkstoffziele der jeweiligen Vergleichsgruppen. Die Kriterien hierfür liegen klar auf der Hand:

Generika

Leitstubstanzen

Rabattverträge
Ausführliche Verordnungsempfehlungen zur Zielerreichung und weitere Informationen
finden Sie hier: http://www.kvb.de/verordnungen/arzneimittel/wirkstoffpruefung/
Hilfe bekommen Sie – als Mitglied der KVB – von unseren Pharmakotherapie-Beratern.
Sie finden unsere Berater unter
www.kvb.de > Service > Kontakt und Beratung > Präsenzberatung > Verordnungen
FAQ
FAQ - Wirkstoffvereinbarung
Nr.
Stichwort
Frage
Antwort
1
Allgemeines
Warum hat die KVB so eine Vereinbarung
nicht schon viel früher abgeschlossen?
Erst durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) hat der Gesetzgeber im
SGB V die Möglichkeit einer Wirkstoff bezogenen Prüfung geschaffen, welche die
Richtgrößenprüfung ablösen kann (§106 Abs.3b SGB V).
2
Allgemeines
Wie sind die Zielquoten zustande gekommen?
Die Zielwerte wurden auf der Basis der Quartale 3/2013 bis einschließlich 2/2014 aus den
Verordnungen für 29 Vergleichsgruppen ermittelt.
3
Beratung
Wann bekomme ich eine individuelle
Datenauswertung für meine Praxis?
Die Trendmeldung für das 3. Quartal 2014 erreicht Sie nach den Feiertagen Anfang Januar.
Weitere Trendmeldungen erfolgen im Quartalsabstand.
4
Beratung
Ab wann wird die Wirkstoffprüfung umgesetzt?
Die Wirkstoffvereinbarung trat zum 01.12.2014 in Kraft.
Eine Wirkstoffprüfung findet erstmalig im Quartal 3/2015 statt.
Bis dahin sollten Sie Ihr Verordnungsverhalten auf das neue System umstellen.
Zielwerte
Wie oft werden die Zielquoten angepasst? /
Wie lange gelten die Zielquoten?
Einmal im Jahr werden die Ziele und Praxisbesonderheiten für das darauffolgende Kalenderjahr
festgelegt. Darüber hinaus sind bei Bedarf weitere Anpassungen möglich, bespielsweise bei neu
vereinbarten Praxisbesonderheiten im Rahmen der Bewertung des Zusatznutzens nach § 130b Abs.
2 Satz 1 SGB V.
Zielwerte
Die Zielwerte werden versorgungsgerecht ermittelt und festgelegt.
Wenn alle Ziele erreicht werden, werden dann die
Es wird nie Quoten von annähernd 100% geben.
"Daumenschrauben" angezogen/die Zielwerte höher Bei den Protonenpumpeninhibitoren (PPI) beispielsweise hat Bayern bereits eine Quote von über
gesetzt?
96%. Daher wird diese Gruppe auch nicht in die Steuerung mit einbezogen.
Bei den Antidiabetika ist die Quote wegen der Marktneuerungen sogar gesunken.
Zielwerte
Was passiert, wenn eine Quote dauerhaft nicht
erreicht wird?
Zielwerte
Der Fokus der Wirkstoffvereinbarung (WSV) liegt auf der Steuerung mittels Wirkstoffquoten.
Dazu gibt es für jedes Ziel eine Prüfgrenze, die deutlich unterhalb der eigentlichen Wirkstoffzielquote
liegt.
Haben Sie eine Prüfgrenze gerissen, wird diese in der Trendmeldung durch einen roten Punkt
Wo liegen meine Prüfgrenzen/Auffälligkeitsgrenzen? gekennzeichnet.
Die so angezeigten negativen DDDs unterhalb der Prüfgrenze können mit DDDs aus Zielen, die Sie
übererfüllen (grüner Punkt) ausgeglichen werden.
Erst wenn das Gesamtergebnis nach Saldierung negativ ausfällt, kann es zu einem
Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren kommen.
5
6
7
8
Bei positiver Entwicklung der Saldierungsquote kann die Wirkstoffprüfung ausgesetzt werden - somit
zählt jede Verbesserung!
Eine dauerhafte Verfehlung der Saldierungsquote ohne jegliche positive Tendenz kann zur
Wirkstoffprüfung führen.
Stand: 22.12.2014
Seite: 1 von 6
FAQ
FAQ - Wirkstoffvereinbarung
Nr.
Stichwort
Frage
Antwort
Zielwerte
Die Prüfgrenzen stehen in der Wirkstoffvereinbarung. Jedoch ist die Prüfgrenze abhängig von der
Wo kann ich meine Prüfgrenzen/Auffälligkeitsgrenzen Standardabweichung des Zielwertes und a priori nur ungenau bestimmbar.
nachschauen?
Daher wird die Orientierung am Zielwert empfohlen, der für ein Jahr fest ist und in Ihrer
Trendmeldung fachgruppenindividuell aufgeführt wird.
Saldierung
Was passiert, wenn mein Balken bei der Saldierung
gelb ist?
In diesem Fall sollten Sie die Wirkstoffziele beachten, die Sie noch nicht erreicht haben, um durch
bewusste Überprüfung und Anpassung Ihrer Verordnungsweise Ihre individuelle Generika- bzw.
Leitsubstanzquote zu erhöhen. Mittels dieser Steuerung können Sie aktiv dazu beitragen, die
Wirkstoffprüfung zu vermeiden.
11
Saldierung
Welche Möglichkeiten gibt es zur Saldierung/zum
Ausgleich von Zielen mit roten Punkten?
Rote Punkte rühren daher, dass eine zu geringe Quote an Generika, Leitsubstanzen oder
Rabattarzneimittel vorliegt.
Gerne unterstützen Sie unsere Beratungsapotheker dabei, die entsprechenden Arzneimittel für eine
verbesserte Zielerreichungsquote zu identifizieren.
12
Saldierung
Wie funktioniert die Saldierung? / Kann ich mit 500
positiven DDDs 1.000 negative DDDs ausgleichen?
Im Prinzip ist das so.
Es gibt jedoch eine Gewichtung der einzelnen Ziele, so dass manchmal sogar weniger als 500 DDD
ausreichen, in manchen Fällen es auch ein wenig mehr sein können.
13
Selektivverträge
Wie wirken sich Selektivverträge aus? / Werden
Selektivverträge berücksichtigt?
Die Verordnungen für Patienten in Selektivverträgen sind in der Trendmeldung
zunächst enthalten, werden jedoch im Falle einer ggf. durchzuführenden Wirkstoffprüfung
berücksichtigt/herausgerechnet
14
Präparate
Welche Präparate/Mittel fallen nicht unter die
Wirkstoffprüfung? /
… fallen aus der Wirkstoffprüfung heraus?
Bei der Wirkstoffprüfung werden nur die Präparate/Mittel der vereinbarten 30 Indikationsgruppen
systematisch geprüft.
Es kann jederzeit aber auch eine Prüfung im Einzelfall erfolgen, daher soll auch in den übrigen
Indikationsgebieten nach der neuen Systematik verordnet werden.
15
Prüfung
Gibt es Arzneimittelgruppen, die nun gar nicht mehr
Eine Steuerung der Wirtschaftlichkeit ist bspw. bei der Gruppe der Heparine oder bei den
geprüft werden? / Welche Arzneimittel fallen bei den
Schilddrüsenhormonen nicht vorgesehen
Zielen raus?
16
Prüfung
Gibt es weiterhin Praxisbesonderheiten?
ja - Praxisbesonderheiten sind weiterhin im Sozialgesetzbuch fünf (SGB V) vorgesehen und können
im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren vom Arzt dargelegt werden
Gibt es weiterhin Beratung vor Regress?
"Beratung vor Regress" gilt nur für die Richtgrößenprüfung.
Dennoch liegt der Fokus bei der Wirkstoffvereinbarung nun auf der Steuerung und entsprechender
Beratung - hier durch die KVB.
Mit bewusstem Verordnungsverhalten und damit verbundener Erreichung der Wirkstoffziele können
Sie aktiv dazu beitragen eine Prüfung gänzlich zu verhindern.
9
10
17
Beratung
Stand: 22.12.2014
Seite: 2 von 6
FAQ
FAQ - Wirkstoffvereinbarung
Nr.
Stichwort
Frage
Antwort
18
Prüfung
Gibt es weiterhin Einzelfallprüfungen?
19
Prüfung
Eine Mengenausweitung hätte zur Folge, dass selbst bei globaler Erreichung der Ziele eine
Birgt eine Mengenausweitung der Verordnungen ein Facharztgruppe dennoch einer individuellen Prüfung unterzogen wird. Weitaus schwerwiegendere
Prüfrisiko für mich?
Konsequenzen könnten sich aber ergeben, wenn die Kassen dies zum Anlass nehmen, den Zielwert
dann heraufzusetzen. Dann gibt es kaum mehr Möglichkeiten der Kompensation.
20
Zusatznutzen
Werden Präparate mit Zusatznutzen, welche als
Praxisbesonderheit anerkannt sind, berücksichtigt?
Als Praxisbesonderheit nach § 130b Abs. 2 Satz 1 SGB V anerkannte Präparate sind nicht
Bestandteil der Wirkstoffvereinbarung / Wirkstoffprüfung. Sie entfallen sowohl bei der
Quotenermittlung als auch bei der Zielberechnung.
21
Leitsubstanzziele
Wo finde ich die Leitsubstanzen?
Die Leitsubstanzen finden Sie in Ihrer Trendmeldung beim jeweiligen Indikationsgebiet in der dritten
Spalte unter "Leitsubstanz".
22
Leitsubstanzziele
Entscheidend ist nur der Wirkstoff: Da es bei Leitsubstanzquoten gilt, einen Mindestanteil der
Was passiert, wenn ich die Leitsubstanz als Original Leitsubstanz(en) an der Gesamtverordnungsmenge der Wirkstoffgruppe zu erreichen, ist das
verordne?
konkret verordnete Präparat für die Berechnung der Zielerreichung irrelevant. Hier zählen Originale
und Generika gleich.
23
Zielwerte
Sind die drei Kriterien Generika, Leitsubstanzen,
Rabattverträge gleichwertig?
Die Wirkstoffziele wurden entweder als Generika- oder als Leitsubstanzziel vereinbart - die
entsprechenden Generika bzw. Leitsubstanzen tragen in jedem Fall zur Zielerreichung bei.
Zusätzlich beeinflussen Rabattvertragsarzneimittel die jeweilige Quote günstig - diese sind jedoch
krankenkassenspezifisch.
Ja - ausführliche Informationen der Prüfungsstelle Ärzte Bayern finden Sie unter:
http://www.wpbayern.de/pruefungsstelle/pruefarten/
24
Präparate
Woher weiß ich, was als
Generikum/Originalpräparat/patentgeschütztes
Original gilt?
Dafür hilft ein Blick in Ihre Arzneikostentrendmeldung!
Sie können auf Seite 4 in der Tabelle "Ihre verordnungsstärksten Arzneimittel" in der Spalte
"Kennung" die Zuordnung sehen.
0 = patentgeschütztes Original, 1 = patentfreies Original, 2 = Generikum
Künftig werden wir zudem Ihre häufigsten Arzneimittel ausweisen, die einer Zielerreichung
entgegenstehen.
25
Rabattverträge
/aut-idem
Wie wirken sich Rabattverträge aus?
Alle Rabattvertragspräparate gelten als kostengünstig.
Diese tragen somit zu Ihrer indviduellen Zielerreichung bei.
26
Rabattverträge
/aut-idem
Was passiert, wenn die Rabattverträge
auslaufen/wechseln?
Lassen Sie bei namentlicher Verordnung von Arzneimitteln grundsätzlich aut-idem zu - die Apotheke
berücksichtigt immer die jeweils gültigen Rabattverträge.
aut-idem
Wie wirken sich Verordnungen mit aut-idem-Kreuz
aus?
Grundsätzlich sollen Sie - auch bei namentlicher Verordnung von Rabattarzneimitteln - aut-idem
zulassen. Bei Verwendung des aut-idem-Kreuzes in medizinisch begründeten Einzelfällen für die
Verordnung von bspw. nicht rabattierten (Alt-)Originalen stehen diese Präparate einer Zielerreichung
entgegen.
27
Stand: 22.12.2014
Seite: 3 von 6
FAQ
FAQ - Wirkstoffvereinbarung
Nr.
Stichwort
28
aut-idem
Darf ich ein Generikum mit aut-idem-Kreuz
verordnen?
Grundsätzlich sollen Sie aut-idem zulassen, um die Abgabe von rabattierten Präparaten zu
ermöglichen. In medizinisch begründeten Einzelfällen kann aut-idem ausgeschlossen werden.
29
Zielwerte
Wenn der Apotheker ein formal teureres Präparat
abgibt, belastet mich das/
wirkt sich das negativ auf meine Quote aus?
Unabhängig vom Preis tragen Generika, Leitsubstanzen und Rabattarzneimittel zur Zielerreichung
bei. Wenn durch den Apotheker ein Austausch erfolgt, wird entweder ein Generikum oder das
entsprechende Rabattarzneimittel (Original oder Generikum) abgegeben.
In allen Fällen wirkt sich dieser Austausch positiv auf Ihre Zielerreichungsquote aus.
30
Praxis-EDV
Rabattvertragsarzneimittel können Sie sich über Ihre Verordnungssoftware anzeigen lassen - nutzen
Woher weiß ich, was es für Rabattverträge gibt?/Wie
Sie diese Unterstützung für die Wirkstoffvereinbarung!
erkenne ich Rabattverträge?
Bei Fragen zur Verwendung dieser Funktion hilft Ihnen der Softwareanbieter weiter.
31
Präparate
Was passiert, wenn ich ein patentgeschütztes
Original mit Rabattvertrag verordne?
Alle Rabattvertragspräparate gelten als kostengünstig. Diese tragen somit zu Ihrer indviduellen
Zielerreichung bei.
32
aut-idem
Was muss die Apotheke abgeben - Rabattvertrag
oder Generikum?
Bei einer Wirkstoffverordnung oder einer Generikaverordnung ohne aut-idem-Kreuz muss der
Apotheker vorrangig eine rabattiertes Arzneimittel abgeben.
Existiert ein solches nicht, wird eines der drei günstigsten Generika abgegeben.
33
aut-idem
Gibt es eine Prüfug wegen aut-idem? / Werden
meine aut-idem-Verordnungen geprüft?
Eine Quote von max. zulässigen aut-idem-Verordnungen existiert nicht. Die Krankenkassen haben
jedoch die Möglichkeit, eine Prüfung der ärztlichen Verordnungsweise auch in Einzelfällen
durchzuführen. Somit soll die Verwendung des aut-idem-Kreuzes grundsätzlich nur in medizinisch
begründeten Einzelfällen erfolgen. Diese Gründe sind in der Patientenakte zu dokumentieren.
34
Ziel 26
Zielwert
Das Wirkstoffziel orale Antikoagulantien ist ein Leitsubstanzziel:
Es gilt, einen Mindestanteil von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) an der Gesamtverordnungsmenge
Welche Auswirkung hat das Original Marcumar® auf
der OAK zu erreichen. Egal ob Original oder Generikum wirken sich VKA, also auch Marcumar®,
meine Quote bei den oralen Antikoagulantien?
positiv auf die Zielerreichung aus.
Somit ist nur der Wirkstoff entscheidend für die Quote, nicht das Präparat.
35
Präparate
Was passiert mit fachfremden Verordnungen?
Wenn in einer Indikationsgruppe eine bestimmte Menge an DDDs überschritten wird, wird
automatisch ein Ziel "scharf" gestellt. Dann gilt es auch hier, die Quote an Generika oder
Leitsubstanzen zu erfüllen. Diese Gruppe wird dann auch prüfrelevant.
Welche Rolle spielt die Packungsgröße?
Die Auswahl der Packungsgröße soll - wie bisher - bedarfsgerecht erfolgen. Die Verordnung einer
kleinen Packung am Quartalsende bei einer Dauermedikation ist bei diesem System nicht notwendig
und auch unsinnig.Die Erreichung Ihres individuellen Wirkstoffziels wird auf Grundlage der
verordneten Tagesdosen in DDD ermittelt. Die verordnete Menge in DDD ist abhängig von der
Wirkstärke und der Stückzahl
36
Packungsgröße
Frage
Antwort
Stand: 22.12.2014
Seite: 4 von 6
FAQ
FAQ - Wirkstoffvereinbarung
Nr.
Stichwort
Frage
Antwort
Zielwerte
Wird empfohlen Tabletten teilen zu lassen?
Wie wirkt sich das Teilen von Tabletten auf meine
Quote aus?
Das Teilen von Tabletten erfolgte häufig aus Kostengründen und ist nach der neuen Systematik nicht
mehr vorteilhaft.
Wenn eine Wirkstärke mit 10 mg und mit 20 mg existiert, kann der Arzt ohne Schaden auch die
halbe Dosierung als ganze Tablette zu 10 mg verordnen
38
Präparate
Stimmt es, dass teure Mittel wie z.B. bei pulmonaler
Hypertonie keine Rolle mehr spielen?
Diese Mittel sind in einer extrem großen Indikationsgruppe enthalten.
Da nicht die Kosten gemessen werden, gehen sie lediglich mit einer sehr kleinen DDD-Menge in die
Berechnung ein.
Kann ein Arzt allein aufgrund eines speziellen Patientenkollektives die Mindesquote nicht erreichen,
kann dies grundsätzlich auch eine Praxisbesonderheit darstellen.
39
Präparate
Was kann ich tun, wenn Patienten unbedingt ihr
Wunschpräparat erhalten möchten, obwohl es dafür
jedoch keine medizinische Begründung gibt?
Es gibt die Möglichkeit für den Patienten, bei einer generischen Verordnung das "Wunschpräparat" in
der Apotheke gegen evtl. Aufzahlung der Preisdifferenz zu bekommen. Dies spielt aber nur noch
eine untergeordnete Rolle.
40
Praxis-EDV
Wirkstoffverordnung ist in meiner Paxissoftware nicht Die namentliche Verordnung eines Generikums ohne aut-idem ist adäquat einer
möglich - wie gehe ich damit um?
Wirkstoffverordnung.
41
Zusatznutzen
Hat die Bewertung des Zusatznutzens dann keine
Bedeutung mehr?
37
Die Bewertung des Zusatznutzens dient alleine der Preisbildung und hat zunächst keine
Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit.
Arzneimittel mit Nutzenbewertung gehen - wie alle anderen Arzneimittel - lediglich mit ihrem DDDWert in die Quote ein.
Kombinationspräparate mit patentfreien Wirkstoffen sind im
Allgemeinen auch als Generika zugelassen. Kombinationen aus
patentgeschützten und patentfreien Wirkstoffen jedoch immer als Original im Handel.
In diesem Fall wirkt sich das Kombinationspräparat negativ auf die Zielerreichung aus.
42
Kombipräparate
Gelten Kombinationspräparate als Originale?
43
Kombipräparate
Wie wirken sich Kombinationspräparate auf meine
Generikaquote/Zielquote aus?
Generische Kombinationspräparate tragen zur Zielerreichung bei - alle anderen
Kombinationspräparate (patentfreie sowie patentgeschützte Originale) beeinflussen nur bei Vorliegen
eines Rabattvertrages die Quote günstig.
Kombipräparate
Ist es sinnvoll Kombinationspräparate
"aufzutrennen"?
Das Auftrennen einer Kombination ist medizinisch nicht sinnvoll und meist auch nicht notwendig. Die
errechneten Ziele basieren auf den Echtdaten, die diese Kombinationen bereits auf der richtigen
Seite abbilden. Außerdem könnte es zu einem rascheren Anstieg der Quote führen, der evtl. für die
Zukunft festgeschrieben wird.
44
Stand: 22.12.2014
Seite: 5 von 6
FAQ
FAQ - Wirkstoffvereinbarung
Nr.
Stichwort
Frage
Antwort
Die DDDs werden in der Praxissoftware nicht angezeigt. Diese können aber eingesehen werden in
der offiziellen Datei des DIMDI, die über die Internetseite des DIMDI
(http://www.dimdi.de/static/de/amg/atcddd/index.htm) abrufbar ist. Für den Praxisalltag ist dies aber
nicht notwendig, weil die KVB diese DDDs in der Trendmeldung ausweist. Für die Praxis reicht der
Blick auf die Packungen, die aus den jeweiligen Segmenten verordnet werden.
45
DDD
Werden die DDDs in meiner Praxissoftware
angezeigt?
46
DDD
Wenn ich die Menge an Mindest-DDD nicht erreiche, Nein. Trotzdem lohnt es sich, auch die Erreichung dieses Ziels im Blick zu haben - z. T. reichen sehr
fließt dieses Ziel dann auch in die Saldierung mit ein? wenige zusätzliche Verordnungen aus, damit das Ziel in den Folgequartalen evtl. relevant wird.
47
Zielwerte
Was passiert, wenn eine sehr teure Innovation auf
den Markt kommt?
Bereits im § 1 der Vereinbarung ist festgehalten, dass die Vertragspartner Quoten auch unterjährig
anpassen können.
48
Prüfung
Werden auch außerbayerische Krankenkassen
berücksichtigt?
Berücksichtigt werden sämtliche Verordnungen durch einen bayerischen Vertragsarzt, egal bei
welcher Krankenkasse der Patient versichert ist.
49
Prüfung
Wie werden Heilmittel zukünftig geprüft?
Als nächsten Schritt nach den Arzneimitteln wird die KVB auch ein System für die
Heilmittelsteuerung etablieren. Erste Gedanken und Analysen hierzu liegen bereits vor.
50
Beratung
Wie erfahre ich, wie meine Fachgruppe liegt?
Der Fachgruppenwert ist für Sie nicht mehr relevant. Es gelten die fest vereinbarten Zielwerte für ein
Jahr. Sollte Ihre Fachgruppe die Zielwerte global erreicht haben, informiert Sie die KVB.
Stand: 22.12.2014
Seite: 6 von 6
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Gesundheitswesen
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