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Mangelernährung im klinischen Alltag erfassen - ResearchGate

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Pflegewissen
K r a n k e n p f l e g e I S o i n s i n f i r m i e r s I C u r e i n f e r m i e r i s t i c h e 8/2014
Promotoren und Barrieren im Wissenstransfer von der Theorie in die Praxis
Mangelernährung im
klinischen Alltag erfassen
Den klinischen Nutzen für die Patient/innen im Alltag aufzuzeigen, gute fachliche Instruktion
und Teamarbeit sind wesentliche Promotoren für eine erfolgreiche Einführung und Anwendung eines Mangelernährungs-Screening. Eine Pilotstudie untersuchte, welche Faktoren
diesen Theorie-Praxis-Transfer fördern und welche ihn hemmen.
Text: Friederike J. S. Thilo, Barbara Hürlimann, Silvia Kurmann, Franziska Boinay, Sabine Hahn
Foto: Berner Fachhochschule Gesundheit, Universitätsspital Bern Inselspital
Evidenzbasiertes Wissen[1] in die klinische Praxis zu transferieren wird durch
eine enge Zusammenarbeit zwischen
Pflegeforschung und Pflegepraxis begünstigt. Pflegeforschung und Praxis
unterstützen sich im Generieren und/
oder Überprüfen von pflegerelevantem
Wissen und die Pflegepraxis nutzt dieses für eine gute Betreuung der Patient/
innen. Neben dem Wissen zu Pflegemassnahmen ist für die Pflegepraxis
auch das Wissen über Faktoren, die den
Wissenstransfer in die klinische Praxis
fördern oder hemmen, von Bedeutung.
Ein Forschungsprojekt, welches fördernde und hemmende Faktoren, sogenannte Promotoren und Barrieren, untersuchte, wurde als Pilotstudie von der
angewandten Forschung und Entwicklung Pflege der Berner Fachhochschule
in Zusammenarbeit mit dem Universitätsspital Bern Inselspital durchgeführt. Ziel war es, Promotoren und Barrieren in der Anwendung des Mangelernährungs-(ME)-Screenings systematisch
zu untersuchen, um so den Einfüh-
rungsprozess eines solchen Instruments
in den klinischen Alltag optimal zu gestalten. ME ist ein wichtiges Thema, da
die Erkennung und Behandlung einer
krankheitsspezifischen ME bei hospitalisierten Patient/innen häufig zu wenig
konsequent verfolgt wird – dies obwohl
ME das Patient/innen-Outcome negativ
beeinflusst und dadurch zusätzliche
Kosten im Gesundheitssystem entstehen[2–4]. Eingeführt wurde das von der
European Society of Clinical Nutrition
and Metabolism (ESPEN) für hospitali-
Um bei hospitalisierten Patienten
Mangelernährung zu erkennen,
braucht es ein gezieltes Screening.
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sierte Patient/innen empfohlene Nutritional Risk Screening (NRS-2002)[2, 5] auf
den Universitätskliniken für Pneumologie und Thoraxchirurgie.
Vorgehen in der Pilotstudie
Bevor die Pilotstudie startete, erfolgte
eine umfassende Literaturrecherche, um
Barrieren und Promotoren zu ermitteln,
welche sich auf die Einführung von MEScreenings auswirken können[6]. Aufbauend auf diesem Wissen wurde ein
strukturierter Fragebogen entwickelt
und validiert. Vor der Einführung des
NRS-2002 konnte so eine Befragung der
involvierten Pflegefachpersonen und
Ärztinnen/Ärzte aller Hierarchiestufen
durchgeführt werden. Dabei wurden
Barrieren und Promotoren für die konkrete Anwendung des ME-Screening aus
der Sicht dieser Fachpersonen ermittelt
(sogenannter Pre-Test).
Autorinnen
Friederike J.S. Thilo, PhD-Studentin,
MScN, diplomierte Pflegefachperson, wissenschaftliche Mitarbeiterin,
angewandte Forschung & Entwicklung/Dienstleistung Pflege, Fachbereich Gesundheit, Berner Fachhochschule (BFH)
friederike.thilo@bfh.ch
Barbara Hürlimann, Pflegeexpertin
MNS, Pflegeexpertin auf der Universitätsklinik für Pneumologie und wissenschaftliche Mitarbeiterin im Bereich Fachentwicklung der Direktion
Pflege/MTT des Inselspitals Bern,
Universitätsspital.
barbara.huerlimann@insel.ch
Silvia Kurmann, MSc in Nutrition,
Clinical Specialization, Therapieexpertin Klinische Ernährung/Ernährungsberatung am Inselspital.
Externe Lehrbeauftragte an der Berner Fachhochschule (BFH) im Bereich
Gesundheit, Ernährung und Diätetik.
silvia.kurmann@insel.ch
Franziska Boinay-Merkle, MNSc,
wissenschaftliche Mitarbeiterin,
angewandte Forschung & Entwicklung/Dienstleistung Pflege im
Fachbereich Gesundheit der Berner
Fachhochschule (BFH).
franziska.boinay@bfh.ch
Prof. Dr. Sabine Hahn, Leiterin angewandte Forschung & Entwicklung
Pflege der Berner Fachhochschule
und der Disziplin Pflege im Fachbereich Gesundheit.
sabine.hahn@bfh.ch
Anschliessend folgte die Interventionsphase: Die Fachpersonen wurden durch
das klinische Ernährungsteam (KET)1 in
Zusammenarbeit mit der Pflegeexpertin
geschult. Die Prozesse für alle im MEScreening beteiligten Berufsgruppen
wurden in einem Ablaufschema festgehalten. Die Pflegefachpersonen sind für
die Durchführung des Screenings verantwortlich. Aufgrund der Screening-Resultate verordnen die Ärztinnen/Ärzte die
notwendigen ernährungstherapeutischen
Interventionen, zum Beispiel Trinknahrung. Wenn eine ME vorliegt, wird nach
Ablaufschema die Ernährungsberaterin
in die Betreuung der Patientin/des Patienten einbezogen. Die für die Einführung des Screenings verantwortliche
Ernährungsberaterin coachte auf Anfrage während der zehnmonatigen Interventionsphase die Pflegefachpersonen
und die Ärzteschaft. Nach zehn Monaten fand erneut die gleiche strukturierte
Befragung wie im Pre-Test mit den Pflegefachpersonen und Ärztinnen/Ärzte
aller Hierarchiestufen statt (sogenannter
Post-Test).
Resultate
Im Pre-Test stuften 21 und im Post-Test
18 Pflegefachpersonen und Ärztinnen/
Ärzte die aus ihrer Sicht zutreffenden
relevanten Promotoren und Barrieren in
der Anwendung des Mangelernährungsscreenings NRS-2002 ein. Während im
Pre-Test vier (19%) Ärztinnen/Ärzte
und 16 (81%) Pflegefachpersonen teilnahmen, beteiligten sich im Post-Test
ein/e (5,6%) Ärztin/Arzt und 17 (94,4%)
Pflegefachpersonen. Der folgende Text
beschreibt die beiden relevantesten
Promotoren und Barrieren, wobei zwischen organisatorischen und professionellen Promotoren und Barrieren unterschieden wird.
Die Promotoren
Organisatorische Promotoren: Der relevanteste organisatorische Promotor
ist die Unterstützung der Arbeitskolleginnen/-kollegen in der Anwendung
des ME-Screenings. Damit hat die
Teamarbeit im ME-Screening einen hohen Stellenwert. Ein weiterer relevanter
Promotor ist gemäss den Befragten die
gute fachliche Instruktion zur Anwendung des ME-Screenings. Gutes Wissen
zur Anwendung hat somit eine wichtige Funktion und fördert die erfolgreiche Umsetzung des ME-Screenings.
Professionelle Promotoren: Die Befragten waren sich einig, dass der wichtigste
professionelle Promotor das Wissen um
den Profit des ME-Screenings für die Patientin/den Patienten ist. Das korrekte
und fortlaufende Umsetzen des MEScreenings ist also gekoppelt an das
Wissen der Fachpersonen um eine
mögliche positive Beeinflussung des Patient/innen-Outcomes.
Von positiven Erfahrungen mit dem MEScreening gehört zu haben oder selbst
positive Erfahrungen damit gemacht zu
haben, war für die befragten Fachpersonen ein weiterer wichtiger Promotor. Es
geht hier also nicht nur um das Wissen,
sondern auch um gelebte Erfahrung
zum Nutzen, wodurch die Anwendung
des ME-Screenings im klinischen Alltag
gefördert werden kann. Dabei zeigte
sich, dass nicht nur die eigene Erfahrung eine Rolle spielt, sondern auch die
Erfahrung von Kolleginnen/Kollegen
fördernd wirken.
Die Barrieren
Organisatorische Barrieren: Nicht die
Möglichkeit zu haben, für die Patientin/den Patienten sinnvolle Interventionen einzuleiten, erachteten die Befragten im klinischen Alltag als besonders
relevant. Diese Barriere unterstreicht
die bereits oben genannte Barriere zur
Bedeutung der therapeutischen Konsequenzen und zeigt auf, dass es anscheinend nicht selbstverständlich ist, dass
bei einem eingeschätzten Risiko für
ME oder bei ME eine konkrete Interventionsmöglichkeit im klinischen Alltag
vorhanden und umsetzbar ist.
Eine weitere relevante Barriere war aus
Sicht der Studienteilnehmerinnen/-teilnehmer eine Ärzteschaft, die ihre Aufgaben bezüglich ME-Screening nicht
flächendeckend wahrnimmt. Diese
Barriere weist darauf hin, dass die Anwendung des ME-Screenings nach einer
engen Kooperation zwischen Pflege
und Ärzteschaft verlangt. Weiter gibt
sie Hinweise, dass für einen erfolgreichen Einsatz des ME-Screenings
klare Regelungen von Kompetenzen,
Aufgaben und Verantwortungen zwi-
1
Das KET setzt sich aus Ernährungsmedizinern,
Ernährungsberatern, Pflegefachpersonen und
einem Apotheker zusammen. Der Schwerpunkt
des KET liegt in der Prävention, Erkennung und
Behandlung der Mangelernährung (Flyer für
Zuweiser, Klinisches Ernährungsteam, Universitätsspital Bern, Inselspital).
www.sbk-asi.ch >Ernährung >Evidenzbasierte Pflege >Pflegewissenschaft
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schen Pflegefachpersonen und Ärzteschaft wichtig sind.
Professionelle Barrieren: Im klinischen
Alltag zeigte sich, dass unzureichendes
Wissen zu den therapeutischen Konsequenzen eines ME-Screenings eine relevante Barriere für die Verwendung war.
Dabei ging es darum, dass für den Einsatz eines ME-Screenings Wissen allein
zur Durchführung des Screenings nicht
ausreichte, sondern dass die befragten
Fachpersonen die therapeutischen Konsequenzen und damit auch den Nutzen
für die Patientin/den Patienten klar
fokussierten und in den Vordergrund
stellten.
Eine weitere relevante Barriere war,
wenn im Berufsalltag andere Prioritäten
als die Durchführung des ME-Screenings gesetzt wurden. Konkurrierende
Prioritäten kennzeichnen den klinischen Alltag und die Literatur bestätigt,
dass das ME-Screening zu den Themen
zählt, denen Fachpersonen weniger Priorität beimessen[7]. Diese Barriere weist
darauf hin, dass die Arbeitsorganisation
und die Unterstützung der Fachpersonen durch die Organisation für die
systematische Anwendung eines MEScreenings wichtig sind.
Implikationen für die Praxis
Bei der Interpretation der Ergebnisse ist
zu beachten, dass an der Pilotstudie
nur wenige Personen und mehrheitlich
Pflegefachpersonen teilnahmen. Dies
könnte die Ergebnisse beeinflusst haben. Die Übertragung der Resultate auf
ein anderes klinisches Umfeld muss daher kritisch betrachtet werden. Da das
Thema jedoch im deutschsprachigen
Raum noch wenig erforscht ist, konnten
durch diese Pilotstudie erste wichtige
Erkenntnisse bezüglich Barrieren und
Promotoren und bezüglich Studiendesign gewonnen werden, auf die in
weiteren Studien aufgebaut werden
kann.
Für die klinische Praxis gibt die durchgeführte Pilotstudie am Beispiel des
NRS-2002, erste Hinweise, welche Barrieren und Promotoren möglicherweise
besonders wichtig sind in einer erfolgreichen Anwendung eines ME-Screenings: Unterstützen die Arbeitskolleginnen/-kollegen die Anwendung des
ME-Screenings (gegenseitige Unterstützung), dann wird die Anwendung des
ME-Screenings gefördert und eine längerfristige Etablierung im klinischen All-
Aufgrund des Screenings erfolgen ernährungstherapeutische Interventionen und es
wird zum Beispiel Trinknahrung abgegeben.
tag ist eher möglich. Neben der ausführlichen fachlichen Instruktion ist es
wichtig, dass der klinische Nutzen für
die Patient/innen im Alltag ersichtlich
ist und nutzbringende Interventionen
eingeleitet werden können. Organisatorisch sollte für eine erfolgreiche Umsetzung darauf geachtet werden, dass
das ME-Screening zu den Prioritäten des
klinischen Alltags gezählt wird.
Eine klare Prioritätensetzung durch die
Führungspersonen/ Klinikleitung könnte
sich ebenfalls positiv auf die Unterstützung der Ärzteschaft auswirken. Fehlt
diese, scheint die Umsetzung auch in
Bezug auf therapeutische Konsequenzen stark gefährdet oder wird gar verunmöglicht. Die Ergebnisse unterstreichen,
dass das Wissen um die Evidenz mit
ausschlaggebend für die Durchführung
von Interventionen ist, und sie zeigen
auch, dass die Arbeitsumgebung der
Fachpersonen einen ernstzunehmenden
Einfluss auf die Anwendung und Nachhaltigkeit von Interventionen hat. Dies
bestätigt auch die internationale Literatur[8], welche die Führungsebene als
Schlüsselpromotor in der Anwendung
des ME-Screenings benennt, da sie die
Einbettung in den klinischen Alltag entscheidend beeinflussen kann.
Dieses Forschungsprojekt zeigt auf, das
die Wissensgenerierung in der engen
Zusammenarbeit zwischen Pflegeforschung und Praxis mit dem Wissenstransfer in die Pflegepraxis Hand in
Hand gehen. Aufbauend auf den vorliegenden Erkenntnissen kann die Pflegepraxis den Einführungsprozess des
ME-Screenings NRS-2002 nun weiter
entwickeln und weiter optimieren.
Referenzen
[1]
Behrens J. and G. Langer, Evidence-based
Nursing and Caring. 2006, Bern: Hans Huber.
[2]
Stanga Z., et al., Mangelernährung: Welches
ist das geeignete Screeninginstrument? Aktuelle Ernährungsmedizin, 2009. 34: p. 74–82.
[3]
Johansen N., et al., Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr, 2004. 23(4): p. 539–50.
[4]
NCCfAC Nutrition support in adults: Oral
nutrition support, enteral tube feeding and
parenteral nutrition. 2006.
[5]
Kondrup J., et al., ESPEN guidelines for
nutrition screening 2002. Clin Nutr, 2003.
22(4): p. 415–21.
[6]
Kurmann S., F. Boinay-Merkle and S. Hahn,
Barrieren und Promotoren zum Manelernährungsscreening - Barriers and Facilitators
to Nutritional Screening. Aktuel Ernährungsmed, 2012. 37(37): p. 75–80.
[7]
Porter J., et al., Exploring issues influencing
the use of the Malnutrition Universal Screening Tool by nurses in two Australian hospitals. J Hum Nutr Diet, 2009. 22(3): p. 203–9.
[8]
Green S.M. and E.P. James, Barriers and
facilitators to undertaking nutritional screening of patients: a systematic review. J Hum
Nutr Diet, 2013. 26(3): p. 211–21.
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