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Eingangsstempel
Antrag auf Leistungen für
Bildung und Teilhabe nach
§ 6b BKGG in Verbindung mit § 28 SGB II (Wohngeld und
Kinderzuschlag)
Füllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus und fügen Sie die notwendigen Nachweise dem Antrag
bei.
Bitte bringen Sie für die Ausstellung des berlinpass-BuT ein Lichtbild Ihres Kindes im Format 3,5 x 4,5 cm mit.
Zuständige Leistungsbehörde im Bezirk: ________________________________________
 Wohngeldstelle
Aktenzeichen:
A. Angaben der Antragstellerin/ des Antragstellers
Name:
ggf. Geburtsname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort/Kreis/Land:
Anschrift (PLZ/Ort/Straße/Nr.)
Telefonnummer für Rückfragen (freiwillige Angabe):
Haben Sie oder Ihr Kind bei einer anderen Dienststelle bereits Leistungen der Bildung und
Teilhabe beantragt bzw. haben Sie oder Ihr Kind bereits Leistungen erhalten?
Nein
Ja
(Wenn ja, dann bitte entsprechende Nachweise beifügen)
Art der Leistungen:
___________________________________
Dienststelle/ Geschäftszeichen:
_________________________________________
Beziehen Sie Kindergeld für die unter B. angegebenen Kinder?
Nein
Ja (Wenn ja, bitte den Bescheid oder aktuellen Zahlbeleg beifügen)
Beziehen Sie den Kinderzuschlag für die unter B. angegebenen Kinder?
Nein
Ja (Wenn ja, bitte den Bescheid beifügen)
Erhält Ihr Kind im Rahmen seiner schulischen Ausbildung eine Ausbildungsvergütung?
Nein
Ja (Wenn ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen)
Bitte machen Sie nachfolgend Angaben zu Ihrer Bankverbindung
Name der Bank: ____________________________ Kontoinhaber/in: ________________________
IBAN: __________________________________ BIC: ______________________
B. Angaben zu den Kindern, für die Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt
werden sollen
Kind 1
Kind 2
Name
Vorname
Geburtsdatum
Art der Schule / Einrichtung
allgemein- oder berufsbildende Schule in der
Klassenstufe _______
eine Kindertageseinrichtung
eine Kindertagespflegestelle
allgemein- oder berufsbildende Schule in der
Klassenstufe _______
eine Kindertageseinrichtung
eine Kindertagespflegestelle
Name der Schule/ Einrichtung
Anschrift der Schule/
Einrichtung
C. Es werden folgende Leistungen für Bildung- und Teilhabe beantragt:
I. Eintägige Ausflüge der
Schule/ Kindertageseinrichtung (berlinpass-BuT)
Gemeinschaftliches
Mittagessen in der Schule
oder der Kindertageseinrichtung/ Kindertagespflege
(berlinpass-BuT)
Lernförderung in Schulen
(berlinpass-BuT)
Bei Teilnahme an der
gemeinschaftlichen
Mittagsverpflegung in Kindertageseinrichtungen oder der
Kindertagespflege machen Sie
bitte nachfolgend ergänzende
Angaben.
Öffentlich finanzierte KinderÖffentlich finanzierte Kindertageseinrichtung
oder Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege – Verpflegungsanteil tagespflege –Verpflegungsanteil
23,00 € pro Monat
23,00 € pro Monat
Nicht öffentlich finanzierte
(privat-gewerbliche) Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege
Nicht öffentlich finanzierte
(privat-gewerbliche) Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege
Bitte fügen Sie bei privatgewerblichen Kindertageseinrichtungen einen Nachweis
über die monatlichen Kosten des
Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder
Bestätigung der Kindertageseinrichtung) bei!
Bitte fügen Sie bei privatgewerblichen Kindertageseinrichtungen einen Nachweis
über die monatlichen Kosten des
Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder
Bestätigung der Kindertageseinrichtung) bei!
Kind 1
Kind 2
II. Schülerbeförderung
Bitte machen Sie nachfolgend
ergänzende Angaben
Ist Ihr Kind aufgrund
besonderer Umstände (z.B.
Behinderung) auf andere
Beförderungs-mittel
angewiesen?
ja
Bei ja, fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise über die
Art der Beförderung und die damit
verbundenen Kosten bei!
ja
Liegen bei Ihnen oder Ihrem
Kind besondere Umstände
vor, die eine Nutzung des
öffentlichen
Personennahverkehrs (ÖPNV)
trotz kurzem Schulweg
unbedingt erforderlich
machen?
III. Teilhabe am sozialen,
kulturellen und sportlichen
Leben
Bitte machen Sie nachfolgend
ergänzende Angaben
Art der Aktivität
Beginn und Ende der
Aktivität
Name des Anbieter/ des
Vereins
nein
Bei ja, bitte die Gründe kurz
benennen und entsprechende
Nachweise beifügen.
nein
ja
nein
Bei ja, fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise über die
Art der Beförderung und die damit
verbundenen Kosten bei!
ja
Bei ja, bitte die Gründe kurz
benennen und entsprechende
Nachweise beifügen.
nein
Kind 1
Kind 2
Anschrift des Anbieters/des
Vereins
Die Kosten hierfür betragen
___________€
Kosten
Die Kosten hierfür betragen
___________€
im Monat
im Monat
im Quartal
im Quartal
im Halbjahr
im Halbjahr
im Jahr
im Jahr
Bitte fügen Sie einen Nachweis über Bitte fügen Sie einen Nachweis
die anfallenden Kosten bei.
über die anfallenden Kosten bei.
Bankverbindung des
Anbieters/ des Vereins
Übernahme der Kosten für
Ausrüstungsgegenstände und
Leihgebühren
Kontoinhaber:
Kontoinhaber:
Name des Kreditinstituts:
Name des Kreditinstituts:
BIC:
BIC:
IBAN:
IBAN:
____________________als
Ausrüstungsgegenstand (z.B.
____________________als
Ausrüstungsgegenstand (z.B.
Musikinstrumente, Schutzkleidung
für Sport, Sportgeräte usw.)
Musikinstrumente, Schutzkleidung
für Sport, Sportgeräte usw.)
Leihgebühren für
Leihgebühren für
Bitte fügen Sie einen Nachweis über Bitte fügen Sie einen Nachweis
die entstandenen Kosten bei.
über die entstandenen Kosten bei.
Übernahme der Fahrtkosten
Anschrift des Ortes der
Aktivität (z.B. Sportstätte)
Leben bei Ihnen noch weitere Kinder im Haushalt, dann füllen Sie bitte für diese den
entsprechenden Zusatzbogen aus.
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.
______________
Ort/ Datum
__________________________________
Unterschrift der Antragstellerin/
des Antragstellers
______________
Ort/ Datum
______________________
Unterschrift des
gesetzlichen Vertreters
minderjähriger
Antragssteller/innen
Zusatzbogen zum Antrag Leistungen für Bildung und Teilhabe vom_____________
B. Angaben zu den Kindern, für die Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt
werden sollen
Kind___
Kind ___
Name
Vorname
Geburtsdatum
Art der Schule / Einrichtung
allgemein- oder berufsbildende Schule in der
Klassenstufe _______
eine Kindertageseinrichtung
eine Kindertagespflegestelle
allgemein- oder berufsbildende Schule in der
Klassenstufe _______
eine Kindertageseinrichtung
eine Kindertagespflegestelle
Name der Schule/ Einrichtung
Anschrift der Schule/
Einrichtung
C. Es werden folgende Leistungen für Bildung- und Teilhabe beantragt:
I. Eintägige Ausflüge der
Schule/ Kindertageseinrichtung (berlinpass-BuT)
Gemeinschaftliches
Mittagessen in der Schule
oder der Kindertageseinrichtung/ Kindertagespflege
(berlinpass-BuT)
Lernförderung in Schulen
(berlinpass-BuT)
Bei Teilnahme an der
gemeinschaftlichen
Mittagsverpflegung in Kindertageseinrichtungen oder
Kindertagespflege machen Sie
bitte nachfolgend ergänzende
Angaben.
Öffentlich finanzierte KinderÖffentlich finanzierte Kindertageseinrichtung oder Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege – Verpflegungsanteil tagespflege –Verpflegungsanteil
23,00 € pro Monat
23,00 € pro Monat
Nicht öffentlich finanzierte
(privat-gewerbliche) Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege
Nicht öffentlich finanzierte
(privat-gewerbliche) Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege
Bitte fügen Sie bei privatgewerblichen Kindertageseinrichtungen einen Nachweis
über die monatlichen Kosten des
Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder
Bestätigung der Kindertageseinrichtung) bei!
Bitte fügen Sie bei privatgewerblichen Kindertageseinrichtungen einen Nachweis
über die monatlichen Kosten des
Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder
Bestätigung der Kindertageseinrichtung) bei!
Kind___
Kind___
II. Schülerbeförderung
Bitte machen Sie nachfolgend
ergänzende Angaben
Ist Ihr Kind aufgrund
besonderer Umstände (z.B.
Behinderung) auf andere
Beförderungs-mittel
angewiesen?
ja
nein
Bei ja, fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise über die
Art der Beförderung und die damit
verbundenen Kosten bei!
ja
Liegen bei Ihnen oder Ihrem
Kind besondere Umstände
vor, die eine Nutzung des
öffentlichen
Personennahverkehrs (ÖPNV)
trotz kurzem Schulweg
unbedingt erforderlich
machen?
III. Teilhabe am sozialen,
kulturellen und sportlichen
Leben
Bitte machen Sie nachfolgend
ergänzende Angaben
Art der Aktivität
Beginn und Ende der
Aktivität
Name des Anbieter/ des
Vereins
Bei ja, bitte die Gründe kurz
benennen und entsprechende
Nachweise beifügen.
nein
ja
nein
Bei ja, fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise über die
Art der Beförderung und die damit
verbundenen Kosten bei!
ja
nein
Bei ja, bitte die Gründe kurz
benennen und entsprechende
Nachweise beifügen.
Kind___
Kind___
Anschrift des Anbieters/des
Vereins
Kosten
Die Kosten hierfür betragen
___________€
Die Kosten hierfür betragen
___________€
im Monat
im Monat
im Quartal
im Quartal
im Halbjahr
im Halbjahr
im Jahr
im Jahr
Bitte fügen Sie einen Nachweis über Bitte fügen Sie einen Nachweis
die anfallenden Kosten bei.
über die anfallenden Kosten bei.
Bankverbindung des
Anbieters/ des Vereins
Übernahme der Kosten für
Ausrüstungsgegenstände und
Leihgebühren
Kontoinhaber:
Kontoinhaber:
Name des Kreditinstituts:
Name des Kreditinstituts:
BIC:
BIC:
IBAN:
IBAN:
____________________als
Ausrüstungsgegenstand (z.B.
____________________als
Ausrüstungsgegenstand (z.B.
Musikinstrumente, Schutzkleidung
für Sport, Sportgeräte usw.)
Musikinstrumente, Schutzkleidung
für Sport, Sportgeräte usw.)
Leihgebühren für
Leihgebühren für
Bitte fügen Sie einen Nachweis über Bitte fügen Sie einen Nachweis
die entstandenen Kosten bei.
über die entstandenen Kosten bei.
Übernahme der Fahrtkosten
Anschrift des Ortes der
Aktivität (z.B. Sportstätte)
Gemeinschaftliche Mittagsverpflegung
Bei der gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung ist dem Antrag
bei privat-gewerblichen
Kindertageseinrichtungen ein Nachweis über die monatlichen Kosten des Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder Bestätigung der Kindertageseinrichtung) beizufügen. Um feststellen zu können, in
welchem Umfang Ihr Kind hilfebedürftig ist, ist die Angabe des Schultyps, des Betreuungsumfangs, der
besuchten Klassenstufe oder der Art der besuchten Kindertageseinrichtung erforderlich.
Gemäß § 9 des Regelbedarfsermittlungsgesetzes haben Sie einen festgeschriebenen Eigenanteil selbst zu
tragen. Dieser beträgt bei einer gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung für Schülerinnen und Schüler einen
Euro je Schultag. Bei einer Teilnahme am Mittagessen in einer Kindertagesstätte oder Kindertagespflege
beträgt der zumutbare Eigenanteil aus dem Regelsatz pauschal 20,- € monatlich.
Soziale und kulturelle Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
Zusammen mit der Antragsstellung müssen Nachweise zum Angebot und zu den Kosten der
Teilhabeleistung eingereicht werden. Ebenso ist die aktuelle Kontoverbindung des Anbieters anzugeben.
Neben den monatlichen Beiträgen für die Teilnahme an gemeinschaftlichen Aktivitäten können jetzt auch
die dafür erforderlichen Ausrüstungsgegenstände (z.B. Sportgeräte, Musikinstrumente, Künstlerbedarf)
oder Leihgebühren bis zu einem Betrag von 120,- € im Jahr beantragt werden. Sie müssen sich an den
Kosten jedoch mit einem einmaligen Eigenanteil von 30,- € beteiligen. Nach Vorlage der Rechnung wird
Ihnen das Geld von Ihrer zuständigen Leistungsstelle erstattet.
Darüber hinaus werden auf Antrag Fahrkosten bewilligt, wenn das besuchte Angebot von der Wohnung,
der Schule oder der Kindertageseinrichtung für Kinder in der Grundschule einen Kilometer und für Kinder
und Jugendliche in der Oberschule drei Kilometer entfernt ist. Im Regelfall wird hierfür durch Ihre
zuständige Leistungsstelle der „berlinpass- BuT“ ausgestellt und mit einem speziellen Hologramm-Aufkleber
versehen. Dieser ermächtigt zur Inanspruchnahme des ermäßigten Schülertickets, welches bei den Berliner
Verkehrsbetrieben und der S-Bahn Berlin erhältlich ist.
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Bildung
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