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Antrag - Landesärztekammer Baden-Württemberg

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Bezirksärztekammer Nordwürttemberg
Fachbereich Medizinische Fachangestellte
Jahnstraße 5, 70597 Stuttgart
Telefon: 0711 76981 602
Telefax: 0711 76981 500
Antrag
Ich beantrage hiermit, dass meine Qualifikation zur Versorgungsassistentin in der
Hausarztpraxis (VERAH®) nach dem Curriculum des Instituts für hausärztliche Fortbildung
im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e. V. auf die Qualifikation
Nicht-ärztliche Praxisassistentin (NäPa)
umgeschrieben wird.
Der Nachweis meiner VERAH®-Qualifikation liegt diesem Antrag bei:
VERAH®-Urkunde ausgestellt am:
………………………………….
(bis 31.12.2014)
Vorname: ……………………………………..
Nachname: …………………………..…………..
Geburtsname: ……………………………………
Straße, Nr.: …………………………………..
PLZ, Wohnort: ..……………………………….....
Mein Arbeitgeber:
(freiwillige Angabe)
…………………………………….……………….
……………………………………….……….…....
……………………………………….…………….
……………………………………….………….…
BSNR ……..…………………………….…….…..
(Betriebsstättennummer)
Ich bin damit einverstanden, dass die Bezirksärztekammer Nordwürttemberg die
Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg über die Umschreibung, den
Namen und die Anschrift meines Arbeitgebers informiert.
……………………………………………………
Ort, Datum
………………………………………………..
Unterschrift Antragsteller/in
Hinweis:
Ihr NäPa-Zertifikat kann erst ausgestellt werden, wenn die Gebühr in Höhe von 26,- Euro bei der Bezirksärztekammer
Nordwürttemberg eingegangen ist. Überweisen Sie die Gebühr bitte erst, nachdem Sie eine Rechnung mit Rechnungsnummer
von der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg erhalten haben.
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Reisen
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