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KTQ-QUALITÄTSBERICHT

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KTQ-QUALITÄTSBERICHT
zum KTQ-Katalog 2009/2 für Krankenhäuser
Krankenhaus:
LWL-Klinik Lengerich
Institutionskennzeichen:
260550858
Anschrift:
Parkallee 10
49525 Lengerich
Ist zertifiziert nach KTQ®
mit der Zertifikatnummer:
2014-0092 KH
durch die von der KTQ-GmbH
zugelassene Zertifizierungsstelle: QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbH, Bramsche
Gültig vom:
31.12.2014
bis:
30.12.2017
Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ®
3
Vorwort der Einrichtung
5
Die KTQ-Kategorien
7
1
2
3
4
5
6
Patientenorientierung
Mitarbeiterorientierung
Sicherheit
Informations- und Kommunikationswesen
Führung
Qualitätsmanagement
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
2
8
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Vorwort der KTQ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize
und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.
Gesellschafter der KTQ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche Pflegerat
e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e. V. (HB). Die
Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und
Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach
spezifischen Kriterien, die sich auf
 die Patientenorientierung,
 die Mitarbeiterorientierung,
 die Sicherheit,
 das Kommunikations- und Informationswesen,
 die Führung des Krankenhauses und
 das Qualitätsmanagement
der Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine
externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
1
zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,
Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft .
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten
Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener
Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende
KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung
sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges 2009/2.
Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet den strukturierten Qualitätsbericht
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere
aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass die LWL-Klinik Lengerich mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen
Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage
unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Dr. med. B. Metzinger, MPH
A. Westerfellhaus
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Für den Deutschen Pflegerat
Dr. med. M. Vogt
Für den Hartmannbund
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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Vorwort der Einrichtung
Sehr geehrte Damen und Herren,
die LWL-Klinik Lengerich ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie mit insgesamt 408 vollstationären Betten und teilstationären
Plätzen im LWL-Psychiatrie Verbund. Mit fünf spezialisierten psychiatrischen und psychotherapeutischen Abteilungen sowie einer Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie und der neurologischen Abteilung in Lengerich, einer allgemeinpsychiatrischen
Abteilung am Standort in Rheine (am Jacobi-Krankenhaus) sowie einer Tagesklinik in
Steinfurt-Borghorst und der voraussichtlich im Dezember 2014 in Betrieb gehenden Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Ibbenbüren bietet die Klinik für die Bürgerinnen und Bürger wohnortnahe stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungsangebote.
Ein speziell auf die Bedürfnisse hörgeschädigter psychisch- bzw. suchterkrankter Menschen zugeschnittenes Behandlungsangebot ist überregional ausgerichtet. Dieses Angebot wird in Deutschland nur von zwei Kliniken vorgehalten. In diesem Zusammenhang
wird auch die Rehabilitationsbehandlung von suchtmittelabhängigen hörgeschädigten
Menschen (10 Plätze, Kostenträger: Deutsche Rentenversicherung) angeboten.
Als qualifizierter Dienstleister im Gesundheitswesen ist es unser Ziel, den PatientInnen
eine moderne, evidenzbasierte und wohnortnahe Gesundheitsversorgung anzubieten.
Die hohe Fachkompetenz der gut ausgebildeten Mitarbeiter, sowie eine umfassende
Begleitung und Betreuung sind die Basis einer hochwertigen Behandlung.
Eine enge Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen, eine gute Kooperation
mit den niedergelassenen Ärzten, den Krankenhäusern der Region sowie den übrigen
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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Einrichtungen im Gesundheitswesen und im sozialen Bereich bilden das Netzwerk, das
eine optimale Versorgung gewährleistet.
Zusätzlich bieten wir ambulante Pflege* nach SGB V, stationäre Pflege* nach SGB XI im
LWL-Pflegezentrum Lengerich und ambulante sowie stationäre weiterführende Hilfen
nach SGB XII* im LWL-Wohnverbund Lengerich.
Die moderne Einrichtung und Ausstattung unserer Abteilungen und die weitläufige Parklandschaft, die zu Entspannung und sportlichen Aktivitäten einlädt, unterstützen den
Behandlungsprozess und erhöhen das Wohlbefinden. Selbstverständlich können Sie
neben der Unterbringung in Mehrbettzimmern auch die Wahlleistung 1- und 2Bettzimmer in Anspruch nehmen.
Den steigenden Anforderungen im Gesundheitswesen stellen wir uns mit zukunftsorientierten Konzepten, einem umfassenden Qualitätsmanagement und dem stetigen Vergleich mit anderen Leistungsanbietern.
Wir möchten Ihnen mit diesem Qualitätsbericht einen umfassenden Überblick über unser Leistungsspektrum, unsere Leistungsfähigkeit und unser Qualitätsmanagement
vermitteln.
Dr. med.
Christos Chrysanthou
Ärztlicher Direktor
Heinke Falkenstein-Sorg
Kaufmännische Direktorin
* Nicht Teil dieser KTQ-Zertifizierung
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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Mechthild Bischop
Pflegedirektorin
Die KTQ-Kategorien
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
7
1 Patientenorientierung
Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung
Für Patienten und Angehörige besteht die Möglichkeit, sich vor ihrem Aufenthalt in der LWLKlinik Lengerich über das Internet, Broschüren, abteilungsspezifische Flyer etc. zu informieren.
Um den Patienten und Angehörigen während des Aufenthaltes die bestmögliche Orientierung zu
bieten, ist in der LWL-Klinik ein Wegeleitsystem mit Lageplan und Schautafel im Pfortenbereich
eingerichtet. Die Abstimmung der Aufnahmetermine erfolgt im Vorfeld durch die einweisenden
Ärzte in Absprache mit der LWL-Klinik.
Leitlinien
Die LWL-Klinik Lengerich hat interne Leitlinien und Standards erarbeitet, die auf wissenschaftlich anerkannten Leitlinien basieren. In berufsgruppenübergreifenden Arbeits- und Projektgruppen wurden auch Behandlungskonzepte sowie einige Behandlungspfade erstellt, die als Grundlage für spezialisierte Behandlungsangebote dienen. Dies gewährleistet ein konstantes, qualitativ hohes Behandlungsniveau. Die hausintern erarbeiteten Leitlinien werden laufend aktualisiert,
um eine Behandlung auf dem aktuellen Stand des Wissens durchführen zu können. Alle Mitarbeiter können die Leitlinien über das Intranet einsehen. Die Umsetzung der Leitlinien wird im
Rahmen der interdisziplinären Visiten und Gremien der Behandlungsplanung überprüft.
Information und Beteiligung des Patienten
Die Klinik informiert ihre Patienten über die einzelnen Angebote und über die individuell erforderlichen Schritte der Behandlung. Die Aufklärung der Patienten erfolgt in Gesprächen mit dem behandelnden Arzt sowie über Informationsmaterialien. Daneben gibt es eine Reihe von Informationsveranstaltungen wie z.B. den Tag der offenen Tür und Angehörigengruppen, die der zusätzlichen Information dienen. Des Weiteren werden Patienten- und Angehörigenschulungen wie
beispielsweise ein Medikamententraining angeboten, um den weitergehenden Behandlungsverlauf zu regeln. Die gut ausgebildeten Mitarbeiter ermöglichen eine qualitativ hochwertige Versorgung in allen Situationen. Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist auch die aktive Beteiligung des Patienten. Im Behandlungszentrum für Hörgeschädigte haben alle Mitarbeiter Gebärdensprachkompetenz.
Service, Essen und Trinken
Neben einer hochwertigen Behandlung sollen die Patienten auch einen zufriedenstellenden
Service erfahren. Hierzu zählen unter anderem die adäquate Versorgung mit Speisen und Getränken, ein ausgewogenes Freizeitangebot, die Einhaltung der Hygiene- und Reinigungsvorschriften. Bei der Speisenzubereitung wird darauf geachtet, dass ein festgelegter Bio-Anteil verwendet wird. Die Cafeteria bietet ihren Kunden ein sowohl abwechslungsreiches als auch gesundes Speisenangebot an. Zur Aufbewahrung von Wertsachen sind in den Patientenzimmern
abschließbare Fächer vorhanden. Auf dem weitläufigen Klinikgelände finden sich viele Möglichkeiten der Freizeitgestaltung, z.B. Park/ Gartenanlage, Skulpturenpark, Fußballfeld, Gartenlauben/ Grillmöglichkeiten, Beachvolleyballfeld etc.
Kooperationen
Um den Patienten eine bestmögliche Versorgung anbieten zu können, kooperiert die LWL-Klinik
Lengerich mit niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern, Dienstleistern und sonstigen externen
Einrichtungen. Dadurch stehen den Patienten ein breiteres Leistungsspektrum und zahlreiche
spezielle Angebote zur Verfügung. Zu den Kooperationspartnern zählen auch verschiedene
Selbsthilfegruppen, die behandlungsunterstützende Angebote bereithalten. Klinikintern findet
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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zwischen den einzelnen Bereichen, Abteilungen und Stationen ebenfalls eine kooperative Zusammenarbeit statt.
Erstdiagnostik und Erstversorgung
Im Rahmen der Erstversorgung ist eine zügige Einschätzung der Krankheitssituation des Patienten wesentlich. Nur so können die erforderlichen diagnostischen Maßnahmen und Therapien
umgehend eingeleitet werden. In der LWL-Klinik Lengerich besteht rund um die Uhr Aufnahmebereitschaft für Notfallpatienten. Durch eine dezidierte Dienstplanung ist sichergestellt, dass jederzeit entsprechend qualifiziertes Personal vor Ort ist. Die Abläufe einer Notfallaufnahme sind
genau festgelegt, damit diese standardisiert und unter Einhaltung der erforderlichen Richtlinien
erfolgt.
Ambulante Diagnostik und Behandlung
Die LWL-Klinik Lengerich betreibt zahlreiche Ambulanzen wie z.B. die Kernambulanz, die Psychosomatische Ambulanz, die Suchtambulanz, die Gehörlosenambulanz. Ziel ist es, Patienten
mit ambulant behandelbaren Erkrankungen dort zeitnah, fachlich kompetent und ökonomisch effizient zu versorgen. Stationäre Einweisungen erfolgen indikationsgerecht durch die Ärzte. Um
einen reibungslosen Ablauf in den Ambulanzen zu gewährleisten, sind die einzelnen Prozessschritte festgelegt. Bei der Terminvereinbarung erhalten die Patienten Informationen darüber,
welche Unterlagen zur ambulanten Vorstellung mitzubringen sind.
Ambulante Operationen
Ambulante Operationen werden in unserer Klinik nicht durchgeführt.
Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung
Die LWL-Klinik Lengerich zielt darauf ab, eine effiziente Diagnostik und strukturierte Behandlungsplanung durchzuführen, um darauf aufbauend eine hochwertige und individuell angemessene Behandlung zu ermöglichen. Bei der Aufnahme werden die relevanten Daten des Patienten erhoben, so dass die Dokumentation der Aufnahme als Grundlage für die Planung der Behandlung und eventuell erforderlicher Diagnostik dient. Das berufsgruppenübergreifend besetzte
Behandlungsteam stimmt gemeinsam die individuelle Behandlungsplanung ab. Hierfür sind regelmäßig stattfindende multiprofessionelle Verlaufskonferenzen eingerichtet. Im Rahmen dieser
Konferenzen wird die Behandlungsplanung kontinuierlich geprüft und bei Bedarf an aktuelle
Entwicklungen angepasst.
Therapeutische Prozesse
Ziel ist es, alle therapeutischen Prozesse an die individuellen Bedürfnisse der Patienten anzupassen und sie gemäß den Leitlinien der Fachgesellschaften durchzuführen. Neben den Leitlinien der Fachgesellschaften bilden die internen Behandlungskonzepte die Grundlage der therapeutischen Maßnahmen. Die Abstimmung über die therapeutischen Prozesse erfolgt im berufsgruppenübergreifend und interdisziplinär besetzten Behandlungsteam. Der Patient wird ausführlich über die Schritte der Therapie aufgeklärt und erhält schriftliches Informationsmaterial.
Operative Verfahren
Operationen werden in unserem Haus nicht durchgeführt.
Visite
Ziel ist es, im Rahmen der Visiten den Zustand und Verlauf des Patienten zu erfassen, bei Bedarf die Therapie anzupassen und den Patienten über die Entwicklung seines Zustandes aufzuklären. Die Visiten sind in den Wochenplänen hinterlegt, so dass die Patienten wissen, wann sie
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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stattfinden. Die Durchführung der Visiten wird in der Patientenakte dokumentiert. In der Klinik
sind unterschiedliche Visitenformen etabliert, jeder Patient hat jedoch werktäglich Kontakt zu einem Arzt/ Therapeuten.
Teilstationär, prästationär, poststationär
In der LWL-Klinik Lengerich werden keine prä- und poststationären Leistungen im Sinne von
Krankenhausleistungen angeboten. Vor- und nachstationäre Leistungen werden vielmehr durch
die Ambulanzen wahrgenommen. Die stationären und ambulanten Leistungen sollen jedoch
durch ein angemessenes teilstationäres Angebot ergänzt werden. Hierzu sind die so genannten
Tageskliniken eingerichtet.
Entlassung
Die Entlassung eines Patienten wird bereits mit der Aufnahme geplant. Der genaue Entlassungstermin wird den Patienten so früh wie möglich mitgeteilt. Jeder Patient erhält vor seiner
Entlassung ein abschließendes Gespräch mit dem Arzt/ Therapeuten, der ihm den Verlauf seiner Behandlung zusammenfassend darlegt und das weitere Vorgehen beschreibt. In diesem
Gespräch wird der Patient auch auf Punkte hingewiesen, die er aufgrund seines Krankheitsverlaufs in den nächsten Wochen nach der Entlassung beachten sollte. Die Entlassung wird grundsätzlich berufsgruppenübergreifend geplant bzw. werden zusätzliche Berufsgruppen bedarfsorientiert einbezogen. Damit bei der Planung alle wichtigen Schritte berücksichtigt werden, ist in
der LWL-Klinik Lengerich eine Checkliste etabliert, anhand derer die einzelnen vorbereitenden
Schritte abgearbeitet werden.
Kontinuierliche Weiterbetreuung
Bei Verlegung eines Patienten in eine andere Einrichtung oder bei Übergabe eines Patienten an
ein anderes Betreuungsteam muss eine nahtlose und indikationsgerechte Betreuung durch eine
optimale Zusammenarbeit zwischen aktuellem und nachfolgendem Betreuungsteam sichergestellt werden. Aus diesem Grund wird jede Entlassung unter Beteiligung aller erforderlichen Berufsgruppen individuell geplant, wobei die lückenlose Versorgung des Patienten mit Heil-/ Hilfsmitteln und Medikamenten essentiell ist. Das nachfolgende Betreuungsteam erhält den Entlassbrief und ggf. weitere Dokumente wie beispielsweise einen Pflegeüberleitungsbogen, damit alle
relevanten Informationen zusätzlich in Schriftform weitergegeben werden.
Umgang mit sterbenden Patienten
Für den Umgang mit sterbenden Patienten und deren Angehörigen sind in der LWL-Klinik Lengerich Richtlinien vorhanden. Gleichzeitig wird im Sterbeprozess der Individualität höchste Priorität eingeräumt. Angehörige können Tag und Nacht bei dem Patienten bleiben und erfahren eine bestmögliche Unterstützung durch das Personal und speziell die Mitarbeiter der Seelsorge.
Den Wünschen des sterbenden Patienten und seiner Angehörigen wird wenn immer möglich
entsprochen. Das in der Klinik eingerichtete Ethikkomitee kann bei speziellen Fragestellungen
beratend hinzugezogen werden.
Umgang mit Verstorbenen
Der Behandlungsprozess beinhaltet auch die Begleitung und Versorgung verstorbener Patienten
und deren Angehöriger. Das Behandlungsteam gestaltet die Beziehung und Situation zwischen
dem Verstorbenen und seinen Angehörigen und unterstützt den Kontakt mit Behörden und zum
Bestatter. In der Klinik bestehen Festlegungen zum Umgang mit verstorbenen Patienten. Diese
beinhalten beispielsweise die Trauerfeier in der Kirche der Klinik und die Verabschiedung am
Totenbett.
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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2 Mitarbeiterorientierung
Planung des Personalbedarfs
Um stets über die erforderlichen personellen Ressourcen zu verfügen und im Rahmen der wirtschaftlichen Bedingungen zu bleiben, wird in der LWL-Klinik jährlich die Planung des Personalbedarfs im Zuge der Wirtschaftsplanung durchgeführt. Die Personalabteilung koordiniert dabei
die Anforderungen der jeweiligen Fachbereiche, wobei abteilungsspezifische Besonderheiten
berücksichtigt werden. Des Weiteren werden verschiedene Berechnungs- und Planungsverfahren angewandt und leistungsbezogene Kennzahlen berücksichtigt. Diese Systematik wird in angemessenen Zeitabständen durchgeführt. So werden beispielsweise monatlich die Ist-Daten
hochgerechnet und Berichte der Personalabteilung erstellt.
Personalentwicklung / Qualifizierung
In der LWL-Klinik Lengerich werden die fachliche Qualifikation und die persönliche Entwicklung
der einzelnen Mitarbeiter gefördert. Mehrere schriftliche Regelungen zur Personalentwicklung
bilden dafür einen Rahmen. Es finden jährlich strukturierte Mitarbeitergespräche statt, in denen
der Stand der Qualifizierung des einzelnen Mitarbeiters besprochen wird und persönliche Gegebenheiten erläutert werden können. In diesen Gesprächen werden gemeinsam Maßnahmen zur
Fort- und Weiterbildung vereinbart. Des Weiteren gibt es die Möglichkeit, zusätzliche Gespräche
bedarfsorientiert zu führen. Im Jahr 2010 erhielt die LWL-Klinik Lengerich das Zertifikat als familienfreundliches Unternehmen von der Hertie-Stiftung. 2013 erfolgte die Re-Auditierung.
Einarbeitung von Mitarbeitern
Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der LWL-Klinik Lengerich läuft systematisch ab. Als Orientierungsrahmen dienen hierbei Informationshilfen (z. B. Handbücher, Veranstaltungen) und Konzepte, die im Intranet für alle Mitarbeiter zugänglich sind. Jedem neuen Mitarbeiter wird für die
ersten drei Monate ein Pate zur Seite gestellt. Dieser Startbegleiter organisiert die strukturierte
Einarbeitung, bietet Unterstützung und bei Bedarf auch Hilfestellung an. Er führt auch das Abschlussgespräch am Ende der drei Monate, in welchem die Zeit reflektiert wird. Um eine vollständige Einarbeitung zu gewährleisten, sind in der LWL-Klinik mehrere Checklisten etabliert.
Auf diesen werden nach erfolgreicher Durchführung die vorher festgelegten Punkte abgehakt.
Zusätzlich bekommt jeder neue Mitarbeiter einen schriftlichen Leitfaden mit relevanten Informationen, auf den er zurückgreifen kann.
Ausbildung
Die LWL-Klinik Lengerich hat eine angegliederte Gesundheits- und Krankenpflegeschule um
den zukünftigen Bedarf an Mitarbeitern zu decken und eine sehr gute Ausbildung zu gewährleisten. In Zusammenarbeit mit kooperierenden Ausbildungsstätten werden Lernangebote zu verschiedenen Einsatzbereichen angeboten. Um die Qualität der Ausbildung hoch zu halten, findet
ein kontinuierlicher Informationsaustausch zwischen den Teams von Theorie und Praxis statt.
Die Klinik hat ein Curriculum erarbeitet und einen praktischen Ausbildungsplan etabliert. Im Curriculum sind Instrumente zur Evaluation beschrieben, die den Ausbildungsstandard gewährleisten. Weiterhin erfolgt durch die Schüler zweimal im Halbjahr die Evaluation der Lehre.
Fort- und Weiterbildung
Damit die Patientenversorgung stets auf Grundlage aktueller Erkenntnisse erfolgen kann, werden den Mitarbeitern der LWL-Klinik Lengerich vielfältige Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten
angeboten. Das Programmheft für das regionale Netz wird halbjährlich allen Mitarbeitern zugänglich gemacht. Es werden sowohl interne als auch externe Fort- und Weiterbildungsmaß-
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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nahmen regelmäßig in angemessenem Zyklus angeboten. Jährlich finden Fokusseminare für
Führungskräfte verpflichtend statt, die vom Träger angeboten werden. Durch das Ideenmanagement und Gespräche können auch die Bedürfnisse der Mitarbeiter bezüglich Fortbildungsveranstaltungen berücksichtigt werden. Daneben steht Fachliteratur für die verschiedenen Berufsgruppen zur Verfügung.
Mitarbeiterorientierter Führungsstil
In der LWL-Klinik Lengerich werden zentrale Werte wie Respekt, Freundlichkeit und Wertschätzung schon im Leitbild definiert und sind für alle Mitarbeiter gültig. Dadurch wird ein Betriebsklima ermöglicht, das von fairer und vertrauensvoller Zusammenarbeit geprägt ist. Das strategische Management, welches aus der Betriebsleitung, den Abteilungsleitern und Chefärzten besteht, ist für die Strategiebildung zuständig. Dabei werden die Mitarbeiter auch aktiv in Entscheidungen mit einbezogen. Um einen einheitlichen Führungsstil zu gewährleisten, nehmen die Führungskräfte jährlich an einem Fokusseminar des Trägers teil. Generell ist die LWL-Klinik und ihre
Führung an den Mitarbeitern und ihren Bedürfnissen interessiert, dafür sind Instrumente wie
beispielsweise Arbeitsgruppen und Mitarbeitergespräche etabliert.
Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit
Die LWL Klinik Lengerich hält die gesetzlichen, tariflichen und betrieblichen Vorgaben zu Arbeitszeiten und Urlaubsplanung ein. Zu diesem Zweck werden in allen Abteilungen Dienst- und
Urlaubspläne erstellt. Die Arbeitszeitformen Regeldienst, Schichtdienst, Gleitdienst sowie Bereitschafts-/ Rufbereitschaftsdienst sind etabliert. Die tatsächlichen Arbeitszeiten, besonders die
Abweichung von dem Dienstplan, werden erfasst. Mitarbeiterwünsche werden soweit möglich
berücksichtigt. Des Weiteren werden arbeitsmedizinische Empfehlungen, wie eine Nachtdienstbefreiung, umgesetzt.
Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden
Im LWL-Verbund ist ein Ideenmanagement eingerichtet, das es den Mitarbeitern ermöglicht,
über ein Eingabeformular online Wünsche einzureichen. Ansprechpartner sind spezielle Ideenbeauftragte. Die eingereichten Vorschläge werden dann anhand eines Bewertungsschemas kategorisiert und bei positiver Bewertung umgesetzt. Der einreichende Mitarbeiter erhält dann eine
Prämie (z.B. finanzielle Zuwendung), die auf Grundlage eines Schemas berechnet wird. So bietet dieses Vorschlagswesen den Mitarbeitern Raum zur Mitgestaltung, ihre Innovationskraft wird
strukturiert erfasst und im Sinne der LWL Klinik Lengerich genutzt. Bei Konflikten besteht die
Möglichkeit, diese vertraulich, unter Durchführung einer Konfliktmoderation zu lösen.
3 Sicherheit
Arbeitsschutz
Die LWL-Klinik Lengerich verfolgt das Ziel, die bestehenden Vorschriften und Regelungen zum
Arbeitsschutz zu beachten, um die Sicherheit und den Gesundheitsschutz der Mitarbeiter am
Arbeitsplatz umfassend zu gewährleisten. Durch die Beschäftigung einer Fachkraft für Arbeitssicherheit, die Übertragung der Unternehmerpflichten im Arbeitsschutz auf die nachgeordneten
Führungskräfte sowie die schriftliche Bestellung von 20 Sicherheitsbeauftragten nimmt die LWLKlinik Lengerich ihre gesetzlichen Pflichten zum Arbeitsschutz wahr. Die für die Klinik bestehenden Pflichten ergeben sich unmittelbar aus dem Arbeitsschutzgesetz und den einschlägigen Unfallverhütungsvorschriften. Des Weiteren ist ein Arbeitsschutzausschuss eingerichtet, der viermal jährlich tagt. Unterweisungen zum Arbeitsschutz finden regelhaft statt.
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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Brandschutz
Um Bränden vorzubeugen und die geforderten Präventionsmaßnahmen bezüglich des Brandschutzes in der LWL-Klinik Lengerich umzusetzen, hat die Klinik einen Brandschutzbeauftragten
benannt. Dieser hält auch mehrmals jährlich Brandschutzschulungen für die Mitarbeiter ab, die
von jedem mindestens einmal im Jahr besucht werden müssen. Nur so kann gewährleistet werden, dass sich die Mitarbeiter im Brandfall angemessen verhalten. Der Brandschutzbeauftragte
führt regelmäßig Begehungen auf dem gesamten Klinikgelände durch, um potenzielle Gefahrenquellen zu ermitteln und diese frühzeitig unschädlich zu machen. Beispielsweise ist es wichtig, Flucht- und Rettungswege freizuhalten.
Umweltschutz
Seit 2011 hat die LWL-Klinik Lengerich ein Umweltmanagementsystem nach EMAS/ ISO 14 001
eingeführt und wird jährlich durch einen unabhängigen Umweltgutachter validiert. Fachlich verantwortlich für den Umweltschutz ist der Abteilungsleiter Wirtschaft, Versorgung und Technik.
Für die operative Umsetzung sind zwei Umweltmanagementbeauftragte benannt. Wichtige Bestandteile des Umweltmanagementsystems sind u. a. die Umweltpolitik (Leitbild) und ein Umweltprogramm mit über 40 Umweltzielen sowie ein Rechtsverzeichnis, in dem alle relevanten
Umwelt-Rechtsnormen aufgeführt sind. Zum ressourcenschonenden Umgang mit Wasser hält
die Klinik eine eigene Wasserversorgung (Brunnenanlage) vor. Oberflächenwasser/ Niederschlagswasser wird soweit möglich im Klinikpark versickert und die Grundwasserversorgung
somit gefördert.
Katastrophenschutz
Alle Planungen zum Einsatz bei Katastrophen und Großschadensereignissen werden durch die
Traumaambulanz der LWL-Klinik Marsberg durchgeführt. Die Planungen erfolgen in Abstimmung mit der Hauptverwaltung des LWL in Münster und sind für alle LWL-Kliniken verbindlich. In
der LWL-Klinik Lengerich sind drei leitende Notfallpsychotherapeuten für die Koordination der
Einsätze namentlich benannt. Diese entscheiden über die Zusammenstellung des Einsatzteams.
Ein Kernteam ist ebenfalls namentlich benannt. Die Notfallpsychotherapeuten und das Kernteam werden regelmäßig geschult.
Nichtmedizinische Notfallsituationen
Nichtmedizinische Notfallsituationen sind beispielsweise Stromausfall, Wassereinbruch, Ausfall
technischer Anlagen etc. Zur Bewältigung von nichtmedizinischen Notfällen liegt ein zentraler
Alarm- und Notfallplan vor, welcher durch situationsspezifische Notfallpläne (z. B. Abwasser,
Wasser, Wärme, Strom, Speisenversorgung, Kommunikationsversorgung) ergänzt wird. Alle
Dokumente werden jährlich und nach wesentlichen Änderungen von der Abteilung Wirtschaft,
Versorgung und Technik aktualisiert. In den Plänen sind die Verantwortlichkeiten und die Handlungsabläufe in Notfallsituationen geregelt. Sämtliche Störmeldungen gehen zunächst bei den
Mitarbeitern der Pforte ein, die die Meldungen gezielt an die jeweils zuständigen Mitarbeiter weiterleiten.
Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung
Umfassende Überlegungen zur Gewährleistung der Patientensicherheit in der LWL-Klinik Lengerich fanden Eingang in ein detailliertes Konzept. Die LWL-Klinik Lengerich verfolgt das Ziel,
mögliche Gefährdungen von Patienten frühzeitig zu erkennen, um rasch intervenieren zu können. Dabei gilt es, Eingriffe in die persönliche Freiheit der Patienten so gering wie möglich zu
halten, Fixierungen zu vermeiden und trotzdem die maximale Sicherheit aller Beteiligten zu gewährleisten. Für Patienten, die einer besonderen Aufsichtspflicht bedürfen, bestehen daher defi-
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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nierte Regelungen. So sollen Patienten vor sich selbst (z.B. Suizidgefährdete Patienten) oder
auch vor Mitpatienten (z.B. bei aggressivem Verhalten) geschützt werden. Bereits bei der Aufnahme eines Patienten wird dieser hinsichtlich verschiedener Risiken geprüft, damit individuell
angemessene Schutzmaßnahmen ergriffen werden können.
Medizinisches Notfallmanagement
Ziel des Notfallmanagements ist eine zeitnahe medizinische Versorgung von Notfällen. Die Verfahrensweisen in psychiatrischen und somatischen Notfallsituationen sind für die LWL-Klinik
Lengerich genau festgelegt. Den Mitarbeitern sind die Regelungen und die dazu gehörige Alarmierungskette bekannt. Notfallausrüstungen sind in allen Bereichen der Klinik vorgehalten und
werden regelmäßig überprüft. Die Mitarbeiter sind verpflichtet, an Schulungen zum medizinischen Notfallmanagement teilzunehmen, die sowohl einen theoretischen als auch einen praktischen Teil (Reanimation) beinhalten. So ist sichergestellt, dass sie kontinuierlich ihr Wissen auffrischen und neue wissenschaftliche Erkenntnisse im Ernstfall Anwendung finden.
Hygienemanagement
Ein Hygienemanagement ist etabliert. Neben einem hygienebeauftragten Arzt und der Hygienefachkraft ist ein externer Krankenhaushygieniker beratend tätig. Das zentrale Gremium der Hygiene, die so genannte Hygienekommission, tagt mindestens zweimal jährlich. Es bestehen
zahlreiche Regelungen zur Hygiene, die den Mitarbeitern über das Intranet zugänglich sind.
Beispielsweise sind hier Standards zum Umgang mit hygienischen Fragestellungen und Ansprechpartner mit Kontaktdaten hinterlegt. Die Einhaltung der Hygienerichtlinien ist für alle Mitarbeiter Pflicht, die ausgebildete Hygienefachkraft kann in unklaren Fragen beratend hinzugezogen werden.
Hygienerelevante Daten
Ziel ist es, alle hygienerelevanten Daten zu erfassen und aufzubereiten, um eine Gefährdung
der Patienten und Mitarbeiter weitgehend auszuschließen und allen gesetzlichen Anforderungen
gerecht zu werden. Verantwortlich für die Erfassung hygienerelevanter Daten sind der hygienebeauftragte Arzt und die Hygienefachkraft. Hygienerelevante Daten sind zum Beispiel die Anzahl und Art von Infektionserkrankungen. Der Meldeweg für nach dem Infektionsschutzgesetz
zu erfassende und zu meldende Erkrankungen ist sowohl krankenhausintern als auch extern
festgelegt.
Infektionsmanagement
Um Patienten, Besucher, Mitarbeiter und sonstige Personen vor Infektionen zu schützen, sind in
der LWL-Klinik Lengerich hygienesichernde Maßnahmen festgelegt und etabliert. Zu allen gängigen Infektionskrankheiten sind Standards erarbeitet, die Regelungen zu Schutzmaßnahmen
für Patienten und weitere Personen enthalten. Korrektes hygienisches Verhalten ist sehr wichtig,
um die Übertragung von Infektionen zu vermeiden, daher umfassen die vorgeschriebenen Maßnahmen alle Teilschritte, die im Rahmen der Patientenversorgung anfallen wie zum Beispiel:
Pflege des Patienten, Entsorgung kontaminierten Materials, Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen, Patiententransport, Kontrollen. Hygieneschulungen für Mitarbeiter finden regelhaft
statt.
Arzneimittel
Es gilt sicherzustellen, dass jeder Patient zur richtigen Zeit die richtige Dosis der ärztlich verordneten Medikamente erhält. Die Klinik bezieht ihre Arzneimittel von der Apotheke der LWL-Klinik
Dortmund. Verschiedene Regelungen gewährleisten einen einheitlichen Umgang mit Arzneimitteln in der Klinik. Die Verordnung von Medikamenten ist ausschließlich ärztliche Aufgabe. Eine
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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Arzneimittelkommission ist als übergeordnetes Gremium eingerichtet und tagt mindestens einmal im Jahr. Arznei- und Betäubungsmittel werden in den Bereichen kontrolliert, so dass Lagerung, Anwendung, Bestellung etc. mehreren Prüfungen unterliegen. Die Arzneimittelversorgung
ist generell 24 Stunden täglich sichergestellt.
Blutkomponenten und Plasmaderivate
In der LWL-Klinik Lengerich werden ausschließlich in der Neurologie Blutprodukte verwendet.
Hier kommen Blutkonserven, Impfstoffe und Stoffe zur Beinflussung des Immunsystems zum
Einsatz. Regelungen zum Umgang mit diesen Stoffen sind vorhanden. Die Einhaltung wird kontrolliert. Für die Durchführung von Transfusionen existieren ebenso dezidierte Regelungen, die
die einzelnen Schritte inklusive qualitätssichernder Maßnahmen festlegen. Die Klinik arbeitet
hinsichtlich des Umgangs mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten mit der benachbarten Helios-Klinik zusammen.
Medizinprodukte
Der Umgang mit Medizinprodukten ist nach den Vorgaben des Medizinproduktegesetzes (MPG)
und der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) geregelt. Die Gesetzes- bzw. Verordnungstexte sind allen Mitarbeitern über das Intranet zugänglich. In verschiedenen Anweisungen sind unter anderem die Anwendung von Medizinprodukten, die Einweisung der Mitarbeiter
in den Gebrauch, die Aufbereitung und die Prüfung und Instandhaltung festgelegt.
4 Informations- und Kommunikationswesen
Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie
Ein klinikweites EDV-System bietet die Möglichkeit für alle befugten Mitarbeiter, zu jeder Zeit auf
die notwendigen Daten zugreifen zu können. Dabei ist der Zugriff auf die Daten für verschiedene
Bereiche und Funktionen unterschiedlich geregelt. So hat jeder Mitarbeiter nur Zugriff auf die
Daten, die er benötigt. In der LWL-Klinik Lengerich sind zwei Ansprechpartner für EDVAngelegenheit etabliert, die auch Wünsche und Änderungsvorschläge entgegennehmen. Zusätzlich ist ein Mitarbeiter als Service-Kraft an Werktagen zugegen, um die Nutzung auf den Stationen zu erleichtern gibt es daneben Key-User, die bei Problemen helfen können. Daneben
sind Schulungen, Selbstlernprogramme und Web-unterstützte Trainings etabliert. Eine zentrale
LWL-weite Anwenderhotline ist eingerichtet.
Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Um eine einheitliche Dokumentation zu gewährleisten, haben Mitarbeiter aus verschiedenen Berufsgruppen gemeinsam ein Konzept erstellt, das alle relevanten Punkte der Patientendokumentation aufgreift. Neben der Verwaltungsakte und der Krankengeschichte werden Patientendaten
elektronisch erfasst und verwaltet. Um eine solche Dokumentation sicher zu stellen, wird sie regelmäßig auf Richtigkeit, Vollständigkeit und Sinnhaftigkeit geprüft. Dies erfolgt z.B. in Visiten,
wöchentlichen Prüfungen durch die Stationsleitung und durch besonders geschulte Kodierfachkräfte.
Verfügbarkeit von Patientendaten
Die relevanten Patientendaten sollen allen an der Behandlung und Versorgung beteiligten Mitarbeitern zu jedem Zeitpunkt zur Verfügung stehen. Dies setzt voraus, dass einerseits die aktuellen Daten zugänglich und andererseits auch die archivierten Patientendaten in relativ kurzer
Zeit wieder verfügbar sind. Die elektronische Akte ist in der LWL-Klinik jederzeit für die berech-
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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tigten Mitarbeiter einsehbar. Die anderen zur Dokumentation angelegten Akten liegen in den jeweiligen Bereichen und werden dort nach der Entlassung für zwei Jahre archiviert. Dabei stehen
sie den befugten Mitarbeitern jederzeit zur Verfügung. Länger nicht verwendete Patientenakten
werden im Hauptarchiv gelagert, wo sie durch berechtigte Personen während der Dienstzeiten
bei Bedarf angefordert werden können.
Information der Krankenhausleitung
Damit die Betriebsleitung die LWL-Klinik erfolgreich lenken kann, müssen ihren Mitgliedern alle
erforderlichen internen und externen Informationen vorliegen. Deshalb ist definiert, welche Informationen auf welchem Wege zu dem entsprechenden Ansprechpartner gelangen. Die internen Informationen werden durch verschiedene Instrumente an die Betriebsleitung kommuniziert.
Beispielsweise berichtet das Controlling systematisch über die verschiedenen Bereiche. Mitglieder der Betriebsleitung nehmen regelmäßig an Konferenzen teil, die informativ für die LWL-Klinik
sind. Mitarbeiter können ihre Meinung gegenüber der Betriebsleitung jederzeit und regelhaft bei
den zwei Mal jährlich stattfindende Mitarbeiterversammlung äußern.
Informationsweitergabe (intern / extern)
In der LWL-Klinik Lengerich ist durch die bestehende Informations- und Kommunikationsstruktur
gewährleistet, dass wichtige Informationen an die betreffenden Personengruppen kommuniziert
werden. So werden zur gezielten Weitergabe von internen Informationen für Mitarbeiter der Klinik verschiedene Instrumente angeboten. Darunter fallen u. a. das Intranet, der Emailverteiler,
BL-Newsletter, Protokolle und Gespräche. Für die gezielte Information der interessierten Öffentlichkeit dient in erster Linie die Homepage, in der Ansprechpartner und auch die Abteilungen
vorgestellt werden. Zudem dienen Veranstaltungen wie das Jazzpicknick dazu, die Klinik kennenzulernen. Die Patienten und Angehörigen können durch Stationsflyer und die Abteilungsbroschüre darüber hinausgehende Informationen erlangen. Weitere externe Gruppen, wie niedergelassene Ärzte oder kooperierende Einrichtungen werden durch persönliche Gespräche oder
im Rahmen von Treffen in Ärztevereinen, Netzwerken etc. über wesentliche Aspekte informiert.
Organisation und Service
Um den Patienten, Besuchern und weiteren Personen eine zeitnahe und korrekte Bearbeitung
von Anfragen zu gewährleisten, sind in der LWL-Klinik Lengerich zentrale Informationsstellen
eingerichtet. Vor allem der Empfangsbereich mit der 24 Stunden geöffneten Pforte zählt darunter. Daneben dienen die Sekretariate der Abteilungen als Anlaufstellen für Anfragen. Die Mitarbeiter dieser Bereiche haben dabei nur Zugriff auf die zur Information benötigten Daten. Somit
ist der Datenschutz gewährleistet. Zudem haben Patienten die Möglichkeit, bei Aufnahme eine
Auskunftssperre einzurichten. Dadurch dürfen Mitarbeiter keine Auskunft über den betroffenen
Patienten nach außen weiter geben. Weiterhin sind die Mitarbeiter geschult im Umgang mit
Kunden und fähig, mit Stresssituationen sicher umzugehen.
Regelungen zum Datenschutz
Der Datenschutz in der LWL-Klinik ist zweistufig geregelt. Der auf LWL-Ebene bestellte Datenschutzbeauftragte wird von Ansprechpartnern in den einzelnen Einrichtungen dabei unterstützt,
alle personenbezogenen Daten vor unberechtigten Zugriffen und Weitergabe zu schützen. Die
Mitarbeiter müssen in der LWL-Klinik Lengerich bei Einstellung eine Verpflichtungserklärung
zum Datenschutz unterschreiben. Sie nehmen zudem an einer verpflichtenden Basisschulung
teil und im Anschluss werden weiterführende Schulungen zum Datenschutz angeboten. Weitere
Regelungen sind im Intranet zu finden. In der LWL-Klinik Lengerich finden jährlich eine Datenschutzbegehung der Klinikbereiche sowie unangemeldete Begehungen durch den Ansprechpartner statt. Die daraus abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen werden an den Zuständigen
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weitergeleitet und bearbeitet. Der Beauftragte schreibt jährlich einen Bericht über relevante Daten für die Betriebsleitung.
5 Führung
Vision, Philosophie und Leitbild
Durch das gemeinsame Leitbild können sich die Mitarbeiter der LWL-Klinik Lengerich mit der
Klinik identifizieren. Das Leitbild stellt die Werte und Normen dar, die im täglichen Miteinander
von Bedeutung sind. Bereits in Vorwort des Leitbildes heißt es: "Entsprechend der geschichtlichen Tradition verpflichten wir uns mit unserem Leitbild, die kontinuierlichen Veränderungen von
politischen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen mit Bedacht zu reflektieren. Wir sind herausgefordert, täglich unser Handeln mit dem Leitbild zu vergleichen, uns laufend damit auseinander zu setzen und uns daran auszurichten." Das Leitbild ist auf der Homepage im Internet veröffentlicht, damit sich jeder darüber informieren kann. Der Patient mit seinen
seelischen, körperlichen und psychischen Bedürfnissen steht im Mittelpunkt des Handelns. Um
die Identifikation der Mitarbeiter mit dem Leitbild zu stärken, wurden sie aktiv in dessen Erarbeitung miteinbezogen. Das Leitbild hängt an zentralen Stellen in der Klinik aus, um es den Menschen täglich in Erinnerung zu rufen.
Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen
Zu vertrauensbildenden und -fördernden Maßnahmen zählen beispielsweise eine systematische
Personalentwicklung, Fort- und Weiterbildungsangebote, Präventionsangebote wie z.B. Grippeschutzimpfungen, Arbeitssicherheitsmaßnahmen oder Rückentraining. Auch Pensionärstreffen,
die Feier von Dienstjubiläen etc. gehören in diese Kategorie. Da die Mitarbeiter die wichtigste
Ressource für die LWL-Klinik Lengerich sind, ist es wichtig, zufriedene und motivierte Mitarbeiter
zu haben. Nur so identifizieren sich die Mitarbeiter mit dem Unternehmen, binden sich langfristig
an ihren Arbeitgeber und ermöglichen dadurch eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung.
Mithilfe der systematischen Mitarbeiterbefragung werden zunächst Bedürfnisse der Mitarbeiter
ermittelt, um anschließend gezielte Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten.
Ethische und kulturelle Aufgaben, sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse
An der LWL-Klinik Lengerich ist ein Ethikkomitee eingerichtet, das sich mit ethischen Fragestellungen im Rahmen der Patientenversorgung beschäftigt, diese berät und spricht Empfehlungen
gegenüber der Betriebsleitung aus. Jeder Mitarbeiter kann bei Bedarf das Ethikkomitee anrufen.
Ethische Fragen können beispielsweise der Umgang mit Sterben und Tod oder auch die Handhabung von Patientenverfügungen sein, die in der heutigen Gesellschaft einen immer höheren
Stellenwert einnehmen. Auch die Akzeptanz der unterschiedlichen Religionszugehörigkeit der
Patienten und die Ausübung religiöser Bräuche und Traditionen in der Klinik zu ermöglichen,
sind Themen, mit denen sich das Ethikkomitee auseinandersetzt.
Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung
Um die LWL-Klinik Lengerich langfristig erfolgreich zu führen, verfolgt die Betriebsleitung eine
definierte Strategie, die sowohl kurz-, mittel- als auch langfristige Ziele und Planungsgrößen
enthält. Zur Einbindung der 1. und 2. Führungsebene findet jährlich ein Strategieworkshop statt.
Die Einhaltung dieser Planungen wird durch das Controlling kontinuierlich überwacht. So kann
eventuellen Fehlentwicklungen zeitnah entgegengewirkt werden. Durch die kontinuierliche Betrachtung der Wirtschaftlichkeit wird die Klinik ihrer gesellschaftlichen Verantwortung als Arbeitgeber in der Region gerecht. Die Standortsicherung und mit ihr die Arbeitsplatzerhaltung sind
relevante Ziele, die es Jahr für Jahr zu erreichen gilt.
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Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen
Die LWL-Klinik Lengerich übernimmt auf vielen Gebieten gesellschaftliche Verantwortung, Beispiele sind: Ausbildungsplätze, Vergabe von Praktika und Famulaturen, Unterstützung von
Selbsthilfegruppen, Teilnahme am Girls-and-Boys-Day, Teilnahme an der "Offensive Lengerich"
(z. B. Jazzfrühstück/ Gartentage), Beteiligung an der Initiative "Entente Florale" etc. Des Weiteren bestehen Kooperationen mit verschiedenen Einrichtungen um die Patientenversorgung zu
optimieren. Niedergelassene Ärzte, somatische Krankenhäuser, Ämter der Arbeits- und Rentenverwaltung und Ausbildungsinstitute zählen unter anderem zu den Kooperationspartnern.
Festlegung einer Organisationsstruktur
Für die LWL-Klinik Lengerich existiert ein Organigramm, das die Aufbaustruktur der Klinik wiedergibt. Ergänzend sind Organigramme einzelner Bereiche erarbeitet, um systematisch Unterstellungsverhältnisse, Weisungsbefugnisse und Zusammenhänge darzustellen. Durch die Veröffentlichung der Organigramme im Intra-/ Internet sind die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten klar und transparent geregelt. Des Weiteren dienen Stellenbeschreibungen dazu, die Zuständigkeiten für verschiedene Teilprozesse zu strukturieren. Geschäftsordnungen regeln die
Modalitäten einzelner Gremien wie beispielsweise der Klinikkonferenz oder der Arzneimittelkommission.
Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien
Ziel ist es, Führungsgremien und Gremien mit Beteiligung von Führungskräften für die Lösung
managementrelevanter Fragestellungen zu nutzen und die Arbeit dieser Gremien durch eine
schriftliche Fixierung in Geschäftsordnungen und Satzungen zu strukturieren. Nur so können
diese Besprechungen effektiv und effizient gestaltet werden. Alle Sitzungen werden protokolliert
um Entscheidungen festzuhalten. Um Transparenz bezüglich der stattfindenden Besprechungen
zu erlangen, existiert in der LWL-Klinik Lengerich eine Übersicht, in der alle relevanten Besprechungen mit Teilnehmern etc. gelistet sind.
Innovation und Wissensmanagement
Die LWL-Klinik Lengerich möchte innovatives Denken fördern und für das Unternehmen nutzen.
Bereits im Leitbild formuliert sie daher: "Wir entwickeln Ideen und fördern Impulse für Behandlungsangebote und psychosoziale Versorgungsstrukturen (...) Wir orientieren uns an aktuellen
wissenschaftlich begründeten Erkenntnissen und Standards und entwickeln unser Leistungsangebot fortlaufend weiter". Neben innovativem Verhalten ist es wichtig, ein systematisches Wissensmanagement zu betreiben. Das Intranet dient der Klinik als Wissensplattform. Hier sind alle
relevanten Informationen zu finden, die organisatorisch oder in Bezug auf die Patientenbehandlung von Bedeutung sind.
Externe Kommunikation
Für die LWL-Klinik ist ihr Ruf in der Region und die Außenwirkung von großer Bedeutung. Eine
Abteilung für Öffentlichkeitsarbeit ist eingerichtet. Um die Maßnahmen nach außen zu systematisieren, folgt die Abteilung einem eigenen Konzept. Zusätzlich ist eine detaillierte Jahresrahmenplanung vorhanden, in der sämtliche Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit für die verschiedenen Zielgruppen aufgeführt sind. Zu den Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit zählen beispielsweise Tage der offenen Tür, Flyer und Broschüren, Messebesuche, Klinikführungen,
Website.
Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems
Das Risikomanagement zielt darauf ab, Risiken der Patientenversorgung, technische, betriebswirtschaftliche und personelle Risiken frühzeitig zu erkennen, sie zu bewerten und geeignete
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Maßnahmen zu ihrer Vermeidung oder Reduzierung umzusetzen. Hierzu gehören beispielsweise die Erarbeitung von Notfallplänen für mögliche Schadensereignisse wie z.B. Brand, Planungen zur Patienten- und Mitarbeitersicherheit, vorsorgende Maßnahmen. Auch ein finanzielles
Risikomanagement ist erforderlich, um die Liquidität der LWL-Klinik Lengerich zu sichern. Die
Klinik beteiligt sich am CIRS-NRW zur Erfassung von Beinahe-Fehlern.
6 Qualitätsmanagement
Organisation
In der LWL-Klinik ist die Abteilung Qualitätsmanagement eingerichtet, welche von zentraler Stelle die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität überwacht und systematisch eine kontinuierliche
Verbesserung anstrebt. Das Qualitätsmanagement ist in der Organisationsstruktur verankert. Zu
den bestehenden Qualitätsmanagementinstrumenten zählen beispielsweise das Beschwerdemanagement, Befragungen von einweisenden Ärzten, Patienten und Mitarbeitern, interne Audits, das Projektmanagement, Mitarbeiter-Schulungen und die externe Qualitätssicherung. Des
Weiteren bereiten die Qualitätsmanagement-Mitarbeiter die alle drei Jahre durchzuführende Zertifizierung des Krankenhauses vor. Alle zwei Jahre werden Effizienz und Effektivität des Qualitätsmanagements bei der Umsetzung von strategischen Zielsetzungen anhand von verschiedenen Aspekten beurteilt.
Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung
In der LWL-Klinik Lengerich sind die Qualitäts- und Prozessziele schriftlich festgelegt. Eine Prozesslandkarte, die für jeden Mitarbeiter im Qualitätsmanagementhandbuch einsehbar ist, definiert darüber hinaus Kern- und unterstützende Prozesse. Unter Kernprozesse sind die Patientenversorgung (z.B. Aufnahme, Versorgung) und die Weiterbildung aufgelistet. Unterstützende
Prozesse sind z.B. Hygiene, Umweltmanagement, EDV. Diese werden in Zusammenarbeit von
verschiedenen Mitarbeitergruppen sowie ausgewählten Experten zusammengestellt. Verschiedene Instrumente wie z.B. Kennzahlen, Begehungen, Befragungen und Benchmarkprojekte dienen der Prozessüberwachung. Aus den Ergebnissen werden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet.
Patientenbefragung
Für die LWL-Klinik Lengerich sind die Patienten die wichtigste Zielgruppe. Um deren Zufriedenheit sowie Bedürfnisse systematisch zu erfassen, wird jährlich eine Patientenbefragung über ein
trägerweites Befragungskonzept durchgeführt. Darüber hinaus befragen Mitarbeiter die Patienten direkt zu relevanten Themen, wie z.B. die Aufnahmequalität. Die Ergebnisse daraus werden
im Team vorgestellt, und es können direkte Verbesserungsvorschläge abgeleitet werden. Die
Information der Mitarbeiter erfolgt durch den Betriebsleitungs-Newsletter sowie abteilungsspezifisch. Die Mitarbeiter motivieren die Patienten zur Teilnahme. Der Datenschutz ist generell durch
die Anonymität der Angaben gewahrt.
Befragung externer Einrichtungen
Damit sich die Qualität der Zusammenarbeit mit einweisenden Ärzten weiter verbessert, erfasst
die LWL-Klinik Lengerich deren Zufriedenheit und Bedürfnisse im Rahmen der Einweiserbefragung. Die Einweiser sind besonders wichtig, da sich ihre Zufriedenheit direkt auf die Patientenzugänge der Klinik auswirkt. Es werden hierbei Fragen zum Beispiel zur Wartezeit und Zusammenarbeit gestellt und die Befragung ist Baustein eines strukturierten Einweisermanagements.
Die Befragten können besonders interessante Aspekte durch höhere Gewichtung kennzeichnen
und in Freitextfeldern darüber hinausgehende Anliegen aufführen. Die Fragebögen werden dann
KTQ-Qualitätsbericht LWL-Klinik Lengerich
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anonymisiert von dem Qualitätsmanagement ausgewertet und die Ergebnisse werden intern auf
entsprechenden Konferenzen kommuniziert. Nach der Umsetzung von Vorschlägen werden
auch die Befragten darüber informiert.
Mitarbeiterbefragung
Die LWL-Klinik führt verschiedene Mitarbeiterbefragungen durch, um auf Veränderungen in der
Zufriedenheit der Beschäftigten reagieren zu können. Die Mitarbeiterzufriedenheit soll gezielt
verbessert werden, um die Mitarbeiter langfristig an das Unternehmen zu binden. Neben der
trägerweiten Mitarbeiterbefragung werden zusätzlich Mitarbeiterbefragungen, die auf bestimmte
Projekte bezogen sind (z.B. neues Apothekenbestellsystem), durchgeführt. Bei der Planung und
Konzeption der Befragung sind Mitarbeiter mit einbezogen und werden in allen Phasen informiert. So wurde beispielsweise durch die letzte Befragung das Ferienangebot für Mitarbeiterkinder ausgebaut.
Umgang mit Wünschen und Beschwerden
In der LWL-Klinik Lengerich ist ein strukturiertes Beschwerdemanagement eingerichtet, das allen Zielgruppen (Patienten, Angehörige Besucher, Einweiser, Lieferanten etc.) zur Verfügung
steht. Die Beschwerden werden hier als Chance zur kontinuierlichen Verbesserung der Qualität
gesehen. Sie können sowohl informell über das Internet/ Intranet als auch persönlich bei Mitarbeitern geäußert werden. Das Beschwerdemanagement ist ein explizites Modul des Risikomanagements und dient somit der Minimierung potenzieller Risiken. Die Beschwerden werden sofern möglich von den Abteilungsmitarbeitern sofort bearbeitet und behoben. Die Abteilungsleitungen sind dabei verpflichtet, stets eine Rückmeldung an den Beschwerdeführer, sofern bekannt, zu geben.
Erhebung und Nutzung von Qualitätsrelevanten Daten
Qualitätsrelevante Daten sind alle Kennzahlen, die einen Rückschluss auf die erbrachte Qualität
im Krankenhaus ermöglichen. In der LWL-Klinik Lengerich werden zahlreiche solcher Daten erhoben, um die Erreichung der Qualitätsziele kontinuierlich zu sichern und Verbesserungen zu
ermöglichen. Dabei ist es wichtig, auf aktuelle Entwicklungen, falls erforderlich, reagieren zu
können. So lassen Wartelisten einzelner Abteilungen Rückschlüsse über die Wartezeiten zu und
Hygienedaten liefern wertvolle Aussagen. Empfehlungen von Fachverbänden und gesellschaften werden dabei berücksichtigt.
Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Die LWL-Klinik Lengerich nimmt an verschiedenen Qualitätssicherungsverfahren teil, wobei die
Validität der Daten sichergestellt ist. Die Ergebnisse dieser externen Qualitätssicherung sollen
unter anderem dazu dienen, weitere Verbesserungspotenziale zu identifizieren. Die Auswertungen des zuständigen externen Instituts werden im Internet veröffentlicht und machen die Ergebnisse somit intern und extern transparent. Darüber hinaus nimmt die Klinik freiwillig an Qualitätssicherungsprojekten und externen Benchmarkprojekten teil.
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