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Fokusorientierte Beziehungsgestaltung in der - ResearchGate

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Psychotherapie im Dialog 3• 2014
Aus der Praxis
Johannes C. Ehrenthal • Tilman Grande
Fokusorientierte Beziehungsgestaltung in der
Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen
Ein integratives Modell
Ein wichtiges Ziel der Behandlung ist,
Mentalisierung als Fähigkeit zu verbessern, relativ unabhängig von eventuellen
Einsichtsprozessen (Bateman &. Fonagy
2008).
Ähnliche Erfolge Dass in einem Großteil
gut durchgeführter Vergleichsstudien unterschiedliche Therapieverfahren auf Symptomebene ähnliche Erfolge erzielen, scheint
Hintergrund Die Einführung des Begrif-
lich wirksam erwiesen, sofern sie von guten
ein schwer aufzulösender Widerspruch, ist
aber in der Psychotherapieforschung seit
fes der Persönlichkeitsstörung beinhaltet
Therapeuten und lege artis durchgeführt
eine gewisse Doppelgesichtigkeit:
werden (Budge et al. 2013, Ehrenthal 2014).
Langem bekannt (Wampold 2013).
▶▶ Einerseits hat erst die Konstruktion ei-
Die untersuchten Verfahren bauen aller-
▶▶ Eine Erklärung dieser Befunde liegt in
ner Krankheitsentität den Zuwachs an
dings auf sehr unterschiedlichen Störungs-
sog. „common factors“, die allen Hei-
Wissen über Ätiologie und adäquate Be-
modellen auf:
handlungsmethoden ermöglicht.
▶▶ Das Modell der Dialektisch-behavioralen
▶▶ Eine andere Antwort besteht darin, dass
▶▶ Andererseits besteht aus heutiger Sicht
Therapie (DBT) etwa stellt eine Störung
erfolgreiche Therapeuten trotz unter-
berechtigte Kritik an der Konzeptuali-
der Emotionsregulation, basierend auf
schiedlicher Techniken in ihrer Interak­
lungsmodellen innewohnen.
sierung der Begrifflichkeit, sodass eine
biologischer Vulnerabilität und inva-
tionsgestaltung etwas Ähnliches ma-
Revision der Diagnosesysteme DSM und
lidierenden Beziehungserfahrungen,
chen, und diese Beziehungsfigur in den
ICD überfällig ist.
in den Vordergrund. Daher liegt ein
Patienten spezifische Veränderungen
Schwerpunkt der Behandlung im Er-
unterstützt oder hervorruft.
Dabei stellt sich die Frage, ob nicht nur die
Diagnostik, sondern auch die Systematik
kennen und Regulieren von Spannungs-
der Behandlung von Persönlichkeitsstörun-
zuständen, der Validierung, aber auch
gen überarbeitet werden sollte.
verhaltensbezogenen aversiven Konsequenzen (Crowell et al. 2009).
Inhalt des Beitrags Im folgenden Beitrag
▶▶ Das Modell der Übertragungsfokus-
wird der Kern einer störungsübergreifenden
sierten Psychotherapie (TFP) betont die
Therapieschulen aus der
Perspektive einer
strukturbezogenen Diagnostik
Systematik zur Behandlung struktureller
Identitätsdiffusion mit den Regulations-
Im Folgenden werden zunächst Gemein-
Störungen der Persönlichkeit skizziert. Im
mechanismen von Spaltung, Idealisie-
samkeiten der Verfahren benannt, um dann
Zentrum steht die Frage, inwiefern therapeu-
rung und Abwertung und projektiven
Unterschiede in den Behandlungsfokussen
tische Haltungen und Fokussetzungen als
Prozessen. Zentrales Behandlungsziel ist
aus der Perspektive der Strukturachse der
Beziehungsfigur internalisiert werden und
daher die Integration unterschiedlicher
Operationalisierten Psychodynamischen Di-
somit einerseits als Rahmen für Entwicklung
Selbst- und Objektbilder (Yeomans et al.
agnostik (OPD) einzuordnen.
dienen, andererseits möglicherweise als spezifisches Agens für die Nachreifung struktureller Fähigkeiten wirksam sein können.
2013).
▶▶ Die Mentalisierungsbasierte Therapie
(MBT) fokussiert als zentrale Ursache
ein Defizit in der Mentalisierungsfähig-
Strukturbezogene Diagnostik
Psychodynamische Kernachsen in der
OPD Die Operationalisierte Psychodyna-
Unterschiedliche Störungsmodelle In
keit, also Schwierigkeiten, eigenes Ver-
mische Diagnostik (OPD, Arbeitskreis OPD
randomisiert-kontrollierten Studien haben
halten und Erleben und das der Anderen
2006) ist das im deutschen Sprachraum am
sich verschiedene Verfahren in der Behand-
als Teil einer intentionalen Binnenreali-
meisten verbreitete multiaxiale Diagnose-
lung von Persönlichkeitsstörungen als ähn-
tät adäquat zu erleben und zu verstehen.
system zur Ergänzung der Symptomdiag-
80
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So sehr sich unterschiedliche Verfahren zur Therapie struktureller
­Störungen der Persönlichkeit in der Theorie unterscheiden – in der
Praxis führen sie oft zu ganz ähnlichen Ergebnissen. Dieser Beitrag
skizziert ein auf OPD-Struktur- und -Beziehungsachse basierendes ­Modell, um scheinbar widersprüchliche Forschungsbefunde
­integrieren zu können und Anhaltspunkte für eine gelingende fokusorientierte Beziehungsgestaltung im klinischen Alltag zu erhalten.
nostik aus psychodynamischer Perspektive.
dem um relative Überparteilichkeit
Begriff des Introjekts aus Psychoanalyse
Die 3 psychodynamischen Kernachsen
bemühte therapeutische Haltung.
und interpersoneller Theorie stammt?
▶▶ Zu guter Letzt sind sie länger als Kurz-
▶▶ Wie kann es sein, dass in der FEST-Stu-
▶▶ „Konflikt“
therapien, weisen eine höhere „Dosis“
die (Høglend et al. 2008) Patienten mit
▶▶ und „Struktur“
auf und nutzen teilweise Gruppen (vgl.
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
bieten ein Modell, maladaptives Beziehungs-
Dammann 2014).
mit niedrigerem Level der Qualität von
▶▶ „Beziehung“,
verhalten, tendenziell nicht bewusste kon-
Ähnliche Ansätze finden sich in der Psy-
Objektbeziehungen stärker von einer
flikthafte Lebensthemen, aber auch struk-
choanalytisch-Interaktionellen Therapie
psychodynamischen Therapie mit Über-
turelle Schwierigkeiten der Persönlichkeit
(Streeck & Leichsenring 2011), der Sche-
tragungsdeutungen als ohne profitier-
zu erfassen. Diagnostische Informationen
matherapie (Jacob & Arntz 2011) und der
ten, obwohl dies scheinbar Annahmen
werden im Interview erhoben (vgl. z. B. Eh-
Strukturbezogenen Psychotherapie (Rudolf
der Strukturbezogenen Psychotherapie
renthal 2012), neuerdings auch ergänzend
2013).
mit diagnostischen Hilfsmitteln (Ehrenthal
widerspricht, nach denen mit strukturschwächere Patienten besser außerhalb
et al. 2012, Zimmermann et al. 2010). Insbe-
Unterschiedliche Fokusse Gleichzeitig
sondere die Strukturachse weist eine große
finden sich distinkte Unterschiede in der
Ähnlichkeit zum amerikanischen Diagnose-
subjektiven Fokussetzung der Therapiever-
Bedeutung des Beziehungskontextes
manual DSM-5 auf (Ehrenthal 2014, Zim-
fahren. Diese lassen sich aus der Perspektive
Diese Widersprüche ließen sich auflösen,
mermann et al. 2012).
der OPD-Strukturachse beschreiben:
wenn man annimmt, dass Behandlungs-
▶▶ Z. B. wären Kernfokusse in einer der
technik niemals außerhalb ihres Bezie-
der Übertragung gearbeitet wird?
Die OPD-Strukturachse Die Perspektive
frühen Phasen der DBT-Behandlung
hungskontextes verstanden werden kann,
der OPD-Strukturachse kann bei der Behand-
wahrscheinlich in den Bereichen Affekt-
und der Beziehungskontext sich immer auf
lung von Persönlichkeitsstörungen mindes-
wahrnehmung, Affekttoleranz und Im-
die Interaktion selber, aber gleichzeitig auch
tens 3 zentrale Aufgaben übernehmen:
pulssteuerung zu finden,
auf deren Repräsentation durch den Patien-
▶▶ dimensionale Diagnostik,
▶▶ maßgeschneiderte Therapieplanung
▶▶ und Erfassen von Veränderungen im
Therapieverlauf.
▶▶ in der MBT für Selbst-Objekt-Differenhigkeit
▶▶ und in der TFP in Selbst-Objekt-Diffe-
Im Folgenden wird die Strukturachse zu-
renzierung, Identität und Nutzen von
sätzlich verwendet, um Unterschiede zwi-
Introjekten.
schen Behandlungsverfahren in einer gemeinsamen Sprache zu beschreiben.
ten bezieht. In anderen Worten:
zierung, Antizipation und Empathiefä-
Es ist zwar einerseits wichtig, was Therapeuten tun – also der Inhalt der Intervention
– aber vielleicht mindestens ebenso bedeutsam, auf was für eine Art und Weise die Inter-
Scheinbare Widersprüche Dies ist je-
vention stattfindet und welche Beziehungs­
doch eine sehr technikorientierte Sichtwei-
figur dadurch für Patienten erlebbar wird.
Gemeinsamkeiten und Unterschiede
verschiedener Verfahren
Verfahren auch in den Bereichen wirksam
Ähnliche Interaktionsgestaltung Die
sind, für die sie nicht primär entwickelt
Damit wären Gegenstand der Untersuchung,
o. g. Verfahren weisen einige Gemeinsam-
wurden, oder auf deren Veränderung die
wie ein Verfahren oder eine Technik wirkt,
keiten auf, insbesondere bezüglich der In-
Techniken nicht direkt abzielen:
▶▶ einerseits die Intention des Therapeuten,
teraktionsgestaltung.
▶▶ Warum zeigen sich beispielsweise bis-
▶▶ dann die Interaktion zwischen Patient
se. Viel interessanter ist die Frage, warum
▶▶ So betonen TFP, DBT und MBT die Arbeit
her in Untersuchungen zur TFP, nicht
in der Gegenwart und die Erfahrungen
aber bei der an der Bindungstheorie
▶▶ und schließlich die Repräsentation die-
in der Therapie als zentral.
entwickelten MBT Verbesserungen von
ser Interaktion, v. a. seitens des Patienten.
▶▶ Behandlungs- und Veränderungsmodelle sind klar beschrieben und beinhalten
Bindungsrepräsentation und reflexiver
Funktion (Levy et al. 2006)?
z. B. die Verhandlung der Rahmenbedin-
▶▶ Warum lernen Patienten in TFP Impuls-
gungen im Umgang mit Krisen, die Hier-
steuerung, obwohl diese dort nicht di-
archisierung von Therapiezielen und die
Defini­tion von Aufgaben und Rollen von
Patient und Therapeut.
und Therapeut
rekt geübt wird?
Entwicklungspsychopathologie,
Co-Regulation und
Repräsentation
▶▶ Warum kommt es bei Patienten in DBTBehandlung zu einer Veränderung in
Entwicklungspsychologischer Hintergrund So gut wie alle gängigen Theorien
▶▶ Sie legen besonderen Wert auf Aus-
Bezug auf ihre Introjekte (Bedics et al.
bildung, Supervision und Qualitäts­
2012), obwohl DBT ursprünglich als Ver-
über die Behandlung von Persönlichkeits-
sicherung sowie auf eine aktive, trotz-
haltenstherapie konzipiert war und der
störungen gehen von einer starken ent-
81
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Psychotherapie im Dialog 3• 2014
Psychotherapie im Dialog 3• 2014
Aus der Praxis
wicklungspsychologischen Komponente aus.
tationen und Selbstregulationsfähigkeiten
Zur Erklärung der Befunde werden oft The-
Dabei kommt der Entwicklung von Wissen
(Sbarra & Hazan 2008).
orien über ein unbewusstes Testen von
über sich und die Welt in der Interaktion
Beziehungserwartungen, ein Erleben der
▶▶ Fuchs (2012) beschreibt die Entste-
Co-Regulation ist ein komplexer dyadischer
Beziehung oder eine allgemeine korrektive
hung des Wissens um sich („1.-Person-
Prozess, der das Ziel hat, ein System durch
emotionale Erfahrung herangezogen (Sa-
Perspektive“), das Gegenüber („3.-Per-
subtile Abstimmungsprozesse während des
fran et al. 2011). Diese lassen sich besser
son-Perspektive“) und sich und das
gemeinsamen affektiven Oszillierens in ei-
verstehen und nutzbar machen, wenn ein
Gegenüber in Interaktion („2.-Person-
nem optimalen Bereich zu stabilisieren.
kohärentes Modell zur Beschreibung von
Perspektive“) als einen graduellen Pro-
Beziehungsabläufen vorliegt, wie etwa das
zess, von einer präreflexiven, impliziten
der OPD-Beziehungsachse.
Perspektive hin zu einer expliziten Per­
Davon abzugrenzen sind einfache Co-Varia-
spektive, inklusive einer Metaperspektive.
tion mit Aspekten reziproken Aufschaukelns,
Maladaptive Beziehungsmuster
▶▶ In Bezug auf sich selbst bedeutet dies
etwa in Zyklen von Affekt­ansteckung oder
Die OPD schlägt vor, 4 Positionen repetitiv-
eine Veränderung von einer vagen
Hilflosigkeitserleben, aber auch interperso-
maladaptiver Beziehungsmuster zu be-
Selbstwahrnehmung hin zu einer expli-
nelle Affektregulation. Diese meint z. B. be-
schreiben:
ziten Selbst-Bewusstheit.
wusste, gegenläufige Haltungen, etwa das
1. wie ein Patient andere immer erlebt
▶▶ In Bezug auf die Wahrnehmung des Ge-
Bewahren von Ruhe angesichts starker Wut
(z. B. angreifend oder enttäuschend),
genübers ist damit etwa die Entwick-
des Gegenübers. Ihre Wirkung kann eine
2. wie er in seiner Wahrnehmung darauf reagiert bzw. reagieren muss (etwa in sub-
lung hin zu einem expliziten, beobach-
ähnliche sein wie bei der Co-Regulation,
tungsbasierten Modell des Anderen
allerdings mit weniger Kontingenzerleben
jektiver Verteidigung gegen diesen An-
inklusive Simulationsprozessen bzw.
(Butler & Randall 2013).
griff oder zur Bewältigung dieses Unbills)
Perspektivenübernahme gemeint.
3. wie andere, auch der Therapeut, diese
▶▶ Beides entwickelt sich aus einem zu-
Im folgenden Abschnitt soll vor dem Hin-
nächst primären, im Verlauf zunehmend
tergrund der Bedeutung des Erlebens der
explizierbaren Beziehungserleben; die
therapeutischen Beziehung diskutiert wer-
Interaktion ist dabei Motor und gleich-
den, wie sich im Kontext von Co-Regulation
sam Spielfeld dieser Entwicklung.
Kontingenzerfahrungen Zum Gelingen
tischer Erfahrung – das Kontingenzerleben
im Kontext dyadischer Interaktionen mit
cherweise erleben,
4. und was das bei den anderen für (Gegenübertragungs-) Impulse auslöst.
spezifische therapeutische Haltungen auf
die Veränderung struktureller Fertigkeiten
Interaktionelle Missverständnisse Oft-
auswirken können.
mals stellen diese Impulse, so man ihnen
dieser Entwicklung scheint – neben dem
Ausbleiben massiver aversiver oder trauma-
defensive Reaktion des Patienten übli-
nachgäbe, etwas dar, was von Patienten als
Therapeutische Haltungen und
Beziehungsfiguren
den frühen Bezugspersonen besonders bei-
das erlebt wird, gegen das sie sich immer
wieder zur Wehr setzen (Ehrenthal 2012).
Ein genaues Untersuchen von Ähnlichkeiten,
aber v. a. von Widersprüchen von Schritt 2
Kontingenzerfahrungen in therapeutischen Beziehungen Ähnliche Befunde
schwieriger Beziehungserfahrungen höchst
Abstimmung zwischen z. B. Bezugsperson
wie zum frühkindlichen Kontingenzerleben
relevant: Hier kommt es zum zentralen
und Säugling als gewinnbringend für die
zeigen sich in der Forschung zur psycho-
Missverständnis zwischen Innenwelt des
zutragen. Frühere Theorien sahen oftmals
ein hohes Maß an Übereinstimmung der
zu Schritt 3 ist für die Aufrechterhaltung
Entwicklung an; neuere Studienergebnisse
therapeutischen Beziehung: Veränderung
sich als reaktiv erlebten Patienten und sei-
weisen dagegen auf die Rolle eines mittleren,
scheint v. a. auf dem Boden einer tragfähigen
nem Gegenüber.
also nicht perfekten Ausmaßes an dyadischer
therapeutischen Arbeitsbeziehung möglich
Abstimmung hin (Tronick & Reck 2009).
zu sein (Horvath et al. 2011). Gleichzeitig
Im Hintergrund dieses Missverständnisses
sind auch Variationen der Qualität der the-
ist nach dem Modell der OPD entweder eine
Co-Regulation Eine Schlüsselfunktion
rapeutischen Beziehung wichtig: So gibt es
konfliktbedingte Störung wirksam oder
kommt dabei wahrscheinlich der Co-Regu-
Hinweise darauf, dass ein mittlerer Level
eine strukturelle Problematik, also ein Un-
lation von Erregungszuständen und Affek-
von emotionalem Arousal und Intensität in
vermögen aufgrund nicht ausgebildeter psy-
ten zu. Sie ist Voraussetzung für das Lernen
Therapiesitzungen besonders förderlich sein
chischer Fertigkeiten.
höherer sozial-kognitiver Fertigkeiten, aber
mag (Carryer & Greenberg 2010) und das
auch positiver und negativer Verstärker für
Erleben von Variabilität in Sitzungen deren
Konfliktbedingte Genese Bei kon-
die Entwicklung von Beziehungsrepräsen-
Ergebnis verbessert (Pascual-Leone 2009).
flikthafter Genese ist das schwierige Be-
82
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erfolgreichen Reparatur von Brüchen in der
eine entscheidende Bedeutung zu.
Psychotherapie im Dialog 3• 2014
ziehungsangebot ein solches, das einer
Nähe – als gefährlich in Bezug auf das
4. durch Interventionen und therapiebe-
Kompromissbildung zwischen widersprüch-
Selbst wahrgenommen werden. Patien-
zogene Rituale im Sinne ostensiver Hin-
lichen inneren Wünschen und deren Abwehr
ten erleben in diesem Modus oft kaum
weisreize die genannten Prozesse ins
entspringt, und das Gegenüber aus Angst
Spielraum im Umgang mit der erleb-
Bewusstsein zu rufen (q Abb. 1, als Zu-
einer negativen Reaktion dazu verführt, sich
ten Bedrohung durch das Gegenüber,
satzmaterial im Internet zu finden).
entsprechend der antizipierten Ablehnung
die leidvolle Interaktion passiert also
zu verhalten. Dies verstärkt wiederum die
zwangsläufig und ist kaum steuerbar
zentralen Sorgen und lässt das eigene Ver-
(Grande 2007).
Nicht mehr aushaltbare Spannungszustände sind in der Behandlung von Persönlich-
In einem psychodynamischen oder inter-
Therapeutische Chance Aus beiden Modi
keitsstörungen kontraproduktiv, da sie die
personellen Behandlungsmodell kann den
der strukturellen Genese maladaptiver Be-
Fähigkeit des Denkens und Reflektierens
Patienten zugetraut und auch zugemutet
ziehungsmuster ergibt sich eine besondere
beeinträchtigen und oft zu dysfunktiona-
werden, sich dieser Muster und Motive be-
Herausforderung an Beziehungsgestaltung
len intrapsychischen oder interpersonellen
wusst zu werden, Verantwortung für die
und Regulationsfähigkeit des Gegenübers.
Regulationsversuchen (etwa selbst- bzw.
eigenen Bedürfnisse zu übernehmen oder
Hier liegt aber auch eine therapeutische
fremdschädigenden Handlungen) oder zu
Chance: nämlich durch entsprechende Hal-
dissoziativen Prozesse führen. Ein Kriterium
Unerreichbares angemessen zu betrauern.
tungen den Rahmen und durch spezifische
für „nicht mehr aushaltbar“ ist, ob ein Pa­
Strukturelle Genese Bei strukturellen
Fokussetzungen die konkrete Veränderung
tient in oder auch nach der Sitzung aus der
Störungen liegen die Ursachen für immer
einzelner Strukturbereiche zu ermöglichen.
realen oder inneren affektiven Verbindung
wieder auftretende Missverständnisse in
der Interaktion anders:
▶▶ Entweder „vergröbern“ unzureichende strukturelle Fähigkeiten das kon-
mit dem Therapeuten aussteigt.
Konsequenzen für eine über­
greifende Behandlungstheorie
flikthafte Zusammenspiel von Wunsch
Das bedeutet, dass etwa das Äußern oder
auch Zeigen von Wut per se nicht bedeutet,
und Abwehr in irritierender, mitunter
Aus therapeutischer Sicht lassen sich aus
dass ein unaushaltbarer Spannungszustand
inadäquat erscheinender Form, weil die
den Befunden zu Entwicklungspsychologie,
erreicht ist – wichtiger ist, ob der Patient mit
strukturellen Fähigkeiten, die eine ange-
dyadischer Co-Regulation und Interaktions-
dem Therapeuten darüber im Kontakt blei-
messene Beziehungsregulation ermög-
gestaltung im Umkehrschluss mehrere Kon-
ben kann.
lichen, unzureichend ausgebildet sind.
sequenzen für eine übergreifende Behand-
Das Gegenüber ist nun im Dilemma,
lungstheorie von Persönlichkeitsstörungen
ständig „mitregulieren“ zu müssen, um
ziehen. Übergeordnet das Primat der Verän-
Auch hängt es wahrscheinlich von der The-
die Beziehung zu erhalten, und zwar so-
derung im Beziehungskontext: Wenn struk-
rapiemethode und der therapeutischen
wohl die Heftigkeit des Gegenübers als
turelle Fähigkeiten in der frühen Kindheit
­Dyade ab, wie es möglich ist, auch mit sol-
auch die eigene impulshafte Reaktion.
in einem Kontext „optimaler“ dyadischer
chen Affekten zu arbeiten.
▶▶ Eine andere Möglichkeit ist, dass malad-
Co-Regulation entwickelt werden, ist die
▶▶ Eine beelternde Begrenzung durch den
aptive Beziehungsmuster dem Schutz
Wahrscheinlichkeit groß, dass auch in der
Therapeuten kann hier etwa die Bezie-
des Selbst durch das als übermächtig er-
therapeutischen Beziehung ähnliche Prozes-
hungsfigur entstehen lassen, Wut und
lebte Objekt dienen. Damit die Situation
se wirksam oder hilfreich sein können.
Aggression in ihre Schranken zu weisen
für das Selbst erträglich bleibt, beinhal-
(Impulssteuerung), oder erkennbar zu
tet die Beziehung zum Gegenüber ne-
Aufgaben des Therapeuten
machen, dass ein Gegenüber nicht alles
ben starken Nähewünschen gleichzeitig
Der Therapeut hat dann in der Beziehungs-
mit sich machen lässt (Objektwahrneh-
Verhaltensweisen von Rückzug, Angriff,
gestaltung mindestens 4 zentrale Aufgaben:
Kontrolle oder Entwertung. Im Gegen-
1. das Anspannungslevel in der Therapie­
▶▶ Die Interaktion mit einem Therapeuten,
über kann das eine ebenfalls heftige
situation im Auge zu behalten und mit-
der an gleicher Stelle nicht einschränkt,
Reaktion hervorrufen, z. B. das Vergel-
zuregulieren,
sondern sich von der Heftigkeit der Af-
mung).
ten von Abwertung mit Abwertung oder
2. durch die Einnahme unterschiedlicher
fekte nicht beeindrucken lässt, kann er-
von Angriff mit Rückzug – oder aber es
therapeutischer Haltungen interaktio-
fahrbar werden lassen, dass auch starke
führt zu besonderen Anstrengungen, es
nelles Lernen zu fördern,
Spannungszustände überlebbar sind (Af-
3. durch spezifische Fokussetzungen die
fekttoleranz) oder dass Abweichung nicht
tienten schnell als massiv enttäuschend,
Internalisierung struktureller Fähigkei-
gleich mit Beziehungsabbruch beantwor-
real bedrohlich, oder – bei zunehmender
ten zu fördern,
tet werden muss (Beziehungen schützen).
besser zu machen. Beides kann vom Pa-
83
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halten als beinahe zwangsläufig erscheinen.
Anspannungslevel mitregulieren
Interaktionelles Lernen fördern
mung einer dyadischen Interaktion mit
hin zu einem „Ich beruhige mich selbst.“
In der strukturbezogenen Therapie wer-
sich bringen kann.
führen, also eine strukturelle Fähigkeit der
den 3 therapeutische Haltungen formuliert
3. Eine Position, in der sich der Therapeut
Selbstregulation entwickeln. Ein Unter-
(­Rudolf 2013), die jeweils einen direkten
dem Patienten „gegenüber“ stellt und
schied zu bereits bestehenden Theo­rien von
Bezug zu entwicklungspsychologisch rele-
diesen entweder begrenzt oder selber in
Objektbeziehungsdyaden oder Schemata
vanten sozialen Perspektiven aufweisen:
seiner Alterität erlebbar wird, auch im
besteht darin, dass hier weniger Rollen be-
1. Therapeuten können sich gleichsam
Sinne von antwortenden Interventionen
schrieben werden, sondern Haltungen.
„hinter“ ihre Patienten stellen und versu-
(Streeck & Leichsenring 2011), fördert
chen, die Welt durch deren Blickwinkel
schließlich zweierlei: Wissen über die
wahrzunehmen. Seitens des Therapeu-
Interaktion mit ihren aktiven und reak-
Für den Therapeuten muss dabei jedoch in
ten fördert dies eine empathische Hal-
tiven Aspekten und zyklischen Abläufen
der Behandlungsplanung klar sein, woran er
tung und die notwendige Teilidentifika-
von Beziehungsangeboten und Intenti-
und der Patient gerade arbeiten, um genü-
tion mit der Perspektive der Patienten.
onalität (2.-Person-Metaperspektive),
gend Stabilität in der Aufmerksamkeitslen-
Diese hilft dann wiederum, Mutmaßun-
aber auch Wissen über das Gegenüber.
kung bereitstellen zu können.
gen über deren aktuelles Erleben anzustellen und damit auch Patienten – im
Internalisierung von Fokussetzungen
Bewusstmachung
Umweg über den Therapeuten – eine realistischere Wahrnehmung von sich im
Letztlich ist es wahrscheinlich möglich, zu
Ähnlich wie bei Kindern wird Bedeutungs-
Sinne einer 1.-Person-Metaperspektive
verschiedenen Zeitpunkten einer Behand-
lernen in der Interaktion durch ostensive
zu entwickeln.
lung – oder auch bei verschiedenen Patienten
(„zeigende“) Hinweisreize deutlich verbes-
2. Weiterhin können sich Therapeuten so-
mit jeweils anderen strukturellen Defiziten –
sert (Csibra & Gergeley 2009). Damit hebt
zusagen „neben“ ihre Patienten stellen
durch spezifische Fokussetzungen bestimmte
sich die therapeutische Beziehung von
und etwas Drittes gemeinsam betrach-
Strukturbereiche explizit zu fördern.
Alltagsbeziehungen ab, und es geht auch
ten und untersuchen. Dies ist ein wich-
als Therapeut eben nicht nur darum, ein
tiger triangulierender Perspektivwech-
möglichst „gutes“ Gegenüber zu sein. Al-
sel: Einerseits wird der beobachtende
Die Idee dahinter bezieht sich auf die Frage,
lerdings sind die Hinweisreize in der Psy-
Blick auf etwas Außenstehendes und
wie von Therapeuten teilweise übernom-
chotherapie andere als in der Kindheit und
damit die realistischere Einschätzung
mene Hilfs-Ich-Funktionen außerhalb der
werden partiell durch das Setting gegeben
eines Dritten geprobt (3.-Person-Meta-
Sitzung wirksam werden können. Eine Ant-
(professioneller Kontakt, zeitliche Begren-
perspektive). Andererseits passiert dies
wort darauf liegt in der Internalisierung von
zung, Rahmenbedingungen). Auch kann das
in einer geteilten Perspektive mit ei-
Beziehungserfahrungen. So könnte ein Erle-
Explizitmachen von therapeutischen Strate-
nem Anderen, was auch dem Ablauf der
ben von Co-Regulation der Art „Der Thera-
gien und Zielen eine ähnliche Wirkung ent-
frühkindlichen Entwicklung folgt (Fuchs
peut bremst mich und ich werde tatsächlich
falten. Teilweise sind aber auch spezifische
2012) und ebenso wichtige Auswirkun-
ruhiger.“ über ein „Jemand bremst und be-
Interventionen Hinweisgeber, dass nun der
gen auf die Verbesserung der Wahrneh-
ruhigt jemanden und jemand wird ruhiger.“
Therapeut etwas Wichtiges in den Fokus der
Aufmerksamkeit lenkt.
Kasten 1
Klinische Fragen zu Interventionen
Ausblick
▶▶ Was wäre unter dem Aspekt der Co-Regulation etwas, das der Patient in der
therapeutischen Situation repetitiv-funktional erleben sollte?
Psychotherapie von Persönlichkeitsstö-
▶▶ Was will ich mit meiner Aufmerksamkeitslenkung und Intervention mittelfristig bewirken?
rungen lässt sich unter Zuhilfenahme von
▶▶ Was für eine Botschaft sende ich inhaltlich, was für eine Botschaft interaktionell?
OPD-Struktur- und Beziehungsachse und
▶▶ Auf welche Weisen erlebt mein Patient mich während der Interaktion möglicherweise?
unter der Annahme der Bedeutsamkeit von
▶▶ In welche Rollen kommen mein Patient und ich durch die Intervention, und welche
Co-Regulation und Internalisierung von
Repräsentationen von sich und anderen werden dadurch bei ihm aktiviert?
▶▶ Wie reagieren verschiedene Selbst-Anteile auf die inhaltliche wie auch interaktionelle
Botschaft, und was für eine Handlungstendenz löst dies beim Patienten aus?
▶▶ Wie reagiere ich auf diese Handlungstendenz?
▶▶ Lassen sich mittelfristig Internalisierungsprozesse beobachten?
Beziehungsfiguren schulenübergreifend beschreiben. Damit wird verstehbar, inwiefern
verschiedene Therapien zu ähnlichen Ergebnissen kommen können, oder auch, warum sie in Bereichen wirksam sind, für die
sie nicht intendiert waren: Weil die Bezie-
84
Heruntergeladen von: IP-Proxy Universität Heidelberg, Universität Heidelberg. Urheberrechtlich geschützt.
Psychotherapie im Dialog 3• 2014
Aus der Praxis
hungserfahrung sich zu eigen gemacht und
als strukturelle Fähigkeit integriert wird.
Gleichzeitig ermöglicht diese Perspektive,
die eigene therapeutische Beziehungsgestaltung besser zu verstehen und ggf. eine
personalisierte Fokussetzung und Aufmerksamkeitslenkung dosierter einzusetzen
(q Kasten 1).
Grenzen des Modells Der Gegenstandsbereich des Modells hat notwendigerweise
Grenzen:
▶▶ Einerseits wird die Bedeutsamkeit von
Verbalisierung und Bewusstwerdung
von Mustern und Lösungsansätzen in
diesem Artikel nicht intensiv diskutiert.
▶▶ Zweitens ist bisher aus Forschungsper­
spektive offen, inwiefern therapeutische
Haltungen spezifische strukturelle Veränderungen erleichtern oder hervorrufen, und wie dieser Prozess aus der Sitzung ins echte Leben übertragen wird.
Dies ist jedoch, neben der klinischen
Relevanz, prinzipiell testbar.
▶▶ Und letztlich braucht eine fokusorientierte Beziehungsgestaltung in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen
Erfahrung mit sich selbst und entsprechenden therapeutischen Situationen
– ist man doch selber Teil des Interak­
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
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tionsprozesses, nicht nur ein Beobachter.
Fazit
Eine fokusorientierte Beziehungsgestaltung
in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen hat mindestens 4 Aufgaben:
▶▶ Interpersonelle Co-Regulation von
Anspannung und Erregungszuständen,
▶▶ Förderung interaktioneller
Lernerfahrung durch spezifische
therapeutische Haltungen,
▶▶ Förderung der Internalisierung: von der
Co-Regulation zur Selbstregulation,
▶▶ Bewusstmachung des Prozesses durch
ostensive Hinweisreize.
Beitrag online zu finden unter
http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1388644
Dr. phil. Johannes C.
Ehrenthal, Dipl.-Psych.
Klinik für Allgemeine
Innere Medizin und
Psychosomatik
Thibautstr. 2
69115 Heidelberg
johannes.ehrenthal@med.
uni-heidelberg.de
geb. 1977, Studium der
Psychologie an der Universität Göttingen, Tätigkeit
an der dortigen Psychosomatik, seit 2006 Mitarbeiter
der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik am Universitätsklinikum Heidelberg (u. A. in
der Psychosomatischen Ambulanz, als Stationstherapeut und in Forschungsprojekten); in Ausbildung zum
Psychologischen Psychotherapeuten am Heidelberger
Institut für Psychotherapie (HIP); OPD-Trainer; Forschungsschwerpunkte: Klinische Bindungsforschung,
Diagnostik und Behandlung struktureller Störungen,
Trauma und Dissoziation, Experimentelle Psychotherapieforschung, Stressphysiologie.
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Dr. phil. Tilman Grande,
Dipl.-Psych.
geb. 1956, Psychologischer Psychotherapeut,
Psychoanalytiker, Mitgliedschaften in der DGPT und
dem Arbeitskreis OPD,
langjähriger Leitender
Psychologe an der Klinik
für Allgemeine Innere
Medizin und Psychosomatik, Universität Heidelberg,
seit 2010 niedergelassen in eigener Praxis; Leiter
der Praxisstudie analytische Langzeittherapie. Forschungsschwerpunkte: Operationalisierung psychodynamischer Diagnostik, dysfunktionale Beziehungsmuster, Psychotherapieforschung, strukturbezogene
Psychotherapie, OPD-basierte Therapieplanung und
Qualitätssicherung.
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Psychotherapie im Dialog 3• 2014
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